Χειρουργική Αντιμετώπιση του Ηπατοκυτταρικού...

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΥ

ΚΑΡΚΙΝΟΥ

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ

ΔΙΔΑΚΤΩΡ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ Β’

Α.Ο.Ν.Α. «Ο ΑΓΙΟΣ ΣΑΒΒΑΣ»

22

ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ

Το 2010 κατεγράφησαν 21370 περιστατικά ΗΚΚ στις ΗΠΑ

>75% αύξηση από το 1993

Το 2010 υπήρξαν 18410 θάνατοι από ΗΚΚ στις ΗΠΑ

- 5η Αιτία θανάτου από καρκίνο στους άνδρες

1ετής επιβίωση μεταξύ 22% – 32%

5ετής επιβίωση μόνον 8% - 13%

Daniel Cherqui, et al. Surg Oncol Clin N Am 2008

33

Natural history of HCC (n=102)

0

20

40

60

80

100

0 12 24 36 48 60 72

Pro

babili

ty (

%)

months

Patients at risk 102 57 40 21 8

Median survival: 17m Number of deaths: 79 patients

54%

40%

28%

Llovet JM, et al. Cancer 2003; 362: 1907-17.

Hepatocellular CancerHepatocellular Cancer

7%

44

ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ

Χειρουργική αντιμετώπιση: Η Μόνη Αποτελεσματική Θεραπεία

< 30% συνήθως λόγω πολυεστιακής ή μεταστατικής νόσου

Στο 90% συνυπάρχει χρόνια ηπατοπάθεια - κίρρωση

Σε ΗΚΚ χωρίς κίρρωση → Χειρουργική εκτομή

Σε ΗΚΚ με κίρρωση → Μεταμόσχευση ήπατος

Freeman RB Jr. Liver Transplantation 2006

Yao FY, et al. Liver Transplantation 2002

55

66

ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΗΚΚ ΧΩΡΙΣ ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΗΚΚ ΧΩΡΙΣ ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΟΠΑΘΕΙΑΗΠΑΤΟΠΑΘΕΙΑ

10% του συνόλου των ΗΚΚ

Ιστολογικώς «υγιές» ήπαρ

Ινοπεταλιώδες ΗΚΚ:

Νεαρές γυναίκες 20 – 40 ετών

Αριστερός λοβός

Φυσιολογική alpha-fetoproteinΠρώιμη λεμφαδενική διασπορά

Έλλειψη screening

Καθυστερημένη διάγνωση

Ευμεγέθεις > 10 εκ – Συμπτωματικοί όγκοι

CT – MRI scan

Lau WY, et al. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2008

Poon RT, et al. Arch Surg 2004

77

ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΗΚΚ ΧΩΡΙΣ ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΗΚΚ ΧΩΡΙΣ ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΟΠΑΘΕΙΑΗΠΑΤΟΠΑΘΕΙΑ

Θεραπεία εκλογής: Ηπατεκτομή

5ετής επιβίωση 50%

Ο ρόλος της μεταμόσχευσης είναι περιορισμένος λόγω:

1. Του προχωρημένου σταδίου κατά τη διάγνωση

2. Του αυξημένου κινδύνου υποτροπής

Αντενδείξεις:

Απόλυτη: Εξωηπατική Νόσος

Σχετικές: Πολλαπλές βλάβες και στους 2 λοβούς

Διήθηση του χοληδόχου πόρου

Θρόμβωση PV – IVCBelghiti J, et al. HPB 2005

El-Serag HB, et al. Hepatology 2004

88

99

ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΗΚΚ ΧΩΡΙΣ ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΗΚΚ ΧΩΡΙΣ ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΟΠΑΘΕΙΑΗΠΑΤΟΠΑΘΕΙΑ

Συνήθως απαιτείται μείζονα ( >3 τμήματα) ηπατεκτομή:

