Клинико-экономический анализ применения протокола...

Клинико-экономический анализ применения протокола ведения

больных железодефицитной анемией

Н.И. НекрасоваКафедра гематологии и гериатрии ФППОВ

ММА им. И.М. Сеченова

Эпидемиология

Данные ВОЗ:Анемия ………………..……1.987.300.000

ЖДА…………………………………….788.600.000до 90% случаев анемии вызваны дефицитом железа

Дефицит железа ………...3.580.000.000

Заболевание железодефицитной анемией является первым в перечне 38 самых распространенных

болезней по данным ВОЗ

Частота обнаружения анемии у больных ХСН в крупномасштабных

проспективных или популяционных исследованиях Исследование Пол Критерии анемии

(Hb, г/л)Частота (%)

COPERNICUS (2003)* М + Ж <125 19

ELITE –II (2004)* Ж <120 17

М <120 7

Val-HeFT* (2005) Ж <110

9

М <120

IN CHF (2005) Ж <110

16

М <120

STAMINA : HFP (2004) Ж <120

33

М <130

M. Roik et al. (2005) М + Ж <120 35

(Преображенский Д.В., 2004)

При тяжелой ХСН, особенно у больных с сопутствующей

почечной недостаточностью, частота анемии может

достигать 50—80%

Статистика Распространенность анемии …у лиц старше 65 лет составляет 90,3 на 1000 жителей у мужчин и 69,1

на 1000 у женщин. В возрасте старше 85 лет она выявляется в три раза чаще

…среди амбулаторных пациентов пожилого возраста – 20% (5-14%). 65 – 74-летних - от 25% старше -до до 43%.

Среди госпитализированных больных позднего возраста частота выявления анемии достигает 50% (36-80%).

Причины развития железодефицитных состояний

у пожилых (1) Заболевания желудочно-кишечного тракта

Фактор кровопотери макроскопические (опухоли, язвы желудка или двенадцатиперстной кишки,

геморрой, кровотечения из расширенных вен пищевода при портальных циррозах печени)

диапедезные (некачественное протезирование эзофагит, гастрит; энтериты; дивертикулез и дивертикулярная болезнь кишечника; язвенный колит

Фактор нарушения всасывания

Фактор повышенного выведения железа с десквамированными энтероцитами

Причины развития железодефицитных состояний

у пожилых (2)

Конкурентное потребление железа в кишечнике

Алиментарная недостаточность

Усиленное потребление при активизации эритропоэза (терапия вит. В12)

Особенности ЖДА в пожилом возрасте

адаптация пожилых к низкому гемоглобину; очень малая выраженность специфических проявлений

гипосидероза на фоне неспецифических симптомов, обусловленных множественной сопутствующей патологией, среди которых теряются симптомы анемии;

сочетание нескольких патогенетических вариантов анемии; неадекватное назначение противоанемических средств (совместное

применение препаратов железа, витамина В12, фолиевой кислоты), «смазывающее клиническую картину;

нежелание пациента или персонала поводить полноценное обследование и лечение.

Основные группы железосодержащих препаратов Препараты солей

двухвалентного железа Быстро всасываются,

оказывают быстрый эффект, но не всегда хорошо переносятся

Всасывание связано с образованием свободных радикалов

Препараты трехвалентного железа

в структуре комплексов Быстро всасываются,

хорошо переносятся Всасывание без

образования свободных радикалов

Тактика лечения

Достижение полной клинико-гематологической ремиссии, при необходимости – проведение поддерживающей терапии

Устранение причины анемии

Основные принципы лечения ЖДА Только медикаментозная терапия Преимущественно препаратами орального

применения Адекватно высокие дозы препарата с хорошей

переносимостью Оценка эффекта лечения по клинико-лабораторным

признакам Использование препаратов с оптимальным

соотношением «затраты/эффективность», позволяющее минимизировать затраты на лечение

Протокол ведения больных «Железодефицитная анемия»

Утверждение протокола 22 октября 2004 года Внедрение на административно-

территориальном уровне в амбулаторно-поликлинических учреждениях гг Воронеж и Чебоксары.

