שקום כף היד-מעשי

היד כף היד שקום כף שקום

זמיר • זמיר דורון דורון• , " השומר" תל שיבא ש ע ח , ביה " השומר" תל שיבא ש ע ח ביה• , השומר" תל לפיזיותרפיה ס , ביה השומר" תל לפיזיותרפיה ס ביה

תפקודית תפקודית אנטומיה אנטומיהומגוון • רב ומגוון תפקוד רב תפקוד

מוטורימוטורי•

תחושתיתחושתי•

הגנתיהגנתי•

הבעתיהבעתי•

אנטומית • אנטומית מורכבות מורכבות

עצמות עצמות 2828•

אינטרינסים 1919• אינטרינסים שרירים שרירים

אקסטרינסים 2020• אקסטרינסים שרירים שרירים

מפרקיםמפרקים•

ליגמנטיםליגמנטים•

עצביםעצבים•

דם • דם כלי פגיעות רבה !!!כלי )טראומה

(Over use ופגיעות

היד מכף הביומכניות היד הדרישות מכף הביומכניות הדרישות

וכוחוכוח יציבותיציבות• גמישותגמישות•

עצמות של רב מספר- מפרקיות רב בשרשראות

של מורכבת מערכתושרירים ליגמנטים

!!! רבה פגיעות

וקינמטית אנטומית כשרשרת וקינמטית היד אנטומית כשרשרת היד

הרכה הרקמה של האנטומי הרכה הרצף הרקמה של האנטומי ::הרצף.שרירי.שרירי.עצבי.עצבי.ווסקולרי.ווסקולרי. חבור .רקמת חבור רקמת

וקינמטית אנטומית כשרשרת וקינמטית היד אנטומית כשרשרת היד

: העליון הגף של הקינזיולוגי :הרצף העליון הגף של הקינזיולוגי הרצף. במרחב .תנועה במרחב תנועה. דיסטלית ותנועה פרוקסימלי .ייצוב דיסטלית ותנועה פרוקסימלי ייצוב. המצטבר הכוח .רעיון המצטבר הכוח רעיון – הפעלה לחוסר נטייה דיסטליות הפעלה – בפגיעות לחוסר נטייה דיסטליות בפגיעות

. ולהפך, .פרוקסימלי ולהפך, פרוקסימלי

• , לדיסטל מפרוקסימל נוירלית , השפעה לדיסטל מפרוקסימל נוירלית השפעה..ולהפךולהפך

בתקינות תלויה השרשרת בתקינות תקינות תלויה השרשרת תקינותאותה המרכיבות אותה החוליות המרכיבות החוליות

יישום בבדיקהובטיפול

המטופל המטופל ראיון ראיון: הרגיל לראיון בנוסף :דגשים הרגיל לראיון בנוסף דגשים

גילגילמקצועמקצוע הפגיעה הפגיעה מכניזם מכניזם פונקציונליות פונקציונליות מגבלות מגבלות המגבלה החלה ומתי הפגיעה ארעה המגבלה מתי החלה ומתי הפגיעה ארעה מתי? דומיננטית ?יד דומיננטית יד שניתן וטיפול בעבר שניתן פגיעות וטיפול בעבר פגיעות פרוקסימליים באזורים נלוות פרוקסימליים פגיעות באזורים נלוות פגיעות - ופרוגנוזה שכיחים סבוכים נפגע היד בכף אזור ופרוגנוזה - איזה שכיחים סבוכים נפגע היד בכף אזור איזה

שכיחהשכיחה

הסתכלותהסתכלות

עם ספונטנית לתפקד המטופל של ומוטיבציה עם יכולת ספונטנית לתפקד המטופל של ומוטיבציה יכולתהידהיד

תנוחהתנוחה) / מפושטת ) מקומית (נפיחות / מפושטת ) מקומית נפיחותדפורמציותדפורמציות ,ניתוחיים חתכים ניתוחיים, פצעים חתכים פצעים) , , , עור ) צבע ציפורניים שיער טרופיים (שנויים , , , עור ) צבע ציפורניים שיער טרופיים שנויים) ופסיבית ) אקטיבית הפרעה (צלקות ופסיבית ) אקטיבית הפרעה צלקותטמפרטורהטמפרטורה

) המשך ) (הסתכלות המשך ) הסתכלות

דלדול שריריםדלדול שרירים•ThenarThenar פגיעה מדיאנית– פגיעה מדיאנית –•Hypothenar ,1st. WebHypothenar ,1st. Web פג' אולנרית או – פג' אולנרית או –

