מתאם תנועות ספונטניות

1

מתאם של תבניות תנועה ספונטאניות ותנועות יניקה בהערכת התפתחות

מערכת העצבים של ילודים

ד"בס

CORRELATION OF SPONTANOUS MOTOR PATTERNS AND ORAL NEUROMOTOR

COMPETENCE IN NEURODEVELOPMENT ASSESSMENT OF NEONATES

Friedman H. PhD, Riskin A. MD MHA, Shoris I. RN BA, Hazan I. RN BA, Ashtamker N. RN BA, Safadi L. RN

BA, Endevelt R. PhD, Rubin L. MD MPH, Nijim Y. MD, Qupti C. RN BA, Cohen N. R.N M.A, Cohen-Dar M.

M.D M.P.H, Bader D. MD MHA.

קופטי , .ם י'ניג, .רובין ל, .אנדלבט ר, .ספדי ל, .אשטמקר נ, .חזן א, .שוריס א, .ריסקין א, .חפרידמן

.בדר ד ,.דר מ-כהן, .כהן נ ,.ק

2

ד"בס

כדי להשיג התנהגות , ואימון רב, לא בשלים וצריכים חצי שנה עד שנה–ילודים

.מוטורית עצמאית ומורכבת

כולל הרפרטואר התנועתי של , לפני התפתחות של מיומנויות מוטוריות מורכבות

.תינוקות רפלקסים ותנועות ספונטאניות

3

–רפלקסים

נחשבו במשך זמן רב כבסיס של , מרכיב מרכזי ברפרטואר התנועתי של תינוקות

.תנועה רצונית ומבוקרת

נוטים לראות את ההתפתחות של רפלקסים ושל תנועה , בשנים האחרונות, אבל

אלא , שלא בהכרח תלויים זה בזה, כשני תהליכים מקבילים, רצונית מבוקרת

Piek)נבדלים זה מזה מבחינה נוירולוגית והתפתחותית / מובחנים 2006).

ד"בס

4

ד"בס

מורכבות מרצף של , תנועות ספונטאניות הן תבניות תנועה ממקור פנימי•

. ומערבות חלקים שונים של הגוף, בעלות מקצב, תנועות מתוזמנות

ונמשכות , )לפני הרפלקסים -משמע (שבועות 10–8מופיעות אצל העובר מגיל •

.אצל התינוק עד לגיל של כמה חודשים

נמשכות כמה שניות ועד , עם תנועה של כל הגוף, הכי שכיחות והכי מורכבות•

.כמה דקות ויותר

תנועות ספונטאניות משתתפות בהתפתחות של רצפים מוטוריים מורכבים •

.במרחב ובזמן והן סמן חשוב להתפתחות של תנועה מיומנת ומכוונת למטרה

מעבר " מתעקשות להישאר"תנועות ספונטאניות לקויות או כאלה ש , לכן•

למסגרת הזמן יכולות להיות בעלות ערך בזיהוי והערכה מוקדמת של ליקויים

.התפתחותיים

5

חיווט וביסוס –פגים נולדים עם מערכות גוף שטרם בשלו לחיים מחוץ לרחם •

י "של מעגלים עצביים נמשך באופן מסיבי לאחר הלידה ומושפע לכן ע

Heijtz)(הסביבה וההזנה של התינוק et al 2011

-Allen 2008, Kiechl)לכן לפגים יש סיכון מוגבר לליקויים התפתחותיים•

Kohlendorfer et al 2009, Colvin et al 2004, Woodward et al 2006). ,

PVL.((Bassan -בעיקר כתוצאה מ(מליקוי עצבי קל ועד שיתוק מוחין • et al

2007, Han et al 2002, Roze et al 2009, Volpe 2001, 2003, Haynes et

al, 2005). .(

6

שיש להם באופן , תשומת לב מדעית ניכרת מוקדשת לפגים צעירים במיוחד•

. התפתחותיים-טבעי סיכון מוגבר לנזקים נוירו

למרות שמשיגים אפגר ומשקל לידה טוב בדרך , אבל גם פגים כמעט בשלים•

עדיין יש להם סיכון מוגבר לליקוים , כלל ויכולים לנשום באופן עצמאי

Kerstjens)(התפתחותיים et al. 2011, 2007, McGowan et al 2011). .

