Заболевания щитовидной и паращитовидных желез и...

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ,

ПАРАЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗ И

БЕРЕМЕННОСТЬ

Резидент 1 курса кафедры

акушерства и гинекологии II АМУ

Кязимова Лала

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА хранит йод и вырабатывает йодсодержащие гормоны   тироксин (T4) и

 трийодтиронин (T3) 2 дольки (4x2 см), 1 перешеек (2x2 см) Регулирует все виды обмена веществ, усиливая процессы метаболизма Необходима для нормальных роста и дифференциации тканей плода

БИОСИНТЕЗ ГОРМОНОВЙод попадает в тиреоидный фолликул посредством NYS ТПО окисляет йод исоединяет его с тирозиновымиостатками внутри молекулытиреоглобулина Образуются MİT и DİT ,которыесоединяются и образуютсяT3 ,T4 . T4 на периферии

превращается в T3 и rT3

Тироксинсвязывающий глобулин (TBG) 70-75%

 Тироксинсвязывающий преальбумин (транстиретин) 15-20%

Альбумин 5 - 10 % В свободном состоянии 0.05 %

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ• Повышение количества

тироксинсвязывающего глобулина• Стимуляция щитовидной железы высокой

концентрацией ХГ• Изменение периферического метаболизма

тиреоидных гормонов белками плацентарного происхождения

ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ TBG Под действием высокого уровня

эстрогенов и снижения печеночного клиренса

Пик приходится на 20-24 недели беременности

Остается повышенным в течении нескольких недель после беременности

Наблюдается физиологическое повышение количества T3 и T4 ,т.к. 75% гормонов связаны с TBG

ТСГ ХГ

ХГ И ТСГ ХГ и ТСГ структурно похожи В связи с повышением ХГ в первом

триместре стимулируется щитовидная железа

Активность гипофиза снижается В 8-14 недели беременности,когда

ХГ доходит до своего пика,ТСГ снижается

ПЛАЦЕНТАРНЫЕ БЕЛКИ В плаценте синтезируется дейодиназа 2-го и

3-го типа Дейодиназа 2-го типа осуществляет

превращение T4 в T3 , обеспечивая приспособительное повышение уровня T3 при снижении уровня T4 в крови беременной

Дейодиназа 3-го типа превращает тиреоидные гормоны в биологически неактивные вещества, тем самым снижая концентрации T3 и T4 в крови у плода, а также обеспечивает плод дополнительным количеством йода за счет дейодирования гормонов щитовидной железы матери

ПРИЕМ ЙОДА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ ВОЗ-229 мкг в сутки Американская

Тиреоидологическая Ассоциация(ATA)-150 мкг в сутки

Кормящим женщинам-289 мкг в сутки

ГИПЕРТИРЕОЗ У 0,1-0,4 % беременных встречается

аутоиммунный гипертиреоз Наиболее частой причиной

транзиторного гипертиреоза беременных является неадекватная секреция ХГ во время беременности

ТРАНЗИТОРНЫЙ ГИПЕРТИРЕОЗ ПРИ HYPEREMESIS GRAVIDARUM

• Причина:гиперстимуляция ТСГ рецепторов ХГ

встречается на 4-8 неделе гестации потеря веса мин 5

кг,кетонурия,гипокалиемия,изменения в функциональных печеночных тестах

FТ4,ТТ4 >до 4-6 раз FТ3,ТТ3>на 40% ТСГ аномально снижен Т3/Т4<20,в отличии от болезни Грейвса

Показатели тироксина и ТСГ

нормализуются ко 2-му триместру Зоба и офтальмопатии нет Антитиреоидных антител нет Тошнота,рвота Медикаментозного лечения не

требуется,спонтанно проходит на 14-20 неделе беременности

БОЛЕЗНЬ ГРЕЙВСА Происходит обострение симптомов в

1-ом триместре и в послеродовом периоде и улучшение во второй половине беременности

КЛИНИКА Экзофтальм Увеличение размера железы ↑ кишечной перистальтики ↑ чувствительности к теплу ↑ нервная возбудимость Раздражительность Тахикардия ↓ веса Отек нижних конечностей

Симптом von Graefe-отставание

верхнего века при переводе взгляда вниз

Онихолизис Пальмарная эритема Проптоз-выпадение глазного яблока Огрубение кожи Шейный венозный шум Тахикардия

ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ МАТЕРИ Невынашивание беременности Гестационная гипертензия Преждевременные роды Застойная сердечная

