Российский государственный медицинский университет ...

Российский государственный медицинский университет

Кафедра неврологии ФУВ

«Диагностика и лечение тревожных, депрессивных и астенических расстройств»

Доцент А.В.Федотова

ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНАприоритетное направление современного

здравоохранения

Цель восстановительной медицины – полноценное здоровье индивида

Здоровье индивида - это процесс сохранения и развития психических, физиологических, биологических

особенностей человека, его оптимальной трудовой способности, социальной активности при максимальной

продолжительности активной жизни

6 составляющих полноценного здоровья6 составляющих полноценного здоровья ФизическаяФизическая Психо-эмоциональнаяПсихо-эмоциональная ИнтеллектуальнаяИнтеллектуальная ПрофессиональнаяПрофессиональная СоциальнаяСоциальная ДуховнаяДуховная

духовная социальная

физическаяПсихо-

эмоционал

Интеллек-туальная

Профессио-нальная

Присуще некоторым видам высших млекопитающих

Присуще только человеку

Проблема даже в одной из составляющих влияет на общее состояние здоровья и

резервные возможности организма напрямую или опосредованно выходя на

психосоматический уровень здоровья

КТО И КОГДА

обратил внимание на связь эмоцийс физическим здоровьем

Авиценна, 2 век н.э. И.П. Павлов, 1924 год

1959 год «Неспецифический ответ организма на любое требование, которое к нему предъявляется»

Ганс Селье (1907-1982)

Совокупность стереотипных, филогенетически запрограммированных

реакций, вызываемых воздействием различных по интенсивности

стимулов окружающей нас среды, трудными жизненными ситуациями

П.К. Анохин (1898-1974)

1965 год «Эмоциональные напряжения как предпосылки к развитию нейрогенных заболеваний сердечно-сосудистой системы»

Способность к приспособлению и выживанию дляобеспечения жизни на всех уровнях сложности. Это

основа поддержания постоянства внутренней среды и сопротивления стрессам

Психофизиологическое состояние человека, обеспечивающее оптимальную адаптацию к экстремальным

условиям, позволяющую решать возложенные на негослужебные и бытовые задачи без потерь (физических и

психических), т.е. находясь в состоянии психо-физиологического равновесия

стрессор

стрессор конфликт

стрессор

стрессор

стрессор

Адаптационныевозможности

стрессор

стрессор

«срыв»

«срыв»

Сомато-вегетативныенарушения

Аффективная нарушения

сочетание

Человечество существует 50 тысяч лет

800 поколений (продолжительность жизни 63 года)

650провели жизнь

в пещерах

70начали

осуществлятьсвязь между

собой

4научилисьизмерять

время

2технический

прогресс

3начали

пользоватьсяэлектромотором

ДЕПРЕССИЯ ТРЕВОГА

АСТЕНИЯ

25%

30%

20%

Коморбидность – сосуществование двух и/илиболее синдромов (транссиндромальная К.) илизаболеваний (транснозологическая К.) у одногопациента патогенетически взаимодействующих

между собой или совпадающих по времени(хронологическая К.)

1. Одно из них создает условия для развития другого2. Первое является этапом развития второго3. Оба состояния служат результатом единого патологического процесса, а различия обусловлены влиянием внешних факторов4. Имеют общие механизмы патогенеза

Тревога – это проценты,

которые мы авансом платим нашим неприятностям.

(Уильям Индж)

Тревога – отрицательные эмоциональные переживания,

обусловленные ожиданием чего-тоопасного, имеющего диффузный

характер, не связанного с конкретнымсобытием

Тревога – это тонкий ручеёк страха, текущий в голове. Если ему дать волю, он проложит русло, в которое утекут все другие мысли.

Артур Сомерс Рош (Arthur Somers Roche)

Связана с угрожающей ситуацией

Возрастает в условиях значимости выбора

Усиливается при недостатке информации

Усиливается при нехватке времени

Нормальная (адаптивная)

Патологическая (дезадаптивная)Может провоцироваться внешними обстоятельствами

Обусловлена внутренними причинами

Не связана с реальной угрозой и не адекватна

значимости ситуации

Имеет конкретные клинические проявления

Клинические проявления тревожных расстройств

Клинические проявления тревожных расстройств

Психические симптомыПсихические симптомыПсихические симптомыПсихические симптомы

тревога беспокойство по мелочам раздражительность и нетерпеливость ощущение напряженности, скованность неспособность расслабиться ощущение взвинченности или пребывания на грани срыва невозможность сконцентрироваться ухудшение памяти трудности засыпания и нарушения ночного сна быстрая утомляемость страхи

Клинические проявления тревожных расстройств

Клинические проявления тревожных расстройств

Соматические (вегетативные) симптомыСоматические (вегетативные) симптомыСоматические (вегетативные) симптомыСоматические (вегетативные) симптомы

учащенное сердцебиение приливы жара или холода потливость, холодные и влажные ладони ощущение «кома» в горле чувство нехватки воздуха боли в груди тошнота, понос, боли в животе сухость во рту головокружение, предобморочное состояние тремор, подергивания мышц, вздрагивания напряжение и боль в мышцах учащенное мочеиспускание снижение либидо, импотенция.

