Азимбаев Галимжан Сайдулаевич — Эндоваскулярный...
Post on 02-Jun-2015
414 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Азимбаев Галимжан Сайдулаевич
Национальный Научный Центр Хирургии им. А.Н. Сызганова
Причина ТГВ? : Триада
Вирхова
ТГВ/ТЭЛА : Проблема
здравоохранения в США
До 2,000,000 американцев
страдают ТГВ каждый год
Около 600,000 случаев ТЭЛА
Почти 300,000 умирают от ТЭЛА,
вызванной ТГВ
Из-за осложнений ТГВ умирает
больше американцев чем от
СПИДа и рака груди вместе
взятых
Последствия ТГВ
Острый ТГВ приводит к
1. ТЭЛА – часто смертельно
2. Парадоксальный эмболизм
3. Phlegmasia cerulea dolens – ведет к
артериальной недостаточности,
синдрому сдавления, гангрене вплоть
до ампутации конечности
Основные пункты лечения
ТГВ Полный лизис тромба
Сохранить функцию венозных клапанов
Избежать ПТС
Предупредить рецидив ТГВ
Антикоагуляция Осложнения
Смертельная ТЭЛА: 1-3%
Рецидив ТГВ: 15-20%
Пост-тромботический синдром
Варианты эндоваскулярного
лечения для ТГВ Начиная с 90-х годов, развитие технологий позволило
подойти к терапии ТГВ с новых позиции
1. УЗИ и КТ – не инвазивные способы,
позволяющие расценить распространенность
ТГВ.
2. УЗИ обеспечивает безопасность венозного
доступа при пункции
3. Современные катетеры специально
разработаны для прямой доставки
тромболитика в тромб.
Катетеро-направленный
тромболизис (КНТ) при ТГВ
Под визуальным контролем, катетеро-
направленная доставка тромболитика в тромб
Безопасный и эффективный метод
Теоретические преимущества 1. Достижение высокой концентрации тромболитика в тромбе.
2. Позволяет избежать утечки тромболитика через коллатерали,
минуя тромбированный сегмент
3. Снижение дозы тромболитика, времени лечения, затраты
госпиталя и опасность кровотечения.
4. Позволяет сохранить венозную функцию, снижая возможность
рецидива ТГВ.
Катетеро-направленный
тромболизис (КНТ)
при ТГВ Методика
1. Вены нижних конечностей(обычно подколенная вена
или задняя большеберцовая) под контролем УЗИ
2. Диагностический катетер для проведения
венографии чтобы определить распространение
тромба.
3. Катетер с множественными отверстиями (Multiside
port catheter infusion set) устанавливается в
тромбированном сегменте и используется для
введения низких доз тромболитика
Катетеро-направленный
тромболизис (КНТ) при ТГВ
Методика
1. Урокиназа (2000МЕ/кг/час), рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (rt-PA)
2. Внутривенная инфузия гепарина в малых дозах
3. Контроль гематокрита, АЧТВ, подсчет числа тромбоцитов каждые 6-12 часов
4. Наблюдение в отделении ОРиТ
5. При наличии признаков кровотечения, отклонении лаб.анализов – прекратить инфузию.
6. Повторить венографию через 6-24 часов
7. По завершению тромболизиса – установка стента при необходимости
8. Антикоагуляционная терапия, компрессионное белье
УРОКИНАЗА – прямой активатор плазминогена, проникает в тромб и превращает в нем плазминоген в плазмин посредством гидролиза аргинин-валиновой связи.
Национальный венозный реестр(Урокиназа)
303 конечности, 221 подвздошно-бедренных
сегмента, 66% острых ТГВ
100% тромболизис в 65% впервые выявленного
подвздошно-бедренного ТГВ ТЭЛА<1%
большие кровотечения в 11%, интракраниальные
кровотечения в 0.4%
95% сохраняют проходимость в течение первого
года
в 73% сохраняется состоятельность остиальных
клапанов
Mewissen MW, Radiology. 1999;211(1):39-49.
КНТ и Антикоагуляция
Менее выраженный ПТС в течение следующих 16 месяцев
Comerota et al, J Vasc Surg 2000
Больший процент венозной проходимости в 6ти месячном периоде (83% vs 24%)
Больший процент клинического улучшения в течение 5ти лет (78% vs 30%)
AbuRahma et al, Ann Surg 2001
Большая частота сохранения нормальной венозной функции, меньший процент рефлюксов
Elsharawy & Elzayat, Eur J Vasc Endovasc Surg 2002
209 пациентов (108 в контрольной группе, 101 КНТ).
24 месяца наблюдений, 189 пациентов (90%; 99 контрольной группы, 90 КНТ)
Частота ПТС: КНТ (41·1%, 95% CI 31·5-51·4)
Контрольная группа (55·6%, 95% CI 45·7-65·0) (p=0·047).