недостаточность Тиреотоксикоз Отслойка нормально расположенной

плаценты Инфекции

ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ПЛОДА Низкий вес при рождении Недоношенность Не соответствует гестационной неделе Внутриутробная задержка роста Мертворождение Тиреоидная дисфункция Гипертиреоз плода Гипотиреоз плода Неонатальный гипертиреоз Неонатальный зоб Неонатальный центральный гипотиреоз

ДИАГНОСТИКА ТСГ↓ FТ4 ↑ редко ↑Т3 - Т3-токсикоз При болезни Грейвса определяют АТ

-Антитирeоглобулиновые -АнтиТПО -ТСГ-Р(стим):Тиреоидстимулирующие

Ig -ТСГ-Р(блок):Тиреоидблокирующие İg

ЛЕЧЕНИЕАбляция йодом 131 Медикаментозная супрессия-через 6-12

недель после лечения - высокий риск осложнений для плода: 1 триместр-кретинизм 2 триместр-абляция щитовидной железы

плода -Высокий риск осложнений для матери: Постаблятивный гипотиреоз В первый год у 50% В последующие годы у 2% Невынашивание беременности В первый год после лечения

АНТИТИРЕОИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ Метимазол-20 мг/сутки Пропилтиоурацил- 100-150 мг/сутки

ЛЕЧЕНИЕ ТИРЕОИДНОГО ШТОРМА Коррекция электролитного состояния Дигоксин Антибиотикотерапия β-адреноблокаторы Пропроналол 60-80 мг Эсмолол 250-500 мкг/кг• Метимазол-30 мг,Пропилтиоурацил-

300 мг• Раствор Люголя• Гидрокортизон

НЕОНАТАЛЬНЫЙ ГИПЕРТИРЕОЗ Основная причина перенос

материнских антител к плоду

ФЕТАЛЬНЫЙ ГИПЕРТИРЕОЗ В анамнезе беременной болезнь

Грейвса,леченная абляцией,хирургически или радиоактивным йодом

Диагносцируется при наличии персистирующей фетальной тахикардии(>160),ЗВУР,олигогидроамниона,зоба

Диагноз подтверждают измерением тиреоидных гормонов в пуповинной крови

ГИПОТИРЕОЗ Причины: -Аутоиммунный тиреоидит -После абляции щитовидной железы -Врожденный -Индуцированный

лекарствами(Li,Амиодарон,антитиреоидные препараты,избыточный İ)

-Транзиторный гипотиреоз беременных

СУБКЛИНИЧЕСКИЙ ГИПОТИРЕОЗ FT4 в норме TCГ ↓ Осложнения: -отслойка плаценты -преждевременные роды -неонатальный дистресс синдром -ягодичное предлежание

КЛИНИЧЕСКИЙ ГИПОТИРЕОЗ ↑ТСГ , ↓FT4 Утомляемость Отсутствие толерантности к холоду Обстипация Нерегулярный менструальный цикл Бесплодие Огрубение голоса Брадикардия Периорбитальный отек Зоб

В 95 % случаев антиТПО антитела↑ Осложнения : -Преждевременные роды -Маловесный для гестационного

возраста плод -Фетальная смерть -Гестационная гипертензия

ИЗОЛИРОВАННАЯ ГИПОТИРОКСИНЕМИЯ

Заболевание чаще возникает в районах эндемичных по дефициту йода

ТСГ в норме FT4↓ Может вызвать нарушение развития

нервной системы плода

ХРОНИЧЕСКИЙ ЭУТИРЕОЗ ИЛИ ТИРЕОИДИТ ХАШИМОТО

Хроническое аутоиммунное заболевание щитовидной железы,которое чаще встречается у женщин с другими аутоиммунными заболеваниями, особенно с сахарным диабетом типа 1.

АнтиТПО антитела Антитиреоглобулиновые антитела

ЛЕЧЕНИЕ ГИПОТИРЕОЗА L-тироксин 75-250 мкг в сутки

ОДИНОЧНЫЙ УЗЕЛ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Клинически обнаруживается у 10%

беременных 5-10% случаев из них составляют

злокачественные опухоли

ПОСЛЕРОДОВЫЙ ТИРЕОИДИТ Транзиторная тиреоидная

дисфункция,выявляемая на протяжении первого года после родов у женщин,которые были эутиреоидными до беременности

КЛИНИКАИмеется 4 формы болезни:1. Гипертиреоз(2-4

месяцы)→Гипотиреоз(4-6 месяцы)→Эутиреоз(после 7 месяца)

2. Гипертиреоз(3-4 месяца) →Эутиреоз3. Гипотиреоз(4-6 месяца) →Эутиреоз4. Перманентный Гипотиреоз