הרי , מהילודים 7% -מכיוון שתינוקות כמעט בשלים מהווים כ -ויותר מזה •

שהערכה ואבחון התפתחותי מוקדם יאפשרו מתן טיפול מוקדם למספר גדול

.של תינוקות בסיכון

7

-יודעים ש

הערכה ואבחון של ליקויים התפתחותיים היא קריטית לצורך התערבות מוקדמת •

.ויעילה

נמצא שתבניות מוטוריות של הילוד והתינוק משקפות תהליכים התפתחותיים •

. תקינים ולקויים

הליקויים ההתפתחותיים יכולים לבוא לידי ביטוי באופן מלא רק כעבור חודשים או •

באמצעות , אבל את הסימנים המוקדמים שלהם אפשר לזהות ולמדוד בילוד, שנים

.האיכות של התנועות הספונטאניות ומיומנויות האכילה שלו

-לאור המידע הזה

8

–מטרות

לבחון לאורך זמן את הקשרים והמתאם בין תנועות ספונטאניות למיומנות האכילה •

באמצעות פרמטרים , של ילודים ותינוקות שניזונים מחלב אם או פורמולה

NOMAS (Neonate Oral Motorושל ) ,(GM General Movementsוקריטריונים של

Assessment Scale).

-שאלות המחקר

האם השימוש המשולב בפרמטרים של שני הכלים הרגישים האלה לצורך הערכת •

מגביר את יכולת הניבוי של המהלך ההתפתחותי כפי שיבוא לידי ביטוי , התפתחות

? כעבור שנה או שנתיים

מה הקשר בין ליקויים באיכות של תנועות ספונטאניות לליקויים בהתנהגות •

?האכילה במהלך החודשים הראשונים

9

-כלי המחקר

)יניקה( הערכה של התנהגות אכילה. א

שלמות והתפתחות של מערכת העצבים משתקפות באיכות תנועות האכילה של •

.ונשימה, בליעה, וביכולת של התינוק לבצע תנועה מתוזמנת של יניקה, התינוק

כ בגלל ליקוי "בד, לא נדיר לראות בעיות בהתנהגות האכילה אצל ילודים פגים•

).רפלקס בליעה לא תקין -למשל (נוירולוגי

להערכת מאפיינים בהתנהגות NOMASבמחקר נעזרנו בקריטריונים מתוך סולם •

.האכילה של ילודים פגים ובשלים שניזונים בחלב אם או פורמולה

" מפרק"אבל הוא , אמנם כמעט לא מוכר בארץ ומוכר יחסית מעט בעולם NOMAS -ה•

את התנהגות האכילה למרכיבים נוירומוטוריים שמשקפים את התפקוד של מעגלים

ויתכן שיאפשרו לנו להעריך את המהלך והמצב ההתפתחותי של , עצביים של יניקה

.התינוק בעתיד

10

לסת

פונקציונאלילא לא מאורגןתקין

רחבות מאוד של הלסת שמפריעות לאטימת המגע בין תנועותהלסתלא עקבית של תנועה הלסת עקבית של תנועה הלוע לפטמה

")קפוצה("הידוק של הלסת , תנועות מינימאליות של הלסתתנועות לא ריטמיות של הלסתתנועות ריטמיות

