אפיוני הילד החריג

אפיוני הילד החריג

אוטיזםPervasive Developmental Disorder

מקור האוטיזם

המונח מקורו במלה היוונית autos שמשמעהעצמי. בתחילת הדרך, השימוש בה לתאר

התנהגויות סכיזופרניות.( דיווחו על 1944( ואספרגר )1943קאנר )

מאפיינים דומים של ההפרעה, כל אחד בנפרד.

לפי קאנר ההפרעה הינה ביצירת קשר רגשי עם בני אדם, הוביל למיתוס "האם הקרה".הילד בחר להסתגר מפני העולם, אל תוך

.עצמו

?מהו אוטיזם

אוטיזם הוא הפרעה נוירו-ביולוגית התפתחותית .נרחבת

PDD - תחת הגדרת ה5אחת מ - • :ההפרעות הנוספות הן

אספרגר•סינדרום רט•הפרעה דיס-אינטגרטיבית של הילדות••PDD - NOS (Not Other Specified)

DSM IV - מאפייני האוטיזם על פי ה

המאפיינים הקליניים של האוטיזם נקבעים לפי פגיעה בשלושה תחומים התפתחותיים:

תחום התפקוד החברתיתחום התקשורת והשפה ופעילות דמיון

תחום ההתנהגות ותחומי עניין

מן 6האבחון יקבע לפי ביטוי של לפחות הסימפטומים המוצעים בהגדרה, כאשר

. סימפטומים2בכל תחום ימצאו לפחות

תפקוד חברתי

היעדר קשר עם בני הגיל בהתאם לרמת .1ההתפתחות.

.ליקוי בשימוש בהתנהגויות לא מילוליות 2)קשר

עין, הבעות פנים, תנוחה או מחוות של הגוף(..היעדר יוזמה לבקשת חיבה או נחמה, או 3

בשעת מצוקה, היעדר יוזמה לשיתוף הזולת בהנאה, בעניין או בהישגים.

.קושי בהדדיות רגשית וחברתית4 .

תקשורת מילולית ולא מילולית

איחור בהתחלת דיבור או חוסר דיבור .1מוחלט.

אם יש יכולת דיבור - לקות בשימוש בכישורים לשוניים לצרכים חברתיים.

גובה הקול, האינטונציה, הקצב וההטעמה יהיו חריגים.

.קושי ביכולת ליזום, לקיים או להתמיד 2.בשיחה עם האחר

המשך - תקשורת מילולית ולא מילולית

חוסר גמישות בשימוש בשפה - דיבור חזרתי,.3אקולליה מיידית או מאוחרת, דיבור תבניתי

או שימוש בשפה אידיוסינקרטית )שפה ייחודית המובנת רק לדובר ולאנשים

הקרובים לו(..העדר משחק דימיוני, מגוון וסימבולי4 .

היעדר משחק תפקידים או משחק חיקוי .חברתי

התנהגות ותחומי עניין

התעסקות מוגברת בתחומי עניין מצומצמים .1ובאופן חריג - מבחינת הנושא או מידת

העניין..הצמדות נוקשה לרוטינות של פעילות 2

וטקסים לא שימושיים, תוך התנגדות לשינוי..תנועות חוזרות של חלקי גוף, כגון:3

נפנוף ידיים, סיבובים. , rockingהתעסקות מוגברת בחלקים של חפצים .4

.ומשחק לא ראוי לשמו בצעצועים

פירוט - מאפיינים בתחום החברתי

קושי בקשר עין והתמדה בקשר עין.חוסר שימוש או שימוש לקוי בהבעות פנים

ומחוות.חוסר יכולת לפתח חברויות או קשרים עם

בני הגיל.חוסר בחיפוש אחר שיתוף האחר.

חסך בהדדיות סוציו - אמוציונלית.חוסר יכולת לשפוט נכונה ולהעריך את

.תגובות הזולת

מאפיינים בתחום החברתי - המשך

חוסר הבנה של סיבה ותוצאה.-קושי בהשתתפות בשיחה לא מובנה

.“chit chat”קושי בהבנת התנהגויות הזולת.

חסך ביכולת ליזום, להתמיד או לסיים .אינטראקציה חברתית

Theory Of Mind - TOMחסך ביכולת לחשוב על מחשבות הזולת.

המשך - מאפיינים בתחום החברתי

שימוש בדרכים מוזרות, מוגבלות וסטריאוטיפיות של אינטראקציה.

חוסר יכולת להבין את מה שברור ומובן לזולת.הפרה של קונבנציות חברתיות.במקרים הקשים של אוטיזם נראה:

חוסר בהתערבות ותגובתיות חברתית.חוסר יוזמה מוחלט ו/או הבנה בסיטואציה

חברתית. .נסיגה מפעילויות משחק

פירוט מאפיינים בתחום התקשורת והשפה

.2-3איחור בהתפתחות שפה עד לגיל אחוזים מהילדים לא תתפתח שפה כלל.50ב

בעיות בהפקת דיבור, בעיות בפונולוגיה ובתחביר.