C7 nerve rootC7 nerve root •Wrist extWrist ext..פגיעה רדיאלית- פגיעה רדיאלית -שנויים ניוונים אופיינייםשנויים ניוונים אופייניים•Heberdens node )OA(Heberdens node )OA(•Bouchards node )RA(Bouchards node )RA(

המשך ) אקטיבית המשך )תנועה אקטיבית ((תנועה

: המוטורית להפרעה הגורם :הערכת המוטורית להפרעה הגורם הערכת

רכה ?• רכה ?רקמה רקמה

מפרקית ?• מפרקית ?נוקשות נוקשות

כאב? כאב? •

עצבי?עצבי?•

מבני?מבני?•

תנועה טווחי תנועה בדיקת טווחי בדיקת

שכ"ישכ"י•

pulp to palmpulp to palmמפרקי האצבעות – גוניומטר, מפרקי האצבעות – גוניומטר, •

אופוזיציה – קפנג'יאופוזיציה – קפנג'י•

נוירלים נוירלים טסטים טסטים

מהימנות מהימנות50%50%••Tinnel signTinnel sign•Phalen signPhalen sign•Froment signFroment sign לבדיקה מוטורית של העצב - לבדיקה מוטורית של העצב -

האולנריהאולנרי•22 point discriminationpoint discrimination--

מ"מ ופחות. מ"מ ופחות.66 נורמלי באצבעות - נורמלי באצבעות - זיהוי חפצים באמצעות משוש-זיהוי חפצים באמצעות משוש-•

שניות שניות33 נורמלי- בתוך נורמלי- בתוך

ווסקולאריים ווסקולאריים טסטים טסטים•Allen testAllen test

תפקודיים תפקודיים טסטים טסטים

D.A.S.HD.A.S.Hשאלון שאלון

Disabilities of Arm Shoulder & HandDisabilities of Arm Shoulder & Hand

טופוגרפית טופוגרפית אנטומיה אנטומיה

•HameteHamete

•CapitateCapitate

•TrapeziumTrapezium

•CMC 1 jtCMC 1 jt..

•MPjMPj

•PIPjPIPj

•DIPjDIPj

•D.R.U.JD.R.U.J

•Radio-Carpal jtRadio-Carpal jt..

•TFCCTFCC

•ScaphoidScaphoid

•Tub. Of ScaphoidTub. Of Scaphoid

•LunateLunate

•PisiformPisiform

•TriquetriumTriquetrium

" י לשכ "בדיקות י לשכ בדיקות

WristWrist ל- ל- D.R.U.JD.R.U.Jאבחנה בין אבחנה בין •

•““Piano key” signPiano key” signחוסר יציבות אולנרי – חוסר יציבות אולנרי –

•Ant/post drawer signAnt/post drawer sign חוסר יציבות של – חוסר יציבות של – המפרק הרדיו-קרפלי או מיד-קרפליהמפרק הרדיו-קרפלי או מיד-קרפלי

•Shear testShear testחוסר יציבות אינטרקרפלי – חוסר יציבות אינטרקרפלי –

•Watson testWatson test- - Scapho-Lunate instabilityScapho-Lunate instability

•Murphy signMurphy sign – – Lunate dislocationLunate dislocation

" י בשכ טווח לשיפור מנואליות "טכניקות י בשכ טווח לשיפור מנואליות טכניקות

ExtensionExtension•Global Extension PAGlobal Extension PA•Inter carpal Extension PAInter carpal Extension PA•MWM )Muligen(MWM )Muligen(•TappingTapping•Ext. of TFCCExt. of TFCCטכניקות רקמה רכה לאמהטכניקות רקמה רכה לאמה•

" י בשכ טווח לשיפור מנואליות "טכניקות י בשכ טווח לשיפור מנואליות טכניקות

FlexionFlexion

•Flexion APFlexion AP

•Flex. TFCCFlex. TFCC

•MWMMWM

•TappingTapping

טכניקות רקמה רכה לאמהטכניקות רקמה רכה לאמה•

" י בשכ טווח לשיפור מנואליות "טכניקות י בשכ טווח לשיפור מנואליות טכניקות

•Supination & PronationSupination & Pronation•Supination PA of P.R.U.JSupination PA of P.R.U.J•Supination AP of D.R.U.JSupination AP of D.R.U.J•Pronation AP of P.R.U.JPronation AP of P.R.U.J•Pronation PA of D.R.U.JPronation PA of D.R.U.J•TFCC Supination / PronationTFCC Supination / Pronation טכניקות רקמה רכה לאמהטכניקות רקמה רכה לאמה•

De Quervein syndDe Quervein synd..