1. Εφικτή εάν FLR ≥ 30%

2. PVE εάν FLR < 30%

3. Θνητότης < 5%

4. Μικρή νοσηρότης λόγω απουσίας υποκείμενης ηπατοπάθειας

5. Αναγεννητική ικανότητα του υπολλειπομένου ηπατικού παρεγχύματος

6. Ανατομική εκτομή – Όριο εκτομής 1 εκ –

7. IOUS: α. Σχέσεις του όγκου με αγγεία

β. Αγγειακή διήθηση

γ. Επιπλέον βλάβες

8. Total Vascular Exclusion–Anterior Approach–In/Ante situm

Fong Y, et al. Arch Surg 2000Makuuchi M, et al. Hepatogastroenterology 1998Makuuchi M, et al. Hepatogastroenterology 1998

1010

ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΗΚΚ ΧΩΡΙΣ ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΗΚΚ ΧΩΡΙΣ ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΟΠΑΘΕΙΑΗΠΑΤΟΠΑΘΕΙΑ

Right Trisectionectomy for HCC

1111

•Η χειρουργική εκτομή εξακολουθεί να είναι η θεραπεία εκλογής.•Μοναδική ελπίδα για μακρά επιβίωση.

Πρόβλημα:•Μειωμένη αναγεννητική ικανότητα•Ενδοηπατική ίνωση•Ενεργός ηπατίτις•Μετεγχειρητική Ηπατική Ανεπάρκεια

•Επιλογή ασθενών: Σταδιοποίηση Νόσου Εκτίμηση ηπατικής λειτουργίας

Tumor

ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΗΚΚ ΣΕ ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΗΚΚ ΣΕ ΧΡΟΝΙΑ

ΗΠΑΤΟΠΑΘΕΙΑ - ΚΙΡΡΩΣΗΗΠΑΤΟΠΑΘΕΙΑ - ΚΙΡΡΩΣΗ

Bruix J, et al. Hepatology 2005

1212Lam V. Surgical Management of HCC. Cancer Forum 2009

1313

Resection for HCCResection for HCC Survival (%)

Author N 1-year 5-year

Takayama ’98 52 92 54Fong ’99 (<5 cm) 100 83 42Llovet ’99 (<5 cm) 35 85 51Arii ’00

<3 cm 767 96 543–5 cm 587 95 38

Zhou ’01 1000 62Poon ’02 161 79 44Ikai ’04

<3 cm(10%) 2320 83 663–5 cm 5956 70 535–10 cm 1946 53 37>10 cm 819 44 32

Data from Llovet JM et al. Semin Liver Dis. 2005;25:181-200.

1414

Study n 1 yr 3 yrs 5 yrs

Sasaki, 1987 101 30 64 70

Belghiti, 1991 47 42 81 100

Capussotti, 1994 33 32 64 88

Yamamoto, 1996 229 20 70 83

Fuster, 1996 48 22 47 -

Chiappa,2000

51 45 96 -

Grazi, 2001 264 - 36 56

Poon,2002 135* 24 48 60

% recurrence after

Recurrence after liver resection for Recurrence after liver resection for hepatocellular carcinoma in cirrhotic hepatocellular carcinoma in cirrhotic

patientspatients

Data from Llovet JM et al. Semin Liver Dis. 2005;25:181-200.

1515

ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΜΕΤΑ ΕΚΤΟΜΗ ΗΚΚΥΠΟΤΡΟΠΗ ΜΕΤΑ ΕΚΤΟΜΗ ΗΚΚΥποτροπή:

- 78%-96% στην 5ετία

- Ενδοηπατικές μεταστάσεις

α. Μέγεθος > 5 εκ

β. Child Grade B - C

γ. Χαμηλή διαφοροποίηση

δ. Μη-ανατομική εκτομή

ε. Δορυφόρες εστίες

στ. Διηθητικός χαρακτήρας

ζ. Μεταγγίσεις αίματος

Αντιμετώπιση της υποτροπής:

Re-resection?

Percutaneous RF Ablation?

TACE?