Особенности соматических проявлений тревоги

Особенности соматических проявлений тревоги

• Полисистемность• Наличие связи с динамикой психогенной

ситуации• Редукция соматических жалоб под влиянием

седативных средств• Необычность клинических проявлений и

непохожесть на известные соматические страдания

• Отсутствие объективных клинических и параклинических признаков органической патологии

• Особая «фантастическая» внутренняя картина болезни

Классификация тревожных расстройств:

МКБ-10

Классификация тревожных расстройств:

МКБ-10 Тревожные расстройства генерализованное, смешанное тревожно-депрессивное паническое Фобические расстройства

простые фобии

социофобия

агорафобия

Обсессивно-компульсивные расстройства

Реакции на стрессовый раздражитель

простое реактивное ТР

посттравматическое стрессорное расст.

Диагностические критерии различных типов тревожных

расстройств

Тип расстройства Диагностические критерии

Генерализованное тревожное

расстройство

Тревожное расстройство формируется вне зависимости от конкретного жизненного события.

Как минимум 6 из общих симптомов тревоги наблюдаются ежедневно в течение 6 и более месяцев

Диагностические критерии различных типов тревожных

расстройств

Тип расстройства Диагностические критерии

Фобии Тревога связана с определенными ситуациями (ситуационная тревога, возникающая в ответ на предъявление известного раздражителя), сопровождающаяся реакцией избегания

Диагностические критерии различных типов тревожных

расстройств

Тип расстройства Диагностические критерии

Обсессивно-компульсивное расстройство

Включает навязчивый (обсессивный) и вынужденный (компульсивный) компонент. Назойливые повторяющиеся мысли, которые больной не в состоянии сам подавить, и повторные стереотипные действия, выполняемые в ответ на навязчивую идею

Диагностические критерии различных типов тревожных

расстройств

Тип расстройства Диагностические критерии

Реактивные формы тревожных

расстройствЧрезмерная

болезненная реакция на какое-либо жизненное событие

ТерминологияТерминология

Вегетативный криз (пароксизм),Вегетативно-сосудистый криз,

Церебральные вегетативные припадки,Диэнцефальные кризы,Вегетативная эпилепсия

Гипервентиляционные приступы,Эмоционально-вегетативные кризы,

Панические атаки

Вегетативный криз (пароксизм),Вегетативно-сосудистый криз,

Церебральные вегетативные припадки,Диэнцефальные кризы,Вегетативная эпилепсия

Гипервентиляционные приступы,Эмоционально-вегетативные кризы,

Панические атаки

от 1,5 до 4% населения страдают ПР

дебют третье десятилетие

женщины чаще чем мужчины

диагностические критерии:

А. Приступы, во время которых 4 (или более)из нижеперечисленных симптомов возникают внезапно и достигают своего пика в течение10 минут

Б. Повторяемость приступов. На протяжении 4 недель должно быть по крайней мере 4 приступа

В. Появление приступа не зависит от какого-либоорганического фактора

«Из книги бытия: "Только один жил с начала света и до его конца - страх".»

Станислав Ежи Лец

Из книги бытия: « Только один жил с начала света

Клинические проявления типичной ПА

ЖКТ

Дыхат. Серд- С.

Эмоцион.

Вестибул.

Вазомотор.

Когнитив.

ДиспноеОдышкаУдушье

ТошнотаДискомфортв абдомин.

области

ДереализацияДеперсонализация

ЛипотимииПарестезии

Озноб

Головокружение

СтрахТревога

СердцебиениеДискомфорт в области сердца

Клинические проявления типичной ПА

СердцебиениеДискомфорт в области сердца

ДереализацияДеперсонализация

Страх

ПарестезииОзнобыВолны жара и холодаЛипотомии

ГоловокружениеТошнота Дискомфорт в абдоминальной области

Эмоциональ-ные

Когнитив-ные

Паническая

атака

Диспноэ (одышка)Удушье

Вести-булярные

Вазо-моторные

ЖКТ

Дыхатль-ные

Сердечно-сосуд.

• Не менее 4 симптомов• Повторяемость• Не обусловленные органическими факторами (кофеин, дистириоз)

Клинические проявления атипичных ПА

Не страховые

эмоции

Сенесто-патииАлгии

Функциональныеневрологические

Паническая атака

Головные болиКардиалгииАбдоминалгииДругих областях

В области - головы - сердца - абдоминальной области - других областях

Отсутствие эмоцийДепрессивные расстройстваАгрессияФобииАстения

Ком в горлеПсевдопарезыНарушения речи и голосаНарушения зрения и луха

ДизбазияСудорогиУтрата сознанияЭлементы “истерической дуги”

Депрессия - психопатологическое состояние,характеризующееся сочетанием подавленногонастроения, снижением психической и двигательной активности с соматическими и, в первую очередь, с вегетативными с-ми

Основные1. Пониженное или печальное настроение2. Утрата интересов или чувства удовольствия

Дополнительные1. Нарушения сна2. Чувство вины или низкая самооценка3. Утомляемость или снижение активности4. Трудности при сосредоточении5. Возбуждение или заторможенность дв-й или речи6. Расстройства аппетита7. Суицидальные мысли или действия8. Снижение полового влечения

Симптомы учитываются, если присутствуютежедневно, не менее 2-х недель.