של תנועות ספונטאניות של הלסת במגע)דקות לפני זמן ארוחה 30עד (פטמה בפנים

סטיה צידית של הלסת ,אסימטריהקושי להתחיל בתנועות יניקה

כמחצית (לשניה 1תנועות לסת בקצב של )הקצב של יניקה שלא להזנה

)מתוך הזמן הכולל% לציין (אין תנועה חוסר יכולת להיצמד למקור המזון

על הפטמה במהלך שלב סגירה מתאימההשאיבה של החלב מהפטמה

יניקה בין תנועות של יניקה להזנה לתנועות אין הבדל בקצבבתחילת היניקה תנועות רעד קטנות, בדקה 2= תנועות יניקה שלא להזנה (של יניקה שלא להזנה

).בדקה 1= תנועות יניקה לצורך הזנה אותה לא מגיב לרמז ראשוני של מגע פטמה עד שמניעים

דגם לא בשל של יניקה מעבר לפרק הזמן המתאים

לשוןפונקציונאלילא לא מאורגןתקין

) כמו תעלה(שמירה על צורה קעורה של הלשון במהלך היניקה

בליטה עודפת של הלשון מעבר לגבול השפתיים במהלך ללא הפרעה לקצב היניקה, של היניקה extension -שלב ה

תעלה לאורכה/ לשון רפויה ושטוחה ללא צורה קעורה

תנועות היניקה של הלשון מתנהלות בכיוון אחורה–קדימה

)extension – elevation – retraction(

אסופה לתוך הלוע, קמורה, לשון נסוגהתנועות לא ריטמיות

אין יכולת לשמור על תבנית יניקה למשך שתי דקות כתוצאה תנועות ריטמיותעייפות, נשימה חלשה, מהביטואציה

סטיה צידית של הלשון, אסימטריה

אין תיאום בתנועות יניקה ובליעה ונשימה מה שגורם לשניה 1תנועות בקצב של תנועות עודפות, סיבוב הראש, להתרחבות הנחיריים

אחרי / בליטה עודפת של הלשון מעבר לגבול השפתיים לפניעם תנועה כלפי מטה והחוצה, הכנסת פטמה

