Беременность, роды и вскармливание при ВИЧ // Степанова...

Беременность, роды Беременность, роды и вскармливание при и вскармливание при

ВИЧВИЧСтепанова Екатерина

к.м.н., врач-инфекционист ГАУЗ «Республиканский центр

по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями

Министерства здравоохранения Республики Татарстан», консультант сайта ARVT.ru

Минск, 8.06.2014г.

Течение беременности и родыЗГМКормить грудью или не

кормить при ВИЧ

БЕРЕМЕННОСТЬБЕРЕМЕННОСТЬМогу ли я иметь здоровых детей?

Околомедицинские Околомедицинские проблемыпроблемыУ 20% женщин, рожавших в период

с 2008 по 2013 год, ◦были случаи негативного отношения к

ним из-за диагноза ВИЧ-инфекция,◦рекомендации прерывать беременность,◦«чтение морали» ◦отказ в предоставлении помощи

У 15% были сложности с постановкой на учет по беременности из-за диагноза

Околомедицинские Околомедицинские проблемыпроблемы

У женщин с ВИЧ, решивших прервать беременность:◦в 15% случаев не было достаточно

информации о беременности и родах с ВИЧ-инфекцией, чтобы принять взвешенное решение

◦в 25% случаев прервать беременность предложили сами врачи из-за диагноза ВИЧ-инфекция

Зарождение жизниЗарождение жизни

Что такое плацента?Что такое плацента?Кровь плода и

матери никогда не смешивается

Пропускает кислород, воду, питательные вещества, алкоголь, лекарства, защитные антитела

Особенности иммунитета Особенности иммунитета во время беременностиво время беременности

Обычно иммунная система организма распознаёт и уничтожает всё чужеродное

Однако во время беременности плод и его клетки неразличимы для иммунной системы материнского организма

Это иммунологическая толерантность (совместимость)

Когда нужно планировать Когда нужно планировать беременность?беременность?

Острый периодОстрый период

Латентный период

Латентный период

Недели Недели Годы Годы

Вирусная Вирусная нагрузканагрузка

Вирусная Вирусная нагрузканагрузка

CD4 CD4 клеткиклеткиCD4 CD4 клеткиклетки

СимптомыСимптомы

ОИОИ

СПИДСПИД

Подготовка к Подготовка к беременностибеременности

Консультация гинеколога: анализы на инфекции, передающиеся половым

путём, УЗИ, состояние шейки матки

Флюорография Анализы крови на инфекции (гепатит

В, краснуха, ветряная оспа) при необходимости – вакцинация

Посещение стоматологаПриём витаминов

фолиевая кислота, калия йодид

Исключение тератогенных препаратов рибавирин, стокрин и др.

ЗачатиеЗачатиеИскусственным путем

◦В домашних условиях◦В специализированных учреждениях

Естественным путём (при незащищённых половых актах):◦При согласии партнёра◦На фоне приёма ВИЧ+ АРВТ◦В дни овуляции◦После лечения всех воспалений в

половых органах◦На фоне ПКП ВИЧ-

Профилактика передачи Профилактика передачи ВИЧВИЧ

Риск заражения ВИЧРиск заражения ВИЧ

Путь передачи / форма контакта

Вероят-ность, %

Переливание инфицированной ВИЧ крови 92,5Вертикальная передача от матери к ребенку (без профилактики)

15-30

Укол контаминированной ВИЧ иглой 0,3Контакт материалов содержащих ВИЧ со слизистой оболочкой

0,1

Незащищенный* вагинальный половой контакт (женщины)

0,15-1,01

Незащищенный* анальный половой контакт (активный партнер)

0,065

Незащищенный* вагинальный половой контакт (мужчины)

0,001-0,15

Незащищенный* оральный половой контакт (пассивный партнер)

0,01

Незащищенный* оральный половой контакт (активный партнер)

0,005

Старт? АРВТ и Старт? АРВТ и беременностьбеременность

Применение антиретровирусных препаратов в комплексе мер, направленных на профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку. ФГБУ «РКИБ» МЗ РФ, ФНМЦ СПИД. 2013

Рекомендации Рекомендации DHHS-DHHS-20122012АРВТ назначается всем людям,

живущим с ВИЧ◦По мере снижения уровня CD4

возрастает лишь сила рекомендацийСила рекомендаций является

высокой вне зависимости от уровня CD4 для:◦Беременных◦Пациентов со СПИД-

ассоциированными заболеваниями◦Пациентов с хроническим вирусным

гепатитом ВGuidelines for the Use of Antiretroviral Agentsin HIV-1-Infected Adults and Adolescents.