•Finkelstein testFinkelstein test

)כללי, )כללי, ULTTULTT הכרחי לבצע גם הכרחי לבצע גם •ובהטייה רדיאלית(ובהטייה רדיאלית(

CTSCTSאנמנזה מתאימהאנמנזה מתאימה•

סימפטומים נוירלים בפיזור מדיאני )תתכן גם סימפטומים נוירלים בפיזור מדיאני )תתכן גם •השפעה אולנרית( השפעה אולנרית(

thenarthenarחולשה ו/או אטרופיה של שרירי ה-חולשה ו/או אטרופיה של שרירי ה-•

•TinnelTinnel

•PhallenPhallen

•ULTTULTT

ממצאים אלקטרו דיאגנוסטיים )רגישות של ממצאים אלקטרו דיאגנוסטיים )רגישות של •84%84%--49%49%))

של של רגישות 49%49%--60%60%רגישות

CTSCTSהטיפול השמרני ל-הטיפול השמרני ל-

טיפול פזיוטרפיטיפול פזיוטרפי•

סדיםסדים•

מנוחהמנוחה•

התאמה ארגונומיתהתאמה ארגונומית•

NSAIDNSAIDתרופות מסוג תרופות מסוג •

B12 & B6B12 & B6ויטמינים ויטמינים •

הזרקת קורטיזוןהזרקת קורטיזון•

CTSCTSהטיפול הפזיותרפי ל- הטיפול הפזיותרפי ל- בדיקת מעורבות צווארית וטיפול בהתאםבדיקת מעורבות צווארית וטיפול בהתאם•טיפול רקמה רכה לאורך האמה )חימום, עיסוי(טיפול רקמה רכה לאורך האמה )חימום, עיסוי(• טווחי התנועה בשכ"י וטיפול בהתאם טווחי התנועה בשכ"י וטיפול בהתאםכלכלבדיקת בדיקת ••USUS על גבי ה על גבי ה Flexor retinaculumFlexor retinaculumFlexor retinaculumFlexor retinaculumמתיחת ה מתיחת ה •תרגילים להנעת העצב והגידים בתעלהתרגילים להנעת העצב והגידים בתעלה•תרגילים לחיזוק שרירים אטרופיים תרגילים לחיזוק שרירים אטרופיים •בדיקת מעורבות נוירודינמית וטיפול בהתאםבדיקת מעורבות נוירודינמית וטיפול בהתאם•התאמות ארגונומיותהתאמות ארגונומיות•תיקון יציבתי עפ"י הצורךתיקון יציבתי עפ"י הצורך•במקרים חריפים – סד מנוחה במקרים חריפים – סד מנוחה •

תרגילי החלקה לגידים ולעצבתרגילי החלקה לגידים ולעצב

, ויטמינים וזריקות , ויטמינים וזריקות NSAIDNSAIDטיפול בסדים, טיפול בסדים, קורטיזוןקורטיזון

תוצאות משביעות רצון במקרים קלים תוצאות משביעות רצון במקרים קלים •)סמפט' עדינים למשך פחות מחצי שנה וללא )סמפט' עדינים למשך פחות מחצי שנה וללא

Thenar Thenar ) )Gelberman Gelbermanחולשה ואטרופיה ב-חולשה ואטרופיה ב-et al. 80’, Harter et al. 99’et al. 80’, Harter et al. 99’((

חסרונות:חסרונות:

חודשים( חודשים(2-42-4הקלה קיצרת טווח )הקלה קיצרת טווח )•

סכנת פגיעה בעצב מדיאני ואולנרי סכנת פגיעה בעצב מדיאני ואולנרי •

CTSCTSהטיפול השמרני ל- הטיפול השמרני ל- •Gerritsen et al. 2002 , Feiverstein et Gerritsen et al. 2002 , Feiverstein et

al.1999al.1999 ערכו סקירה ספרותית מקיפה של ערכו סקירה ספרותית מקיפה של מגוון טיפולים שמרנייםמגוון טיפולים שמרניים

בעיות מתודולוגיות קשות המקשות על השוואה בעיות מתודולוגיות קשות המקשות על השוואה •בין תוצאות מחקרים שונים והסקת מסקנות בין תוצאות מחקרים שונים והסקת מסקנות

ברורהברורה

) (המשך) המשך)

