Η Χειρουργική Αντιμετώπιση των Ηπατικών Μεταστάσεων...

Η Η ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ

ΗΠΑΤΙΚΩΝ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ ΑΠΟ ΗΠΑΤΙΚΩΝ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ ΑΠΟ

ΚΟΛΟΟΡΘΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΟΚΟΛΟΟΡΘΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΟ

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ

ΔΙΔΑΚΤΩΡ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

ΕΠΙΜ. Α’ ΓΑΝΑ «Ο ΑΓΙΟΣ ΣΑΒΒΑΣ»

Η Η ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ

ΗΠΑΤΙΚΩΝ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ ΑΠΟ ΗΠΑΤΙΚΩΝ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ ΑΠΟ

ΚΟΛΟΟΡΘΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΟΚΟΛΟΟΡΘΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΟ

Σύγκρουση Συμφερόντων: ΚαμίαΣύγκρουση Συμφερόντων: Καμία

22

33

Η ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΗΠΑΤΙΚΩΝ

ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ ΑΠΌ ΚΟΛΟΟΡΘΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΟ

3ος πιο συχνός καρκίνος στο δυτικό κόσμο

3η συχνότερη αιτία θανάτου από καρκίνο

150000 νέα περιστατικά/έτος 55000 θάνατοι/έτος στις ΗΠΑ

35-55% αναπτύσσουν ηπατικές μεταστάσεις (CRCLM)

– 15-25% σύγχρονες

– 20-25% μετάχρονες

30-50% το ήπαρ αποτελεί τη μοναδική εστία μεταστατικής νόσου

10000-15000 ασθενείς/έτος είναι υποψήφιοι για ηπατεκτομή

Rocha FG. HPB 2012

44

55

66

77

Η ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΗΠΑΤΙΚΩΝ

ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ ΑΠΌ ΚΟΛΟΟΡΘΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΟ

Δεν υπάρχουν συγκριτικές Δεν υπάρχουν συγκριτικές RCTsRCTs

Χωρίς καμία θεραπεία Χωρίς καμία θεραπεία → → 6–12 μήνες 6–12 μήνες

Συστηματική χημειοθεραπεία → Συστηματική χημειοθεραπεία → 16-24 μήνες 16-24 μήνες 5ετής επιβίωση ≤10%5ετής επιβίωση ≤10%

Χειρουργική θεραπεία → → 5ετής επιβίωση 35-58%

10ετής επιβίωση 20-25%

Pawlik TM. The Oncologist 2008

88

ΕΠΙΒΙΩΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ CRCLM: BSC / 5FU/LV

99

1010

ΕΠΙΒΙΩΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ CRCLM ΜΕΤΑ ΑΠΌ

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

1111

5-Yr Survival

after resection of CRC Liver Mts

Authors Year Patients Op. Mort. Survival

Foster

Iwatsuki

Nordlinger

Adson

Hughes

Scheele

Rosen

AFC

Gayowski

Fong

Minigawa

Ercolani

Choti

Adam

Abdalla

1981

1986

1987

1987

1988

1991

1992

1992

1994

1999

2000

2002

2002

2003

2004

259

60

80

141

859

219

280

1818

204

1001

235

257

133

615

190

5%

0%

5%

3%

--

5%

4%

2%

0%

2.8%

0%

0.8%

-

1%

-

22%

35%

25%

25%

33%

39%

25%

26%

32%

37%

38%

34%

58%

41%

58%

1212

1313

1414

1515

1616

ΣΥΓΧΡΟΝΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ

ΣΥΓΧΡΟΝΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ

ONCOSURGERY CONSENSUS STATEMENT

ΣΥΓΧΡΟΝΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΞΑΙΡΕΣΙΜΟΤΗΤΑΣ

1. Μακροσκοπική και Μικροσκοπική (R0) εξάλειψη της ενδο- και εξωηπατικής

μεταστατικής νόσου

2. Διατήρηση δύο τουλάχιστον γειτονικών λειτουργικών τμημάτων του ήπατος

3. Διατήρηση της αιμάτωσης προς και από το FLR και της χολικής αποχέτευσης

4. Ικανός λειτουργικός όγκος του εναπομείναντος ηπατικού παρεγχύματος:

