aml 中的分子学监测 : 对治疗的影响

AML 中的分子学监测 : 对治疗的影响

Hwei-Fang Tien, National Taiwan University Hospital

• 监测的分子学标记物

• 对预后的影响

• 对治疗的影响

• 监测的样本和时机

大纲

AML 中的分子学监测

分子变异是稳定的 NPM1, IDH1/2, DNMT3A ,CEBPA, MLL-PTD

异常融合基因 : ～ 30%

t(8;21)/RUNX1-RUNX1T1

inv(16)/CBFβ-MYH11

t(15;17)/PML-RARα

t(7;11)/NUP98-HOX9

t(11;v)/MLL-partner gene

基因的过表达 WT1

MRD 监测中以 NPM1 变异为分子标记物

0

1

2

3

4

5

6

7

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Log

Mut

ants

Blast % in BM

NTUH, Leukemia, 2007, 21998

　 … ...

　 TCTG

　 CCTG

　 CATG

　 TCGG

　 CCAG

　 CCGG

　 … ...

951 960 964

TGGAGGA

TGGAGGA

TGGAGGA

TGGAGGA

TGGAGGA

TGGAGGA

TGGAGGA

TGGAGGACGGC

…….

……

……

……

……

……

……

AGATCTCTG

AGATCTCTG

AGATCTCTG

AGATCTCTG

AGATCTCTG

AGATCTCTG

AGATCTCTG

AGATCTCTG

GCAG

GCAG

GCAG

GCAG

GCAG

GCAG

GCAG

GCAG

野生型

类型　VII

类型　VI

类型 V

类型　 IV

类型　 III

类型　 II

类型　 I

No. patients

26　5

1

2

1

1

2

A

普通正向引物

特异突变反转引物

用来内部控制的引物　 (INC)

普通探针

四苷核酸插入物

B

突变的数量和疾病状态的拷贝密切相关，但是通常低百分比水平的骨髓原始细胞可能和高变异拷贝相关

0

1

2

3

4

5

6

0 5 10 15 20 25

0

1

2

3

4

5

6

0 5 10 15 20 25 30

0

1

2

3

4

5

6

0 5 10 15 20 25 30 35

0

1

2

3

4

5

6

0 5 10 15 20 25 30 35 4050

45

病人　1

病人 3

病人　31

病人　12

Extramedullary relapse

*

Mon.

Mon.

Mon.

CR

CRCR

CR CR CR CR

CR CR

CR

CR

Relapse Relapse

Relapse

CR

CR

CR CR CR CR CR

CRCR CR CR CR

55Mon.

在 MRD 疾病过程中监测　 NPM1 突变

密集化疗异基因造血干细胞移植

NTUH, Leukemia, 2007, 21998

t(7;11)/NUP98-HOXA9 为标志物亚洲更多见，与不良预后相关

#11

#7

fusion

Blast percentage in bone marrow

Lo

g N

UP

98

-HO

XA

9/

10

6 H

UP

O

0

1

2

3

4

5

6

0 10 20 30 40 50 60

NPU98-HOXA9 在骨髓原始细胞百分比和变异负荷，校正后

即使骨髓原始细胞 <5% 突变信号仍保持高水平

NTUH, Leukemia, 2009, 23:1303

0

1

2

3

4

5

6

0 1 2 3 4 5 6 7 8

MUD HSCT (myeloablative)

relapse

0

1

2

3

4

5

6

0 2 4 6 8 10 12

Sibling HSCT (reduced intensity)

0

12

34

5

0 10 20 30 40 50

Sibling HSCT (myeloablative)

DLIDLI

Relapse

Lo

g N

UP

98-H

OX

A9/

106 H

UP

O

Lo

g N

UP

98-H

OX

A9/

106 H

UP

O

Lo

g N

UP

98-H

OX

A9/

106 H

UP

O

诊断时间（月）



A B

C D

Patient No. 7 Patient No. 11

Patient No. 6

0 10 20 30 40 50

0

5

4

3

1

CR

CR

CR

CR

CR

CR

CR

CRCR

CR

CRCR

CR

CR

CRCR

0

1

2

3

4

5

6

0 5 10 15 20


Lo

g N

UP

98-H

OX

A9/

106 H

UP

OAutoBMT

Patient No. 8

MUD HSCTmyeloablative

2

PR

PR

CR Relapse

CR CR

CR

CR

CR

CR

对有 t(7;11)/NPU98-HOXA9 的病人的 MRD 监测

NTUH, Leukemia, 2009, 23:1303

总之，细胞治疗只能部分降低突变信号 . 对这些病人需要更激进的治疗包括新的治疗方法 .

