Мадалиев К.Н. — Интервенционные методы лечения в...

Интервенционные методы

лечения в аритмологии (опыт НИИК и ВБ МЗ РК - 25 лет)

Мадалиев К.Н.

зав.отделением аритмологии, к.м.н.

Алматы, 2014 г.

До внедрения в клиническую практику постоянной

электрокардиостимуляции ежегодная смертность

больных с приобретенной полной а – в блокадой

превышала 50%. Первый кардиостимулятор был

вживлен А.Сенингом в 1958 году. Эта дата стала

точкой отсчета для широкого внедрения

высокоэффективного и жизнеспасающего метода

лечения больных с брадикардиями, что позволило

резко увеличить качество их жизни, снизить

летальность и число госпитализаций в стационары

Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Левант А.Д. и др.

Рекомендации для имплантации электрокардиостимуляторов

при брадикардиях, 1993 г

Статистика имплантаций постоянных ЭКС

В настоящее время на 1 млн населения

в США имплантируется более 1000 ЭКС,

в Бельгии – более 1165,

в среднем по Европе - 923.

Детский контингент составляет не более 2%

В ведущих клиниках до 95% случаев первичных

операций составляют физиологические ЭКС

В Казахстане 88 ( около 1500 операции в год)

ПЕРВЫЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОР

Первый искусственный водитель ритма для осуществления стимуляции сердца с ручным управлением. Представлен Химаном (Hyman,A.S.) в 1932 году А, В’, B’’ компоненты магнита С - неоновые лампы D - основной мотор F - ручка G - контроллер уровня тока H - контроллер скорости L - игла электрода

G H

Количество имплантированных ЭКС

при брадиаритмиях ( НИИК и ВБ МЗ РК )

Режим

стимуляции

Годы

1989-2007 2008-2014 (июнь) Всего

VVI 1881 329 2210

AAI 3 5 8

VVIR - 423 423

AAIR - 29 29

DDDR - 291 291

Всего 1884 1077 2961

VVI стимуляция при ДСУ

Ссылки: Clinical Cardiac Pacing, Defibrillation, and Resynchronization Therapy,/[edited by] Kenneth A. Ellenbogen, G. Neal Kay, Chu-Pak Lau.-3d ed. P.411

Пагубное влияние VVI-стимуляции при ДСУ

Желудочковая диссинхрония Ретроградное проведение

Клапанная регургитация

Миокардиальная дисфункция Растяжение предсердий

Предсердное электрическое

ремоделирование

Фибрилляция предсердий

Тромбоэмболия

Смерть

Хроническая сердечная

недостаточность

Физиологическая стимуляция нормализует

сердечный выброс и значительно увеличивает

функциональные возможности пациента. В

связи с широким распространением во многих

странах мира ЭКС, работающих в бифокальном

режиме ( DDD ), меняющих частоту

ритмовождения в ответ на физическую или

эмоциональную нагрузку ( DDDR, VVIR –

частотоадаптивная стимуляция ), показания к

имплантации ЭКС существенно расширились

• ACC/ AHA/ HRS guidlines , Circulation, 2008

Преимущества двухкамерной

стимуляции

• АВ синхронизация

• Снижение частоты развития ФП

• Снижение риска тромбоэмболических осложнений и инсульта

• Снижение риска развития сердечной недостаточности

• Снижение смертности и улучшение выживаемости

ЗНАЧЕНИЕ (R) = наличие частотной адаптации:

AAIR, DDDR, VVIR ЧСС

верх.

ЧСС

ниж.

Различный уровень нагрузки требует различной ЧСС

70 уд/мин

120 уд/мин

60 уд/мин

MVP (управляемая стимуляция желудочков)

поддерживает собственное проведение

MVP минимизирует ненужную стимуляцию ПЖ до 0,1%

– MVP уменьшает развитие

стойкой ФП и риск

госпитализаций по поводу СН

– Уменьшение ненужной

стимуляции ПЖ улучшает

качество жизни больных

– МVP способствует сохранению

собственного АВ проведения, не

компрометируя безопасность

больного

Автоматические функции ЭКС

Новейшие модели ЭКС

Автоматически меняют режим работы

Автоматически настраивают основные параметры стимуляции

Собирают диагностическкую информацию

Учитывают конкретную клиническую ситуацию

Предупреждают пациента о скрытых и угрожающих клинических

изменениях

Частота и причины повторных

операций

Причина 1989-1998гг 1999-2007гг 2008-2012(май) Всего

Истощение ЭКС 49 99 49 197

Отказ ЭКС 51 34 4 89

Перелом электрода 58 20 14 92

Нагноения 37 4 41

Пролежень, свищ

ложа электрода и

ЭКС

28 9 2 39

Шунтирование тока 11 0 0 11

Блокада выхода 6 4 12 22

Дислокация

электрода 7 1 1 9

Дислокация ЭКС 1 2 0 3

Пенетрация

миокарда

1 0 0 1

Всего 249 173 82 504

Обзор устройств

Расширение возможностей терапии

Сердечная

недостаточность

Тахикардии

желудочковые

ИКД Имплантируемые Кардиовертеры Дефибрилляторы

Внезапная сердечная смерть (ВСС) – это

естественная смерть вследствие сердечной

патологии, которой предшествовала

внезапная потеря сознания в течение часа

после манифестации острых симптомов.

О наличии заболевания сердца могло быть известно,

или неизвестно, но время и вид смерти являются

неожиданными

МКБ-10: I46.1 Внезапная сердечная смерть,

I46.9 Остановка сердца неуточненная

Нозологические факторы жизнеугрожающих

желудочковых аритмий и ВСС

Другие

причины

5%

Кардиомиопати

и

15%

Коронарная

болезнь сердца

80%

Heikki et al. N Engl J Med, Vol. 345, №. 20, 2001

Эволюция ИКД

Современные ИКД

Масса – 77 г

Объем – 33 см3

Срок службы – 9.7 лет

Макс.энергия разряда – 36 Дж

Эндокардиальные электроды

Надежное программное

обеспечение

Сердечная Ресинхронизирующая Терапия

СРТ – сердечная ресинхронизирующая

терапия

• Цель: предсердно-синхронная бивентрикулярная стимуляция

• Трансвенозная имплантация ЛЖ электрода

• Эпикардиальная ( как запасной вариант )

Right Atrial

Lead

Right Ventricular

Lead

Left Ventricular

Lead

ICD + VVI

стимуляция

ICD + DDDR

стимуляция ICD + Лечение

СН !!!

Мета – анализ, проведенный по очень

жестким критериям, включивший 5

рандомизированных многоцентровых

исследований, 2292 больных, подтвердил

достоверное влияние СРТ на общую

смертность ( снижение на 29 % ), на

смертность вследствие ХСН ( уменьшение

на 38% ), на число госпитализаций по

поводу ХСН ( снижение на 54% )

Rivero – Ayerza M. et al. Eur. Heart J.,2006, vol. 27

Home Monitoring®

• Отчеты о всех зафиксированных эпизодах

нарушений ритма сердца передаются

автоматически БЕЗ участия пациента.

• Контрольные электрограммы отправляются вместе

с отчетом даже в случае отсутствия

зарегистрированных аритмий за последний период

наблюдения.

Наименование операций 1989-2007 2008-2013

2014

(июнь)

Всего

ЭКС 1885 1020

56

2961

РЧА 76 329

124

529

ИКД 0 58

17

75

CRT 0 38

10

48

Reveal 0 12

0

12

Всего 1961 1457

207

3625

Благодарю за внимание