amiodaron dan tiroid
DESCRIPTION
Amiodaron Dan TiroidTRANSCRIPT
Amiodaron dan Tiroid Abstrak Amiodaron adalah obat antiaritmia yang kaya yodium benzofuranik yang dapat
menyebabkan disfungsi tiroid dalam 15-20% kasus. Amiodaron dapat menyebabkan
hipotiroidisme (AIH, amiodaron-induced hypothyroidism) dan tirotoksikosis (AIT,
amiodaron-induced tirotoksikosis). AIH diterapi dengan pengganti L-tiroksin dan
tidak perlu penhentian amiodaron. Ada dua bentuk utama dari AIT: tipe 1,
hipertiroidisme diinduksi yodium; dan tipe 2, tiroiditis diinduksi obat. Namun,
terdapat bentuk campuran/tidak terdefinisikan, disebabkan oleh kedua mekanisme
patogenik. AIT tipe 1 biasanya terjadi pada kelenjar tiroid yang sakit, sedangkan AIT
tipe 2 berkembang di kelenjar tiroid yang secara substansial normal. Tioamida
mewakili pengobatan lini pertama untuk tipe 1 AIT, tetapi kelenjar yang penuh
yodium termasuk yang berespon buruk terhadap pengobatan ini; natrium /kalium
perklorat dapat menghambat penyerapan yodium tiroidal, cara ini dapat
meningkatkan respon kelenjar terhadap tioamida. Tipe 2 AIT paling baik diobati
dengan glukokortikoid oral. Respon tergantung pada volume tiroid dan keparahan
tirotoksikosis. Bentuk campuran /tidak terdefinisikan mungkin memerlukan
kombinasi tioamida, kalium perklorat, dan steroid. Pengobatan radioiodin biasanya
tidak mungkin karena berkurangnya penyerapan yodium pada pasien yang
sebelumnya diterapi dengan amiodaron. Tiroidektomi merupakan pilihan penting dan
berguna pada kasus yang resisten dengan terapi medis. Operasi dilakukan oleh
seorang ahli bedah yang berpengalaman mungkin sangat membantupada pasien yang
memiliki disfungsi jantung yang parah. (Endokrynol Pol 2015; 66 (2): 176-196)
Kata kunci: amiodaron; AIT; AIH; terapi radioiodin; tiroidektomi
Pengenalan
Amiodaron (AMIO) adalah obat antiaritmia yang paling umum digunakan di seluruh
dunia [1]. AMIO adalah agen antiaritmia kelas III yang pada awalnya dikembangkan
empat dekade lalu sebagai vasodilator koroner poten dan agen antianginal [1]. Sifat
antiaritmia AMIO diakui pada tahun 1969, dan US Food and Drug Administration
(FDA) menyetujui obat untuk aritmia ventrikel berulang yang mengancam jiwa pada
tahun 1985 [2, 3]. Saat ini, AMIO digunakan untuk berbagai aritmia supraventrikular,
meskipun FDA hanya menyetujui untuk digunakan pada aritmia ventrikuler refrakter.
Efek AMIO pada fungsi tiroid dan metabolism hormon tiroid Kelebihan yodium
AMIO merupakan turunan benzofuran dengan sifat farmakologi yang sangat
kompleks, yang mengandung kurang lebih 37% bobot yodium dan memiliki struktur
yang sangat mirip dengan hormon tiroid [4,5]. Oleh karena itu, pasien yang
mengkonsumsi AMIO dengan dosis harian standar 200 mg mencerna 75 mg yodium
organik setiap hari, jumlah ini sangat melebihi asupan yodium harian yang
direkomendasikan (150-200 ug). Deiodenasi berikutnya melalui metabolisme obat
yang menghasilkan pelepasan sekitar 6 mg yodium yang bebas di sirkulasi [6,7].
Belum jelas apakah AMIO sendiri atau metabolit utamanya yaitu destilamiodaron
(DEA) yang memainkan peran penting dalam merubah fungsi tiroid. DEA diproduksi
melalui metabolism AMIO oleh sitokrom P4503A (CYP3A), keduanya menunjukkan
waktu paruh yang panjang, masing-masing antara 40-58 hari dan 36-61 hari [8-10].
Waktu paruh yang panjang ini berasal dari akumulasi obat di berbagai jaringan dan
organ, termasuk jaringan adiposa, hepar, paru-paru, ginjal, jantung, otot skeletal,
tiroid dan otak [11]. Kelenjar tiroid yang normal merespon beban yodium melalui
blokade sintetis hormon tiroid (efek Wolff-Chaikoff). Lalu, kelenjar tiroid normal
melepaskan diri dari blok ini (fenomena melepaskan diri/escape phenomena).
Inhibisi konversi T4 ke T3
Hal ini diterima secara luas bahwa efek dari AMIO terhadap konsentrasi plasma
hormon tiroid setidaknya pada bagian karena gangguan pada deiodinases
iodothyronine [12, 13]. AMIO menghambat monodeiodinasi (aktivitas 5-deiodinase;
D1 dan D2) dari T4. Hal ini menyebabkan penurunan generasi T3 dari T4, penurunan
klirens reverse T3 (rT3), dan mengakibatkan meningkatnya akumulasi rT3 [14].
Kemiripan dengan T3
Struktur kimia AMIO dan DEA sangat mirip dengan T3, dan beberapa efeknya telah
berkontribusi terhadap inhibisi transport hormon tiroid melewati membran plasma
[15], dan/atau pengikatan langsung ke reseptor hormon tiroid [16,17], dan bahkan
mungkin reseptor tiroid tergantung transkripsi gen (thyroid receptor-dependent gene
transcription) [18]. Selanjutnya, DEA adalah inhibitor non-kompetitif pengikatan
hormon tiroid (T3) ke reseptor tiroid (TR) ß [19]. Aksi ini berkontribusi beberapa
efek hipotiroid seperti diamati pada subjek eutiroid dibawah terapi AMIO, termasuk
peningkatan sementara konsentrasi TSH serum [20]. Pengobatan dengan AMIO
mengurangi ekspresi gen hormon tiroid sensitif dan menyebabkan down-regulation
gen miokard, termasuk sarco/endoplasmic reticulum calcium ATPase-2 (SERCA2A)
dan myosin heavy chain (αMHC) dan peningkatan βMHC, semua fitur diamati pada
hipotiroidisme [21, 22]. Selain itu, down-regulation reseptor LDL hati, yang
menyebabkan peningkatan konsentrasi kolesterol serum, telah dikaitkan dengan efek
langsung dari AMIO terhadap ekspresi gen reseptor LDL [23].