Adams RB. HPB 2013

Choti MA. J Gastrointestinal Surg 2007

1717

ΣΥΓΧΡΟΝΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ

ONCOSURGERY CONSENSUS STATEMENT

Adams RB. HPB 2013

1818

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ

ONCOSURGERY CONSENSUS STATEMENT

1. Προσδιορίζει τον αριθμό και την κατανομή των CRCLM σε επίπεδο ηπατικού λοβού ή/και ηπατικού τμήματος

2. Αποτυπώνει την ανατομική τους σχέση με αιμοφόρα αγγεία και χολαγγεία

3. Καθορίζει την χειρουργική τους εξαιρεσιμότητα

4. Ανιχνεύει την εξωηπατική νόσο

5. Εξασφαλίζει ευαίσθητα κριτήρια για την ανάγκη ή/και τα αποτελέσματα της χημειοθεραπείας

Charnsangavej C. Ann Surg Oncol 2006

1919

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ

ONCOSURGERY CONSENSUS STATEMENT

MRI scan με Gd-EOB-DTPA καθυστερημένες και diffusion-weighted λήψεις

1. Μεγαλύτερη διαγνωστική ακρίβεια και ειδικότητα για CRCLM

2. Ανίχνευση όγκων < 1εκ

3. Μεγαλύτερη ευαισθησία σε ασθενείς με ηπατική στεάτωση / ΧΜΘ

FDG-PET και PET/CT scan

1. Χρήσιμο στην εξωηπατική νόσο και την τοπικοπεριοχική υποτροπή 2.

Μειονεκτεί στην ανίχνευση μικρών πνευμονικών όζων

3. Υστερεί σε διαγνωστική ακρίβεια μετά από συστηματική ΧΜΘ

IOUS και CE-IOUS

ΔΕΝ χρειάζεται FNA Biopsy

Adams RB. HPB 2013

2020

2121

Pawlik TM. The Oncologist 2008

ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΑΙΡΕΣΙΜΟΤΗΣ

ΑΝΑΤΟΜΙΚΟ ΟΡΙΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΚΤΟΜΗΣ

2222Poultsides GA. HPB 2010

2323

“…Although surgeons should not strive to achieve a “minimal margin”, a limited negative margin of resection in patients with hepatic CRM does not seem to affect survival, local recurrence risk or site of recurrence. As such, failure to comply with the traditional 1-cm rule can no longer be considered a contraindication for the surgical resection of CLM…”

Poultsides GA. HPB 2010

2424

2525

Overall Survival with Res. of Multiple (>3) CR Mts with Relation to Response to Neoadj CT

0 -

0.2 -

0.4 -

0.6 -

0.8 -

1.0 -

Cu

mu

lati

ve s

urv

ival

0 1 2 3 4 5Years

100%

63%

84%

58%

0%

45%

Log rank: P=.0001

Downstaging: 42

Progression: 28

Stabilisation: 57

Adam R. Ann Oncol. 2003;14 Suppl2:ii13-16.

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ

ΕΞΩΗΠΑΤΙΚΕΣ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ

Μεμονωμένες Πνευμονικές Μεταστάσεις

Non-controlled studies

Συνδυασμένη ηπατεκτομή και πνευμονική μεταστασεκτομή

3ετής επιβίωση 36% - 59%

5ετής επιβίωση 9% - 74%

Μέση επιβίωση 42.2 μήνες

Δεν υπάρχει διαφορά επιβίωσης μεταξύ σύγχρονης και μετάχρονης νόσουShah SA. J Am Coll Surg 2006

Recommendation

Συμβουλή θωρακοχειρουργού

R0 εκτομή όλων των ηπατικών και πνευμονικών εστιών

Προηγείται πάντα η ηπατεκτομή

Συνιστάται ΧΜΘ προ της πνευμονικής μεταστασεκτομής Gallinger S. Current Oncology 2013

2626

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ

ΕΞΩΗΠΑΤΙΚΕΣ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ

Λεμφαδενικές Μεταστάσεις

Ύποπτοι απεικονιστικά ή επιβεβαιωμένοι ιστολογικά

“metastasis from metastasis”

