Инновационные методы лечения
Post on 07-Aug-2015
108 Views
Preview:
TRANSCRIPT
ОСТЕОАРТРИТ:
СУЧАСНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
ТА ІННОВАЦІЙНІ
ПІДХОДИ ДО ЛІКУВАННЯ
Доктор медичних наук, професор Ірина Головач
Клінічна лікарня “Феофанія” Київ
Науково-практична конференція Асоціації ревматологів України «Інноваційні технології лікування в ревматології з позиції доказової медицини»
Київ, 30-31 жовтня 2014 року
ЦІЛІ ЛІКУВАННЯ ОСТЕОАРТРИТУ
OARSI, 2010; NICE, 2011, ACR, 2012
СИМПТОМ-МОДИФІКАЦІЯ
Покращити якість життя пацієнтів
СТРУКТУРНА МОДИФІКАЦІЯ
Відтермінувати (сповільнити) прогресування
хвороби і структурне руйнування
суглоба
ХВОРОБО-МОДИФІКАЦІЯ
Уникнути функціональної недостатності
суглоба, розвитку інвалідності і відстрочити
проведення ТЕП
НАЙБІЛЬШ ВПЛИВОВІ РЕКОМЕНДАЦІЇ З МЕНЕДЖМЕНТУ ОСТЕОАРТРИТУ В СВІТІЄвропейська протиревматична ліга (EULAR)
Jordan K.M. et al., 2003 (колінний суглоб), у подальшому кульшовий суглоб (2005) і кисті рук (2009)
Американскьий Коледж ревматологів (ACR) Hochberg M.C. et al., ACR 2012 (кисті рук, кульшовий і колінний суглоби)
Міжнародне дослідницьке товариство з вивчення остеоартриту (OARSI) Zang W. et al., 2007, 2008, 2010 (кульшовий і колінний суглоби)
McAlindon T.E., et al., 2014 (рекомендації з нехірургічного лікування ОА колінних суглобів)
Європейське товариство клінічних і економічний аспектів остеоартриту і остеопорозу (ESCEO) Bruyere et al., 2008 (SYSADOA оцінка)
Національний інститут здоров’я і клінічної майстреності (NICE), NCC-CC, 2008 (остеоартрит у дорослих)
ПОВІЛЬНОДІЮЧІ СИМПТОМ-МОДИФІКУЮЧІ ПРЕПАРАТИ
ХОНДРОІТИН СУЛЬФАТ
ГЛЮКОЗАМІН СУЛЬФАТ
Неомильні фракції з масел авокадо и сої (ASU)
ДІАЦЕРЕЇН
ГІАЛУРОНОВА КИСЛОТА
Jordan K., Arden N., Doherty M. et al. EULAR recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the Standing Committee for International
Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003;62:1145–1155
SY
SA
DO
A
ФЕНОТИПУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ НА ПІДСТАВІ КОМОРБІДНОСТІ
ОА колінного
суглоба без
коморбідності
ОА колінного
суглоба з
коморбідністю
Множинний ОА
без
коморбідності
Множинний ОА з
коморбідністю
І Н Д И В І Д У А Л І З А Ц І Я Л І К У В А Н Н Я
McAlindon T.E., Bannuru R.R., Sullivan M.C. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis // Osteoarthritis and Cartilage. - 2014. – Vol. 22(3). – P.363-388
OARSI (2014) РЕКОМЕНДАЦІЇ З ЛІКУВАННЯ ОСТЕОАРТРИТУ КОЛІННОГО СУГЛОБА
ЯДРО ЛІКУВАННЯ: контроль маси тіла, фізичні вправи (водні і наземні), силові вправи,
самоосвіта
ОА колінного суглоба без
коморбідності
ОА колінного суглоба з ко-морбідністю
ПоліОА без коморбідності
ПоліОА з коморбідністю
Біомеханічні втручання ГК в/сТростина Топічні НСПЗП Оральні ЦОГ-2 інгібітори Капсаїцин Неселективні НПЗП орально Дулоксетин Ацетамінофен
Біомеханічні втручання ГК в/сТростина Топічні НСПЗП
БальнеотерапіяБіомеханічні втручання ГК в/сОральні ЦОГ-2 інгібіториДулоксетин