Penghancuran sel-sel tiroid
AMIO dan DEA juga memiliki efek toksisitas langsung terhadap sel-sel tiroid,
walaupun kelebihan yodium per se mungkin juga bertanggung jawab untuk
sitotoksisitas.
Kadar hormon tiroid serum berubah selama terapi AMIO
Kadar TSH merupakan yang pertama berubah, naik dalam waktu 48 jam dan
meningkat sampai rata-rata 2,7 kali dari kadar normal pada hari ke-10 [25]. Pada awal
terapi efek Wolff- Chaikoff terjadi, penurunan konsentrasi T4, T3, tapi kemudian
(sekitar dua minggu) kelenjar tiroid menunjukkan escape phenomenon. Ada kenaikan
dini dan terukur di T4 serum, rT3 dan T4 bebas, yang puncaknya setelah 10 minggu
pengobatan [11]. Sebaliknya, pada saat yang sama terjadi penurunan kadar T3 serum.
Umumnya, dalam tiga bulan steady state dicapai dengan serum total dan kadar T4
bebas dan rT3 tersisa di batas atas kisaran normal atau sedikit meningkat. Kadar T3
cenderung tetap di batas bawah dari kisaran normal setelah tiga bulan, dengan TSH di
batas atas dari kisaran normal. Selama terapi AMIO kronis, penurunan konsentrasi
TSH serum dapat terjadi [2] (Tabel I).
Efek samping terapi kronik AMIO
Pemberian AMIO yang diperpanjang dapat berhubungan dengan beberapa efek
samping (Tabel II), termasuk disfungsi tiroid yang relatif sering [26]. Walaupun
kebanyakan pasien eutiroid selama terapi AMIO, sekitar 15-20% mengalami
disfungsi tiroid, mulai dari
yang asimptomatik dengan hasil tes lab abnormal hingga yang menunjukkan gejala
penyakit yang jelas, baik AMIO-induced hipothyroid (AIH) atau AMIO-induced
thyrotoxicosis (AIT) [27]. Disfungsi tiroid bisa muncul kapan saja selama terapi
AMIO [28]. Dengan demikian, pemantauan berkala fungsi tiroid dibenarkan sebelum
terapi, selama terapi, dan bahkan 6-12 bulan setelah penghentian AMIO. Meskipun
gangguan tiroid diinduksi AMIO, penting untuk diingat efek samping lain dari
pengobatan ini (Tabel 2) karena toksisitas paru dan hati dapat memperburuk AIT [29].
Evaluasi tiroid selama terapi AMIO Evaluasi dasar harus termasuk :
− TSH dan fT4 (dan fT3 jika penting);
− Thyroid-directed autoantibodies [anti-thyroid per-oxidase (anti-TPO), anti-
thyroglobulin (anti-TG);
− USG tiroid. Walaupun kebanyakan perhimpunan tiroid tidak
merekomendasikan pemeriksaan USG rutin tetapi USG akan membantu di
negara yang memiliki insidens penyakit tiroid nodular yang tinggi, dan dapat
mensugestikan atau memastikan penyakit tiroid autoimun.
Pasien dengan penurunan TSH serum harus menjalani evaluasi lebih lanjut,
termasuk pengukuran kadar serum TSH-receptor antibody (TRAb) dan skintigrafi
tiroid [30]. Pada pasien dengan hipertiroid subklinis karena otonomi tiroid
(adenoma toksik atau penyakit laten Graves), harus mempertimbangkan ablasi
tiroid (radioiodine atau operasi), jika mungkin dan diperbolehkan dengan kondisi
jantung, sebelum memulai pengobatan AMIO. Selama terapi, penilaian fungsi
tiroid harus dinilai setidaknya setiap enam bulan. Pengawasan tes fungsi tiroid
disarankan saat sebelum dan pada 1 dan 3 bulan
setelahnya. Pengukuran thyroid-directed autoantibodies tidak direkomendasikan
selama follow up karena terapi AMIO mungkin tidak berhubungan dengan
perkembangan fenomena tiroid autoimun.
Amiodarone-induced thyrotoxicosis AIT lebih sering terjadi pada laki-laki daripada perempuan dengan rasio 3: 1 [31].
AIT biasanya berkembang setelah pengobatan AMIO berbulan-bulan, tetapi dapat
berkembang dalam beberapa minggu pertama terapi [32]. Waktu timbulnya AIT
tergantung pada jenis AIT, AIT tipe 1 lebih cepat dibandingkan tipe 2 [33].
Ukuran tiroid juga mempengaruhi waktu onset [33]. Selanjutnya, karena
berkepanjangan paruh waktu AMIO, AIT dapat juga terjadi beberapa bulan
setelah penarikan AMIO [34]. Ada dua jenis utama dari AIT. AIT tipe 1 biasanya
terjadi pada pasien dengan underlying thyroid pathology, seperti penyakit Graves
laten atau gondok nodular. Pada pasien ini beban iodida mendadak terkait dengan
pemberian AMIO memicu sintesis hormon tiroid yang berlebihan dan
menginduksi true-hyperthyroidisme ( fenomena Jod-Basedow) [26].
AIT tipe 2 muncul di tiroid yang secara substansial normal/sedikit membesar
dan menghasilkan efek toksik AMIO (atau yodium) secara langsung
menyebabkan tiroiditis destruktif [24]. Pemeriksaan histopatologis kelenjar tiroid
memastikan respon inflamasi yang dibuktikan dengan infiltrasi oleh
pembengkakan folikular histiosit
dan fibrosis [35]. Mungkin sulit untuk membedakan antara 2 tipe AIT. Memang,
kedua mekanisme patogenik mungkin sepakat untuk tirotoksikosis dalam AIT
bentuk campuran atau tidak terdefinisikan.
Di masa sekarang, AIT tipe 2 adalah tipe AIT predominan, terhitung sekitar
90% kasus, dengan tren yang berubah dalam 20 tahun terakhir. Alasannya tidak
jelas, tetapi dapat dibayangkan bahwa pasien yang merupakan kandidat terapi
AMIO elektif disaring untuk kelainan tiroid yang sudah ada lebih sering daripada
di masa lalu, sebelum untuk terapi AMIO.