Для диагностики депрессивного эпизода легкой

степени тяжести достаточно 2-х основных симптомов

и 2-х дополнительных.

Клинический метод

Психометрические методы: - шкала Гамильтона - шкала Монтгомери-Асберга - шкала Цунга - тест Бека - MMPI - цветовой тест Люшера - проективные методики

Нейрофизиологические методы: - когнитивные ВП (Р300, КНО) - КСА ЭЭГ - R3

Распространенность• 18-25% женщин и 7-12% мужчин из всего

населения хотя бы раз в жизни перенесли депрессивное состояние

• Женщины страдают депрессией в 2 раза чаще, чем мужчины

• Частота депрессий у больных соматических и неврологических стационаров достигает 57%

I. Депрессии у больных с текущим органическим неврологическим заболеванием:

• болезнь Паркинсона (50%)• синдром паркинсонизма (30-90%)• сосудистые поражения головного мозга:

– постинсультная депрессия (20-50%)– сосудистая деменция (30-71%)

• болезнь Альцгеймера• рассеянный склероз (44%)• поражение мозга гипоксического, аутоиммунного,

метаболического, интоксикационного характера

II. Депрессия как результата длительной лекарственной терапии:

– гипотензивные средства– гормоны– антиконвульсанты– аналгетики и НПВС– кардиальные средства– антибиотики– сульфаниламиды– противотуберкулезные средства– транквилизаторы– препараты леводоны

III. Реактивная или психогенная депрессия

– реактивное состояние в ответ на болезнь

– психотравмирующая ситуация

– эмоциональный стресс

1. Депрессия - “психологический ответ” на множественный неврологический дефект, возникший в результате заболевания ЦНС (инсульт, SD…)

2. Депрессия - прямое следствие локального поражения мозга

3. Депрессия - фактор риска сосудистых заболеваний, инсульта…

4. Сочетание всех перечисленных ситуаций у одного больного

Синонимы: вегетативная, маскированная,

амбулаторная, скрытая, ларвированная, алекситимическая

Доминирующие симптомы: Вегетативные Соматические Алгические Нарушение сна Нарушение аппетита Тревожные Астенические Ипохондрические

депрессивное расстройство не осознается

убеждены в наличии редкой, тяжелой болезни

настаивают на тщательном обследовании

подтверждение диагноза требует полного соматического

и неврологическогообследования больного

дифференциально-диагностические признаки

Разрыв между полиморфизмом соматовегетативных проявление и отсутствием объективно выявляемых признаков соматического заболевания

Подчиненность клинических проявлений суточному ритму(улучшение вечером)

Присоединение в дебюте или по мере динамики расстройства признаков негативной аффективности

Сезонность манифестации симптоматики

Ремитирующее течение

Настойчивое обращение за мед.помощью

Улучшение на фоне приема антидепрессантов

Возможныеклиническиепроявления

соматизированныхдепрессий

Хроническая больлюбой локализации(ХЕГБ: ХГБН, хроническая мигрень;фибромиалгия, ХМФБС)

Психовегетативные расстройстваперманентного и пароксизмальноготечения (ПА)

Сезонные аффективные расстройства(субсиндромальные САР 19%)

Синдром предменструальногонапряжения

Климактерические депрессии

Нейроэндокринные и мотивационныерасстройства (нервная булимия,центральная аменорея, нарушения сна)

Прежние термины

депрессивный невроз;

невротическая депрессия

Синоним

хроническая депрессия

Страдает 3-5% взрослого населения

Начало в любом возрасте чаще после психотравм

Хроническое состояние, которое характеризуется подавленным

настроением большую часть дня на протяжении более половины всех дней

за последние два года

• Сниженный или повышенный аппетит• Нарушения сна или сонливость• Низкая работоспособность и повышенная

утомляемость• Заниженная самооценка• Нарушение концентрации внимания• Чувство безнадежности

Подавленное настроение плюс не менее 2-х симптомов:

• Депрессии легкие или умеренные

• Редки суицид.мысли и ангедония.

• Доминируют астенических жалоб и нарушения сна

• Хроническая боль.

• Обращаются к терапевтам и неврологам

по данным ВОЗ

90% всех болезней связано с болью

40% всех обращений к врачу, связано с болью

У 10-20% острая боль трансформируетсяв хроническую и на них приходится 80%

затрат здравоохранения

• Клинический

• Неврологический статус

• Ортопедический статус

• Параклинический

• Психологический

1. Локализация

2. Интенсивность боли

3. Течение болезни

4. Длительность боли

5. Качественные характеристики боли

6. Болевое поведение

7. Болевой анамнез

8. Эмоционально-личностные особенности и стратегии преодоления

(ВАШ)

(в течение дня,месяца, года)

(тест Мак Гилла)

(комплексный болевой опросник и др.)