Снижение риска ПТС 14·4% (95% CI 0·2-27·9)
Сохранение проходимости подвздошно-бедренного сегмента в течении 6 месяцев:
КНТ (65·9%, 95% CI 55·5-75·0)
Контрольная (47·4%, 37·6-57·3) (p=0·012)
20 кровотечении при КНТ, включая три крупных и 5 малых
КНТ: недостатки
Долгое время инфузии
Большая доза тромболитика
Большие расходы
Риск крупного кровотечения
Возможное ТЭЛА
Требуется наблюдение в ОРиТ
Фармако-механический
Катетеро-направленный
тромболизис (ФКНТ) Введение лекарства в тромб + чрескожная
механическая тромбэктомия
Улучшенная дисперсия лекарства и
измельчение+аспирация тромба из вен
Теоретические преимущества Быстрая дисперсия тромболитика
Снижение необходимой дозы лекарства (что уменьшает
частоту кровотечений).
ФКНТ
Сравнение с КНТ
Подобные результаты лечения
На 40–50% снижается доза лекарства и время лечения
Снижение времени в ОРиТ, меньшее число койко-дней
Однако не было проведено достаточное число
исследований
Kim HS, J Vasc Interv Radiol 2006;17:1099–1104
Bush RL,et al. J Vasc Surg 2004;40:965–970
Lin PH, et al. Am J Surg 2006;192:782–788
Ретроспективный обзор
74 пациента
Установка съемного Кава-фильтра в 60 случаях(81%)
Стентирование и баллонная ангиопластика у 37 пациентов(50%)
Клиническое улучшение в 67 случаях(91%) в течение 48 часов
Осложнения : большое кровотечение 1 малое кровотечение 3
резидуальный тромбоз у 15 пациентов(22%)
Рецидив ТГВ - 6(8%)
ФКНТ и КНТ
Множество дополнительных факторов, которые влияют на
принятие решения
Продолжительность симптомов
Определение риска кровотечения
Ожидаемая продолжительность жизни и физическая
активность пациента
Желание пациента
ФКНТ и КНТ
Успешный тромболизис – при продолжительности
заболевания менее 10–14 дней
Наилучшая группа пациентов – левосторонний
подвздошно-бедренный ТГВ вызванный
стенозом(‘‘Синдром Мей-Тернера’’) с установкой стента.
При продолжительности заболевания в 14–28 дней –
также можно добиться успешного тромболизиса,
однако часто требуется установка стента в пораженный
сосуд.
ФКНТ и КНТ
«Плохая» группа пациентов
Низкая ожидаемая продолжительность жизни
Предрасположенность к кровотечениям
(недавние оперативные вмешательства,
травмы, беременность, тромбоцитопения)
ФКНТ и КНТ
Наихудшие результаты наблюдаются у
следующей группы пациентов:
Пациенты с хроническим ТГВ (>28 дней)
ограниченная бедренно-подколенным сегментом
Изолированный ТГВ голени – меньше жалоб и
меньшая частота ПТС
Асимптоматический ТГВ
Дополнительные процедуры
Ангиопластика
Стент
Кава-фильтр
Оперирован больной А. 1958 г.р.
Дата поступления: 12.11.2013г
Дата операции: 14.11.2013г. 14.10-15.00
Диагноз: Тромбоз НПВ, бедренных, подвздошных вен
с обеих сторон.
Жалобы при поступлении на боли, отеки обеих нижн
их конечностей.
Из анамнеза заболевания – начало заболевания
острое, 02.11.13 когда внезапно отекли нижние коне
чности, появились распирающие боли. Заболевани
е связывает с сидячей работой.
Проведено инструментальное
обследование: УЗДГ, МСКТ, венография.
Диагноз тромбоза подтвержден.
Проводился постоянно динамический
контроль свертывающей системы крови
Показатели при поступлении ПТИ 92%,
Фибриноген 4,2 г/л, МНО 1,07
Флебограмма левой нижней конечности
На флебограмме виден распространенный
тромбоз подколенной и бедреной вены
На флебограмме видна окклюзия подвздошной вены
Аспирационная транскатетерная тромбэктомия
Аспирированные тромбомассы
На флебограмме видна хорошо развитая сеть
коллатеральных сосудов.
Подвздошные вены слева окллюзированы
Частичная реканализация бедренных вен
спустя 6 часов после тромболизиса препаратом
Урокиназа
На флебограмме видна хорошо развитая сеть
коллатеральных сосудов.
Подвздошные вены слева окллюзированы
Таким образом в результате проведенного регионарного
тромболизиса препаратом Урокиназа и аспирационной
тромбэктомии удалось восстановить кровоток по
подколенной и бедренной вене и восстановить отток
венозной крови из левой нижней конечности в нижнюю
полую вену через развитую сеть коллатеральных сосудов.
В течении недели у пациента практически исчезли отеки в
области стопы, голени и бедра левой нижней конечности.
Болевой синдром был купирован в течение первых суток.
top related