Невынашивание беременности – алгоритмы диагностики и...

Кафедра акушерства и гинекологии ИПО

НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ –

АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Лекция для врачей курсантов по специальности

04.01.01 Акушерство и гинекология

к.м.н. доцент Базина М.И.Красноярск 2014

План лекции

1.Понятие невынашивания, недонашивания

2.Классификация

3.Патогенез

4.Современые подходы к терапии

5.Профилактические мероприятия

6 Заключение

-

АКТУАЛЬНОСТЬЧастота невынашивания составляет от 15 до 20% от всех диагностированных беременностей.

Частота прерывания:в I триместре достигает 50%во II триместре составляет около 20%а в III триместре - до 30%

Привычное невынашивание беременности – прерывание беременности два и более раз подряд. С этой проблемой сталкивается 5% всех женщин.

Невынашивание

- самопроизвольное прерывание

беременности в различные сроки от

зачатия до 37 недель, считая с 1-го

дня последней менструации.

Недонашивание

- самопроизвольное прерывание

беременности в сроки от 28 до

37 недель (менее 259 дней).

Привычное невынашивание

– прерывание беременности

подряд 2 раза и более.

Преждевременными родами

принято считать роды,

наступившие при сроке

беременности до 37 недель.

Классификация

причин невынашивания беременности

I. Медицинские причины

Женский фактор

Плодовый фактор (плод как самостоятельный пациент)

Мужской фактор

Классификация

причин невынашивания беременности

I. Социально-средовые причины

Возраст

Юный (до 18 лет)

Старше 40 лет

Этнические особенности

Обычаи, традиции

Питание, режим труда и отдыха

Образ жизни, поведение

Минимальный уровень обследования до беременности

Оптимальный уровень обследования до беременности

Гистеросальпингография Гистеросальпингография

УЗИ УЗИ

Тесты функциональной

диагностики

Тесты функциональной диагностики

17 КС в суточной моче 17 КС в суточной моче. Уровень гормонов по фазам цикла:

1 фаза - Т, ArL, АГ, ДЭА

2 фаза - РЭ, функциональная проба для определения источника

гиперандрогенной продукции

Г емостазиограмма Гемостазиограмма, антитела к ХГЧ, антитела к ВА

Спермограмма мужа Спермограмма мужа, белки фертильности, биохимический

анализ

Бактериологический посев Бактериологический посев из «С», ЦУГ эндометрия для

бактериологического исследования

Вирусологическое обследование

(степень вирусемии)

Вирусологическое обследование, ПЦР слизи цервикального

канала, иммуноглобулины IgG, IgM к тем вирусам, которые

выявлены при вирусемии, гистохимия лимфоцитов

Медико-генетическое исследование

Оценка иммунного статуса

Оценка интерферонового статуса 1

Патогенез невынашивания

в ранние сроки беременности

Неблагоприятные факторы внешней и внутренней среды

Недостаточность эндокринной функции желтого тела

(синтез прогестерона) и трофобласта (синтез прогестерона и ХГ)

Повышение сократительной

активности миометрия

Нарушение процесса

имплантации плодного яйца

Гибель эмбриона (плода)

Прерывание беременности

Патогенез

невынашивания

Анатомические причины – истмико-цкрвикальная недостаточность является основной (до 40%) причиной невынашивания беременности во втором триместре.

Пороки развития матки встречаются у 10-15% женщин с ПНБ. Механизм прерывания беременности при этой патологии связан с нарушением процессов имплантации, как вследствие неполноценной секреторной трансформации эндометрия, так и морфо -функциональными особенностями миометрия.

Самопроизвольные выкидыши при миоме матки составляют 5-6% и носят смешанный характер, поскольку определенную роль играют и гормональные нарушения.

Патогенез

невынашивания

В III триместре беременности основной причиной невынашивания является ФПН, связанная с гестозом, анамалиями расположения плаценты, многоводием, многоплодием, соматическими заболеваниями..

Нарушения в плазменном и тромбоцитарном звеньях гемостаза также увеличивают частоту потерь беременности в более поздние сроки.

50-60% пациентовс ПНБ имеют скрытый дефект коагуляции, диагностика которого с последующей адекватной терапией в 98% приводит к нормальному вынашиванию беременности.