(собственный и родителей)

• КТ или МТР,ПЭТ, УЗИ• ВП (КНВ,ТВП,ЭС,R3)• Альгометрия• ЭНМГ

• Личностные методики• Отношение к болезни• Стратегии преодоления боли• Стрессодоступность, тревога депрессия

длительность – не менее 3-6 месяцев

продолжительность боли(дни в месяц)

характер боли

синестопатическая окраска боли

локализация боли

болевое поведение

болевой анамнез

проторенный путь

характерное синдромальноеокружение

действия, по которым обычно можно понять, что у индивида имеется боль (вокализация, мимические, жестикуляционные, позные проявления, прием анальгетиков, прекращение работы, обращение за медицинской помощью)

совокупность вербальных, мимических, позных, жестикуляционных проявлений, направленных на

подчеркивание присутствия болевого синдрома при отсутствии или минимальной выраженности его

органического субстрата

гиперопека манипуляция

Соматоформное болевое расстройство(DSM IV)

Расстройство основным патологическим проявлением которого является боль, тяжелая и длительная , которую нельзя объяснить никакими известными соматическими

заболеваниями.

Боль анатомически располагается в одном или более участках телаи является доминирующей в клинической картине

Боль возникает при состояниях дистресса или нарушений в социальной или других важных сферах функционирования

Психологические факторы играют основную и решающую роль ввозникновении, усилении и поддержке боли

Симптом или дефицит не являются симуляцией

Наличие боли обеспечивает усиление поддержки и внимания со стороны родственников и медицинского персонала

1. Острые ургентного характера боли

2. Болевые синдромы тесно связанные с конверсионным моторным дефектом как по локализации, так и по динамике

3. Локализация боли в оральной или аногенитальной областях

4. Диффузные боли как основной фактор инвалидизации больного при отсутствии соматических причин для их возникновения

1. Трудность локализации боли2. Жалобы на боль постоянны3. Боль тесно связана с изменением настроения4. Трудности в качественной оценке при описании боли5. Привлечение внимания к боли усиливает ее остроту и продолжительность

Отличия психогенной боли и органической(Trethwan, 1988)

1. Редукция депрессии

2. Усиление действия экзогенных и эндогенных аналгезирующих веществ, в основном опиоидных пептидов.

3.Стимуляция антиноцицептивных нисходящих систем

Депрессии позднего возраста

• Депрессия у пожилых в два раза чаще

• Повышенный суицидальный риск

• Большее число завершенных суицидов

(наибольший риск суицида у мужчин старше 75 лет. Россия 2003. ВОЗ –40 суицидов на 100 тыс. нас.)

• Больший % нераспознанных и не леченных депрессий

• Плохие результаты лечения

Особенности клиники депрессий позднего возраста

Соматизированная симптоматика

Ипохондрическая фиксация

Апатия

Тревога

Астенические проявления

Психалгии

Нарушение когнитивных функций

• Мрачное настроение и пессимистические рассуждения; осуждение настоящего и полное отсутствие интереса к окружающему; ощущение одиночества, беспомощности, никчемности, обременительности; молчаливость и глубокое расстройство коммуникативных функций; сниженные семейная и социальная адаптация; стабильность состояния.

Особенности клиники депрессий позднего возраста

Настораживающие симптомы

Многочисленность, противоречивость, необычность, изменчивость жалоб, которые не укладываются в картину конкретного заболевания; Ранние утренние пробуждения; Снижение аппетита и быстрое похудение Суточное распределение проявлений болезни

с пиком плохого самочувствия в утренние часы; Чувство выраженной усталости, которое предшествует умственной или физической нагрузке Депрессивные эпизоды в анамнезе или депрессия у

прямых родственников

Сосудистая депрессия 1

• Совместное начало Д. и цереброваскулярного заболевания (клиника плюс МРТ)

• Когнитивные нарушения начинаются с р-ва исполнительных функций (планирование, организация, последовательность, абстракция), памяти или скорости переработки информации

• Позднее начало – после 50 лет

• Не характерно чувство вины• Не характерна ажитация• Характерны апатия и

заторможенность• Снижение интересов и удовольствия• Выражена беспомощность в

повседневной жизни• В роду не характерны аффективные

заболевания

Сосудистая депрессия 2

• Сигнал патологического процесса или болезни

• Защитный, компенсаторный

механизм

• Клинический симптом

Астения - универсальная

реакция организма на любое

состояние, реально или

предположительно угрожающее

истощением энергетических ресурсов.