Fitur klinis AIT
Banyak fitur klinis AIT yang mirip dengan tirotoksikosis dari setiap etiologi lain
dan termasuk penurunan berat badan, intoleransi panas, kelelahan, kelemahan otot
peningkatan frekuensi tinja, oilgomenorrhea, kegelisahan, kecemasan, dan jantung
berdebar. Namun, beberapa fitur khas AIT meliputi:
− AIT sering terjadi pada orang tua, mungkin apatis dengan fitur atipikal,
seperti nafsu makan berkurang, tidak adanya tremor distal, dan depresi
[36]. Pada pasien lebih dari 60 tahun, lebih dari 50% mungkin memiliki
beberapa gejala hipertiroidisme, penurunan berat badan yang cukup
umum;
− Kekambuhan atau eksaserbasi kelainan jantung yang mendasari selama
terapi AMIO pada pasien dengan kondisi jantung yang sebelumnya stabil
dapat menunjukkan gejala pertama [37, 38];
− Banyak pasien dengan atrial fibrilasi diterapi dengan warfarin untuk
menurunkan risiko tromboemboli. Warfarin memberikan efek
antikoagulan dengan menghambat vitamin-K-dependent clotting factor II,
VII, IX, and X. Meskipun farmakokinetik warfarin tidak berubah pada
tirotoksikosis, laju degradasi faktor koagulasi tergantung pada vitamin K
meningkat pada hal ini , yang menghasilkan potensiasi efek warfarin. Oleh
karena itu, perubahan yang tak dapat dijelaskan dalam sensitivitas warfarin
membutuhkan penurunan dosis harus mengarahkan dokter yang merawat
untuk mencurigai hipertiroidisme [39, 40]. AMIO per se dapat
mempengaruhi metabolisme warfarin terlepas dari tirotoksikosis; adanya
kelainan genetic yang muncul bersamaan dapat mempengaruhi
metabolisme warfarin (CYP2C9*3/*3,VKORC1 *3/*3) lebih lanjut dapat
mengekspos pasien untuk risiko overtreatment [41]. Dengan demikian,
pada pasien dengan AIT terapi warfarin harus dimulai secara bertahap,
dimulai dari dosis rendah
− Terlepas dari hormon tiroid yang berkonsentrasi tinggi, gejala AIT bisa
tidak jelas, terutama pada onset. AIT yang asimtomatik dapat menjadi
alasan terjadinya misdiagnosis. Hal ini mungkin berkaitan dengan tindakan
AMIO fisiologis, seperti: efek antagonis pada reseptor ß-adrenergik,
inhibisi dari deiodinasi T4 ke T3 yang aktif secara metabolik, dan blokade
hormon tiroid yang mengikat ke reseptor T3 di dalam hati;
− Di sisi lain, AIT juga dapat muncul dengan gejala yang, terutama pada
pasien yang muda yang manifestasi klinisnya tidak bisa dibedakan dengan
hipertiroidisme spontan [25, 31, 42].
Perbedaan AIT Sebagian besar pusat merekomendasikan diferensiasi dua bentuk utama dari AIT
karena pilihan terapi dan hasilnya dapat berbeda [42]. Beberapa pusat menyarankan
mengobati semua pasien dengan AIT dengan cara yang sama (dimulai dengan
metimazol - MMI atau steroid); Namun, pendekatan ini harus divalidasi di setiap
negara (contohnya, tergantung asupan yodium) dan pendekatan ini belum dilakukan
di Polandia. Serum TSH yang tersupresi dan peningkatan serum fT4 dan fT3 terlihat
di kedua tipe utama AIT dan tidak bisa dibedakan. Peningkatan rasio T4/T3 (> 4)
adalah ciri umum tiroiditis destruktif [43] tetapi peningkatan rasio ini tidak berguna
pada pasien AIT karena serum fT4 relatif lebih tinggi daripada fT3, karena inhibisi
D1 [35]. Penelitian thyroid-directed autoantibodies (khususnya TSH receptor
autoantibody) relevan pada kebanyakan pasien yang penyakit dasarnya adalah
penyakit Grave dan pada pasien yang sebelumnya sudah memiliki penyakit ini [2].
Hanya 8% dari pasien AIT tipe 2 yang positif pada tes thyroid autoantibody. Sebagian
dari pasien dengan eutiroid tiroiditis autoimun kronis, AMIO dapat memicu proses
destruktif yang mengarah ke AIT tipe 2. Dengan demikian, tes autoantibodi tiroid
yang positif tidak selalu mendukung diagnosis dari AI tipe 1 [35,44]. Parameter
lainnya, seperti interleukin-6, protein C-reaktif, dan tiroglobulin, tidak berguna dalam
praktek klinis [45]. Radioiodine uptake (Raiu) biasanya rendah pada tipe 1 AIT, tetapi
juga bisa normal atau meningkat karena serapan jaringan tiroid otonom. Sebaliknya,
pada AIT tipe 2 sangat rendah atau tersupresi karena kehancuran atau kerusakan
jaringan tiroid [26]. Hasil Raiu yang berbeda dalam penelitian yang diterbitkan,
mungkin karena pemilihan kohort yang berbeda dari pasien dan faktor-faktor lain
(misalnya asupan yodium) yang mungkin mempengaruhi hasil [44].
Baru-baru ini, thyroid [99mTc]2-methoxy-isobutyl- isonitrile (MIBI)telah
diusulkan sebagai alat diagnostik yang berpotensi berguna [46]. Dalam penelitian ini,
MIBI retensi difus, menunjukkan jaringan hiperfungsi, terdeteksi pada semua tipe 1
pasien AIT, sementara tidak ada serapan, menunjukkan proses yang merusak adalah
diamati di tipe 2 AIT; empat pasien dengan terbatas AIT memiliki baik serapan MIBI
persisten ringan atau menunjukkan washout pelacak cepat [46]. Meskipun alat ini
menjanjikan tapi untuk diagnostik AIT perlu divalidasi dalam seri yang lebih besar
dan saat ini tidak digunakan dalam praktek klinis. USG tiroid sering mengungkapkan
peningkatan ukuran tiroid, pola hipoekogenik, dan/atau lesi nodular di AIT tipe 1,
tetapi biasanya normal pada AIT tipe 2, meskipun mungkin ada gondok kecil. Namun,
ekografi konvensional tidak memberikan informasi fungsional, dan adanya
gondok/nodul tidak mengidentifikasi mekanisme yang bertanggung jawab untuk AIT.
Warna aliran Doppler sonografi dapat mengungkapkan vaskularisasi yang
normal/tinggi (menunjukkan hiperfungsi kelenjar) di sebagian besar AIT tipe 1 atau
vaskularisasi yang rendah/tidak ada (kerusakan kelenjar tiroid) di AIT tipe 2 [47, 48].
Keahlian dalam USG tiroid adalah wajib untuk evaluasi yang tepat.