Подходы к лечению невынашивания

в ранние сроки беременности

При отсутствии желтого

тела:

предпочтение прогестинам

(гестагенам)

Прямое стимулирующее

действие ХГ на процесс

имплантации плодного яйца

Замещение недостатка

эндогенного прогестерона

Стимуляция синтеза

эндогенного прогестерона

желтым телом и трофобластом

При наличии желтого тела:

предпочтение

хорионическому

гонадотропину

Возмещение недостатка

прогестерона

Дюфастон (дидрогестерон)

1 таблетка содержит 10 мг дидрогестерона

Дозировка и способ употребления Оральный путь введения:→ Бесплодие, обусловленное лютеиновой недостаточностью - 10 мг дважды в день с 11 по 25 день цикла. → Минимальный начальный курс составляет 3 месяца.→ Угрожающий аборт - 40 мг одномоментно, затем по 10 мг каждые 8 часов до исчезновения симптомов.→ Привычный аборт - 10 мг дважды в день до 20 недель беременности.

Утрожестан(прогестерон натуральный микронизированный)

1 капсула содержит 100 мг

Дозировка и способ употребления

Оральный путь введения: в случае недостаточности прогестерона суточная доза 200-300 мг (2-3 капсулы) Вагинальный путь введения: угрожающий аборт или в целях профилактики привычных абортов, возникающих на фоне недостаточности прогестерона: 2-4 капсулы ежедневно в два приема до 20недель беременности, возможно продолжить прием до 34 недель

Лечебные мероприятия при беременности пациенток

с инфекционным генезом невынашивания

Вобэнзим

3 драже 3 раза в день в течение месяца со 2 триместра

беременности

Виферон в свечах

Курс лечения 7 дней 2-3 раза за беременность

Иммуоцитотерапия В 1 триместре беременностиЭлеутерококк или жень-шень

Иммуноглобулин внутривенно капельно 25,0 3 раза

3 курса за беременность

Комлексный

иммуноглобулиновый препарат в

свечах 2 свечи 2 раза в день – 5

дней 3 курса за беременность

При коррекции ИЦН

Антибактериальная терапия с учетом

чувствительности к антибиотикам

При коррекции ИЦН

ампициллин 2 гр в сутки 5-7 дней

нистатин 500 тыс ЕД 4 раза

Санация влагалища

Лактобактерин

Санация влагалища

лактобактерин

Индивидуально подобранная метаболическая терапияМетаболическая терапия (схема)

Оптимальный уровень терапииМинимальный уровень терапии

Лечебные мероприятия при беременности

пациенток

с гормональном генезом невынашивания

Профилактика плацентарной

недостаточности

Иммуноцитотерапия

Дексаметазон

Препараты гестагенного действия

(прогестерон, дюфастон, утражестан, 17-опк)

Дексаметазон

Дюфастон

Утражестан

ХГ

Индивидуально подобранная гормональная

терапия

Индивидуально подобранная

гормональная терапия

Оптимальный уровень терапииМинимальный уровень терапии

Лечебные мероприятия при беременности пациенток

с аутоиммунным генезом невынашивания

Иммуноглобулин внутривенно капельно 25,0 3

раза

Профилактика плацентарной недостаточности

Реополиглюкин 400,0 с гепарином или без №3

по показаниям

Антикоагулянты

Гепарин от 10 тыс ЕД до 20 тыс ЕД п/к

НМГ гепарины (клексан) 20-40 мг

Антиагреганты

Курантил, трентал или аспирин,

Индивидуальный подбор

Антиагреганты

Курантил от 3 до 9 таблеток

Или

Аспирин 100 мг со 2 триместра

беременности

Преднизолон от 5 до 15 мг

Индивидуальный подбор терапииПреднизолон 10-15 мг

Оптимальный уровень терапииМинимальный уровень терапии

Преждевременные роды

Преждевременные роды

Частота преждевременных родов составляет 7-10% от всех родов

9-10% детей рождается до 37-й недели

6% - до 36-й недели

2-3% - до 33-й недели

Причинами перинатальной смертности в 50-70% случаев служат осложнения, обусловленные преждевременными родами

КЛАССИФИКАЦИЯ

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ

Проводится на основании срока гестации и перинатального прогноза для новорожденного.