По принципу саморегуляцииСнижение активности – снижение потребности в

энергетических запасах

Механизм реализации изменения в мотивационной сфере

Церебральный уровень реализацииструктуры ЛРК, обеспечивающие

адаптивное поведение

1. Астенический синдром (АС)

2. Синдром хронической

усталости

(Chronic Fatigue Syndrome -CFS)

Полиморфны и неспецифичныПолиморфны и неспецифичны

Критерии диагностики астении

Постоянное ощущение и/или жалобы на

чувство общей слабости, повышенной

утомляемости (при любом виде нагрузки),

а так же снижение работоспособности

сочетаются со следующими симптомами:

Критерии диагностики астении

• когнитивные - нарушение внимания, рассеянность, снижение памяти

• болевые - миалгии, головные боли напряжения, кардиалгии, абдоминалгии, боли в спине

• вегетативная дисфункция - головокружение, диспепсия, тахикардия, гипервентиляция, гипергидроз

• эмоциональные - внутреннее напряжение, тревога, лабильность или снижение настроения, раздражительность, страхи

• мотивационные и обменно-эндокринные - диссомнии, снижение либидо, изменения аппетита, похудание, отеки, дисменорея

• гиперестезии - повышенная чувствительность к свету и звуку

«Синдром хронической усталости»

Большие критерии

Жалобы на слабость, утомляемость,

снижение работоспособности

Длительность более 6 месяцев

Исключение соматических и

инфекционных заболеваний

«Синдром хронической усталости»

Малые критерии

Тревога, депрессия, раздражительность

Субфебрилитет

Боль в горле

Миалгии и головные боли

Слабость после незначительной нагрузки (>12 час.)

Фотофобии

Трудности сосредоточения

Нарушение сна

Астения

Первичная, ядерная,

функциональная

Вторичная, симптоматическая,

органическая, соматогенная

Реактивная

Физиогенныеастении

Конституциональный фактор Астения с детства

Личностные характеристики (тревожность, сенситивность)

Морфаноподобная конституция

ПМК

Артериальная гипотония, вестибулопатия, мигрени

Психогенный фактор - невозможность достижения цели из-за:

• личностных особенностей (высокий уровень притязаний при отсутствии соответствующих данных для реализации)

• интрапсихического конфликта - невротические расстройства

Неосознанное «не могу», «не хочу» превращается в осознанное

«Нет сил»

Физиологические:• беременность, лактация• сезонный авитаминоз• монотония

Психо-физиологические: астения негативной адаптации Недостаточность адаптационных мех-в в условиях эмоционального

напряжения• Парциальные варианты (перцепторно-оптическая, перцепторно-

акустическая, перцепторно-оптико-акустическая)• Астения при десинхронозе• синдром эмоционального выгорания Реабилитационный период после• операций, • инфекций, • травм, • соматических катастроф (инфаркты, инсульты)• кровотечений

• Инфекционные заболевания (туберкулез, инфекционный эндокардит, вирусный гепатит, СПИД, инфекционный мононуклеоз)

• Эндокринные и метаболические расстройства (гипер и гипотиреоз, гиперпаратиреоидизм, болезнь Аддиссона, гипопитуитаризм, гипергликемия, гиперкальцемия, энцефалопатии )

• Сердечно-легочные заболевания (гипоксия)

• Гематологические и соединительнотканные болезни (анемии, острый лейкоз, хронический миелолейкоз, миеломная болезнь, коллагенозы)

• Онкологические заболевания (первичный рак и метастазы)

• Неврологические заболевания (дебют рассеянного склероза, полимиозиты, миопатии, миастения )

• Ятрогенные факторы ( прием гипотензивных, бета-блокаторов, гипнотиков и анксиолитиков, диуретиков, слабительных, миорелаксантов, кортикостероидов)

• Профессиональные вредности (вибрация, радиация, токсические в-ва)

• Психические заболевания (шизофрения, эндогенная депрессия)

Принципы терапии астении

1. Этиопатогенетическая

2. Общеукрепляющая

3. Иммунокорригирующая

4. Симптоматическая

сочетание лекарственных и нелекарственных методов

1. Повышение стрессоустойчивости2. Снижение стрессодоступности

Релаксация полное расслабление тела и сознания

Медитациясозерцание

Йогатехника позволяющая познать и реализовать себя

Надежда выздороветь – половина здоровья

ТИПЫ АРТ-ТЕРАПИИ

Терапия рисунком Терапия цветом

Тератия музыкойРасказыотчаяние страх раздумье радость

Назначают при неэффективности нелекарственной терапии

Приоритет психотропной терапии

Принципы лечения тревожных расстройств

Принципы лечения тревожных расстройств

Выбор основного препарата зависит от типа тревожного расстройства:

• при генерализованной тревоге – анксиолитик или седативный антидепрессант

• тревожно-депрессивное расстройство: анксиолитик + антидепрессант или седативный антидепрессант

• паническое расстройство: анксиолитик или седативный антидепрессант

ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ТРЕВОГИ

ГОМЕОПАТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Нотта, Неврохель ПРЕПАРАТЫ РАСТИТЕЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ Персен, Новопассид, Саносан, Неврофлюкс БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ феназепам, диазепам, альпразолам, клоназепам, тазепам, тофизопам и др. АНТИДЕПРЕССАНТЫ

- селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (феварин, пароксетин, сертралин и др.)