Оральні ЦОГ-2 інгібіториГК в/сОральні неселективні НСПЗПДулоксетинБіомеханічні втручання Ацетамінофен
McAlindon T.E., Bannuru R.R., Sullivan M.C. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis // Osteoarthritis and Cartilage. - 2014. – Vol. 22(3). – P.363-388
АЛГОРИТМ РЕКОМЕНДАЦІЙ ДЛЯ ВЕДЕННЯ ОСТЕОАРТРИТУ КОЛІННИХ СУГЛОБІВ В
ЄВРОПІ І СВІТІ (ESCEO’2014) БАЗОВІ ПРИНЦИПИ Й ЯДРО ЛІКУВАННЯ
Настійливо рекомендується комбінація лікувальних можливостей, включаючи нефармакологічні і фармакологічні засоби
ЯДРО ЛІКУВАННЯ (CORE SET):
- Інформація / освіта
- Зниження маси тіла при надмірній вазі
- Фізична програма (аеробіка, витягування, силові)Bruyère O., et al. An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe and
internationally: A report from a task force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) // Semin. Arthritis. Rheum., 2014
ESCEO’2014 АЛГОРИТМ ДЛЯ ОСТЕОАРТРИТУ КОЛІННИХ СУГЛОБІВ
КРОК 1: БАЗОВЕ ЛІКУВАННЯ
Парацетамол (як звичайний базис)АБО
Хронічні SYSADOA: глюкозамін сульфат і/або хондроітин сульфат
(± парацетамол за необхідності)
Топічні НСПЗПАБО
Топічно капсаїцин
За наявності симптомів
Якщо зберігаються симптоми
Напрямок для фізіотерапевтів за необхідності
Фіксуючі наколінникиУстілки
Як симптоматичне доповнення в будь-який момент
• Милиці • Теплові процедури (термальні джерела) • Мануальна терапія • Китайська акупунктура• Черезшкірна електрична стимуляція нервів
ESCEO’2014 АЛГОРИТМ ДЛЯ ОСТЕОАРТРИТУ КОЛІННИХ СУГЛОБІВ
КРОК 2: РОЗШИРЕНИЙ ФАРМАКОЛОГІЧНИЙ МЕНЕДЖМЕНТ У ПАЦІЄНТІВ ЗІ СТІЙКОЮ СИМПТОМАТИКОЮ
Якщо ще існують або посилюються симптоми
Нормальний ГІ ризик
- Неселективні НСПЗП з ІПП- ЦОГ-2 селективні НСПЗП (розглянути ІПП)
Підвищений ГІ ризик
- ЦОГ-2 селективні НСПЗП з ІПП- Уникати неселективних НСПЗП
Підвищений СС ризик- Перевага напроксену- Уникати високих доз диклофенаку і ібупрофену (особливо при низьких дозах аспірину)- Обережно з іншими неселективними НСПЗП- Уникати ЦОГ-2 селективних НСПЗП
Підвищений нирковий ризик
- Уникати будь-яких НСПЗП
Інтермітуючий або постійний (довгі цикли) прийом НСПЗП
ESCEO’2014 АЛГОРИТМ ДЛЯ ОСТЕОАРТРИТУ КОЛІННИХ СУГЛОБІВ
- Внутрішньосуглобово гіалуронова кислота- Внутрішньосуглобово глюкокортикоїди
Якщо симптоми ще наявні
КРОК 2: РОЗШИРЕНИЙ ФАРМАКОЛОГІЧНИЙ МЕНЕДЖМЕНТ У ПАЦІЄНТІВ ЗА СТІЙКОЮ СИМПТОМАТИКОЮ
КРОК 3: ОСТАННІ ФАРМАКОЛОГІЧНІ СПРОБИ
- Короткодіючі слабкі опіоїди- Дулоксетин
КРОК 4: МЕНЕДЖМЕНТ ОСТАННЬОЇ СТАДІЇ ОА ТА ХіРУРГІЯ
Тотальне ендопротезуванняАБО
Опіоїди
СИМПТОМ-МОДИФІКУЮЧІ ПРЕПАРАТИ СПОВІЛЬНЕНОЇ ДІЇ В РЕКОМЕНДАЦІЯХ
ESCEO’2014ГЛЮКОЗАМІН СУЛЬФАТ ХОНДРОІТИН СУЛЬФАТЗагальний розмір ефекту при легкому та помірному болі при прийомі впродовж 6 міс – 3 років: біль – 0,27, функція – 0,33,
що відповідає ефекту короткого прийому НСПЗП.
Тривале застосування глюкозаміну сульфату можливо сприяє відстроченню суглобових структурних змін, та може контролювати симптоми при використанні на початкових стадіях.