קושי בהבנה של משמעות מלים, טון דיבור,הבעות פנים ומחוות הזולת.קושי בהבנה של מחוות לא מילוליות והצבעה.

במקרים הגבוהים תתפתח שפה בגיל מאוחר .)(4-8חסך פרגמטי וסמנטי.

המשך - מאפיינים בתחום השפה

אקולליה היא חזרה על מה שנאמר.יכולה להיות מיידית, ומעידה על חוסר הבנה

של הנאמר, ויכולה להיות מאוחרת - הילד יחזור על משפטים ששמע בעבר, ציטוט

.מהטלויזיה או שירים

בעיקר בולטת חזרה על כינויי גוף שגויים.שימוש בשפה מליצית, שאינה ברורה לילד.

פרסברציה - חזרה מרובה על “מנטרה” .קבועה

המשך - מאפיינים בתחום השפה

חסכים פרגמטיים:אין הצבעה, הילד משיג בעצמו את חפצו או מפעיל את המבוגר תוך שימוש ביד המבוגר.

לא מסמן “לא” ו”כן” בראשו.צרחות כדי להשיג את מבוקשו.קושי בלקיחת תורות ובהסטת נושאי שיחה.

.חסך בניהול שיחה נימוסית

.נושאי עניין מוגבלים ונוקשים

המשך - מאפיינים בתחום השפה

פרוזודיה )נגינת הדיבור(:דיבור מונוטוני, כמו רובוט, או דיבור צפצפני

בטון גבוה. ישנם מקרים של אינטונציה לא יציבה.

סמנטיקה:חוסר הבנה שלאנשים וחפצים יש שם.חוסר יכולת להבין את משמעות השם שלהם.

שפה אידיוסינקרטית, חזרה על מלים מתחום .מוגבל או מלים ללא משמעות

פירוט מאפיינים בתחום ההתנהגות

עיסוק מתמיד בתחומי עניין מצומצמים,סטריאוטיפיים ואב-נורמליים, הן באינטנסיביות והן במוקד שלהן.עיסוק כפייתי ברוטינות וטקסים.

מנייריזם מוטורי.עיסוק בחלקים של אובייקטים ובמאפיינים

כמו ריח, טעם ומרקם..הצמדות לחפצים מוזרים, לרב חדים וקשים

המשך - מאפיינים בתחום ההתנהגות

יש מקרים של זיכרון פנומנולוגי..תשומת לב לפרטים טריוויאליים

משחק סימבולי:חוסר עניין במשחקים או באחרים המשחקים.

משחק לא משמעותי ולא באופן המקובל.עיסוק בתנועה של החפץ או מאפיינים אחרים

בו במקום בפונקציה שלו..אין יכולת למשחק דמיון או משחק סימבולי

מאפיינים תחושתיים

היפר – סנסטיביות:תחושתיות יתר, נראה ילדים שמתקשים לסבול

רעשים, מגע, ריחות חזקים, מונעים עצמם ממצבים קרובים או צפופים, מניחים ידיהם על

.האוזניים לחסימת הגירויים

היפו – סנסטיביות:תת רגישות ולכן רוצים להרגיש יותר. הם זקוקים

למגע עמוק, ממששים כל דבר ומכניסים לפה. .פחות סובלים מכאבים

שכיחות ההפרעה

ילדים מאובחנים כאוטיסטים. 1:1000 כאשר בוחנים את 2:1000השכיחות עולה ל

הספקטרום המלא של אוטיזם.בשנים האחרונות גדלה השכיחות, עקב הכללה

.של מקרי ביניים תחת הטווח של האוטיזם

, כאשר במקרים 4:1היחס בין בנים לבנות הוא , כלומר מרבית 7:1הקלים הוא מגיע ליחס של

.הבנות ממוקמות בטווח הנמוך של ההפרעה

הגורמים להפרעה

מספר גישות מתארות את האוטיזם והבנת הבסיסים של ההפרעה:

גישה פסיכוגניתגישה ביולוגית

גישה התפתחותיתגישה התנהגותית

גישה סנסורית - מוטוריתגישה קוגניטיבית

גישה פסיכוגנית, פסיכואנליטית

בהשראת קאנר וספרו של בטלהיים “המצודה הריקה” הילד נתפס כ”תקין” ביכולותיו. הוא בחר

לחיות בעולם מסוגר כי חש דחייה מצד אימו והעולם החיצוני.

