Ультразвуковая диагностика опухолей почек

УльтразвуковУльтразвуковая ая

диагностика диагностика опухолей опухолей

почекпочек

Кафедра лучевой диагностики Института последипломного образования

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Злокачественные опухоли почекЗлокачественные опухоли почек

Почечноклеточный рак

(син. гипернефрома, аденокарцинома) – 83%

Опухоли почечной лоханки – 7,7%

Нефробластома (опухоль Вильмса) – 5,6%

Саркома - 3,3%

Классификация почечно-Классификация почечно-клеточного рака клеточного рака

по стадиям процессапо стадиям процессастадия I – опухоль в пределах почечной капсулы;стадия II – опухоль инфильтрирует паранефральную клетчатку, но ограничена фасцией Герота;стадия III – макроскопическая венозная инвазия и/или поражение регионарных лимфатических узлов; стадия IIIа – инвазия ПВ и НПВ; стадия IIIb – вовлечение регионарных лимфоузлов; стадия IIIc – инвазия ПВ и НПВ и одновременное вовлечение регионарных лимфоузлов;стадия IV – вовлечение в процесс соседних органов; стадия IVа – инвазия в соседние органы; стадия IVb –отдаленные метастазыC.G. Robson et al.,1989

Схема ультразвукового исследования при Схема ультразвукового исследования при опухолях почкиопухолях почки

Опухоль?

Источник происхождения

Эхоструктура и локализация

Распространение опухоли

локальное

тромбоз НПВ/почечной вены

лимфаденопатия

метастазы

1

2 3

4

Опухоль?Опухоль?

Размеры < 1,5-2 см Деформация контуров

Изоэхогенная структура Опухоль?

Гипоэхогенная структура Киста или опухоль?

I этап

Киста почкиКиста почки

Режим Zoom

Опухоль почки или ...?Опухоль почки или ...?

вероятнее, это – mts (рак легкого, пищевода, молочной железы, меланома)

Появление очага в течение 3-6 мес. у больного с

опухолью другой первичной локализации …

I этап

Определение органопринадлежности

Наличие одного/нескольких

образований сходной структуры …

Внепочечное расположение, а углы

между контурами поверхности опухоли и

поверхностью почки острые …

…mts/лимфосаркома/

лимфогранулематоз…опухоль

исходит не из почки

II этап

Опухоль почкиОпухоль почки

Ким Е.А., 2004

Определение органопринадлежности

Неорганная забрюшинная фибролипомаНеорганная забрюшинная фибролипома

Определение органопринадлежности

Поперечное сканирование Продольное сканирование

1 – почка, 2 - опухоль

Л.А. Митина с соавт., 2005

Неходжкинская лимфомаНеходжкинская лимфома

Определение органопринадлежности

Поперечное сканированиеПродольное сканирование

1 – почка, 2 – опухоль, 3- аорта, 4 - позвоночник

Л.А. Митина с соавт., 2005

Около 1/3 новообразований почки; Бессимптомное клиническое течение; Возраст больных 40-49 лет; Почечно-клеточный рак составляет - 85,7%; Преобладание высокой степени дифференцировки раковых клеток – 83,3%; Опухоль не прорастает фиброзную капсулу почки – 86,4%

Аляев Ю.Г. с соавт., ММА им. И.М. Сеченова, 2002

«Маленькая» опухоль почки («Маленькая» опухоль почки (dd<3-4 см)<3-4 см)

«Маленькая» опухоль почки («Маленькая» опухоль почки (dd<3-4 см)<3-4 см)

Диспансерное проведение УЗИ почек, особенно в группах риска (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, хронический пиелонефрит, нефролитиаз); При выявлении опухоли по данным УЗИ целесообразно проведение спиральной КТ с трехмерной реконструкцией опухоли, ЧЛС и почечных сосудов; Проведение предоперационной пункционной биопсии под контролем УЗИАляев Ю.Г. с соавт., ММА им. И.М. Сеченова, 2002

Опухоль почкиОпухоль почки

Локальное Локальное распространение на распространение на

соседние органы и тканисоседние органы и тканиИстончение и изменение эхогенности паранефральной клетчатки;Ограничение дыхательной экскурсии почки

Венозная инвазия рака Венозная инвазия рака почкипочкиНаличие образования повышенной эхогенности в

просвете v. cava inf.;Снижение дыхательной экскурсии v. cava inf.;Расширение просвета v. cava inf.;Гепатомегалия, расширение печеночных вен (в случае обширного тромбоза печеночных вен)

Виды тромбоза нижней полой вены (4-10%)

Л.А. Митина с соавт., 2005

Периренальный Подпеченочный Внутрипеченочный Надпеченочный

Внутрипредсердный тромбоз

Внутрипеченочный тромбоз нижней полой вены

Л.А. Митина с соавт., 2005

Опухолевый тромб в левой почечной вене (поперечное сканирование)

1-поджелудочная железа, 2 – селезеночная вена, 3 – верхняя брыжеечная артерия, 4 – аорта, 5 – тромб в левой почечной вене

Л.А. Митина с соавт., 2005

5

Почечно-клеточный ракПочечно-клеточный рак (светлоклеточный рак с прорастанием в ЧЛС,

обширными полями некрозов и неравномерными разрастаниями фиброзной

ткани)

Почечно-клеточный ракПочечно-клеточный рак

Почечно-клеточный Почечно-клеточный рак, рак, (светлоклеточная (светлоклеточная

карцинома)карцинома)Дуган И.В. с соавт., 2000

Почечно-клеточный рак,Почечно-клеточный рак, инфильтративная формаинфильтративная форма