לא נמצאה הוכחה שטיפול שמרני יעיל במידה לא נמצאה הוכחה שטיפול שמרני יעיל במידה •המשתווה לטיפול הניתוחי במידת ההקלה המשתווה לטיפול הניתוחי במידת ההקלה בסימפטומים והשיפור בבדיקות האלקטרו בסימפטומים והשיפור בבדיקות האלקטרו

דיאגנוסטיותדיאגנוסטיות

( ( Kats et al. 1998 , Rozmarin et al. 1998Kats et al. 1998 , Rozmarin et al. 1998))

CTSCTSטיפול ניתוחי ל-טיפול ניתוחי ל-

•O.C.T.RO.C.T.R

•E.C.T.RE.C.T.R

יתרונות: יעילות הטיפוליתרונות: יעילות הטיפול•

חסרונות: סבוכים וסיכוניםחסרונות: סבוכים וסיכונים•

CTSCTSל-ל- הטיפול הפיזיוטרפיהטיפול הפיזיוטרפי

המגדירים מחקרים המגדירים מעט מחקרים מעטאת ומוכיחים טיפולי את פרוטוקול ומוכיחים טיפולי פרוטוקול

יעילותו !!!יעילותו !!!

המגדירים מחקרים המגדירים מעט מחקרים מעטאת ומוכיחים טיפולי את פרוטוקול ומוכיחים טיפולי פרוטוקול

יעילותו !!!יעילותו !!!

ULTRA SAUND for CTSULTRA SAUND for CTS

Oztas et al. 1998Oztas et al. 1998

CTSCTS חולי חולי 3030•

((sham ussham usקבוצת ניסוי וקבוצת ביקורת )קבוצת ניסוי וקבוצת ביקורת )•

שפור בכאב , ובמספר ההתעוררויות בלילהשפור בכאב , ובמספר ההתעוררויות בלילה•

לקבוצת לקבוצת - - ususללא הבדל בין קבוצת הללא הבדל בין קבוצת ה•הביקורת ...הביקורת ...

ULTRA SAUND for CTSULTRA SAUND for CTS•Ebenbichler et al. )1998(Ebenbichler et al. )1998(

( לעומת קבוצת ביקורת ( לעומת קבוצת ביקורת USUSקבוצת טיפול )קבוצת טיפול )•((Sham USSham US))

1Mhz; 1w/cm; puls; 15 min1Mhz; 1w/cm; puls; 15 minמינונים: מינונים: •

חודשים חודשים 66 שבועות ו- שבועות ו-77הערכה לאחר שבועיים, הערכה לאחר שבועיים, •מתחילת הטיפולמתחילת הטיפול

שיפור מובהק בכאב, בהפרעות התחושה, בכוח שיפור מובהק בכאב, בהפרעות התחושה, בכוח •האחיזה והצביטה ובבדיקות אלקטרו האחיזה והצביטה ובבדיקות אלקטרו

חודשים. חודשים. 66דיאגנוסטיות – גם לאחר דיאגנוסטיות – גם לאחר

CTSCTSהטיפול המנואלי ב-הטיפול המנואלי ב-

•Rushton & Akabi )2000(Rushton & Akabi )2000( קבוצות: קבוצות: 33•

מוביליזציות של העצמות הקרפליותמוביליזציות של העצמות הקרפליות1.1.

תנועתיות של מע' העצביםתנועתיות של מע' העצבים2.2.

ביקורתביקורת3.3.ירידה בכאב, עליה בתפקוד וירידה במספר ירידה בכאב, עליה בתפקוד וירידה במספר •

הפניות לניתוח – בשתי קבוצות הטיפול, הפניות לניתוח – בשתי קבוצות הטיפול, ללא הבדל מובהק בינן. ללא הבדל מובהק בינן.

CTSCTSהטיפול המנואלי ב-הטיפול המנואלי ב-

•Rozmarin et al. )1998(Rozmarin et al. )1998(הוכיחו את יעילותה של תוכנית שיקום הוכיחו את יעילותה של תוכנית שיקום •

אקטיבית המורכבת מתרגילי החלקה לגידים אקטיבית המורכבת מתרגילי החלקה לגידים ולעצב בתעלה הקרפליתולעצב בתעלה הקרפלית

חולים בקבוצת הניסוי חולים בקבוצת הניסוי100100• חולים בקבוצת הביקורת )סדים, תרופות( חולים בקבוצת הביקורת )סדים, תרופות(9090•CTRCTRתרגילים מתוך תוכנית שיקום לאחר תרגילים מתוך תוכנית שיקום לאחר •