Salvage Transplantation? Belghiti J, et al. HPB 2005

1616

Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) staging Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) staging classification and treatment scheduleclassification and treatment schedule

Llovet, J. M. et al. J. Natl. Cancer Inst. 2008 100:698-711

1717

ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ Ή ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ

Mazzaferro V, Llovet JM, et al. Lancet Oncol 2009

1818

ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ Ή ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗΜεταμοσχευτικά Κριτήρια

Sheiner PA, et al. HPB 2009Portolani N, et al. Arch Surg 2006

Mazzaferro V, et al. N Engl J Med 1996

1919

0 20 40 60 80 100

100908070605040302010

Time (months)

Su

rviv

al f

rom

Lis

tin

g (

%)

2790 2092 1618 1311 1199

346 169 140 55 55

Patients at Risk

P<.0001

Within Milan

Exceed Milan

Data from Pelletier SJ et al. Liver Transpl. 2009;15:859-868.

Overall Survival in Transplant for HCC

2020

ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΗΚΚ ΣΕ ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΗΚΚ ΣΕ ΧΡΟΝΙΑ

ΗΠΑΤΟΠΑΘΕΙΑ - ΚΙΡΡΩΣΗΗΠΑΤΟΠΑΘΕΙΑ - ΚΙΡΡΩΣΗ Δεν υπάρχουν RCTs για Resection vs Transplantation

α. Η μεταμόσχευση αφαιρεί τον όγκο και την

προνεοπλασματική υποκείμενη ηπατοπάθεια

β. Θεραπεία εκλογής για μικρούς όγκους χωρίς αγγειακή

διήθηση

γ. Περιορισμένα Κριτήρια Επιλογής

δ. Έλλειψη Μοσχευμάτων

ε. 25% Drop-out από τη λίστα

στ. Αναμονή > 6-10 μήνες → κανένα όφελος στην επιβίωση

ε. Υψηλό κόστος - Δεν είναι πάντοτε διαθέσιμη

Yao FY, et. Liver Transpl 2006

2121

ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ Ή ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ

Lau WY, Hepatobiliary and Pancreatic Dis Int 2010

2222

ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΗΚΚ ΣΕ ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΗΚΚ ΣΕ ΧΡΟΝΙΑ

ΗΠΑΤΟΠΑΘΕΙΑ - ΚΙΡΡΩΣΗΗΠΑΤΟΠΑΘΕΙΑ - ΚΙΡΡΩΣΗ H H ηπατεκτομή ΔΕΝ «ανταγωνίζεται» τη μεταμόσχευσηηπατεκτομή ΔΕΝ «ανταγωνίζεται» τη μεταμόσχευση

Η προηγηθείσα εκτομή δεν μειώνει τους συντελεστές επιβίωσης της Η προηγηθείσα εκτομή δεν μειώνει τους συντελεστές επιβίωσης της μεταμόσχευσηςμεταμόσχευσης

Ηπατεκτομή ως αρχική θεραπεία:

1. Η 1. Η LTLT μπορεί να ακολουθήσει σε υποτροπή ή ηπατική μπορεί να ακολουθήσει σε υποτροπή ή ηπατική ανεπάρκειαανεπάρκεια

2.2. Για την καλύτερη επιλογή ασθενών για Για την καλύτερη επιλογή ασθενών για LTLT με βάση τα με βάση τα χαρακτηριστικά του όγκου και του γειτονικού χαρακτηριστικά του όγκου και του γειτονικού

παρεγχύματοςπαρεγχύματος

3.3. Ηπατεκτομή “as a bridge to transplantation”Belghiti J. J Gastroenterol 2009; 44: 132-5Belghiti J. J Gastroenterol 2009; 44: 132-5

2323

2424

2525

2626

Survival Following Resection for HCCSurvival Following Resection for HCC

Best candidates for resectionBest candidates for resection : : - Solitary HCC<5cm - Solitary HCC<5cm