ЛЕЧЕНИЕ β-блокаторы L-тироксин

ГОМЕОСТАЗ СА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ Паратиреоидный гормон 1,25 дигироксивитамин D

(Кальцитриол)

СА В КРОВИ 50% связано с белками

крови(альбуминами) 10% связано с анионами 40% циркулирует в свободно-

ионизированном виде

Общий сывороточный Са снижается

на 8% Ионизированный Са не меняется Сывороточный Р-не меняется ПТГ снижается на 20% в 1-м триместре возвращается к норме во 2-м

триместре Кальцитриол повышается в 2 раза к

3-му триместру

PTHRP Пептид,ответственный за

гиперкальциемию.Повышается в ранние сроки беременности при многих злокачественных опухолях.

Повышает активность 1α -гидроксилазы

Участвует в транспорте Са плоду Защищает материнский скелет от

костной резорбции

КАЛЬЦИТОНИН Во время беременности повышен Образуется в С-клетках щитовидной

железы,молочной железе,плаценте Защищает материнский скелет от

костной резорбции

ОСТЕОКАЛЬЦИН Продуцируется остеобластами Немного снижен во 2-ом триместре Повышается в послеродовом периоде Маркеры костной резорбции

повышены в течении всей беременности, в 3-ем триместре в 2 раза выше нормы

ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ В 80% случаев первичного

гиперпаратиреоза причиной является одиночная паратиреоидная аденома

У 70% небеременных симптомы не проявляются

У 70% беременных,у которых диагносцирована болезнь симптомы проявляются

КЛИНИКА У 36% больных

тошнота,рвота,анорексия У 34% слабость и утомляемость У 26% головная

боль,сонливость,эмоциональная лабильность

ГИПЕРПАРАТИРЕОИДНЫЙ КРИЗ Во время беременности и в

послеродовом периоде Частая рвота,генерализованная

слабость,изменения в ментальном статусе, дегидратация

• Гипокалиемия Повышение креатинина в крови

ДИАГНОСТИКА Са>9,5 мг\дл P↓ Суточная экскреция Са с мочой↑ Щелочная фосфотаза↑

ДИФ.ДИАГНОЗ ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИИ

Семейная гиперкальциурическая гиперкальциемия

Аутосомно-доминатное заболевание Инактивирующая мутация в

гене,ответственном за Са-чувствительный рецептор

Гиперкальциемия,гипермагнезимия,↑ПТГ ↑суточной экскреции Са с мочой

ГИПОПАРАТИРЕОЗ

Основная причина повреждение паращитовидных желез во время операции на щитовидную железу

Типичный симптом-покалывание и онемение пальцев ног и рук и также вокруг рта

Симптом Хвостека - сокращение мимических мышц, возникающее при раздражении лицевого нерва при постукивании по коже лица в зоне его проекции

Симптом Труссо — при сдавлении нервно-сосудистого пучка на плече происходит судорожное сокращение мышц кисти и она принимает положение «руки акушера»

ДИАГНОСТИКА Са↓ Р↑ Щелочная фосфатаза в норме

ЛЕЧЕНИЕ Са-1.2 г/сутки Кальцитриол- 1-3 мкг/сутки Витамин Д- 50000-150000 МЕ в

неделю Противопоказан кормящим

женщинам

ПСЕВДОГИПОПАРАТИРЕОЗ Сюда входят различные

синдромы,главной особенностью которых является резистентность к ПТГ

Синдром Олбрайта типа 1а: -Гипокальцемия,связанная с

повреждением почечной 1α гидроксилазы и продукцией кальцитриола

-Риск для плода: гиперпаратиреоз

ДЕФИЦИТ ВИТАМИНА D 50-100 нмоль/л Осложнения со стороны плода: -малый вес при рождении -ограничение роста -уменьшение содержания

минеральных веществ в поясничных позвонках у детей до 9 лет

-кардиомиопатия -астма,экзема -1й тип диабета

Осложнения со стороны матери: -гестационный диабет -преэклампсия -бактериальный вагиноз -высокая вероятность кесарево

сечения Витамин Д 600-4000 Ед в сутки Са 1000-2500 Ед в сутки

ОСТЕОПОРОЗ При рентгене остеопения в бедренных

костях или поясничных позвонках,или в обоих

Боль в спине или ногах во 2-ой половине беременности

Связи между количеством беременностей и снижением костной массы не имеется

В редких случаях причиной может быть гепариновая терапия

Самопроизвольное излечение в течении первых 6 месяцев послеродового периода