Penting untuk membedakan jenis-jenis AIT karena memiliki pengaruh besar
pada manajemen selanjutnya. Kombinasi dari beberapa prosedur diagnostik dapat
meningkatkan diferensiasi jenis AIT, tapi mungkin gagal dalam kasus-kasus individu.
Pengelolaan AIT AIT menghasilkan efek samping kardiovaskular yang meningkat tiga kali lipat
dibandingkan dengan pasien eutiroid, maka pelaksanaan pengobatan sesegera
mungkin adalah penting [38, 49, 50]. Keputusan mengenai melanjutkan atau
menghentikan AMIO sulit, dengan tidak ada jawaban yang pasti. Pertimbangan harus
diberikan untuk keuntungan AMIO pada aritmia yang mengancam jiwa, mengingat
AMIO memiliki waktu paruh yang panjang (dan karenanya tidak ada manfaat
langsung pada status tiroid jika dihentikan), dan fakta bahwa AMIO mengurangi
konversi T4 ke T3, sehingga eksaserbasi awal gejala tirotoksik mungkin terjadi pada
penghentian AMIO [38, 51].
Hal ini juga relevan jika DEA mengikat ke reseptor T3 intraseluler dan
bertindak sebagai antagonis T3; maka melanjutkan AMIO dan mengobati dengan obat
antitiroid (OAT) mungkin menjadi pilihan yang dapat diberikan pada beberapa pasien
[19].
AIT Tipe 1
Manajemen AIT tipe 1 didasarkan pada penggunaan OAT, terutama MMI, untuk
memblokir sintesis hormon [14, 50, 52]. Pada AMIO-treated patient kelenjar tiroid
mengandung sejumlah besar yodium dan dengan demikian tahan terhadap tindakan
ATD. Oleh karena itu, dosis awal MMI yang sangat tinggi, hingga 60 mg/hari,
mungkin diperlukan. Propylthiouracil (PTU) pernah disukai karena kerja
tambahannya yang menghambat aktivitas 5'deiodinase perifer. Namun, US Food and
Drug Administration (FDA) baru-baru ini telah merilis laporan bahwa PTU
berpotensial toksik di hati [53]. Pasien yang diberikan MMI dosis tinggi harus
diberitahu mengenai kemungkinan efek samping, terutama supresi sumsum tulang.
Untuk meningkatkan sensitivitas kelenjar tiroid dan merespon tioamida, natrium, atau
kalium perklorat, yang menurunkan tiroid penyerapan yodium, ditambahkan untuk 2-
6 minggu. Disarankan untuk tidak menggunakan dosis > 1 g /hari, yang pada
kebanyakan pasien cukup untuk meminimalkan efek samping, terutama pada ginjal
dan sumsum tulang. Perklorat mengurangi simpanan yodium intratiroidal karena
mengurangi masuknya yodium dalam tiroid dan menghambat penyerapan yodium
tiroid secara kompetitif [7]. Glukokortikoid direkomendasikan dalam kasus berat atau
kasus campuran.
Jika AIT tipe 1 sudah terkontrol, dianjurkan untuk melakukan terapi definitive
baik dengan radioiodine atau operasi. Waktu untuk melakukan terapi definitif
tergantung keparahan tirotoksikosis, respon terhadap obat antitiroid, RAIU, dan
kebijakan ahli endokrinologis yang mengawasi. Terapi definitif menyembuhkan
penyakit dasar tiroid dan membuat terapi ulang AMIO, jika dibutuhkan, layak tanpa
ada resiko rekurensi tirotoksikosis yang mengkhawatirkan.
AIT Tipe 2
Jika AMIO dihentikan pada pasien AIT tipe 2, beberapa dari mereka tetap eutiroid
dalam 3-5 bulan penghentian AMIO [44,54]. Beberapa mungkin nantinya akan
menjadi hipotiroid [54]. AIT tipe 2 mungkin sembuh sendiri, dan kelanjutan AMIO
telah dianjurkan oleh beberapa penulis tidak mengpengaruhi keefektifan pengobatan
glukokortikoid [55]. Yang terakhir yang diperlukan di sebagian besar pasien dengan
tirotoksikosis yang jelas. Dosis prednison awal adalah sekitar 0,5 -0,7 mg / kg berat
badan per hari, dan pengobatan biasanya dikurangi secara bertahap dan dihentikan
setelah tiga bulan [2]. Respon terhadap terapi sering kali dramatis dan separuh pasien
sembuh dalam empat minggu [56]. Bagaimanapun, respon yang terlambat mungkin
terjadi, kemungkinan karena berhubungan dengan campuran patogenesis AIT.
Menggunakan model matematikal, eutiroid diprediksikan tercapai rata-rata pada hari
ke 40 terapi [56]. Tioamida bukanlah terapi lini pertama AIT tipe 2 karena
patogenesis dasar bukanlah peningkatan sintesis hormon tiroid. Sebuah studi kohort
retrospektif terbaru menunjukkan bahwa sekitar 85% pasien AIT tipe 2 yang diterapi
dengan OAT masih tirotoksikosis, dibandingkan dengan pasien yang diobati dengan
prednison hanya 24% [57]. Penting untuk mem-follow up pasien-pasien ini karena
dapat terjadi kekambuhan yang harus diobati [14, 50]. Hingga 17% pasien pada
akhirnya menjadi hipotiroid, tergantung luas dan keparahan proses destruktif [44].
Pada kebanyakan kasus, resolusi klinis dan biokimia tirotoksikosis mulai terjadi pada
beberapa hari dimulainya terapi steroid dan terjadi resolusi lengkap dalam satu bulan
pertama pengobatan [52]. Asam iopanoat adalah agen kolesistografi teriodinasi oral
yang menghambat aktivitas deiodinasi tipe 2 dan sering digunakan, jika tersedia,
untuk waktu yang singkat dalam beberapa kondisi tirotoksikosis untuk kontrol
tirotoksikosis. Tetapi, karena escape phenomenon dan rekurensi tirotoksikosis, terapi
jangka pandang dengan obat ini atau agen kontrastografi oral tidak dianjurkan.
Prednisolon lebih efektif daripada asam iopanoat, tetapi asam iopanoat mungkin
berguna jika AIT tipe 2 membutuhkan kontrol yang cepat, seperti pada saat
tiroidektomi yang sesegera mungkin harus dilakukan [58].