- Child-Pugh A - Child-Pugh A

No Portal No Portal Hypertension Hypertension

Normal BilirubinNormal Bilirubin

0

20

40

60

80

100

0 12 24 36 48 60 72 84 96

No portal hypertension<10mmHg (n= 35)Portal hypertension and normal bilirubin (n=15)Portal hypertension and Bilirubin >1 mg/dL (n=27)

Log Rank 0.00001

Surv

ival

(%

)

months

74%

50%

25%

Rampone B, et al. World J Gastroenterol 2009

3-year recurrence: 50%

2727

Preoperative Assessment of Liver FunctionPreoperative Assessment of Liver Function

Test Author Contraindication for ResectionChildPughTurcotte Franco Score > 8, Score B - C

Serum alanine transferase

clearance ICG

Noun ALT > twofold upper limit of norm

Indocyanine green

Makuuchi 1. retention rate at 15 minutes < 15 %

Μείζονα Ηπατεκτομή >3segments

2. retention rate at 15 minutes > 15 %

Περιορισμένη εκτομή <3segments

Urea nitrogen synthesis Paqu < 6 g/day

Portal Vein Pressure Bruix HVPG > 10mm Hg

Lidocaine (MEGX) test Ercolani G MEGX <25 ng/ml*

Grazi MEGX <25 ng/ml*

2828

Normal Portal Vein Post Embolization

Left

Right

Left

Right

Anticipated liver remnant

Pre-operative Portal Vein EmbolizationPre-operative Portal Vein Embolization

2929

Preoperative InterventionsPreoperative Interventions

Πρόληψη Αιμορραγίας των κιρσών του Πρόληψη Αιμορραγίας των κιρσών του οισοφάγουοισοφάγου– Sclerotherapy/bandingSclerotherapy/banding

– Transjugular intrahepatic Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS)portosystemic shunt (TIPS)

HA Embo: Chemo (TACE) or bland TAE)HA Embo: Chemo (TACE) or bland TAE)– Μειώνει το μέγεθος του όγκουΜειώνει το μέγεθος του όγκου

– Υποσταδιοποίηση?Υποσταδιοποίηση?????

– Αντιμετώπιση αιμορραγίας από Αντιμετώπιση αιμορραγίας από αυτόματη ρήξη αυτόματη ρήξη

– Μπορεί να συνδυαστεί με Μπορεί να συνδυαστεί με PVEPVE

Umbilical V.

Varices

3030

ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΓΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗ ΗΚΚ ΣΕ ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΟΠΑΘΕΙΑ

Μείζονα Ηπατεκτομή ( Ηπατεκτομή (≥ 3 τμήματα)≥ 3 τμήματα)::

1. Child-Pugh class A (έως 50%)2. ICG retention 15min < 15%3. Απουσία κιρσών οισοφάγου στην ενδοσκόπηση4. Αιμοπετάλια >100 000/mm3

5. ALT/AST ≤ διπλάσιο του φυσιολογικού6. Υπερτροφία του αντίπλευρου λοβού μετά από PVE7. Functional residual volume ≥ 50% - CT volumetry -

(FRV= Total liver volume – [resected volume-tumor volume])

Περιορισμένη Ηπατεκτομή (< 3 τμήματα):

1. Child-Pugh class A2. Child-Pugh class B για περιφερική ογκεκτομή (έως 25%)

Pawlik TM, et al. Arch Surg 2005Schwartz JD, et al. Lancet Oncol 2002Poon RT, et al. Ann Surg 2002

3131

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΗΚΚΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ

Διατήρηση του Ηπατικού παρεγχύματος

Ανατομική Ηπατεκτομή

Έλεγχος της αιμορραγίας

3232

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΗΚΚΤΕΧΝΙΚΕΣ ΔΥΣΚΟΛΙΕΣ

Όριο Εκτομής ~ 1εκΌριο Εκτομής ~ 1εκ

Σκληρό παρέγχυμαΣκληρό παρέγχυμα

Αλλοίωση των ανατομικών Αλλοίωση των ανατομικών οδηγών σημείωνοδηγών σημείων

Ευθραυστότης των ιστώνΕυθραυστότης των ιστών

Αδυναμία διάκρισης του όγκου Αδυναμία διάκρισης του όγκου από το περιβάλλον κιρρωτικό από το περιβάλλον κιρρωτικό ήπαρήπαρ

3333

0

25

50

75

100

125

150

175

PositiveNegative

Wedge Segmentectomy

16%

2%

# o

f P

ati

en

ts p<0.001

Histologic margins: wedge vs. segmental resection

DeMatteo et al. J Gastrointest Surg 2000;4:178.