הטיפול הנדרש הוא בעל אופי מתירני:להרחיק את הילד מהטיפול האימהי הקר

לפתח בילד תחושת עצמי חיובי.הימנעות מהפעלת לחצים

Holding, play therapy, music therapy, option. הטיפול נמצא לא יעיל ולא קידם ילדים

הגישה הפסיכודינאמית

holdingהגישה של מרתה וולש, לפיה הילד מוחזק

ע”י האם בחוזקה למשך שעות קבועות ביום בניסיון ליצור איתו קשר. ההנחה היא כי .

הניסיונות האחרים ליצור איתו קשר כשלו.על האם לאחוז את הילד בחוזקה גם אם הוא מביע התנגדות. יש לנסות לעודד יצירת קשר

עין ולחלוק רגש. על האם להשאר רגועה .ובשליטה

הגישה הפסיכודינאמית

תירפית משחק ותירפיה במוסיקה:הן המוסיקה והן המשחק הם כלים לפיתוח התנהגות חברתית רגשית אצל הילד הלקוי.

הילדים האוטיסטים מגיבים היטב למוסיקה וכדרכי תקשורת לא ורבליות הם מוזמנים

להביע את עצמם בעולם בסביבה בטוחה ועל פי הקצב באישי שלהם. יש מתירנות בטיפול

ובנדרש מהילד.המתרחש במפגשים מיועד לפרשנות

.פסיכו-תרפויטית

הגישה הפסיכודינאמית

אופשן:הילד וההורים או מטפל מבוגר אחר סגורים בחדר למרבית שעות היום. המבוגר מחקה את כל ההתנהגויות של הילד, הן כאלה של גרייה והן של הסתובבות או משחק. החדר ריק מגירויים והמשחקים בהם הילד חפץ

מצויים על מדף גבוה, כך שעליו ליצור תקשורת בכדי לקבלם. הילד עשוי לפתח

מודעות להתנהגותו בסביבה מעצם הנוכחות .המחקה של המבוגר

גישה ביולוגית

:אבנורמליות מוחית

שינויים במערכת הלימבית, הכוללת את המבנים היפוקמפוס ואמיגדלה. האזור אחראי לפעולות של זיכרון ולמידה וכן התנהגות ריגשית. נמצא קטן מן

.הרגיל

גם ירידה בגודל גזע המוח.נמצא שוני במטאבוליזם המוחי באיזור ימני קדמי,

הקשור בפעילות קוגניטיבית.ירידה בקורטקס של שפה וסנסורי-מוטורי.

ירידה בחלקו האחורי של הקורפוס קלוסום.

המשך - הגישה הביולוגית

גנטיקה של ההפרעה -נמצא כי אוטיזם קשור לתורשה:

1:1000השכיחות באוכלוסייה הכללית היא 8:100באותה משפחה הסיכוי לילד נוסף הוא

סיכון בתאומים זהים הוא 65%

לא נמצא עדיין הגן האחראי. הסברה היא כי מדובר אזורים 3בצבר של גנים הפועלים ביחד. נמצאו

על כרומוזום איקס, הקשורים גם להפרעות אחרות.

.גן אחראי על ייצור סרוטונין במוח

המשך - הגישה הביולוגית

קשר לחיסונים ובפרט לזריקה המשולשת - ישנם מחקרים המורים על קשר בין זיהום

במערכת העיכול המוביל לשיבוש המוח וגורם לאוטיזם, וישנם מחקרי אורך המראים כי אין

קשר בין הזריקה להתפתחות ההפרעה.

- הטיפול המומלץ הוא תרופתיתרופות נוגדות דיכאון, נוגדות חרדה ונוגדות

.אופיאטים )משככי כאבים( עשויות להועיל

הגישה הביולוגית

התרופות מיועדות להקל על תסמינים כגון:לקות קשב וריכוז

התנהגות פגיעה עצמית )הכאה, נשיכות,הטחת הראש בקיר או ברצפה)

הפרעות בשינההתנהגות אובססיבית קומפולסיבית

חרדה משינוייםסימפטומים של דיכאון סף רגישות תחושתית

הגישה ההתפתחותית

אוטיזם הוא הפרעה התפתחותית, פגיעה ברצף .ההתפתחותי

.הפגיעה בתחום הקוגניטיבי והרגשי.נראה פערים בין יכולות שונות, תת מבחנים.ההתפתחות הסנסו-מוטורית אינה מושלמת

:הטיפול המומלץבניית תוכנית המבוססת על רצף ההתפתחות

הנורמלית לבני הגיל. עם דגש על יצירת אתגר, אך .רק מעט מעל היכולת האקטואלית של הילד

גישת האיזון הסנסו - מוטורי

ההתפתחות התקינה דורשת אינטגרציה תחושתית – תנועתית: היכולת לקלוט מידע, לפענח אותו ולקשרו

.באמצעות פעולה לעולםלילד האוטיסט ליקוי באינטגרציה זו והעיסוק בגרייה עצמית, כפיצוי, פוגם בהתמדה במטלה ומעמיק את

.הניתוק מהסביבה.ישנה הפרעה בתפיסת האני כנפרד מן האחר

הטיפול: בעיקר ריפוי בעיסוק, אך אינו עונה על מכלול .הצרכים של הילד

הרציונל: לאפשר לילד התנסות וחקירה בסביבה של .גירויים

הגישה הסנסו - מוטורית

ריפוי בעיסוק:עבודה מובנה על בעיות בתחושתיות שהן

ברמה נמוכה או גבוהה מהנורמה.הפעילויות מתוכננות לגירוי הילד על פי הקושי

התחושתי, באמצעות צעצועים ומתקנים עם מרקמים שונים, מתן מסאג’ים.