AIT tipe campuran atau tidak terdefinisi
AIT tipe campuran atau tidak terdefinisikan atau apabila diagnosisnya tidak jelas,
layak untuk memulai terapi dengan terapi kombinasi dengan MMI 40-60 mg/hari dan
prednisone 40-50 mg/hari, untuk menghindari keterlambatan pemulihan eutiroid. Jika
ada respon yang cepat, kemungkinan besar adalah fenomena tipe 2, dan pertimbangan
dapat diberikan untuk menghentikan MMI. Respon yang jelek mengindikasikan
fenomena tipe 1. Penurunan dosis prednisolone secara bertahap dan penerusan MMI
maka mungkin diperlukan. Follow-up yang dekat mungkin dibutuhkan. Perklorat,
yodium radioaktif (jika dapat dilakukan), atau operasi harus dipertimbangkan jika
terjadi respone yang tidak diinginkan [59]. Tiroiditis destruktif diinduksi amiodaron
mungkin muncul pada pasien dengan gondok, membuatnya sangat sulit dibedakan
dengan tipe 1 dan tipe campuran/tidak terdefinisikan. Pada kasus ini, banyak ahli
yang mengobati pasiennya dengan kombinasi ATD dan glukokortikoid dari awal [60].
Beberapa ahli peduli mengenai fakta bahwa glukokortikoid mungkin tidak mudah
untuk dikendalikan pada pasien dengan penyakit jantung; karena itu, telah dianjurkan
oleh beberapa ahli untuk memulai terapi pada bentuk tidak terdefinisikan dengan
tioamida paling tidak selama satu bulan, dan dicampur steroid hanya jika responnya
jelek atau tidak ada [61]. Dalam sudut pandang kami, strategi yang diharapkan ini
mungkin berbahaya pada pasien dengan penyakit jantung parah yang memiliki
tirotoksikosis yang harus dikoreksi dengan cepat.
Pilihan terapi pada pasien dengan AIT parah
Plasmaferesis
Efektivitas plasmaferesis dikatakan yang paling tidak kontroversial [1]. Prosedur ini
jarang digunakan karena efeknya yang sementara dan faktor biaya. Telah dianjurkan
bahwa plasmaferesis efektif saat terapi tirotoksikosis dengan obat gagal.
Plasmaferesis berefek pada pembuangan yodium yang cepat dan pembuangan
kelebihan hormon tiroid dari sirkulasi. Plasmaferesis mungkin berperan sebelum
tiroidektomi total pada pasien dengan AIT parah yang refrakter dengan terapi
farmakologi intensif dan mungkin pada pasien yang membutuhkan penerusan
pengobatan AMIO [62,63]. Menurut kami, pasien yang hemodinamiknya tidak stabil
memiliki prognosis yang buruk terkait dengan plasmaferesis, khususnya ketika gagal
jantung memburuk, terkait dengan paparan kelebihan hormon tiroid yang lama dan
efek samping AMIO yang lain (kebanyakan toksisitas paru). Di Pusat Endokrinologi
Krakow satu pasien dengan AIT parah dilakukan plasmaferesis dan meninggal karena
gagal nafas.
Tiroidektomi total
Tiroidektomi total bukanlah terapi lini pertama AIT, khususnya pada pasien dengan
penyakit jantung parah. Tetapi, pendekatan ini mungkin penting pada pasien yang
resisten dengan pengobatan lain [65-67]. Studi yang terbaru telah menunjukkan
bahwa tiroidektomi total dapat dilakukan pada pasien AIT tanpa komplikasi yang
serius [68-71]. Pierret et al. [72] melakukan 11 tiroidektomi pada pasien dengan AIT:
9 pasien tidak memiliki morbiditas setelah operasi elektif, sementara 2 pasien
membutuhkan operasi darurat untuk kegagalan organ multipel dan gangguan jantung.
Komplikasi post operasi yang terjadi segera muncul pada kedua kasus [72]. Tetapi,
sulit untuk memutuskan dilakukan tiroidektomi, dan kebanyakan pusat dengan
endokrinologis, kardiologis dan dokter bedah yang berpengalaman harus memenuhi
syarat untuk pengobatan ini. Menurut kami, operasi jangan tidak ditunda apabila
status hemodinamik pasien memburuk [72]. Tiroidektomi total dengan pemulihan
eutiroid yang cepat bisa memulihkan fungsi jantung dan mengurangi resiko mortalitas
pada pasien AIT dengan disfungsi ventrikel kiri parah [73]. Untuk mencapai kontrol
tirotoksikosis yang baik sebelum operasi, pemberian asam iopanoat (terkait dengan
ATD) [58] atau plasmaferesis dapat dilakukan. Untuk menghindari peningkatan T3
setelah penghentian asam iopanoat harus dilanjutkan pemberian asam iopanoat selama
7-10 hari setelah operasi, khususnya pada pasien dengan konsentrasi serum hormon
tiroid yang sangat meningkat sebelum operasi. Penting untuk dilakukan persiapan
yang sesuai pada pasien AIT kandidat tiroidektomi, menggunakan ß-blocker dan
glukokortikoid [65]. Menurut kami, operasi lebih cepat dan lebih efektif daripada
plasmaferesis. Operasi mungkin penting bahkan pada stase awal penyakit, khususnya
selama tirotoksikosis ketika kontrol segera tirotoksikosis adalah penting dan dapat
menyelamatkan nyawa. Penting untuk membuat keputusan mengenai operasi pada
waktu yang pas untuk menjaga pasien tetap aman. Di departemen endrokinologi di
Krakow tiroidektomi total yang sukses dilakukan pada beberapa kasus AIT yang
mengancam nyawa yang tidak berespon terhadap terapi farmako. Dilakukan erapi
preoperatif dengan MMI IV, perklorat, glukokortikoid IV dan ß-blocker [64].
Operasi juga harus dilakukan sebagai bentuk terapi definitif pada
pasien dengan kecurigaan keganasan tiroid, gondok yang besar atau kompresi trakea.
Diperlukan dokter bedah yang terlatih dan melalui anastesi preoperatif.
Terapi RAI
Terapi RAI biasanya tidak layak untuk di lakukan terhadap pasien-pasien AIT di
karenakan rendahnya RAIU [2, 47]. Meski demikian, sebuah penelitian menyarankan
bahwa RAI mungkin memiliki beberapa nilai di kasus-kasus seperti ini, terlebih lagi
terhadap pasien dengan AIT tipe 1 [75] yang dominan. Laporan terbaru mengenai 4
pasien dengan AIT tipe 2 menunjukan bahwa walaupun dengan rendahnya nilai RAIU
(<4%), penanganan dengan RAI berdosis tinggi (29-80mCi) dapat memulihkan
euthyroidism atau menimbulkan hypothyroidism [76]. Departemen Endocrinology di
Poznan memberikan RAI terapi terhadap pasien AIT dengan kadar RAIU rendah, dan
tidak seorang pasien pun memerlukan terapi lagi untuk yang kedua kalinya [75].