Μετά ηπατεκτομή και λεμφαδενεκτομή

3ετής επιβίωση 27% - 56%

5ετής επιβίωση 12% - 33%Pulitano C. Ann Surg Oncol 2010

Μετά από ηπατεκτομή σε SD ή PR ύστερα από ΧΜΘ

Περιπυλαία Λεμφαδενοπάθεια 5ετής επιβίωση 25%

Παρα-αορτική Λεμφαδενοπάθεια 0%Adam R. J Clin Oncol 2008

2727

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ

ΕΞΩΗΠΑΤΙΚΕΣ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ

Λεμφαδενικές Μεταστάσεις

Area 1: Ηπατο12δακτυλικοί και Οπισθοπαγκρεατικοί LNs

Area 2: Κοινής Ηπατικής αρτ και Κοιλιακού Άξονα

Area 1 or 2: 3ετής επιβίωση 36%

5ετής 26%

Area 1 and 2: 3ετής επιβίωση 18%

5ετής 0%Jaeck D. Ann Surg Oncol 2002

Recommendation

Ηπατεκτομή και περιπυλαία λεμφαδενεκτομή σε εξατομικευμένη βάση

R0 εκτομή όλων των εστιών και διηθημένων LNs

Περιεγχειρητική ΧΜΘ Gallinger S. Current Oncology 2013

2828

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ

ΕΞΩΗΠΑΤΙΚΕΣ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ

Άλλες Εξωηπατικές Μεταστάσεις

Μετά Ηπατεκτομή και Μεταστασεκτομή ± IHC

α. Περιτοναικές 3ετής επιβίωση 28%

5ετής 16%Elias D. Br J Surg 2003

β. Περιτοναικές 3ετής 41%

5ετής 30%Carpizo DR. Ann Surg Oncol 2009

γ. Ωοθηκικές 5ετής επιβίωση 51%

Carpizo DR. Ann Surg Oncol 2009

δ. Παρα-αορτικές 5ετής επιβίωση 0%Elias D. Ann Surg Oncol 2005

2929

3030

ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΑΙΡΕΣΙΜΟΤΗΣΟ ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ

ΕΞΩΗΠΑΤΙΚΕΣ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ

ONCOSURGERY CONSENSUS STATEMENT

“ the presence of disease outside the liver should no longer be considered a strict contraindication for liver resection provided that the disease outside the liver is resectable.”

Consensus of the European Colorectal Metastases Treatment GroupVan Cutsem E, Nordlinger B. Eur J Cancer 2006

“ resection of intra-abdominal extrahepatic disease during hepatectomy for colorectal liver metastases should be performed provided a negative resection margin is achieved.”

Consensus Conference of the American Hepato-Pancreato-Biliary AssociationAbdalla EK. Ann Surg Oncol 2006

3131

ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΑΙΡΕΣΙΜΟΤΗΣ

ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ ΣΤΗ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Κριτήριο αξιολόγησης της βιολογικής συμπεριφοράς του όγκου

5% - 15% PD υπό ΧΜΘ

Αύξηση των υπαρχόντων ή/και εμφάνιση νέων CRCLMs

( WHO criteria, RECIST, Other morphological parameters, PET/CT scan)

Δείκτης επιθετικής συμπεριφοράς της νόσου

LiverMetSurvey. International Registry of Patients Operated for Colorectal Liver Metastasis. 2011

3333

Adam R. Ann Surg 2004

P<0.001

3434

Η ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΗΠΑΤΙΚΩΝ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ ΤΟΥ ΚΟΛΟΟΡΘΙΚΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ

ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟ ΜΟΝΤΕΛΟ ΕΠΙΒΙΩΣΗΣ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟ ΜΟΝΤΕΛΟ ΕΠΙΒΙΩΣΗΣ

Clinical Risk Score (CRS)Clinical Risk Score (CRS)

1.1. Θετικοί Λεμφαδένες της Πρωτοπαθούς Εστίας ΚΠΕ-ΟΘετικοί Λεμφαδένες της Πρωτοπαθούς Εστίας ΚΠΕ-Ο

2.2. Μεταστατική Νόσος και στους 2 ηπατικούς λοβούςΜεταστατική Νόσος και στους 2 ηπατικούς λοβούς

3.3. Ελεύθερο-Νόσου Μεσοδιάστημα <12 μήνεςΕλεύθερο-Νόσου Μεσοδιάστημα <12 μήνες

4.4. CEA level > 200ng/mlCEA level > 200ng/ml

5.5. Μέγεθος ηπατικού όγκου > 5 εκΜέγεθος ηπατικού όγκου > 5 εκ

Fong Y. Ann Surg 1999Fong Y. Ann Surg 1999

3535

3636

3737

ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΓΙΑ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ

α. Η ηλικία δεν αποτελεί αντένδειξη

β. ASA, APACHE score

δ. Λειτουργική κατάσταση του ήπατος (Κριτήρια Child-Pugh, Plt, ICG)

ε. Αύξηση του FLR ≥ 5% μετά από PVE στις 10 wks

στ. Ογκομέτρηση του ήπατος (CT Liver Volumetry) FLR/TLV=FLR%

FLR ≥ 20% σε υγιές παρέγχυμα

FLR ≥ 30% μετά από ΧΜΘ, στεάτωση ή ηπατίτιδα

FLR ≥ 40-70% σε κίρρωση

ζ. Body Weight Ratio = FLR / BW > 0.5

Ismaili N. World J Surg Oncol 2011

Ribero D. Br J Surg 2007

3838

Η ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΗΠΑΤΙΚΩΝ

ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ ΤΟΥ ΚΟΛΟΟΡΘΙΚΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ

ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΩΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΩΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ

1.1. KKαλύτερη επιλογή των ασθενώναλύτερη επιλογή των ασθενών

2.2. Βελτίωση της αναισθησίας Βελτίωση της αναισθησίας

3.3. Κατανόηση της ανατομίας του ήπατοςΚατανόηση της ανατομίας του ήπατος

4.4. Βελτίωση της χειρουργικής τεχνικήςΒελτίωση της χειρουργικής τεχνικής

5.5. Μονάδες αυξημένης φροντίδας των ασθενώνΜονάδες αυξημένης φροντίδας των ασθενών

6.6. Επιτεύγματα της βιοιατρικής τεχνολογίαςΕπιτεύγματα της βιοιατρικής τεχνολογίας : : ↓Απώλειας Αίματος, ↓Χρόνου↓Απώλειας Αίματος, ↓Χρόνου

α. α. Vascular StaplersVascular Staplers

β. β. CUSA ( Cavitron Ultrasonic Aspirator)CUSA ( Cavitron Ultrasonic Aspirator)

γ. γ. RFA (Radiofrequency Ablation)RFA (Radiofrequency Ablation)

δ. δ. IOUSIOUS

ε. ε. Argon Beam CoagulationArgon Beam Coagulation

3939

Η ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΗΠΑΤΙΚΩΝ

ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ ΤΟΥ ΚΟΛΟΟΡΘΙΚΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ

4. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Περιεγχειρητική Θνητότης: <5%

Mετεγχειρητική Νοσηρότης: 20-30%

Eπιπλοκές

1. Αιμορραγία

2. Χοληφόρο συρίγγιο

3. Πλευριτική συλλογή

4. Ενδοκοιλιακό απόστημα

5. Ηπατική Ανεπάρκεια

4040

4141Poston GJ, JCO 2005

Which liver mts are resectable?Which liver mts are resectable?

OncoSurge Strategy

Absolute Contraindications

- Unresectable extrahepatic disease- More than 70% liver involvement- Liver failure- Surgically unfit

Not influencing factors

- Age/Primary tumor stage- Timing of mts detection- Past blood transfusion- Liver resection type- Preresection CEA- Previous hepatectomy

Immediate resection appropriate

- Adequate resection margins- No portal adenopathy-≤ 4 mts and unilobar involvement

Post-CT resection appropriate

- Independent of tumor response in the case of ≤ 4 mts and unilobar involvement- After tumour shrinkage for > 4 mts or bilobar liver involvement

4242

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΧΜΘ ΣΤΗΝ ΕΞΑΙΡΕΣΙΜΗ ΝΟΣΟ

Πλεονεκτήματα

1.Απομονώνει ομάδες ασθενών με ταχεία εξέλιξη της νόσου υπό ΧΜΘ που μάλλον δε θα ωφεληθούν από

ενδεχόμενη ηπατεκτομή

2.Δίδει χρόνο για την πιθανή εμφάνιση νέων εστιών

3.Επιτρέπει τον in vivo έλεγχο της χημειοανταπόκρισης και τον καλύτερο χημειοθεραπευτικό σχεδιασμό

4.Η ανταπόκριση μπορεί να συνεισφέρει σε μικρότερη επέμβαση και χαμηλότερο κίνδυνο θετικών

ορίων εκτομής (9 έναντι 19%)