Результати досліджень стосуються ХС-4,6 та не поширюються на низькоякісні продукти
Є корисним для контролю симптомів при
тривалому застосуванні
Існують клінічні підтвердження щодо зменшення структурних змін суглоба на фоні ХС 4,6
Розмір ефекту згідно з мета-аналізами: біль – 0,13-0,75
ОСТЕОАРТРИТ: ЗАЛУЧЕННЯ ДО ПАТОЛОГІЧНОГО ПРОЦЕСУ ВСІХ СУГЛОБОВИХ СТРУКТУР.
ОСТЕОАРТРИТ
СИНОВІАЛЬНА
ОБОЛОНКАЗапалення
ХРЯЩ
Репаративної здатності
Сприйнятливість до травм
М’ЯЗИ Сили
скороченьМіалгії,
міопенія
ЗВ’ЯЗКИ
Недостатності і
слабкості
КІСТКАКістковий
оборот і втрати
кісткової маси
Жирова тканинаНервові закінчення
ОСТЕОАРТРИТ ЯК ОРГАННА ПАТОЛОГІЯ
Результати останніх досліджень свідчать, що остеоартрит необхідно розглядати швидше не як дегенеративний процес, а як анормальне ремоделювання тканин суглоба (кісткової, хрящової, синовіальної, сполучнотканинної), що ініціюється і визначається
прозапальними медіаторами з розвитком метаболічної, а пізніше і функціональної дисфункції всіх суглобових структур
Loeser R.F., Goldrina S.R., Scanzello C.R. et al. Osteoarthritis: A Disease of the Joint as an Organ // Arthritis Rheum., 2012: 64(6): 1697-1707
ОСТЕОАРТРИТ ЯК ОРГАННЕ ЗАХВОРЮВАННЯ
ТЕРАПЕВТИЧНІ НАСЛІДКИ РІЗНИХ ФЕНОТИПІВ ОСТЕОАРТРИТУ
Посттравма-тичний ОА
МетаболічнийОА
Вікозалежний ОА
Кристалічний ОА
О С Т Е О А Р Т Р И Т
Системне вивільнення медіаторів запалення
Хвороба Альцгеймера? Атеросклероз? Діабет? Інше?
Локальне запалення (синовіт, механорецепторний сигналінг)
Низько- рівневезапалення Вроджений
імунітет
Секреторнийзапальнийфенотип
Berenbaum F. Osteoarthritis as an inflammatory disease (osteoarthritis is not osteoarthrosis!)// Osteoarthritis and Cartilage. – 2013. – 21: 16-21
Генетично детермінова-
ний ОА
Естроген-залежний ОА
Спадково визначенийоб’єм хряща і прогресії ОА
Ремоделювання кісткової, хрящової, жирової тканин
Остеоартрит - це група патогенетично близьких захворювань, але таких, що мають
різну етіологію, однак призводять до однотипних біохімічних і клінічних наслідків, характеризуються прогресуючою втратою
гіалінового хряща і патологічним ремоделюванням субхондральної кістки.
NIAMS, NIA, AF, OARSI (2005)
ЕВОЛЮЦІЯ ОСТЕОАРТРИТУ
ПРИЧИНА ПАТОЛОГІЯ ПРОГРЕСІЯ ФЕНОТИП
ХрящКісткаСиновіяЗв’язки/ м’язи
ХрящКісткаСиновіяЗв’язки/ м’язи
ОСТЕО-АРТРИТ
Метаболічні фактори
Механічні фактори
Спадкова схильність Спадкова схильність
Набута схильність Набута схильність
Спонтанна здатність до відновлення
КОМОРБІДНІСТЬ Rheum. Clin. Immunol., 2008
Пат
ол
огі
я
До
мін
уван
ня
си
мп
то
мів
КЛЮЧОВІ ЧИННИКИ Ї ЇХ ВПЛИВ НА ШВИДКІСТЬ ПРОГРЕСУВАННЯ ОСТЕОАРТРИТУ
Аутоімунітет
Аутозапалення
Генетичні
Гормональні
Метаболічні
Механо-трансдукція
Клінічний діагноз
Фенотипування і роз’єднання
патогенетичних шляхів
Травма суглобаСимптоматичний
остеоартрит ФНСЧас
Karsdal M.A., et al. Osteoarthritis – a case for personalized health care?