: טווח ארוך מעקב :תוצאות טווח ארוך מעקב תוצאות

•72%72% , לעומת – נותחו הביקורת , מחולי לעומת – נותחו הביקורת 43%43%מחוליהטיפול קבוצת הטיפול מחולי קבוצת מחולי

על 70%70%• דיווחו נותחו שלא הטיפול על מקבוצת דיווחו נותחו שלא הטיפול מקבוצת- ו מצוינות -תוצאות ו מצוינות הסימפטומים 10%10%תוצאות עם הסימפטומים נשארו עם נשארו

CTSCTSהטיפול המנואלי ב-הטיפול המנואלי ב-

Bear & Seradge )2000(Bear & Seradge )2000(

עובדים עובדים286286סידרת תרגילים מניעתית ל-סידרת תרגילים מניעתית ל-•

דקות מידי יום בכניסה לעבודה דקות מידי יום בכניסה לעבודה33תרגול משך תרגול משך •

חדשים חדשים CTSCTS במקרי במקרי 45.4%45.4%ירידה של ירידה של •

מניעתית תרגול מניעתית תוכנית תרגול תוכנית

CTSCTSהטיפול המנואלי ב-הטיפול המנואלי ב-

((20042004הגר פטיש ואתי שווימר )הגר פטיש ואתי שווימר )השוואת טיפול במוביליזציות קרפליות לטיפול השוואת טיפול במוביליזציות קרפליות לטיפול •

במוביליזציות נוירליות, והדגמת השינויים במוביליזציות נוירליות, והדגמת השינויים באולטרסאונד עם רזולוציה גבוההבאולטרסאונד עם רזולוציה גבוהה

קבוצות: קבוצות:33• שטופלו במוב' קרפליות שטופלו במוב' קרפליותCTSCTS מקרי מקרי 1717. . 11 שטופלו במוב' נוירליות שטופלו במוב' נוירליותCTSCTS מקרי מקרי 1717. . 22 שהיוו קבוצת ביקורת שהיוו קבוצת ביקורתCTSCTS מקרי מקרי 1717. . 33 טיפולים במשך חודש טיפולים במשך חודש1212•

המשך...המשך...

בדיקות לפני ואחרי סידרת הטיפולים:בדיקות לפני ואחרי סידרת הטיפולים:•11 . .ULTTULTT22 . .VASVAS33..DASHDASH 44 . .USUSתוצאות:תוצאות:•

שפור בכאב ובתפקוד ללא הבדל מובהק בין שפור בכאב ובתפקוד ללא הבדל מובהק בין הקבוצותהקבוצות

המוביליזציות שבוצעו לעצמות הקרפליותהמוביליזציות שבוצעו לעצמות הקרפליות

•Inter carpal PAInter carpal PA

•Inter carpal APInter carpal AP

•Extension + PAExtension + PA

•Flexion + APFlexion + AP

•Flexor retinaculum stretchFlexor retinaculum stretch

• Pisiform glidePisiform glide

•combcomb..

CMC 1 jointCMC 1 jointטיפול ב-טיפול ב-OAOAשכיחות גבוהה של שכיחות גבוהה של •

בשלב האקוטי:בשלב האקוטי:קרחקרח••NSAIDNSAIDאלקטרותרפיהאלקטרותרפיה•טיפול לרקמה הרכה סביב המפרקטיפול לרקמה הרכה סביב המפרק•מנוחהמנוחה•

בשלב הכרוני:בשלב הכרוני:חימוםחימום•web space 1web space 1שמירה על שמירה על •חיזוק שרירי האגודל )דגש על אבדוקטורים ?( חיזוק שרירי האגודל )דגש על אבדוקטורים ?( •

האקטיבי האקטיבי התרגול התרגול

תרגול באוריינטציה תפקודיתתרגול באוריינטציה תפקודית• שמירה ושפור של שמירה ושפור שלROMROM )כוח )קונצנטרי, אקסצנטרי, סטטי(כוח )קונצנטרי, אקסצנטרי, סטטיחיזוק שרירים בטווחים שוניםחיזוק שרירים בטווחים שוניםסבולתסבולת-שפור מיומנות= פונקציה ו-שפור מיומנות= פונקציה וdexteritydexterity

האקטיבי האקטיבי התרגול התרגול

הדגשת חשיבותהדגשת חשיבות Forced useForced useה-ה-

הדגשת חשיבותהדגשת חשיבות Forced useForced useה-ה-