5.Η ανταπόκριση στη neoadjuvant ΧΜΘ είναι προγνωστικός παράγων επιβίωσης

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΧΜΘ ΣΤΗΝ ΕΞΑΙΡΕΣΙΜΗ ΝΟΣΟ

Μειονεκτήματα

1. Κατά τη διάρκειά της η νόσος μπορεί να γίνει μη-εξαιρέσιμη

2. Αυξάνει η περιεγχειρητική νοσηρότης λόγω της ΧΜΘ ηπατοτοξικότητας

3. Αύξηση των μετεγχειρητικών επιπλοκών

4. Πιθανή ακτινολογική ανταπόκριση και απόκρυψη της νόσου

5. Μη συμμόρφωση του ασθενούς στον πλήρη θεραπευτικό σχεδιασμό

4343

ΕΞΑΙΡΕΣΙΜΕΣ CRCLMs

4444

ΕΞΑΙΡΕΣΙΜΕΣ CRCLMs

4545

ΕΞΑΙΡΕΣΙΜΕΣ CRCLMs

4646

4747

4848

4949

5050

5151

5252

Criteria for unresectabilityCriteria for unresectabilityUCSC experienceUCSC experience

*Major hepatectomy (more than 4 segments resection, according to Couineaud) needed

Criteria Definition

Unfavourable location of metastases

Contiguity with at least 2 hepatic veins, the inferior vena cava, or the liver hilum

Number of metastases Synchronous*: >6 metastases in the same lobe OR synchronous or metachronous: >3 metastases in each of 2 lobes

Size of metastases Synchronous*: largest diameter of >5 cm in at least 1 metastasis if there were 6 lesions in the same lobe or 3 lesions in each of 2 lobes

Insufficient liver reserve

>70% of liver involvement

Extra-hepatic disease Metastases in areas other than the liver

Pozzo C, et al. Ann Oncol. 2004;15:933-39.

ΜΗ-ΕΞΑΙΡΕΣΙΜΗ ΝΟΣΟΣ

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΟΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗΣ

5353

ΜΗ-ΕΞΑΙΡΕΣΙΜΗ ΝΟΣΟΣΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΟΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗΣ

Hopital Paul Brousse ExperienceHopital Paul Brousse Experience

Adam et al, Ann Surg 2004

Response to chemotherapy 69%7.2 % Complete Path. Response

5656

ΥΠΟΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΜΗ-ΕΞΑΙΡΕΣΙΜΩΝ ΗΠΑΤΙΚΩΝ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ

ΜΕ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΧΜΘ FOLFOX (12.5%)

5-year survival: 33% Adam R, et al. Ann Surg 2004

Hospital Paul Brousse ExperienceHospital Paul Brousse Experience

Adam et al, Ann Surg 2004

5858

Regimen N RR Resection Author

FOLFOXIRI 74 71% 26% Falcone

FOLFOXIRI 28 79% 21% Roth

FOLFOXIRI 34 50% 15% Cals

FOLFOXIRI 32 72% 25% Masi

OCFL 30 78% 23% Seium

Non-resectable liver mts Phase II – non-selected patients (B)

Triplets

5959

Regimen N RR Resection Author

FOLFOX 43 50% 33% Alberts

FOLFIRI 40 48% 33% UCSC

FOLFIRI 28 54% 11% Ho

FU/IRI 32 - 34% Slater

FOLFOXIRI 39 64% 43%deLa

Camara

FOLFOXIRI 26 73% 34% Quenet

OXA/IRI/FU 47 69% 26% Abad

FOLFIRINOX 34 71% 41%* Ychou* + 38.2% resection + RF or CS

Non-resectable liver mts Phase II – selected patients

Neumann, U P; Seehofer, D; Neuhaus, P

The Surgical Treatment of Hepatic Metastases in Colorectal Carcinoma

Dtsch Arztebl Int 2010; 107(19): 335-42;

ΚΥΤΤΑΡΟΤΟΞΙΚΗ ΧΜΘ + ΒΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

6161

6262

ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΠΟΥ ΠΡΟΚΥΠΤΟΥΝ ΜΕ ΤΗΝ

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΗΝ

ΗΠΑΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ

6464

6565

6666

6767

6868

6969

7070

7171

7272

DISAPPEARING CRCLMs (DLM)