המטרה היא קירוב לתחושתיות הנורמלית.אימון אינטגרציה שמיעתית

אימון בתדירויות שונות של צלילים או העלמת תדירויות שונות להסדרת הרגישות השמיעתית.

:הגישה ההתנהגותית

הדגש אינו על מציאת מקורות הלקות, אלא עיסוק .בהתנהגות הנצפית

ABC:Antecedents, Behavior, Consequences.ניתוח ומדידה של התנהגות לפי עקרונות הלמידה

התניות קלאסית ואופרנטית, לפיהן, חיזוק חיובי .מטביע את הקשר בין גירוי ותגובה

.הטיפול: תוכנית התנהגותית מקיפה ומובנית

יצאו 50%יעילות התוכנית הוכחה במחקרים ).מהאוטיזם(

הגישה ההתנהגותית

תוכנית לובאס:זו תוכנית הפועלת מאז שנות השישים .בהצלחה

ומיושמת ברחבי אירופה וארה”ב. 40התוכנית מובנה, עבודה יחידנית עם הילד ב

שעות שבועיות בחדר ליד שולחן.בהמשך ישנה הכללה של הלמידה לחלקים

שונים בבית ובחוץ עד לשילוב בגן רגיל.ישנן טענות כי הילד מאולף אף הלמידה היא

יעילה ומוכללת דיה בכדי להוכיח הצלחות .והפנמה של הנלמד

הגישה הקוגניטיבית

הבעיה היא חוסר בכלים קוגניטיביים הדרושים .לפעולה ולמידה, ולא רק חוסר בכישורים

בעיות הייצוג הסמלי מובילות לקשיים החברתיים .והשפתיים

פעולות הילד בעולם לא עוברות תהליכי הפנמה .והתאמה

.חוסר יכולת להכיר במחשבות וברגשות של הזולת

."קושי במשחקי הדמיון ומשחקי "כאילו

.קושי לחשוב ברמה המופשטת

עקרונות לבניית תוכנית התערבות

נשתדל לבנות תוכנית הוליסטית )כוללנית( המתייחסת אל הילד בכבוד, כאדם שלם בעל צרכים

נפשיים, רגשיים, קוגניטיביים וגופניים.תוכנית יחידנית, המבוססת על אפיוני האוטיזם •

והכרה מעמיקה עם הילד, מאפייניו, סביבתו ויכולותיו.

לסייע לילד להתגבר על מגבלות ולפתח את •יכולותיו במגוון נושאים לפי ההתפתחות הנורמלית.

להתייחס לתחומים הפגועים, אך גם לחזק את הצד •הבריא.

התחשבות בדפוסי הלמידה של הילד ומצבו הרגשי.•

עקרונות לתוכנית טיפולית - המשך

לאפשר לילד התנסויות של הצלחה, למנוע •תסכול.

תכני למידה קשורים לעולם הילד והעניין שלו.•למידה מתוך התנסות ולא הוראה מילולית בלבד.•לדאוג לסביבה פיזית המאפשרת תפקוד מעשי •

ומעודדת הצלחה.יש להגביר את הבטחון העצמי של הילד.•עיצוב סביבה מובנית, המספקת חוויות •

והתנסויות ועידוד השתתפות פעילה של הילד.

עקרונות לתוכנית טיפולית - המשך

ניצול הזדמנויות בסביבתו של הילד, ללמידה.•נורמליזציה – קירוב לחיים עצמאיים •

בקהילה.הקניית כלים ללמידה, ולאו דווקא תכנים •

ספציפיים.יש לפרק מטלות לגורמים – עבודה מן הקל •

אל הכבד.לפעול ברוח אמונה בקידומו של הילד ומתוך •

סבלנות.

עקרונות לתוכנית טיפולית - המשך

על התוכנית לספק הערכה אובייקטיבית •של רמת התפקוד, כדי לבחון עמידה

ביעדים.קביעת המטרות נעשית בהתאם להערכה •

מקיפה של הילד, יכולותיו וסביבתו ולאור הערכה מתמדת של ההישגים.

הבנייה של תהליכי עבודה. שמירה על •שיטתיות ועקביות.