)מתוך הזמן הכולל% לציין (אין תנועה נוזל נשאב ביעילות לתוך הלוע לבליעה

:אפשר לתמצת את המאפיינים העיקריים בשיטה לטבלא הזו

11

:כלי המחקר

General Movements -תנועות ספונטאניות . ב

ומלמדת על , מהווה כלי רגיש להערכת האיכות של תנועות ספונטאניות GMשיטת

:ובמיוחד על פגיעות בחומר הלבן, שלמות המעגלים העצביים במוח

ולבין ליקויים בהתפתחות , חודשים 3, 1לקויים בגילאי GMנמצא מתאם בין •

MRI.(Spittle et al. 2008) -החומר הלבן במוח כפי שנצפה ב

מאפשרת לזהות השפעות של תזונת התינוק על המהלך ההתפתחותי GMשיטת •

(Van Goor et al 2010, Bouwstra et al 2006)שלו

.Groen et al)יש יכולת ניבוי להתפתחות התינוק בגיל בית הספר GMלשיטת •

2005, Butcher et al 2009, Bruggink et al 2008),– על ליקויים קשים)CP (

.(Hadders-Algra et al 2004)וליקויים קלים

12

!בעבודה -המדגם חלקי : דגימה–איסוף הנתונים

תינוקות שנולדו פגים מאוכלוסיה מגוונת בישראל 37נדגמו •

תינוקות נולדו 7–מביניהם (תינוקות מתוכם נולדו פגים וניזונים בחלב אם 16•

)32תינוקות נולדו מעל לשבוע 8 -ו, 32מתחת לשבוע

תינוקות נולדו מתחת לשבוע 6–מביניהם (תינוקות נולדו פגים וניזונו בפורמולה 11•

).32תינוקות נולדו מעל שבוע 5 -ו, 32

.כולם ניזונים בפורמולה–תינוקות שנולדו במועד 7נדגמו •

ללא הפסקות נשימה או התקפים , יציבים המודינאמית: קריטריונים עיקריים להכללה•

.ללא ליקויים כרומוזומאליים ידועים, אפילפטיים

.וסוג המזון, מגדר, התינוקות צומדו לפי שבוע הריון בלידה•

13

:דגימה–איסוף הנתונים

דגימות התחילו לאחר שההורים חתמו על הצהרות הסכמה להשתתפות במחקר •

-ר בני"אושר על ידי ועדת אתיקה של אוניברסיטת חיפה וועדת הלסינקי של מ(

).ציון ומשרד הבריאות

מידע קליני על מהלך ההתפתחות מהתקופה העוברית התקבל על ידי שאלון •

אופן , גורמים לפגות, הסטוריה של הריון: כולל(י צוות המחקר "היכרות שמולא ע

).פגיעה מוחית, BPD, תמיכה נשימתית, אפגר, משקל לידה, ההולדה

•US או לפי הצורך, הריון' ש 32מוחי נעשה כשגרה לפגים שנולדו מתחת לגיל

PMAשבועות 51, 40נעשתה הערכה התפתחותית מוקדמת בגיל •

Griffithsהערכה של תוצאה התפתחותית תיעשה בגיל שנתיים בעזרת סולם •

14

:ניתוח של הנתונים

.מקטעי וידאו GMתנועות ספונטאניות של התינוקות נותחו בעזרת •

המגוון והשטף , הערכה של איכות התנועות הספונטאניות נעשתה לפי המורכבות

.של התנועה

מעט או (או לקויה , )אופטימלית–אופטימלית או תת (התנועה הוגדרה כתקינה

.(Hadders-Algra 2004)).מאוד

קופצני נוקשה (בנוסף נקבעו השכיחות והאופי של תנועות מסונכרנות של כל הגוף

. בידיים לעומת הרגליים GMונבדקו גם הבדלים ניכרים בין איכות , )מעורב

לפי מאפיינים –נבדקו שכיחות ומתאם בין מאפיינים של תנועות יניקה של התינוק •

).לא מאורגן או לא פונקציונאלי(שבטבלא שמרכיבים קטגוריות של תקין או לקוי

נבדק מתאם בין איכות של תנועות ספונטאניות של תינוקות למאפיינים של תנועות •

.יניקה של תינוקות

Legend:

A. Quality of spontaneous motor patterns (according to specific GM criteria):

1 = complexity and variation - abundantly present, fluency - present

2 = complexity and variation – sufficiently present, fluency - absent

3 = complexity and variation – present but insufficiently, fluency - absent

4 = complexity, variation and fluency - absent

B. Oral neuromotor competence (according to specific NOMAS criteria):

1 = jaw 1 = J1 = minimal / tight / too wide / lateral asymmetry

2 = jaw 2 = J2 = inconsistent / arrhythmic / small shivering / indifferent to cues / immature

3 = jaw 3 = J3 = consistent / rhythmic / response to cue / vacuum

4 = tongue 4 = T4 = flat / hypotonic / convex / regressive / lateral asymmetry / projecting

5 = tongue 5 = T5 = inconsistent /arrhythmic /uncoordinated /pause tired breath /wide nostrils

6 = tongue 6 = T6 = concave / rhythmic / efficient / suck & breath coordination

Legend:

A. Quality of spontaneous motor patterns (according to specific GM criteria):

1 = complexity and variation - abundantly present, fluency - present

2 = complexity and variation – sufficiently present, fluency - absent

3 = complexity and variation – present but insufficiently, fluency - absent

4 = complexity, variation and fluency - absent

B. Oral neuromotor competence (according to specific NOMAS criteria):

1 = jaw 1 = J1 = minimal / tight / too wide / lateral asymmetry

2 = jaw 2 = J2 = inconsistent / arrhythmic / small shivering / indifferent to cues / immature

3 = jaw 3 = J3 = consistent / rhythmic / response to cue / vacuum

4 = tongue 4 = T4 = flat / hypotonic / convex / regressive / lateral asymmetry / projecting