CRCLMs που εμφανίζουν πλήρη ακτινολογική ανταπόκριση μετά ΧΜΘ

“missing” metastases όταν είναι εκτός πλάνου εκτομής

MRI scan πιο ειδικό στην ανίχνευσή τους

Με αμφίχειρο ψηλάφηση και CE-IOUS ανιχνεύονται διεγχειρητικά στο 10-45%

7373

RCR Viable Tumor Cells

Recurrence at the site

Complete Pathological Response

Benoist S.J Clin Oncol 2006

37% 80% 74% 17%

Fiorentini G. Tumori 2008

49% 63% 81% 19%

Tanaka K.Ann Surg 2009

36% 24% 41% 51%

DISAPPEARING CRCLMs (DLM)

ONCOSURGERY CONSENSUS STATEMENT

1.Η πλήρης ακτινολογική ανταπόκριση ΔΕΝ συνοδεύεται από αντίστοιχη παθολογική ανταπόκριση στη ΧΜΘ

2.Μικροσκοπική νόσος ανιχνεύεται μέχρι 90% των ασθενών μετά εκτομή DLMs

3.Από χειρουργικής πλευράς πρόβλημα δημιουργούν οι “missing” DLMs

4.70% τοπική υποτροπή εάν δεν αφαιρεθούν

5.Επί υποψίας πρέπει να μαρκάρονται με coils προ-θεραπευτικά

6.ΣΥΝΙΣΤΑΤΑΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗ καθώς οι DLMs συνοδεύονται από πλήρη παθολογική και κλινική ανταπόκριση σε < 40%

Adams RB. HPB 2013

VanVledder. J Gastrointest Surg 2010

7474

ΧΡΟΝΙΚΟ ΜΕΣΟΔΙΑΣΤΗΜΑ ΜΕΤΑΞΥ ΧΜΘ ΚΑΙ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗΣ

7575

ΧΡΟΝΙΚΟ ΜΕΣΟΔΙΑΣΤΗΜΑ ΜΕΤΑΞΥ ΧΜΘ ΚΑΙ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗΣ

7676

ΧΡΟΝΙΚΟ ΜΕΣΟΔΙΑΣΤΗΜΑ ΜΕΤΑΞΥ ΧΜΘ ΚΑΙ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗΣ

7777

Surgery can be safely performed 4 wks after cytotoxic chemo±cetuximab

5-8 wks after cytotoxic chemo+bevacizumab

ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΠΡΟ-ΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗΣ ΧΜΘ

ONCOSURGERY CONSENSUS STATEMENT

Βελτιώνει το μετεγχειρητικό PFS στις εξαιρέσιμες πολλαπλές CRCLMs

Καθορίζει τους “winners” στις εξαιρέσιμες πολλαπλές CRCLMs

Δεν πρέπει να υπερβαίνει τους 6 κύκλους

Συνιστάται νέα CT scan μετά 3 κύκλους (2 μήνες) για να αποκλεισθεί PD

Δεν αποσκοπεί στην πλήρη ακτινολογική ανταπόκριση (DLMs)

Έως ότου η νόσος γίνει χειρουργικά εξαιρέσιμη

Συνιστάται αναμονή 4-6 εβδ μετά την ΧΜΘ και πριν την ηπατεκτομή

Abdalla EK. HPB 20137878

7979

ΑΥΞΑΝΟΝΤΑΣ ΤΟΝ ΑΡΙΘΜΟ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΕΞΑΙΡΕΣΙΜΗ ΝΟΣΟ

PVE - PVL

ALPPS

TWO – STAGE HEPATECTOMY

ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗΣ + Radiofrequency Ablation

8080

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΣ ΕΜΒΟΛΙΣΜΟΣ/ΑΠΟΛΙΝΩΣΗ ΤΗΣ ΠΥΛΑΙΑΣPortal Vein Embolization/Ligation (PVE/PVL)

Εκλεκτικός καθετηριασμός του δεξιού κλάδου της πυλαίας φλέβας.