Преждевременные роды в 22 –27 недель (масса плода 500-1000 г, неблагоприятный перинатальный прогноз)

Преждевременные роды в 28 – 33 недели (масса плода 1000 – 1800 г, сомнительный перинатальный прогноз)

Преждевременные роды в 34 – 37 недель (масса плода 1900-2500 г, достаточно благоприятный перинатальный прогноз)

Группы новорожденных

с массой от 2500 до 1500 г – с низкой массой тела

с массой тела менее 1500 г – с очень низкой массой тела

с массой тела менее 1000 г – с экстремально низкой массой тела, которые составляют группу риска развития параличей, тяжелых неврологических расстройств, глухоты, слепоты и др.

Причины преждевременных

родов

внутриутробная инфекция (хориоамнионит)

ПИОВ с хориоамнионитом и без него

ИЦН

отслойка нормально и низко расположенной плаценты

многоводие, многоплодие, макросомия

пороки развития матки, миома матки (нарушение пространственных взаимоотношений, дегенеративные изменения в узле)

инфекции верхних мочевых путей

Классификация

Самопроизвольные преждевременные роды:

начинающиеся с регулярной родовой

деятельности при целом плодном пузыре

(40-50%)

преждевременные роды, начинающиеся с

излития околоплодных вод при

отсутствии родовой деятельности

(30-40%)

Классификация

Индуцированные преждевременные роды (20%) - возникают в ситуациях, требующих завершения беременности по показаниям со стороны здоровья матери и плода

Показания со стороны матери:

тяжелая экстрагенитальная патологтя, при которой пролонгирование беременности опасно для здоровья женщины

осложнения беременности (тяжелый гестоз, гепатоз, полиорганная недостаточность т т.д.)

Индуцированные

преждевременные роды

Показания со стороны плода:

пороки развития плода, несовместимые с жизнью

антенатальная гибель плода

прогрессивное ухудшение состояния плода по данным КТГ, допплерометрии, требующее родоразрешения, реанимационных мероприятий и интенсивной терапии

Угрожающие

преждевременные роды

тянущие, ноющие боли внизу живота и в пояснице

ощущение давления или распирания во влагалище, промежности, прямой кишке

регулярной родовой деятельности нет

шейка матки сформирована, длина шейки более 1,5 – 2 см, наружный зев закрыт, либо у повторнородящих пропускает кончик пальца

УЗИ: длина шейки матки 2-2,5 см, цервикальный канал расширен не более чем до 1 см, головка плода раполагается низко

Начинающиеся

преждевременные роды

схваткообразные боли внизу живота или

в пояснице или регулярные схватки с

интервалом 3-10 минут

длина шейки менее 1,5 см, церикальный

канал проходим для одного пальца

при прогрессировании родовой

деятельности шейка матки сглаживается

и раскрывается

Начавшиеся

преждевременные роды

регулярные схватки через 3-5 минут

раскрытие шейки матки более чем на 3-4см

возможно подтекание околоплодных вод

При угрожающих и начинающихся родах возможно пролонгирование беременности

При начавшихся родах и признаках ПИОВ и инфекции - активная тактика ведения родов

При наличии признаков

инфекции

Антибактериальная терапия для

профилактики восходящей

инфекции (пенициллины,

цефалоспорины, макролиды)

проводится как при целом плодном

пузыре, так и ПИОВ и не большом

безводном промежутке

ЛЕЧЕНИЕ

Полупостельный / пастельный режим

Седативные средства:

Фитотерапия (валериана, настойка

пустырника 3-4 раза в день)

Триоксазин по 0,3 г 2-3 раза в день

Нозепам / тазепам 0,01 2-3 раза в день

Сибазон 0,015 2-3 раза в день

ЛЕЧЕНИЕ

Спазмолитическая терапия:

Папаверин –инъекции, таблетки, свечи

Баралгин 2,0 мл в/м 2-3 раза в день

Но-шпа 2,0 мл в/м 2-3 раза в день

С последовательным переходом на таблетированные формы

СРЕДСТВА, СНИЖАЮЩИЕ ТОНУС И

СОКРАТИТЕЛЬНЫЕ СВОЙСТВА МАТКИ:

Раствор магния сульфата 25% в/в капельно 4 г препарата растворяют в 100мл 5% глюкозы и вводят за 20-30 минут. Далее переходят на поддерживающую дозу 2г/час, при необходимости увеличивая ее каждый час на 1 г до максимальной дозы 4-5 г/ч. Эффективность токолиза сотавляет 70-90%

При угрожающих ПР магния сульфат вводят 20 мл 25% раствора на 200 мл физ. р-ра или 5% глюкозы 20 капель в минуту

Магне-В6 назначается в дозе 4 таблетки в день.