Department of Health and Human Services. 2012; pg.E1.http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf

Преимущества более Преимущества более раннего начала леченияраннего начала лечения

Сохранение иммунной системы◦Пациенты, начавшие лечение при более

высоком уровне CD4, имеют большие шансы достичь уровня CD4 > 800 кл/мкл

Снижение риска возникновения ряда заболеваний: ◦ТБ, злокачественные новообразования,

болезни сердца и сосудов, почекСнижение риска передачи ВИЧ-

инфекции Если рискованное поведение продолжается

Guidelines for the Use of Antiretroviral Agentsin HIV-1-Infected Adults and Adolescents. Department of Health and Human Services. November 3, 2008; 1-139. http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf

Реальная ситуацияРеальная ситуация

Lesko CR, Cole SR, Zinski A, Poole C, Mugavero MJ. «A Systematic Review and Meta-regression of Temporal Trends in Adult CD4+ Cell Count at Presentation to HIV Care, 1992-2011» Clin Infect Dis. 2013 Aug 6. 

Рост на 1,5 кл в год

Что принимать?Что принимать?Чего мы хотим от АРВ

препаратов:◦Эффективности в снижении

вирусной нагрузки◦Безопасности для малыша

Классификации тератогенности FDA

АРВ препараты АРВ препараты по классификации по классификации FDAFDA

Класс А – нетКласс В – Эмтрицитабин,

Тенофовир, Диданозин, Невирапин, Этравирин, Атазанавир, Рилпивирин и др.

Класс С – Зидовудин, Ламивудин, Лопинавир/ритоновир, Ралтегравир

Класс D – ЭфавирензКласс Х - нет

Рекомендации ФНМЦ Рекомендации ФНМЦ 20132013

Предпочтительная схема:◦Зидовудин+ламивудин и

лопинавир/ритонавир Одобрены у беременных:

◦Атазанавир/ритоновир◦Абакавир+ламивудин

Допускается применение:◦Дарунавир/ритонавир

Не рекомендуется:◦Эфавиренз (Стокрин)

Протоколы ФНМЦ, 2013 г.

Рекомендации DHHS по АРВТ

во время беременности (июль 2012)Предпочтительная схема:Зидовудин+ламивудин и Лопинавир/ритонавир или Невирапин

Применение возможно только в особых случаях◦↑ риски возникновения лактатацидоза, в комбинации с диданозином необходимо использовать с особой осторожностью◦↑ риски врожденных дефектов при применении в первом триместре беременности

Эфавиренз для беременных

374 женщиныЖенщины, получавшие EFV, чаще

достигали ВН менее 400 коп/мл к моменту родов (р<0,001), чем получавшие LPV/r:

98% и 86% соответственноВертикальная передача – в группе LPV/r

0.5%Нет разницы в частоте преждевременных

родов, выкидышей, случаев мертворождений или неонатальной смертности

Ралтегравир для Ралтегравир для беременныхбеременныхВысокая скорость подавления

ВНБезопасность для матери и

плода

V.Jeantils, H.Messaouden, L.Carbillon «Pregnancy and a Regimen Containing Raltegravir: a Pilot Study on the Materno Foetal Safety» 53rd Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC). H-1463.

Монотерапия Монотерапия беременныхбеременныхТолько КалетраНеопределяемая ВН была

достигнута лишь в 78,3% случаев в группе моноторепии, а в группе стандартной АРВТ – 97,2% (p=0,01)

Факторы, влияющие на Факторы, влияющие на передачу ВИЧ от матери передачу ВИЧ от матери плодуплоду

РОДЫРОДЫ

Какие бывают роды?Какие бывают роды?Естественные роды:

◦Период раскрытия◦Период изгнания◦Последовый период

Кесарево сечение

Выбор пути Выбор пути родоразрешенияродоразрешения

Кесарево сечение показано (приказ 572):◦при уровне РНК ВИЧ выше 1000 коп/мл◦при неизвестной ВН◦если профилактика не проводилась,

проводилась одним препаратом, начата позже 34 недели

◦если в родах невозможно провести химиопрофилактику

Во всех остальных случаях показания не отличаются от женщин без ВИЧ-инфекции

АРВ профилактика в АРВ профилактика в родахродах

В/в капельно Зидовудина 2 мг/кг

в течение 1-го часа родовой деятельности, далее 1 мг/кг/час до пересечения пуповины

При плановом кесаревом сечении инфузию начинают за 3 часа до операции

Иная профилактика в Иная профилактика в родахродах

При естественных родах – избегать манипуляций, которые могут привести к нарушению целостности кожных покровов

Желательная продолжительность безводного периода – не более 4-6 часов

Мероприятия после Мероприятия после родовродовПосле рождения ребёнку

промыть глаза водой и искупать в растворе хлоргексидина (50 мл 0,25% раствора хлоргексидина на 10 л воды) или воде с мылом