// Osteoarthritis &Cartilage. – 2014. – 22. – P.7-16
ФЕНОТИПІЧНІ ВАРІАНТИ ОСТЕОАРТРИТУ
Фен
отип 1
• Травматичний ОА, на початку хвороби
високий рівень
ММП, що вторинно руйнують
хрящ.
• Ці пацієнти можуть
отримати вигоду
при
лікуванні інгібіторами
МПП.
Фен
отип 2
• Генералізова-ний
ОА з
високим кістковим метаболізмом і
прогресуючим ураженням хряща. В
основі порушення
взаємоді
ї хрящ/кістка.
• Ці пацієнти отримають вигоду
від антирезорбцій
-ної терапії
Фен
отип 3
• Запальний
ОА-
епізоди
запалення
синовії, у
патогенез
і виникнення
яких
головна роль належить макрофагам
• Таким пацієнтам необхідно призначати
специфічну протизапальну
терапію
Karsdal M.A., et al. Osteoarthritis – a case for personalized health care? // Osteoarthritis &Cartilage. – 2014. – 22. – P.7-16
ДИФЕРЕНЦІАЦІЯ ЛІКУВАННЯ ОА ЗАЛЕЖНО ВІД ПЕРЕВАЖНОГО УРАЖЕННЯ ТКАНИН
Тканина / втручання ЛІКУВАННЯ 1 ЛІКУВАННЯ 2 ЛІКУВАННЯ 3
КІСТКА Низький Високий Низький
ХРЯЩ Високий Середній Середній
СИНОВІЯ Низький Низький Високий
Karsdal M.A., et al. Osteoarthritis – a case for personalized health care? // Osteoarthritis &Cartilage. – 2014. – 22. – P.7-16
ПОТЕНЦІЙНІ БІОМАРКЕРИ ДЛЯ ВЕРИФІКАЦІЇ ФЕНОТИПУ ОСТЕОАРТРИТУ
Фенотип Біомаркери крові, сечі і синовіальної рідини
Низькорівневий аутоімунітет
Підвищення специфічних аутоантитіл (цитрулінованих ат, ат проти окремих фрагментів колагену І і ІІ типів, фібулін-4)
Аутозапалення Місцеве і системне активності металопротеїназ
Генетичні Нуклеотидний поліморфізм генів, що зв’язаний із протекцією тканин (Il-1, Wnt шлях, IL-1RN, GDF5)Нуклеотидний поліморфізм і дисрегуляція специфічних кісткових протеїнів (RANK/RANKL, Sclerostin, Cathepsin K, MMP)
Гормональний Зменшення естрогенів, підвищення тиреоїдних гормонів і ПТГ
Метаболічні Підвищення системного рівня адипокінів
Механо-трансдукція
Надвисокий рівень хрящових фрагментів деградації (хрящо-вого олігомерного білка, DCOMP, CTX-II, C2M, C2C).Підвищення протеолітичної активності синовіальної рідиниСубхондральний склероз і обмін (RANKL, Sclerostin, osteocalcin)
Демографічні Вік, вірогідна травма, ожиріння, змінена біомеханіка
ФЕНОТИПИ ОА – НОВІ ТЕРАПЕВТИЧНІ ЦІЛІ
СУБХОНДРАЛЬНА КІСТКА- Інгібітори активності остеокластів: інгібітори протеаз, індуктори апоптозу- Цільовий вплив на ангіогенез - модулятори ангіогенезу
ХРЯЩ- Інгібітори протеаз: специфічні інгібітори ММП (ММП-13), інгібітори агреканаз (ADAMTS4, ADAMTS5);- Анаболічні агенти: ростові фактори (FGF2, FGF18), BMP-7
М’ЯЗИ- Селективні модулятори рецепторів андрогенів (SARMs)- Агоністи β2-адренорецепторів- Рекомбінатний тиреоїдний гормон
СИНОВІЯІнгібітори синовіального запалення:- Інгібітори шляху арахідонової кислоти- Інгібітори шляху р38- Інгібітори iNOS
Tonge D.P., et al. The hallmarks of osteoarthritis and the potential to develop personalised disease-modifying pharmacological therapeutics // Osteoarthritis & Cartilage. -2014;22(5): 609-621.
ЖИРОВА ТКАНИНА- Інгібітори лептину (Leptin mAb)- Інгібітори резистину- Активатори адипонектину (рекомбінантні / міметики)
“Жизнь подобна собачьей упряжке: если не идешь впереди,
то всегда видишь одно и тоже”
Льюис Гриззард (1946-1994)
ДЯКУЮ ЗА УВАГУ!
top related