- трициклические (кломипрамин)

«МАЛЫЕ» НЕЙРОЛЕПТИКИ тиоридазин (сонапакс), тиаприд АНКСИОЛИТИКИ ДРУГИХ ХИМИЧЕСКИХ ГРУППгидроксизин

6000 лет15 век до н.э. - алкоголь и опиаты

19 век – бромиды20 век – барбитураты

60-е года 20 века – бензодиазепины

Активной истории транквилизаторов чуть больше 40 лет

Альпрозалам Бромазепам Гидрозепам Диазепам Клоразепам ЛорметазепамКлоназепам Лоразепам Медазепам Мидазолон Нитразепам ОксазепамПразепама Темазепама Тофизопам Триазолам Флуразепам ФлунитрозепамЭстазолам Фенозепам Хлордиазепоксид

1977 год в США выписано 13 млн. рецептов на элениум и 54 млн. рецептов на диазепам на

За 20 лет более 500 млн. Человек приняли БД

МИОРЕЛАКСАНТНОЕ СЕДАТИВНОЕ

ПРОТИВОСУДОРОЖНОЕ АНКСИОЛИТИЧЕСКОЕ

АМНЕСТИЧЕСКОЕ

СНОТВОРНОЕ

Бензодиазепины и их действие

Побочные эффекты: - формирование зависимости - феномен «отдачи» - «поведенческая токсичность»: вялость, сонливость, мышечная гипотония, нарушение когнитивных функций (внимания, концентрации) - парадоксальные реакции (эйфория)

5-10% населения принимают бензодиазепины

из них 50% - длительно или постоянно

Максимальная длительность приема - не более 2-3 недель

БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ

АльпрозаламДиазепам

КлоназепамЛоразепамМедазепамНитрозепамОксазепамТофизопамФенозепам

Хлордиазепаксид

!!

!

симптом

синдром

болезнь

монотерапия

Комбинорованнаятерапия

анксиолитиквегетокорректорстрессопротектор

тревога

Грандаксин. Основные исследования

Психо-неврологияклиническая фармакология

• Вейн А.М., Артеменко А.Р., 1998• Александровский Ю.А., 1998• Вейн А.М., Рябус М.В., 2000• Попов Ю.В., 1999• Кропотов Ю.Д., Чутко Л.С., 2000• Ларикова Т.И., 2001• Сафаев Р.Д., Ардашев В.Н., 2004• Арушанян Э.Б. и соавт., 2004• Родцевич О.Г., 2005• Ярыгин Н.В., 2006• Бакумов П.А., Коротков Б.И., 2001

Скворцов К.Ю., Головачева Т.В., 2001Гришкин Ю.Н., 1999Пасечников В.Д., 2002Стаценко М.Е., Говоруха О.А., 2003Борозинец Ю.А., 2002Крылов А.А., 1999Шкарин В.В., 1999Кулешова Э.В., 2000Автандилов А.Г., Васильева С.Н., 2007Плотникова Е.Ю., 2005Шатихин А.И., 2001Осипенко М.Ф., 2005Вахрушев Я.М., Белова Е.В., 2004Недогода С.В., Петров В.И., 2001Гольдин Б.Г., Савицкая И.В., 1999Черейская Н.К., Мартынова Н.В., Краснов В.Н., 2007

Грандаксин. Основные исследования

Интернисты: кардиологи, терапевты, пульмонологи

Грандаксин. Основные исследования

Гинекология

• Сидорова И.С. И соавт., 2006• Линева О.И., Муравец Е.Н., 2006• Доброхотова Ю.Э., 2005• Соловьева А.Д. и соавт., 2001• Шаповаленко С.А., 2000• Фаттахова Ф.А., 1999• Менделевич В.Д., 1999• Евтушенко И.Д., 2004• Пестрикова Т.Ю., Ковалева Т.Г., 2003

«Жизнь совсем без стрессов по идеетак же невозможна, как жизнь состоящая из одних стрессов...

ДО СИХ ПОР ЖИВЫ И ДАЖЕ РАЗМНОЖАЕМСЯ»

В.В. Жириновский

но мы в России, выбрав второй путь

БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ В ЛЕЧЕНИИ ТРЕВОГИ

• «Большие» , «ночные» - для лечения тревоги применять не следует нозепам (Тазепам), феназепам, хлордиазепоксид (Элениум) диазепам (Валиум, Седуксен, Реланиум) клоназепам (Антелепсин, Ривотрил), нитразепам (Эуноктин, Радедорм), мидазолам (Дормикум)

«Малые», «дневные»:

тофизопам (Грандаксин), бромазепам (Лексотан), альпразолам (Ксанакс), клобазам (Фризиум) Аспекты действия (есть у всех препаратов, но в разной степени) - противотревожное и вегетотропное - особ. присуще «дневным» - снотворное (диазепам, феназепам, мидазолам, нитразепам) - седативное (диазепам, феназепам, хлордиазепоксид - миорелаксирующее и противосудорожное (диазепам, клоназепам, хлордиазепоксид)

Терапия депрессий

• Депрессия это болезнь, которую всегда необходимо лечить, вне зависимости от возраста пациента , сопутствующих заболеваний и причин депрессии.