Прекращение АРВ после Прекращение АРВ после родовродовНежелательно

АРВ АРВ ПРОФИЛАКТИКА ПРОФИЛАКТИКА НОВОРОЖДЕННОМУНОВОРОЖДЕННОМУ

Профилактический приём Профилактический приём препаратов ребёнкомпрепаратов ребёнком

Детские дозы Детские дозы AZTAZT на 6 на 6 недельнедель

При отсутствии ретровира При отсутствии ретровира в сиропе и растворев сиропе и растворе

Всем, независимо от ВН матери:

Невирапин трёхкратно:◦сразу после рождения ◦через 48 часов от 1-й дозы (3 сутки жизни)◦через 96 часов после 2-й дозы (7 сутки

жизни)

Ламивудин в растворе 1 месяц каждые 12 часов

ДозировкиДозировкиЛамивудин разовая – 2 мг/кг Невирапин разовая – 2 мг/кг

В растворе/сиропе содержится 10 мг вещества в 1 мл

Значит надо 0,2 мл на 1 кг веса

ГРУДНОЕ ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕВСКАРМЛИВАНИЕ

Грудное вскармливаниеГрудное вскармливаниеАктуальная рекомендация -

исключение грудного вскармливания является

Риск передачи инфекции от матери к ребенку при грудном вскармливании наиболее высок в первые 4-6 недель жизни малыша:◦0,7-1% в неделю

Committee on pediatric AIDS «Infant Feeding and Transmission of Human Immunodeficiency Virus in the United States» опубликовано онлайн January 28, Pediatrics, 2013: 131: 391

Как преодолеть сложности Как преодолеть сложности отказа от грудного отказа от грудного вскармливания?вскармливания?

Остановка лактации◦посоветуйтесь с гинекологом о безопасных

гормональных препаратахЧто сказать родным?

◦Групповая несовместимость, приём антибиотиков

в роддоме – нельзя кормить первое время◦Молоко «не пришло» или «перегорело»

Как «имитировать» грудное вскармливание?◦Кормить ребёнка из бутылочки, взяв его на руки◦Обеспечить достаточный контакт «кожа к коже»

Классификация ЗГМКлассификация ЗГМ

вскармливание неадаптированными молочными смесями «экологическая катастрофа» для ребёнка

Правильная смесьПравильная смесьСнижение общего содержания белкаОбогащение сывороточными альбуминами Изменение состава жировПовышение уровня углеводовКоррекция минерального составаОбогащение комплексом минеральных солей,

витаминов и микроэлементов;Обогащение таурином, нуклеотидами,

карнитином, инозитом и другими биологически активными соединениями

Обогащение бифидогенными и защитными факторами

Заменители грудного Заменители грудного молокамолока

1. Высокоадаптированные"Нутрилон", "Нан", "Альфаре","Альпрем", "Прехипп" и "Хипп-1","Энфамил-1", "Сэмпер Бэби", "Хайнц", «Хумана»Для детей с рождения

2. Менее адаптированные смесис наличием белка коровьего молока – казеина"Симилак", "Энфамил-2", "Нутрилон-2" 

для детей с 5—6-месячного возраста

3. Частично адаптированные смесине содержат биоактивных добавок"Малютка", "Малыш", "Детолакт", "Солнышко",

"Виталакт-ДМ", "Милумил", "Милазан"

Если принято решение Если принято решение кормить грудью…кормить грудью…

Мать продолжает приём АРВ препаратов

Ребёнок не должен получать другие виды питания (исключительно грудное вскармливание)

СНЯТИЕ РЕБЁНКА СНЯТИЕ РЕБЁНКА С УЧЁТА ПО С УЧЁТА ПО R-75R-75

В РФ

Когда ребёнка снимают с Когда ребёнка снимают с учёта?учёта?

В 6 мес и старше при одновременном наличии следующих условий:

получены 2 и более отрицательных результата ПЦР ДНК и/или РНК ВИЧ, одно из которых выполнено в 1 мес. и старше и одно — в 4 мес. и старше;

получены 2 и больше отрицательных результата исследования на антитела к ВИЧ методом ИФА;

отсутствуют клинические проявления ВИЧ-инфекции;

ребенка не прикладывали к груди;отсутствует выраженная

гипогаммаглобулинемия на момент исследования крови на антитела к ВИЧ

Если не было ПЦР, то – в 18 мес. и старше при одновременном наличии следующих условий:

получен отрицательный результат исследования на антитела к ВИЧ методом ИФА;

отсутствует выраженная гипогаммаглобулинемия на момент исследования крови на антитела к ВИЧ;

отсутствуют клинические проявления ВИЧ-инфекции;

ребенка не прикладывали к груди в течение последних 12 мес.

Когда ребёнка снимают с Когда ребёнка снимают с учёта?учёта?

Ваши вопросы?Ваши вопросы?