Nilai-nilai RAIU thyroid dapat meningkat dengan adanya pemberian rekombinan dari
TSH manusia di dalam AIT tipe 1 [77]. Pendekatan ini memiliki risiko karena
pemberian rekombinan TSH manusia terhadap pasien-pasien semacam ini dapat di
ikuti oleh peningkatan konsentrasi di dalam hormon serum thyroid [78].
Embolisasi arteri thyroid pada pasien dengan AIT
Embolisasi arteri thyroid dapat mereprentasikan sebuah alternatif yang
memungkinkan pada kasus-kasus tertentu, tetapi bukti terhadap effektifitas dan
keamanan pada pasien AIT masih terbatas [79].
Kontroversi terhadap AIT
Apakah AMIO sebaiknya di lanjutkan atau di berhentikan pada AIT?
Keputusan bahwa terapi AMIO dapat di berhentikan atau tidak, membutuhkan
hubungan yang kuat antara cardiologist and endocrinologist. Dari sudut pandang
cardiology, sering tidak memungkinkan untuk memberhentikan pemberian obat ini.
Karena AMIO (dan/atau iodine) adalah penyebab kerusakan pada thyroid and
thyrotoxicosis terkait pada AIT tipe 2, pemberhentian pemberian obat itu idealnya
dapat bermanfaat. Di sisi lain, karena lamanya masa berlaku obat itu, pemberhentian
AMIO bias dikatakan sia-sia, setidaknya dalam jangka pendek. Beberapa penelitian
kecil mengatakan bahwa melanjutkan terapi AMIO tidak menurunkan laju
kemungkinan pasien AIT menerima ATDs, glucocorticoids, atau kombinasi dari
kedua treatment itu [59, 80, 81]. Sebuah penelitian yang lain juga mendapati bahwa
pemberian AMIO berlangsung terus menerus tidak mempengaruhi normalisasi
pertama terhadap tingkat hormon serum thyroid secara signifikan pada pasien AIT
tipe 2 yang di rawat dengan glucocorticoids [82]. Tetapi, jangka waktu penyembuhan
akhirnya jauh lebih lama, dan laju penyembuhan akhirnya lebih redah pada pasien
yang menggunakan AMIO, walaupun secara statistik tidak terlalu signifikan, yang
mungkin di sebabkan oleh kecilnya besar sampel [82]. Penelitian terhadap pasien
yang menggunakan AMIO mendapatkan euthyroidism lebih lambat dari pasien yang
berhenti menggunakan AMIO berpendapat bahwa melanjutkan penggunaan AMIO
tidak memunculkan efek apa-apa dari segi traumatik. Konsep ini di perkuat oleh
penelitian terhadap laju kambuh dari thyrotoxicosis ternyata lebih signifikan terjadi
pada pasien AIT yang melanjutkan penggunaan AMIO. Sebagian besar pasien yang
menggunakan AMIO mengalami penyakit jantung parah yang lebih sering daripada
mereka yang berhentik menggunakan AMIO. Kesimpulannya, melanjutkan AMIO
pada pasien AIT tipe 2 berdampak lamanya jangka waktu penyembuhan dan
tertundanya pemulihan terhadap euthyroidism. Jika kondisi jantung stabil dan
euthyroidism dapat di perkirakan untuk pulih dalam waktu dekat (<40 hari), AMIO
dapat diberhentikan dengan aman dan pada akhirnya dapat di lanjutkan kembali
setelah pemulihan euthyroidism; jika kondisi jantung tidak stabil dan membutuhkan
AMIO terus menerus, obatnya tidak sepantasnya di berhentikan. Pada situasi terakhir,
keseimbangan antara tereksposnya jantung pada kelebihan hormon thyroid dengan
kontrol cepat terhadap thyrotoxicosis dengan total thyroidectomy harus di
pertimbangkan. Masalah ini akan lebih kompleks lagi terhadap tipe 1 dan campuran
kasus-kasus AIT. Tidak ada kontrol dan penelitian prospektif tentang isu ini, tetapi
efek dari kelebihan iodine dapat berlangsung selama beberapa bulan setelah
pemberhentian AMIO. Kesimpulannya, endocrinologists sering memilih untuk
memberhentikan AMIO, khususnya pada AIT tipe 1, jika itu tidak berisiko untuk
pasien dari sisi cardiologinya.
Kebutuhan untuk mengulang AMIO kembali setelah kejadian AIT sebelumnya
Bukti dari hasil thyroid setelah pengulangan kembali terhadap terapi AMIO setelah
kejadian AIT yang terkahir kalinya sangatlah langka. Data dari literatur menyarankan
bahwa AIT tipe 2 dapat berkembang menuju hypothyroidism, entah itu secara tidak
sadar ataupun setelah terekspos kembali pada muatan iodine. Progres secara spontan
terhadap hypothyroidism dalam jangka panjang jauh lebih sering terjadi menyerang
AIT tipe 2 daripada thyroiditis subakut. Kejadian ini kemungkinan tidak terjadi pada
AIT tipe 1, karena dalam hal ini, kelenjar thyroid pada hakekatnya tidak normal
(abnormal). Oleh sebab itu, strategi follow-up berkala di usulkan pada pasien dengan
AIT tipe 2, sedangkan pencegahan ablasi thyroid (RAI atau thyroidectomy) sering
dianjurkan untuk AIT tipe 1. Jika setelah terapi AMIO diulang kembali,
hypothyroidism berkembang/tumbuh, AMIO sebaiknya tetap dilanjutkan dan
hypothyroidism sebaiknya di rawat dengan L-T4.
Obat baru: Alternatif terhadap AMIO?