(веретеноклеточная карцинома)Дуган И.В. с соавт., 2000

1 – опухоль;2 – сегментарные артерии;3 – долевые артерии;4 – интактная паренхима;5 – обрыв сегментарной артерии вблизи опухоли (стрелка)

О.М. Курзанцева Sonoace -Ultrasound, №23, 2012

Почечно-клеточный рак, кистозная форма Почечно-клеточный рак, кистозная форма (15-46,7%)(15-46,7%)

МСКТ- образование, интенсивно накапливающее контрастный препарат

Диагностические аспекты Диагностические аспекты лимфогенного метастазированиялимфогенного метастазирования

«Ретроперитонеальные узлы от диафрагмы до

бифуркации аорты являются регионарными для

почек, т.е первым лимфатическим коллектором,

тогда как лимфоузлы ворот относятся к

сателлитным узлам…» (Saitoh, 1982)

Метастазирование рака почкиМетастазирование рака почки

Mts рака почки в лопатку

Mts рака почки в мягкие ткани

1- лопатка, 2- опухоль

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ (5-9%)

Аденома 4-9% - 18,8%

Аденома > 3 см относится к почечно-

клеточному раку

Ангиомиолипома 59,1%

Онкоцитома 7-11,2%

Липома5,6%

Игнашин Н.С. с соавт., 2002

Диагностика Диагностика доброкачественных опухолейдоброкачественных опухолей

АденомаОтсутствие дифференциально-диагностических критериев

ОнкоцитомаУЗИ - образование гетерогенной структуры с гиперэхогенным компонентом в центре опухоли;КТ – наличие центрального «звездчатого» рубца в центре опухоли, отсутствие капсулы

ЛейомиомаСолидное образование пониженной эхогенности, с четко выраженной капсулой

АНГИОМИОЛИПОМААМЛ

ассоциированная с туберозным склерозом

(болезнь Бурневиля –Прингла)

Двусторонние, множественные,

бессимптомные, могут сочетаться с почечно-

клеточным раком

Односторонние, единичные,

выявляются в зрелом возрасте,

соотношение мужчин и женщин 1:9

изолированная форма

АнгиомиолипомаАнгиомиолипома Ким Е.А., 2004

АнгиомиолипомаАнгиомиолипома

Дифференциальная диагностикаДифференциальная диагностика

Почечно-клеточный рак (при преобладании в АМЛ мышечных элементов,

АМЛ имеет изоэхогенную структуру); Нефробластома, тератома, липосаркома Опухоли, содержащие жировой компонент Сочетание АМЛ с онкоцитомой, липосаркомой, смешанной саркомой и почечно-клеточным раком

Матвеев В.Б. с соавт., 2000

Кавернозная гемангиома почкиКавернозная гемангиома почки

Капустин В.В. с соавт., 2003

Опухоли верхних мочевых путейОпухоли верхних мочевых путей

P. Rayer , патологоанатом (1841) – первое описание рака мочеточника

J. Albarran (1902 г.) – впервые диагностировал опухоль почечной лоханки до операции

1914 г. - первый случай выживания после нефроуретерэктомии по поводу рака мочеточника

Классификация опухоли почечной Классификация опухоли почечной лоханки по стадиям процессалоханки по стадиям процесса

стадия I – опухоль в пределах слизистого и

подслизистого слоя;

стадия II – опухоль прорастает мышечный

слой;

стадия III – опухоль выходит за пределы

лоханки или мочеточника;

стадия IV – отдаленные метастазы

Опухоль почечной Опухоль почечной лоханкилоханки

N.B.! У 50% больных с папиллярной опухолью лоханки отмечается бластоматозный процесс в мочеточнике и мочевом пузыре

Киста (атипичная)

Заключение. Объемное образование почек

Опухоль

Абсцесс/карбункул/каверна

Гематома

N.B!N.B! характеристика

локализации и эхоструктуры

опухоли; оценка опухолевого

кровотока; оценка венозной инвазии

опухоли; состояние

ретроперитонеальных

лимфатических узлов

Заключение. Объемное образование почки (опухоль). Опухолевый тромб нижней полой вены

Рекомендуемая литература: 1. Лучевая диагностика: учебник: в 2 т. п/ред. Г.Е. Труфанова.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 20092. Лучевая диагностика: учебник: Васильев А. Ю., Ольхова Е. Б. М.: ГЭОТАР-Медиа, 20083. Лучевая диагностика и терапия : в 2 т. Терновой С. К. М. : ГЭОТАР-Медиа, 20104. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика /Под ред. Митькова В.В. М.: Видар, 2003. 698 с.5. Секреты ультразвуковой диагностики / Викрэм Догра, Дэбра Дж. Рубенс ;Пер. с англ.; Под общ. Ред. Проф. А.В. Зубарева. – М: МЕДпресс-информ, 2005. – 2-е изд. – 456 с.6. В.А. Быковский микроанатомическая оценка структур в клинической эхографии – возможности и перспективы/Sonoace -Ultrasound, №19, 2009 7. Митина Л.А., Казакевич В.И., Степанов С.О. Ультразвуковая онкоурология / Под ред. Чиссова В.И., Русакова И.Г. М.: Медиа Сфера, 2005- 180 с.8. Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии. Монография/ С.В. Капустин, Р. Оуен., С.И. Пиманов. – Минск: издатель А.Н. Вараксин, 2007. -176 с.:ил.