Εμβολισμός τελικών αγγειακών κλάδων με coils, thrombin, cyanocrylate, gelatin spheres

Σύστοιχη ατροφία – Αντίπλευρη υπερτροφία

Ασφαλής τεχνική Νοσηρότης 5% - 8%

Ενδείξεις: 1. Δεξιά εκτεταμένη ηπατεκτομή επί υγιούς ήπατος

2. Δεξιά ηπατεκτομή σε χρόνια ηπατοπάθεια

Ο συνδυασμός προεγχειρητικής ΧΜΘ + PVE δεν επηρεάζει την υπερτροφία του ήπατος

Αύξηση του όγκου FLR 8% - 16% σε 4 - 6 εβδ

Αύξηση R0 εξαιρεσιμότητας 19%

5ετής επιβίωση 40%

30% ΔΕΝ οδηγούνται στο χ/ο Azoulay D. Ann Surg 2000

Abdalla EK. Arch Surg 2002

Bismuth H. Ann Surg 1996

8181

8282

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΣ ΕΜΒΟΛΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΠΥΛΑΙΑΣ ΦΛΕΒΑΣ

Vauthey JN. Surgery 2000

8383

8484

Pamecha A. Ann Surg Oncol 2009

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΣ ΕΜΒΟΛΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΠΥΛΑΙΑΣ

8585

ASSOCIATING LIVER PARTITION WITH PORTAL VEIN LIGATION FOR STAGED HEPATECTOMY (ALPPS)

1ος Χρόνος

1. Απολίνωση της δεξιάς πυλαίας φλέβας

2. In situ διατομή του παρεγχύματος στο ύψος της μέλλουσας εκτομής

3. Διατήρηση της ΔΕ ηπατικής αρτ, ηπατικού πόρου και ηπατικής φλ σε loops

4. T –tube για την αποφυγή χολόρροιας / χολώματος

2ος Χρόνος

Ολοκλήρωση της ηπατεκτομής μετά από 7 – 10 ημ (ίδια νοσηλεία)

1η μτχ ημ: Υπερτροφία του FLR κατά 22% έναντι 3% μετά από PVE

Συνολική: Υπερτροφία του FLR έως 74%

Schnitzbauer AA. Ann Surg 2012

Aloia TA. Ann Surg 2012

Alvarez FA. J Gastrointest Surg 2013

8686

ASSOCIATING LIVER PARTITION WITH PORTAL VEIN LIGATION FOR STAGED HEPATECTOMY (ALPPS)

8787

Donati M. World J Gastroenterol 2013Li J. J Gastrointest Surgery 2013

Donati M. World J Gastroenterol 2013Donati M. World J Gastroenterol 2013

8888

TWO-STAGE HEPATECTOMY

8989

Jamal MH. HPB 2012

TWO – STAGE HEPATECTOMY

9090

9191Jaeck D. Ann Surg 2004

Neumann, U P; Seehofer, D; Neuhaus, PThe Surgical Treatment of Hepatic Metastases in Colorectal Carcinoma

Dtsch Arztebl Int 2010; 107(19): 335-42

9292

9393

9494

9595

Ο ΡΟΛΟΣ ΚΑΙ Ο ΧΡΟΝΟΣ ΤΗΣ ΚΟΛΕΚΤΟΜΗΣ

ΚΑΙ ΤΗΣ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗΣ ΣΤΙΣ ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ

CRCLMs

9696

ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΗΠΑΤΙΚΕΣ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ

2400 ασθενείς/ έτος στις ΗΠΑ με σύγχρονες CRCLMs

15-25% νέων ασθενών/έτος

25-50% των μεγαλυτέρων σειρών χειρουργικής αντιμετώπισης

Επιθετικότερη βιολογική συμπεριφορά? Δυσμενέστερη Πρόγνωση?

– Bockhorn et al compared 63 pts with synchronous disease to 63 pts with metachronous disease: no difference in DFS or OS

– Minagawa et all show no difference in survival comparing 3,5,10 year survival of 187 vs. 184 pts respectively

– Capussotti et al noted 5 year survival of 30% for patients with resected synchronous disease

Reddy et al. Ann Surg Oncol 2009; 16:2395-2410

Survival Comparison after Hepatectomy

Synchronous Versus Metachronous Disease in All Patients

ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ CRCLMs

ΕΞΑΙΡΕΣΙΜΗ ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΚΑΙ ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ

“Simultaneous” ApproachΑνάλογη περιεγχειρητική θνητότητα και επιβίωση

«Απλή» κολεκτομή και μείζονα ηπατεκτομή

LAR και περιορισμένη ηπατεκτομή

Σημαντικά μικρότερη διάρκεια παραμονής συγκριτικά με 2 νοσηλείες

Ταχύτερη έναρξη ΧΜΘ

Μεγαλύτερη πιθανότητα ολοκλήρωσης του θεραπευτικού σχεδιασμού

Martin RC. J Am Coll Surg 2009

Turrini O. Eur J Surg Oncol 2007

Chen J. Int J Colorectal Dis 2011

100100

N=2295

101101Hamed OH. HPB 2013

ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ CRCLMs

ΕΞΑΙΡΕΣΙΜΗ ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΚΑΙ ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ

“ Colorectal – first” Approach

Επιβαρυμένοι ασθενείς

Η πρωτοπαθής νόσος δεν αντιμετωπίζεται συντηρητικά (πχ ενδοσκοπικό stent)

- Αιμορραγία

- Απόφραξη

- Διάτρηση

- Εκτεταμένος κολορθικός καρκίνος

Επείγουσα κολεκτομή → Αυξημένος Κίνδυνος Υποτροπής ή Περιτοναικής Διασποράς

ΔΕΝ συνιστάται σύγχρονη ηπατεκτομή

Thelen A. Int J Colorectal Dis 2007

Fahy BN. Ann Surg Oncol 2009

Brouquet A. J Am Coll Surg 2010

102102

ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ CRCLMs

ΕΞΑΙΡΕΣΙΜΗ ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΚΑΙ ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ

“ Liver – first” Approach

CA ορθού + Εξαιρέσιμη CRCLM

α. Συστηματική Χημειοθεραπεία (6 κύκλοι)

β. Ηπατεκτομή

γ. Προεχειρητική ΧΜΘ + ΑΚΘ για το ορθό

δ. Εκτομή του πρωτοπαθούς όγκου

CA ορθού + Εκτεταμένη Οριακά Εξαιρέσιμη Ηπατική Νόσος

α. Η επιβίωση καθορίζεται από την ηπατική νόσο

β. Κίνδυνος εξέλιξής της σε μη-εξαιρέσιμο στάδιοMentha G. Dig Surg 2008

Butte JM. Cancer 2012

103103

104104

Lam VWT. HPB 2013Lam VWT. HPB 2013

105105

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΩΝ CRCLMs

Synchronous Hepatic CRC

Unresectable hepatic disease

chemotherapy

Inadequateresponse Resectable

Continue chemotherapyOr enter a trial

Resectable disease

Major hepatectomyNeeded

Minor Hepatectomy Needed

ColonPrimary

Rectal Primary

Hepatectomy

Neoadjuvant CRT + rectal

resection

Colon Resection

N1 N2

Chemo thenhepatectomy

Hepatectomy then chemo

Simultaneous resectionFollowed by chemotherapy

Bilobar disease

Chemotherapy

R/S P

Chemo

Primary +FLR dz First, +/-PVE,hepatectomy

107107

ΕΠΑΝΑΛΑΜΒΑΝΟΜΕΝΗ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ

REPEAT HEPATECTOMY

1. 50-60% των ασθενών μετά από ηπατεκτομή εμφανίζουν υποτροπή

2. 25-40% αυτών εμφανίζουν νέα νόσο που περιορίζεται στο ήπαρ

3. Μια repeat ηπατεκτομή έχει ανάλογες ενδείξεις

4. Είναι τεχνικά απαιτητική

5. Εύθραυστο και αιμορραγικό αναγεννητικό ήπαρ – Ενδοκοιλιακές συμφύσεις

6. Μακροχρόνια χημειοθεραπευτική ηπατοτοξικότητα

7. Ανάλογη περιεγχειρητική νοσηρότητα και θνητότητα

8. 5ετής επιβίωση 31% - 85%

Andreou A. HPB 2011

Lam VWR. J Gastrointest Surg 2013

DeJong MC. Ann Surg 2009

ΕΠΑΝΑΛΑΜΒΑΝΟΜΕΝΗ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ

REPEAT HEPATECTOMY

108108Pawlik TM. Ann Surg 2009

Andreou A. HPB 2011

109109

55yr survival: 73%

110110

Prediction: Survival in advanced Prediction: Survival in advanced colorectal cancer in 2015?colorectal cancer in 2015?

0 1 2 3 4 5

100

50

0

%

survivin

g

Years after diagnosis of colorectal metastases

2005 Median survival:Chemotherapy 24 mos.Overall >30 months

5 year survival:1985 ~1%1995 ~4%2005 20%2015 ?50%

8 mos 13 mos 30 mos 60 mos?