Длительность приема определяется самочувствием пациентки от 2 недель до практически всего срока беременности

ЛЕЧЕНИЕ

Антогонисты кальциевых каналов –феноптин, изоптин по 0,04 (1 таб.) 3-4 раза в день. Эти препараты снимают побочные действия токолитиков, усиливая их действие, и самостоятельно снижают тонус матки.

Нифедипин – селективный блокатор кальциевых каналов II класс, также оказывает расслабляющее действие на мускулатуру матки и применяется в дозе 10 мг 3-4 раза/сутки.

ЛЕЧЕНИЕ

Средства, понижающие тонус и сократительную активность матки:

Токолитики: гинипрал, партусистен, бриканил

Терапия начинают с парэнтерального введения - гинипрал 10 мкг, партусистен и бриканил 0,5 мг разводят в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят в/в капельно, начиная с 6-8 капель в минуту, увеличивая скорость введения до токолиза. Средняя скорость введения составляет 15-20 кап/мин. При положительном эффекте за 20 минут до окончания инфузии следует начать оральное применение токолитиков(5 мг 4-6 раз/сут.).

Терапию следует проводить в сроках 26-36 недель, при наличии схваткообразных болей.

ЛЕЧЕНИЕ индометацином

При угрозе прерывания беременности проявляющейся повышенным тонусом матки применяется индометацин – ингибитор синтеза простагландинов.

Индометацин назначается в дозе 200 мг в сутки в таблетках или свечах

1-е сутки по 50 мг 4 раза в день в таблетках или в свечах по 100 мг 2 раза

2-3-и сутки по 50 мг через 8 часов

4-6-е сутки по 50 мг через 12 часов

7-8-е сутки по 50 мг на ночь

Общая доза не должна превышать 1000 мг, длительность курса лечения 5-9 дней. Торможение сократительной деятельности матки начинается через 2-3 часа от начала приема препарата и выражается в снижении тонуса, постепенном снижении амплитуды схваток. Полная нормализация состояния матки наступает через 3-4 дня от начала терапии.

Профилактика синдрома

дыхательных расстройств

При угрозе преждевременных родов неотъемлемой частью терапии является профилактика респираторного дистресс-синдрома у новорожденных, путем назначения беременной глюкокортикоидных препаратов.

При этом наблюдается более быстрое созревание легких, так как происходит ускоренный синтез сурфактанта.

Профилактика РДС имеет смысл при сроках гестации 26-33 недели.

Профилактика синдрома

дыхательных расстройств

Дексаметазон назначается курсом 8-12 мг

в течение 3-х суток

Дексаметазон по 6 мг в\м 2 раза в день в

течение 2-х дней

Дексазон в дозе 4мг в/м 2 раза в день в

течение 2-х дней

Амброксол (муколитическое средство)

Лечение РДС-синдрома

у новорожденного

ИВЛ с момента рождения или при

появлении первых признаков РДС

Индивидуальный подбор параметров

ИВЛ

Введение синтетических

сурфактантов (курасурф, экзасурф)

Родоразрешение

Предпочтительный метод родоразрешения – ведение родов естественным путем

Профилактика быстрых и стремительных родов

Адекватное обезболивание родов (спино-перидуральная анестезия)

Прием родов без оказания акушерского пособия в теплые пеленки в латок на уровне промежности

Кесарево сечение

Поперечное положение плода

Тазовое предлежание плода

ПОНРП

Предлежание плаценты

Тяжелый гестоз

Тяжелая экстрагенитальная патология

Не подготовленные родовые пути

Заключение

Ведущие причины привычной потери беременности:

Генетические

Эндокринные

Иммунологические

ИнфекционныеТромбофилические

Патология матки

Заключение

хирургические операции во время беременности на органах малого таза

травмы

экстрагенитальные заболевания, нарушающие метаболические процессы убеременной и приводящие к внутриутробному страданию плода (АГ, бронхиальная астма, гипертиреоз, заболевания сердца, анемия с уровнем гемоглобина менее 90 г/л)

наркомания, интенсивное курение

Спасибо за внимание!