• Эффект антидепрессантов в пожилом возрасте наступает не ранее 6-8 недель терапии.

Следует учитыватьНаличие сочетанных неврологических и

соматических хронических болезней,что увеличивает риск развития побочных эффектов и токсичность антидепр.

Прием большого количества препаратов по поводу хронических заболеваний,что увеличивает риск лекарственных взаимодействий.

Измененную фармакокинетику препаратов

Изменение фармакокинетики антидепрессантов

- пониженная метаболическая активность печеночных ферментов;

- нарушение водно-солевого и жирового обменов;- замедление всасывания из ЖКТ; - замедление экскреции с мочой; - пониженное содержание альбуминов плазмы крови; - повышенная рецепторная чувствительность

периферической и ЦНС, особенно холинергических и адренергических рецепторов.

Факторы , учитываемые при назначении антидепрессантов

молодой возрастмолодой возраст

косметические проблемы (избыточный вес)

влияние на сексуальную функцию

вождение машины беременность и кормление выраженность седации количество приемов лекарства в сутки

пожилой возрастпожилой возраст

возможность применения при соматических заболеваниях

совместимость с другими препаратами

влияние на когнитивные функции (внимание, память)

антихолинергические эффекты: сухость во рту, запоры, глаукома, увеличение веса .

Правила назначения антидепрессантов

1. Учет дополнительных клинических эффектов:– антитревожного– антипанического– седативного– стимулирующего– аналгетического– анорексигенного– антиагрессивного– антифобического– антиобсессивного ……..

2) Индивидуальный подбор дозы, терапевтическая дозадостаточная длительность терапии

3) Отставленность клинического эффекта

4) Учет побочных действий препарата

5) Поведенческая токсичность

6) Синдром отмены

7) Отсутствие привыкания

8) Предшествующий опыт пациента

9) Лекарственные взаимодействия

10) Степень токсичности препарата (кардиотоксичность, безопасность при случайной или преднамеренной передозировке)

Правила назначения антидепрессантов

Клиническая классификация антидепрессантовдоксепин (синекван)амитриптилин (триптизол)миансерин (леривон, миансан)миртазапин (ремерон)тразадон (триттико)флувоксамин (феварин)мапротилин (лудиомил)сертралин (стимулотон) тианептин (коаксил)циталопрам (ципрамил)пароксетин (паксил)кломипрамин (анафранил)венлафаксин (велаксин) флуоксетин (прозак)милнаципран (иксел)имипрамин (мелипрамин)дезипрамин (петилил)моклобемид (аурорикс)ребоксетин (эдронакс)ниаламид (нуредал)

Сти

мул

ир

ующ

ий

эфф

ект

`

Седати

вны

й эф

фек

т

Мосолов С.Н.(2000)

Избирательность и сила действия антидепрессантов

Препарат Норадреналин

Серотонин Дофамин

Амитриптилин

Кломипрамин

Мапротилин

Миансерин

Сертралин

Флуоксетин

Флувоксамин

Пароксетин

Циталопрам

Последствия депрессии

• Снижение качества жизни

• Ухудшение течения любых органических заболеваний

• Замедление выздоровления и восстановления функций

• Укорочение продолжительности жизни у некурабельных больных

• Длительно существующая депрессия приводит к органическим изменениям в головном мозге (данные ПЭТ, КТ, МРТ, патоморфологические изменения)

Классификация антидепрессантов по механизму действия

Обратимые Ингибиторы

МАО - А

Блокаторы обратного захвата

НА и Серотонина

Блокаторы обратного захвата норадреналина

Селективные блокаторы обратного захвата серотонина

Моклобемид(аурорикс)

Амитриптилин Мапротилин (лудиомил)

Флуоксетин(прозак)

Пиразидол Кломипрамин (анафранил)

Пароксетин (Паксил)

Миртазапин(ремерон)

Сертралин (стимулотон)

Миансерин (леривон)

Венлафаксин(Велаксин)

Циталопрам(ципрамил)

Флувоксамин (феварин)

Серотонинергические нейроны содержатся:-ядра шва в ростральной части мозга-- продолговатый мозг и нисходящие пути-- гипоталамус-- черная субстанция

Серотонин играет роль в:-регуляции эмоционального поведения-- двигательной активности-- пищевом поведении-- терморегуляци-- контроле нейроэндокриных систем-- сне

серотонин может выполнять рольнейромедиатора и нейромодулятора

в ЦНС содержится 2% суммарногопула серотонина

Нейромедиация серотонина происходит в синаптической щели, воздействуя на

- 5НТ1 рецепторы - 5НТ2 рецепторы - 5НТ3 рецепторы

Серотонин как нейромедиатор:

-повышает настроение-контролирует импульсивные влечения

-Контролирует половое поведение-- снижает уровень агрессивности

-- улучшает процесс засыпания-- регулирует цикл сон-бодрствование

- снижает аппетит -- снижает чувствительность к боли

Широкий спектр клинической эффективности

Узкий спектр побочных действий

Менее токсичны, более безопасны

Хорошая переносимость

СтимулотонФармакокинетика

• Период полувыведения – 26 часов

• Фармакокинетика – линейная

• Ингибирование P 450 – умеренное

• Одинаковая фармакокинетика у

пожилых и молодых лиц

•Возможность приема 1 раз в сутки

•Прогнозируемость эффекта

•Минимальный риск лекарственного взаимодействия

•Простое и безопасное использование препарата у

лиц любого возраста

СтимулотонФармакодинамика

• Сбалансированность действия

• Селективность действия

• Отсутствие физической, психической зависимости и синдрома отмены

• Отсутствие влияния на способность к вождению автомобилем

•Эффективен при депрессии любого типа

•Минимизированы побочные эффекты

•Может применяться в амбулаторной практике

•Может применяться у пациентов, продолжающих работать

СтимулотонРоссийский опыт применения

• О.А.Шангина, В.И.Костин Эффективность препарата Стимулотон у пациентов пожилого возраста с коморбидной депрессией на фоне сердечно-сосудистой патологии.

• Барденштейн Л.М., Задионченко В.С., Скорик Ю.В. «Современный подход к терапии пациентов, страдающих депрессивным расстройством в сочетании с ишемической болезнью сердца»

• Барденштейн Л.М., Скорик Ю.В., Ялымов А.А. Депрессия – важный фактор риска развития острого коронарного синдрома.

• В.М.Волошин, И.Н. Татарова, Е.В.Корень « Опыт применения Стимулотона (сертралина) при терапии депрессий и обсессивно-компульсивных расстройств в детско-подростковой практике»

• Н.А.Мазаева, Н.Е.Кравченко «К проблеме амбулаторной терапии непсихотических депрессивных расстройств у подростков». «Психическое здоровье», №4, 2006.

• Дюкова Г.М., Обухова А.В. «Эффективность и безопасность препарата Стимулотон у пациентов с хроническими посттравматическими головными болями»

• Павленко С.С., Филатова О.В., Вуйлов В.М. «Применение Стимулотона (сертралина) в комплексной терапии пациентов с хроническими болями в нижней части спины»

• М.В.Путилина, А.И.Федин Постинсультная депрессия, возможности терапии у больных в остром периоде инсульта.

НА ПЕРВОМ ВИЗИТЕ К ВРАЧУ

Видишь отдыхающего – ПОМОГИ ЕМУ!!

единственный препарат для лечения астении

с научно обоснованным механизмом действия и доказанной эффективностью

O

H3C

H3C

CH3

OCH3

O

N

NH2

N

NH CH3

CH3

CH3

O

O

CH3N

NH2

N

N H O

S

S

*

Липофильные

свойства

Быстро всасывается

из ЖКТ

Легко проникает через гематоэнцефалический барьер и накапливается в различных структурах цнс

Пик концентрации

в плазме крови

через 1-2 часа

Период

полувыведения

5 часов

зубчатая извилина

R A S

Пирамидныеклетки

гиппокампа

КлеткиПуркинье

Зернистый слой корымозжечка

Избирательно накапливается в структурахголовного мозга ответственных за развитие

астении

на клеточном уровне: увеличивает синтез ацетил-Ко-А ускоряет синтез молекул АТФ увеличивает синтез Ах

на нейрофизиологическом уровне: увеличивает плотность М-холинорец. стриатум –психомоторная координация антеровентральный таламус – эмоции и мотивации гиппокамп – память, внимание, запоминание

восстанавливает циркадианные ритмы обладает серотонинэргической активностью увеличивает синтез серотонина увеличивает высвобождение серотонина

46 человек в возрасте от 70 до 98 летс расстройствами адаптации и интеллекта

Эффективность 80%

30 студентов различных дисциплин в возрасте от 18 до 29 лет

93% улучшение через 20 дней

51 женщина в послеродовом периодеЭффективность 87%

20 больных с постинфекционной астенией(от 16 до 66 лет). Эффективность 94%

30 больных перенесших инфаркт (от 47 до 77 лет). Уменьшение частоты приступов стенокардии. Увеличение толерантности к нагрузке

23 больных, с синдромом раздраженного кишечникасредний возраст 42. Эффективность 69,4%

50 мужчин с эректильной дисфункцией, средний возраст 43 года. усиление либидо, эрекции

30 больных перенесших инсульт, средний возраст 68 года. Улучшает физический

статус и уменьшает общую астенизацию

36 пациентов после ЧМТ с коммоционным с-мом, достоверное улучшение клинических и

нейропсихологических тестов

74 спортсмены топ-класса, улучшает общий показатель адаптации к нагрузкам

и после них

Профессио-нальная

духовная

социальная

физическая

Психо-эмоционал

Интеллек-туальная