5 = tongue 5 = T5 = inconsistent /arrhythmic /uncoordinated /pause tired breath /wide nostrils

6 = tongue 6 = T6 = concave / rhythmic / efficient / suck & breath coordination

Stage 1:Correlation between:

jawtongue

J3 / J2 / J1T6

J3 / J2 / J1T5

J3 / J2 / J1T4

Stage 2:Correlation between:

Oral neuromotor competence (according to specific NOMAS criteria):

Quality of spontaneous motor patterns (according to specific GM criteria):

J3+T6 / J3 / T6 / J2+T5 /J2 /T5 / others1

J3+T6/ J3 / T6 / J2+T5 /J2 /T5 / others2

J3+T6 / J3 / T6 / J2+T5 /J2 /T5 / others3

J3+T6 / J3 / T6 / J2+T5 /J2 /T5 / others4

Data analysis – correlations (no clinical diagnosis)

18

:תוצאות ראשוניות

.מתאם בין איכות של תנועות ספונטאניות למיומנות אכילה של התינוקות•

במיוחד אותם קריטריונים שקשורים לארגון התנועה ותזמון שבין נשימה לבליעה •

19

0

1

2

3

4

5

6

tung=6,jaw=3 tung=5,jaw=2 tung=4,jaw=2

Freq

uenc

ies

categories of tongue and jaw

PTHM - tongue vs. jaw (n=16)

GA>32

GA<=32

20

0

1

2

3

4

5

6

tung=6,jaw=3,GM=2 tung=5,jaw=2,GM=3 tung=4,jaw=2,GM=3

Freq

uenc

ies

categories of tongue& jaw and GM

PT - HM – tongue & jaw vs. GM (n=16)

GA>32

GA<=32

21

0

1

2

3

4

5

6

tung=6,jaw=3 tung=5,jaw=2 tung=4,jaw=2

Freq

uenc

ies

categories of tongue and jaw

PTF - tongue vs. jaw (n=11)

GA>32

GA<=32

22

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

tung=6,jaw=3,GM=2 tung=5,jaw=2,GM=3 tung=4,jaw=2,GM=3

Freq

uenc

ies

categories of tongue& jaw and GM

PT - F – tongue & jaw vs. GM (n=11)

GA>32

GA<=32

23

0

1

2

3

4

5

6

tung=6,jaw=3 tung=5,jaw=3 tung=6,jaw=1

Freq

uenc

ies

categories of tongue and jaw

ITHM - tongue vs. jaw (n=7)

24

0

1

2

3

4

5

6

tung=6,jaw=3,GM=2 tung=6,jaw=3,GM=1 tung=5,jaw=3,GM=3 tung=6,jaw=1,GM=2

Freq

uenc

ies

categories of tongue, jaw and GM

IT - HM – tongue & jaw vs. GM (n=7)

25

–מסקנות

נראה שיש מתאם בין , למרות שמשקפים התפתחות של מעגלים עצביים נפרדים

איכות של תבניות תנועה ספונטאניות ואיכות של תבניות יניקה של התינוק

.לפחות לגבי האספקט של הסנכרון של התנועות

) developmental outcome(אנחנו מקווים שלאחר השלמת המדגם ונקודות הזמן

: נוכל להוסיף מידע על

נוירומוטוריתהמנגנון של תזמון תנועות מורכבות בהתפתחות •

הפוטנציאל של שילוב אלמנטים משני הכלים ליצירת כלי הערכה אמין ולא •

פולשני עבור תינוקות בסיכון

26

–תודות

.על העזרה בעבודה -לשותפים •

על –משרד הבריאות , ח אנגלי"בי, ציון-ר בני"מ, לאוניברסיטת חיפה•

.שיתוף הפעולה והאמון

.על ההוראה והתמיכה והעידוד–אלגרה -הדרס ' לפרופ•

.על ההזדמנות להציג את המחקר -למארגנים •

.על ההקשבה והעניין -לקהל •