Walaupun beberapa obat yang secara struktur menyerupai AMIO telah di uji, hanya
dronedarone yang terdaftar untuk menangani aritmia jantung. Dronedarone (di
pasarkan sebagai Multaq) adalah sebuah turunan benzofuran yang tidak teriodinasi
dari AMIO. Maka itu, dronedarone kurang lipofilik daripada AMIO, dengan tengah-
hidup yang jauh lebih pendek (24 jam) daripada AMIO. Dronedarone tidak
menimbulkan efek-efek merugikan terhadap thyroid, paru-paru, dan neurologis yang
dilaporkan oleh AMIO. Dronedarone telah menjadi subyek dari 7 randomisasi
percobaan fase II/III klinis terkontrol yang menilai kemanjuran klinis dari
dronedarone pada lebih 7000 pasien. Dronedarone telah terbukti lebih manjur dari
placebo dalam hal laju kontrol diantara pasien-pasien dengan AF (fiblirasi atrium) dan
dalam hal pencegahan kambuhnya AF yang disertai kardioversi. Tetapi, satu-satunya
perbandingan paling krusial adalah dengan adanya 504 pasien AMIO
mendemonstrasikan kemanjuran dari AMIO daripada dengan dronedarone dalam hal
mencegah kambuhnya AF. Meski demikian, FDA mengijinkan dronedarone pada 2
juli 2009, begitu juga dengan NICE (National Institute for Health and Clinical
Excellence) pada 2010. Menurut/berdasarkan petunjuk dari European Society of
Cardiology semenjak 2012, dronedarone sebaiknya di hindari terhadap pasien dengan
gejala gagal jantung dan/atau fraksi ejeksi kurang dari 35%, dan juga pada pasien
dengan fiblirasi atrium permanen. Pengobatan lainnya yang tidak terdaftar yang
menyerupai AMIO adalah Celivarone dan Budiodarone. Informasi pada efek thyroid
dari obat-obat ini masih kurang.
Amiodarone-induced hypothyroidisn
AIH relatif lebih sering terjadi daripada AIT pada area-area penuh iodine. Pada
percobaan hypothyroidism SAFE subklinis, yang di definisikan sebagai TSH dari 4.5-
10 mU/L dengan tingkat hormon thyroid normal telah terdeteksi pada 25.8% dari
pasien yang menggunakan amiodarone, sedangkan hypothyroidism terbuka (overt)
(TSH > 10mU/L) terjadi pada 5 % nya. Tampaknya, tidak ada hubungan yang jelas
antara dosis harian atau terkumulasi dari AMIO terhadap kemunculan dari AIH,
walaupun beberapa penelitian mengusulkan bahwa insiden terhadap AIH menurun
sebanyak 5-10% setelah perawatan jangka lama (≥ 1 tahun) dengan AMIO.
Penurunan dalam kelaziman ini mungkin akan menghasilkan dari adaptasi mekanisme
autoregulatory thyroid terhadap kelebihan iodine. Autoimmune thyroiditis kronis
merupakan faktor resiko utama untuk pengembangan dan kegigihan dari AIH, dan
merupakan penjelasan kemungkinan untuk jumlah AIH yang lebih besar pada jenis
kelamin wanita (rasio wanita terhadap pria: 1.5:1). AMIO mungkin mempercepat laju
alam dari autoimmune thyroid kronis melalui kerusakan sel thyroid dengan induksi
iodine (atau amiodarone). Resiko untuk AIH yang semakin berkembang adalah 14
kali lebih tinggi ketika terjadi sebuah kombinasi dari adanya thyroid yang mengarah
kepada autoantibody dan adanya jenis kelamin wanita daripada pria tanda
autoimmunity thyroid. Pasien-pasien lain yang juga berisiko adalah mereka yang
gagal melepaskan diri dari efek Wolff-Chaikoff dan menimbulkan hypothyroidism
permanen. Tetapi, AIH dapat mungkin membatalkan secara tidak sadar, khusunya
pada ketidakhadiran dari penyakit autoimmune thyroid pokok. Berdasarkan
investigasi klinis, prediktor untuk hypothyroidism yang terasosiasi AMIO merupakan:
tingkat serum TSH dasar > 1.4mU/L, fungsi ventrikel kiri < 45%, dan diabetes
mellitus. Harus diingat bahwa perawatan AMIO pada hakekatnya, dalam
ketidakhadiran hypothyroidism, diiringi dengan kenaikan tingkat TSH dan tingkat fT3
yang lebih rendah, bradikardia, dan juga total kenaikan dan tingkat kolestrol LDL.
Ciri-ciri klinis
Gejala dari AIH identik/menyerupai dengan hypothyroidism utama yang tidak terkait
AMIO, dan meliputi kulit kering, letih/lesu, kelambanan mental, kelemahan, sembelit,
menorrhagia (heavy bleeding at menstruation), tidak toleransi terhadap demam. AIH
dapat memperburuk iritabilitas ventrikel, contohnya torsades de pointes, jika
hypothyroidism bertambah kuat atau parah. Yang lebih jarang, AIH telah diiringi
dengan gagal ginjal akut, yang dapat di batalkan setelah perawatan menggunakan L-
thyroxin dan pemberhentian AMIO. Hypothyroidism dapat berkembang secepat-
cepatnya dalam 2 minggu atau selambat-lambatnya dalam 39 bulan setelah pemulaian
perawatan AMIO.
Diagnosa
Diagnosa dari hypothyroidism biasanya mudah dan dikonfirmasi oleh penemuan dari
konsentrasi serum TSH yang tinggi (>10mU/L) dengan kombinasi terhadap fT4 yang
rendah-normal (tipe subklinis) atau sangat rendah. Total serum konsentrasi rendah T3
atau fT3 merupakan sebuah indikator hypothyroidism yang kurang dapat diandalkan
karena mereka dapat muncul pada pasien euthyroid selama perawatan AMIO.
Kadang-kadang diagnosa bias merepotkan karena serum TSH tinggi dan fT4 rendah
dan khususnya fT3 rendah dapat menggambarklan penyakit yang bukan-thyrodial
pada pasien dengan kondisi jantung parah atau kelainan bukan-thyrodial yang lainnya.
Manajemen
AMIO sebaiknya di lanjutkan atas kebijaksanaan dari cardiologist, mengingat bahwa
keringanan hypothyroidism dapat muncul secara spontan. Pemberhentian terapi
AMIO jauh lebih tidak penting pada AIH dibanding AIT. Jika perawatan AMIO di
berhentikan, keputusan untuk memulai penggantian L-thyroxin dapat diundur; Jika
penanganan hormon thyroid telah di mulai, dosis dari L-throxin harus di sesuaikan
berdasarkan untuk menjaga tingkat serum TSH dalam area/jarak normal. Banyak
pasien tanpa penyakit thyroid asal menjadi euthyroid dalam jangka waktu 2-4 bulan
setelah berhenti dari perawatan AMIO. Oleh karena efek dari AMIO pada
metabolisme hormon thyroid, dosis T4 yang lebih tinggi mungkin akan di butuhkan.
Tindakan tertentu menjamin untuk menghindari penanganan berlebihan
(overtreatment), dalam sudut pandang dari masalah jantung parah yang utamanya
sering terjadi. Penanganan dengan L-thyroxin tidak memiliki efek terhadap property
antiaritmia dari AMIO. Keputusan mengenai penanganan hypothyroidism subklinis
harus di buat berdasarkan masing-masing individu setiap pasiennya.