将 WT1 过表达作为监测 MRD 的标志物

European LeukemiaNet, JCO, 2009, 27:5195

>80% 的 AML 病人都可以检测到　WT1 的过表达

欧洲白血病网标准化了 WT1 表达的分析方法





大纲

MRD 对有 NPM1 突变的病人预后的预测

对这群病人需要更激进的治疗

合并 C/T 后， NPM1 突变下降低于 2 logs 的病人 OS 和　RFS 值 P 都更短

OS RFS

Reduction <2 logs, n=6

Reduction <2 logs, n=6

P=0.010 P=0.001

Month Month

Others, n=16 Others, n=16

NTUH 2006

NTUH: Leukemia 21:998, 2007

合并后

P=0.002

Any > 1.5%, n=18

OS

Month

n=13

RFS

Any > 1.5%, n=18

Month

n=13

P<0.001

追踪过程中 MRD 水平对预后的意义， NPM1 突变

NTUH, : Leukemia 21:998, 2007

对这些病人此时需要早期介入

在连续的追踪过程中，任何样本中 NPM1 突变 >1.5% 的病人预后都更差

以基因突变作为生物标记物监测

CR 病人

诱导化疗后

治疗完成后

JCO, 2011, 29:2709

NPM1 突变 : German-Austrian AML 研究组

对 CBF-AML 病人的 MRD 监测

Jourdan et al, Blood , prepublished online January 15, 2013; DOI 10.1182

法国　AML 协作组198 病人　 , 18 岁至 60 岁，新诊断 CBF-AM ，　 t(8;21)/RUNX1-RUNX1T1 或inv(16)/CBFB-MYH11

在第二个巩固疗程结束后 MRD 降低小于 3-log 的，预后不良

复发率

降低 <3 log

降低 >=3 log

P<0.001

总生存

降低 >=3 log

降低 <3 log

P=0.066

PFS 相同 , p<0.001

标准化的 WT1 实验检测 MRD

91 AML 病人 : WT1 表达水平　>2x 104 WT1 拷贝数 /104 ABL 拷贝 ) 诱导治疗后允许至少 2-log 的下降

Cilloni et al, a European LeukemiaNet Study, JCO, 2009, 27:5195

诱导化疗后





大纲

MRC, UK 1. 对 APL 病人在巩固治疗后检测 MRD 可以预测 RFS

使用 R-T PCR 方法检测 APL 病人的 PML/RARα 融合转录本水平，用以监测　 MRD

AML15: 进行抢先治疗

Grimwade et al, JCO 2009 27:3650

AML12: 不进行抢先治疗

2. 采用　As2O3 进行抢先治疗降低临床复发

DLI 提高有 MRD 的病人异基因造血干细胞移植效果

MRD: AML 监测 WT1 表达 , ALL 监测　 IgH and TCR

Dominietto et al, Blood, 2007, 109:5063





大纲

Incidence ＃

(%)Sampling

interval (mo)RDF(%)

CBFB-MYH11 3.9 PB 6* 90 BM AvoidRUNX1-RUNX1T1 8.7 PB 3 85 BM 4 95PML-RARA 7.9 PB 1 75 BM 2 90NPM1c/FLT3-ITD- 19.3** PB 4 90 BM 6 90NPM1c/FLT3-ITD+ 18.8** PB 3 90 BM 4 90WT1 expression 80 PB 2 85 BM 4 95

MRD 的指南，追踪过程中

Modified from Hokland & Ommen, Blood 2011, 117:2577

RDF : relapse detection frequency* 建议在化疗结束后 3 个月追加 MRD 样本＃ incidence in NTUH ** 正常核型

总结• 对 AML 病人而言，治疗后的分子学监测有助于病人的危险因素

分层。对有 MRD 的病人需要采取更激进的治疗。

• MRD 评估的理想时机因分子群的不同而不同PML-RARA: 巩固治疗后 , 每 ½ 月查外周血 / 骨髓CBF AML: 巩固治疗后，在追踪早期 (<=3 月 ), 然后每 6 个月查外周血NPM1: 双重诱导和巩固治疗后 , 对于 FLT(-) 病人在接着每 4/6 月查外周

血 / 骨髓， FLT(+) 病人在接着每 3/4 月查外周血 / 骨髓

WT1 表达 : 诱导治疗后 , 接着每 2/4 月查外周血 / 骨髓

• 在追踪过程中发生分子学复发时采取抢先治疗可以带来更好的临床结果。

• 标准方法欧盟资助的欧洲防癌倡议

台灣藍鵲（ Formosan Blue Magpie )

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/3/32/Urocissa_caerulea.jpg

aml 中的分子学监测 : 对治疗的影响

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