Anatomically Based Segmental Anatomically Based Segmental ResectionsResections

3434

3535

3636

PosteriorSectorectomyEBL=200cc

WedgeResectionEBL=800ccMHV

Superior to wedge resections

Anatomically Based Segmental Anatomically Based Segmental ResectionsResections

Poon RT, et al. Liver Transpl 2004

3737

Cherqui Daniel, et al. Ann Surg 2003

3838

Cherqui Daniel, et al. Ann Surg 2003

3939Cherqui Daniel, et al. Ann Surg 2003

4040Cherqui Daniel, et al. Ann Surg 2003

4141

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΗΚΚΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΕΚΤΙΜΗΣΕΙΣ

Πλήρης απεικονιστική αξιολόγηση Πλήρης απεικονιστική αξιολόγηση ((MRI – CT volumetryMRI – CT volumetry))

Καρδιοαναπνευστικός έλεγχος (>65 Καρδιοαναπνευστικός έλεγχος (>65 ετών)ετών)

Μετάγγιση αυτολόγου αίματοςΜετάγγιση αυτολόγου αίματος

Δεξιά υποπλεύριος ή τομή Δεξιά υποπλεύριος ή τομή J J ή ή αμφιπλεύριος τύπου αμφιπλεύριος τύπου ChevronChevron

α. Ευρεία έκθεσηα. Ευρεία έκθεση

β. Έλεγχος περιτοναικής κοιλότηταςβ. Έλεγχος περιτοναικής κοιλότητας

γ. Χρήση γ. Χρήση IOUSIOUS

Makuuchi M, et al. Oncology 2002

4242

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΗΚΚΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ

Χαμηλή CVP < 5 εκ H2O

Ασθενής σε θέση Trendelenburg 15°- Διεκολύνει την παρασκευή της IVC- Μειώνει την αιμορραγία από τις ηπατικές φλέβες- Μειώνει τον κίνδυνο εμβολής από αέρα

Ανατομικές εκτομές / Τμηματικές εκτομές υπό IOUS

Αγγειακός έλεγχος:

- Inflow control (extraGlissonian Pringle, pedicle ligation)

- Eξωηπατικός αποκλεισμός των ηπατικών φλεβών

- Anterior Approach – Hanging maneuver

Belghiti J. J Gastroenterol 2009Makuuchi M, et al. Liver Transpl 2004

4343

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΗΚΚΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ

Intermittent portal triad clamping (Pringle maneuver): 90minIschemic Preconditioning

Parenchymal transection:- Kelly clamp (crash-clamp technique)- CUSA- Vascular staplers- Tissue link- Water-jet dissection- Harmonic scalpel (κίρρωση, λαπαροσκοπική ηπατεκτομή)- Radiofrequency energy

Παροχετεύσεις υπό συνθήκες (χολοπεπτική αναστόμωση, επίμονη χολόρροια, μολυσμένη επέμβαση, εκτομή διαφράγματος)

Abdalla EK, et al. Surg Clin North Am 2004

44444444

RADIOFREQUENCY ABLATIONRADIOFREQUENCY ABLATION

4545

RADIOFREQUENCY ABLATIONRADIOFREQUENCY ABLATION

4646

RADIOFREQUENCY ABLATIONRADIOFREQUENCY ABLATION

Minimally InvasiveMinimally Invasive

Can be therapeutic in some casesCan be therapeutic in some cases

““Bridge” to transplantationBridge” to transplantation

BUT!!!BUT!!!