Amiodarone dan kehamilan
AMIO telah diperuntukan untuk kehamilan kategori D oleh FDA. Tidak ada data dari
studi terkontrol tentang kehamilan manusia. AMIO sebaiknya di berikan selama masa
kehamilan hanya ketika tidak ada alternatif lain dan ketika keuntungan dari AMIO
jauh lebih besar di banding dengan resikonya. AMIO dan metabolitnya bersilangan
dengan plasenta; oleh sebab itu, pada kasus-kasus parah dari antiaritmia jantung di
dalam janin, AMIO mungkin boleh diberikan. Rata-rata rasio jarak antara konsentrasi
obat tali pusar dengan plasma maternal adalah dari 0.1 sampai 0.6. Sementara banyak
laporan yang menjelaskan tentang keamanan AMIO selama masa kehamilan,
beberapa laporan dari gondok bawaan, hypothyroidism dan hyperthyroidism,
bradikardia janin, dan pertumbuhan dan keterlambatan psikomotor juga telah
dilaporkan. Dianjurkan bahwa neonatus yang ibunya di rawat dengan AMIO harus
menjalani tes fungsi thyroid yang lengkap; sebagai tambahan, echocardiography janin
harus di pertimbangkan pada semua kehamilan yang terekspos dengan AMIO di
dalam periode embrionik. Dalam tinjauan terhadap 64 kehamilan dimana AMIO di
berikan kepada sang ibu, 11 kasus hypothyroidism di laporkan, dan hanya 2 bayi yang
memiliki hypothyroxinaemia sementara. Penilaian dari perkembangan saraf terhadap
bayi dengan hypothyroid menunjukan ke-abnormalan yang ringan, sering kali
mengingatkan pada Non-Verbal Learning Disability Syndrome; akan tetapi, ciri-ciri
ini juga di laporkan pada beberapa bayi euthyroid yang terekspos AMIO, yang
menunjukan bahwa mungkin ada efek langsung dari neurotoxic dari AMIO selama
masa hidup janin. Sepertinya akan bijaksana untuk menganjurkan bahwa
foetal/neonatal dengan hypothyroidism harus di rawat/di berikan penanganan.,
secepatnya setelah diagnosa di buat, bahkan pada saat di dalam utero, untuk
menghindari ke-abnormalan pengembangan saraf, walaupun mungkin pada akhirnya
hypothyroidism akan tetap muncul dengan sendirinya. 12 kasus dengan tereksposnya
gestational terhadap AMIO telah di identifikasi di Canada: dari 6 bayi yang baru lahir.
dengan 3 bulan pertama yang terekspose, ada satu yang memiliki nystagmus bawaan
dengan titubasi kepala sinkronis, ada satu kasus mengenai hypothyroidism neonatal
sementara (9%), dan satu mengenai hyperthyroidism neonatal sementara (9%); ¼
anak yang ter-ekspos AMIO mulai dari minggu ke-20 masa kehamilan, mengalami
keterlambatan perkembangan, hypotonia, hypertelorism, dan micrognathia. AMIO
diekskresikan menjadi susu(ASI), maka dari itu pemberian ASI sebaiknya tidak di
lakukan atau tidak di lanjutkan jika ibunya di rawat dengan AMIO.
Kesimpulan
1. AMIO tetap sangat efektif dan di gunakan secara luas sebagai obat anti-
arrhythmic, dengan tingkat kemanjuran tinggi dan aman pada pasien dengan
gagal jantung dan fraksi penolakan yang berkurang.
2. Obat yang di kembangkan belakangan ini, yang menyerupai AMIO, mungkin
dapat di asosiasikan dengan ke-abnormalan yang lebih sedikit terjadi dari
fungsi thyroid, tetapi juga dengan efektivitas jantung yang lebih kecil dari
AMIO.
3. Potensi kemunculan ke-abnormalan/disfungsi thyroid selama pemberian
AMIO seharusnya tidak menggambarkan kontradiksi pada penggunaannya,
jika di perlukan oleh kondisi jantung.
4. Pendekatan yang masuk akal terhadap penilaian status tyhroid sebelum
memulai AMIO (jika perawatan tidak tiba-tiba) dan pemantauan susulan yang
berkala terhadap fungsi thyroid memperbolehkan identifikasi dari pasien pada
meningkatnya resiko disfungsi thyroid, dan menfasilitasi deteksi awal dan
perawatannya.
5. Tes-tes berikut sebaiknya di lakukan sebelum memulai terapi AMIO: serum
TSH dan fT4, TPOAb, dan US thyroid. Jika memungkinkan, pasien dengan
penurunan konsentrasi serum TSH seharusnya menjalani evaluasi lebih lanjut
sebelum perawatan AMIO: fT3, TRAb, dan scintigraphy thyroid. TSH harus
di monitor setidaknya setiap 6 bulan selama terapi AMIO dan 6-12 bulan
setelah pemberhentian terapinya.
6. AIT tetap menjadi sebuah tantangan terapeutik dan diagnostik bagi para
dokter. Identifikasi pada subtipe yang berbeda mungkin akan sulit dan sering
tidak tepat. Kesulitan pada penilaian awal bisa menghambat pendekatan
terapeutik yang benar.
7. Penanganan utama AIT pada umumnya bersifat medis. Ketika diagnosa
jelas/pasti pada AIT tipe 1 di buat, thioamide adalah penanganan yang
utama/pertama; jika AIT tipe 2 yang di diagnosa, glucocorticoids adalah
penanganan yang harusnya di pilih. Pada campuran/wujud tidak pasti, terapi
kombinasi/gabungan harus di mulai. Tetapi, jika pemulihan cepat dari
euthyroidism di butuhkan dan kondisi secara umum dari sang pasien dapat
semakin memburuk oleh karena thyrotoxicosis yang tidak terkontrol, pilihan
teurapeutik yang valid untuk dipilih adalah thyroidectomy total.
8. Keputusan bahwa harus melanjutkan atau memberhentikan AMIO pada AIT
tetap menjadi sesuatu yang kompleks. Sewajarnya konsiderasi harus di
berikan kepada keuntungan AMIO pada aritmia yang mengancam nyawa dan
peng-ekspos-an berbahaya yang berkepanjangan terhadap kelebihan hormon
thyroid.
9. Diagnosa dari hypothyroidism biasanya terlihat secara langsung/terang-
terangan, tetapi perubahan biokimia yang berhubungan dengan penyakit non-
thyroidal (sindrom T3 rendah) dan tidak mencerminkan hypothyroidism harus
diperhitungkan. Kemunculan dari AIH tidak membutuhkan pemberhentian
AMIO.
Tinjauan Pustaka