High Local RecurrenceHigh Local Recurrence

Tumor DisseminationTumor Dissemination

Not All Sizes or Locations PossibleNot All Sizes or Locations Possible

Operator Dependent Operator Dependent

4747

Anatomic LobectomyAnatomic Lobectomy

Lortat-Jacob (1952)

4848

Hepatic Resection: Early ResultsHepatic Resection: Early Results

Operation Operative MortalityTrisegmentectomy 25% (10/40)Lobectomy 21% (49/230)L. Lateral Segmentectomy 7% (5/69)Wedge Resection 6% (18/282)---------------------------------------------------------Total 13% (82/621)

Foster JH, Berman MM. Major Problems in Clinical Surgery 1977;1-342.

4949

Hepatic Resection in Cirrhotic Hepatic Resection in Cirrhotic Livers: The Early ViewLivers: The Early View

“…Partial hepatectomy for tumors occurring in cirrhotic livers should not be done unless it is necessary to control hemorrhage.”

•Liver Tumor Survey-- 1974- Mortality rate was 58% in cirrhotic patients (n =26).

Foster JM, Berman MM,. Solid Liver Tumor,1977;p. 62-104

5050

Hepatic Resection: SafetyHepatic Resection: SafetyAuthor N Operative Mortality (%)

Scheele ‘91 219 6Rosen ‘92 280 4Gayowski ’94 204 0 Scheele ‘95 469 4 Nordlinger ’95 1568 2 Jamison, ‘97 280 4Fong ’99 1001 3Belghiti ’00 747 4Jarnagin ’02 1803 3Ercolani ’03 224 3Cha ’03 164 4Shimozawa ’04 135 2

5151

Surgical Resection for Hepatocellular Surgical Resection for Hepatocellular CarcinomaCarcinoma

Okuda (1980) 153 30 30 15 12

Nagasue (1993) 177 12 77 43 21

LCSG (1994) 3500 - 76 52 -

Bismuth (1995) 60 10 80 52 -

Fuster (1996) 48 4 79 47 37

Mazzioti (1998) 229 5 92 73 47

Fong (1999) 100 5 77 47 37

Takayama (2000) 74 0 100 74 62

LCSG (2000)(< 2cm) 1318 0.6 97 90 75

Belghiti 2003 300 2 81 57 37

n death rate (%) Survival (%) 1y 3y 5y

Belghiti J, et al. Surgical Treatment of Hepatocellular carcinoma. HPB 2005

5252

ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΕΠΙΒΙΩΣΗΣΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΕΠΙΒΙΩΣΗΣFactorFactor FavorableFavorable UnfavorableUnfavorable

Child-Pugh classChild-Pugh class AA BB

BilirubinBilirubin Normal Normal ElevatedElevated

Severity of FibrosisSeverity of Fibrosis No CirrhosisNo Cirrhosis CirrhosisCirrhosis

Portal HypertensionPortal Hypertension AbsentAbsent PresentPresent

Hepatitis activityHepatitis activity NormalNormal > Two times normal> Two times normal

Tumor factorsTumor factors

SizeSize < 2-3 cm< 2-3 cm > 5 cm> 5 cm

NumberNumber SingleSingle Multiple, bilobarMultiple, bilobar

Vascular invasionVascular invasion AbsentAbsent PresentPresent

DifferentiationDifferentiation Well differentiatedWell differentiated Poorly differentiatedPoorly differentiated

Satellite nodulesSatellite nodules AbsentAbsent PresentPresent

AFP AFP NormalNormal > 1000> 1000

Surgical factorsSurgical factors

MarginMargin > 1 cm> 1 cm < 1 cm< 1 cm

Type of resectionType of resection AnatomicAnatomic NonanatomicNonanatomic

Blood transfusionBlood transfusion AbsentAbsent PresentPresent

5353

Hepatic Segmental AnatomyHepatic Segmental AnatomyCouinaud’s Segments of the LiverCouinaud’s Segments of the Liver

Couinaud C. Lobes des segments hepatiques: notes sur architecture anatomiqueet chirurgicale du foie. Presse Medicale 1954: 62: 709-12.

5454

Hepatic Segmental AnatomyHepatic Segmental Anatomy

L Hepatectomy

L Extended Hepatectomy

R Extended Hepatectomy

R Hepatectomy

5555

5656

Anatomically Based Segmental Anatomically Based Segmental ResectionsResections

Greater technical flexibility

•Less extensive resections in patients with limited disease•Bilateral resections in patients with multiple tumors

5757

Anatomically Based Segmental Anatomically Based Segmental ResectionsResections

Individual Segments

Resection of segment II (left).

IV III

I

5858

Anatomically Based Segmental ResectionsAnatomically Based Segmental Resections

Resection of segments VI/VII(right).

Posterior Sectorectomy

RHV

59595959

ΤΥΠΙΚΗ ΤΥΠΙΚΗ RF-ASSISTED RF-ASSISTED ΑΡΙΣΤΕΡΗ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗΑΡΙΣΤΕΡΗ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ

60606060

ΤΥΠΙΚΗ ΔΕΞΙΑ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΤΥΠΙΚΗ ΔΕΞΙΑ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ HCCHCC

61616161

ΤΥΠΙΚΗ ΔΕΞΙΑ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΤΥΠΙΚΗ ΔΕΞΙΑ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ HCCHCC

6262

6363

6464

LAPAROSCOPIC LIVER RESECTION FOR HCCLAPAROSCOPIC LIVER RESECTION FOR HCC

6565

LAPAROSCOPIC LIVER RESECTION FOR HCCLAPAROSCOPIC LIVER RESECTION FOR HCC

6666

LAPAROSCOPIC LIVER RESECTION FOR HCCLAPAROSCOPIC LIVER RESECTION FOR HCC

Cherqui D, et al. Ann Surg 2007Tumor Size < 5 cmLiver Segments II - VI

6767

LAPAROSCOPIC LIVER RESECTION FOR HCCLAPAROSCOPIC LIVER RESECTION FOR HCC“BRIDGE” TO TRANSPLANTATION“BRIDGE” TO TRANSPLANTATION

6868

LAPAROSCOPIC LIVER RESECTION FOR HCCLAPAROSCOPIC LIVER RESECTION FOR HCCLIVING DONOR LIVER TRANSPLANTATIONLIVING DONOR LIVER TRANSPLANTATION

6969

Geller DA, et al. World J Surg 2010

7070

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑΗ χειρουργική αντιμετώπιση είναι η θεραπεία εκλογήςΗ χειρουργική αντιμετώπιση είναι η θεραπεία εκλογής

Σε ΗΚΚ χωρίς κίρρωσηΣε ΗΚΚ χωρίς κίρρωση::

- Μείζονα ηπατεκτομή- Μείζονα ηπατεκτομή

- Καλά ποσοστά επιβίωσης (- Καλά ποσοστά επιβίωσης (≥ 10εκ)≥ 10εκ)

- Μικρός εγχειρητικός κίνδυνος- Μικρός εγχειρητικός κίνδυνος

Σε ΗΚΚ με υποκείμενη κίρρωσηΣε ΗΚΚ με υποκείμενη κίρρωση::

- Επιλογή ασθενών- Επιλογή ασθενών

- Επαρκής ηπατική λειτουργία- Επαρκής ηπατική λειτουργία

- Ανατομική ηπατεκτομή- Ανατομική ηπατεκτομή

- Διατήρηση του παρεγχύματος- Διατήρηση του παρεγχύματος

- Μείωση της αιμορραγίας- Μείωση της αιμορραγίας

- Νοσηρότης < 5% - 5ετής επιβίωση 50% - 70%- Νοσηρότης < 5% - 5ετής επιβίωση 50% - 70%

- Μπορεί να συνδυαστεί με Μεταμόσχευση- Μπορεί να συνδυαστεί με Μεταμόσχευση