Мониторирование протокола. Ярославль, Хабаровск, Ставрополь

Положения, определяющие актуальность исследования

Широкая распространенность ЖДА среди пожилых Одна из ведущих причин ЖДА у пожилых -

заболевания желудочно-кишечного тракта, что заставляет с большей требовательностью подходить к выбору железосодержащего препарата

Поиск оптимального железосодержащего препарата по соотношению затраты/эффективность является особенно актуальным для пожилых

ЦЕЛЬ : Мониторирование протокола ведения больных «Железодефицитная анемия» у больных пожилого

и старческого возраста

с заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта

(Исследование выполнена в рамках работы с фирмы Lek d.d., Словения)

ЗАДАЧИ

Оценка клинической эффективности лечения больных пожилого и старческого возраста с железодефицитной анемией и заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Оценка возможности применения протокола ведения больных «Железодефицитная анемия» в реальной клинической практике трех городов – Ставрополь, Хабаровск, Ярославль.

Оценка экономической эффективности применения препаратов Феррум лек и Фенюльс при лечении больных пожилого и старческого возраста с железодефицитной анемией и заболеваниями желудочно-кишечного тракта

Дизайн исследования Проспективное рандомизированное

клинико-экономическое исследование

Критерии включения в исследование:

возраст 60 лет и старше и наличие у больного заболеваний желудочно-кишечного тракта;

подтвержденная железодефицитная анемия (снижение уровня гемоглобина ниже 110 г/л; снижение уровня сывороточного железа ниже 13 мкмоль/л у мужчин и ниже 12 мкмоль/л у женщин);

отсутствие приема железосодержащих препаратов как минимум в течение 1 месяца до включения пациента в

исследование; диагностика железодефицитной анемии осуществлена в

течение последнего месяца.

Критерии не-включения в исследование:

другие формы анемии; хроническая почечная недостаточность; связь железодефицитной анемии с онкологическим

заболеванием, установленная до начала лечения; ведение больного в условиях стационара; диагностика железодефицитной анемии

осуществлена в срок более месяца до включения в исследование

Схема визитов 1-й визит: включение в исследование, заполнение карты

информированного согласия, выдача препарата. 2-й визит (5-7-й день): 3-й визит (40-42-й день) На всех визитах производилась: Оценка субъективных жалоб, степень их выраженности, оценка данных лабораторных исследований Фиксировались все медицинские услуги, оказанные пациенту, наименования препаратов для лечения сопутствующей патологии

с указанием дозы, кратности и способа введения наличие или отсутствие, степень выраженности побочных

эффектов

Препараты сравнения Феррум лек (жевательные

таблетки) 1 табл. содержит 100 мг железа, в

виде полимальтозного комплекса гидроокиси Fe3+.

Суточная дозировка –200 мг железа

Фенюльс (капсулы) 1 капс. содержит сульфата железа

150 мг (эквивалентно 45 мг Fe2+), аскорбиновую кислоту, витамины В1, В2

Суточная дозировка –180 мг железа

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОЦЕНИВАЛАСЬ:

- по субъективным ощущениям

- по наличию или отсутствию нормализации уровня гемоглобина

-по значению прироста гемоглобина в крови

-по динамике других лабораторных показателей

-числу ретикулоцитов на 5-7 день приема препарата – «ретикулоцитарный криз»

--изменению цветного показателя

-содержанию сывороточного железа

- по наличию или отсутствию побочных эффектов

Динамика субъективных жалоб в группах на 5-7-й день наблюдения

Динамика субъективных жалоб в группах на 40-42-й день наблюдения

Появление побочных эффектов терапии у пациентов с железодефицитной анемией

05

1015202530

тош

но

та

зап

ор

ди

арея

ди

ско

мф

ор

т в

эпи

гаст

ри

и

бо

ль

вэп

ига

стр

ии

алл

ерги

чес

кая

реа

кци

я

%

"Феррум лек" "Фенюльс"

Анализ выполняемости протокола ЖДА

Феррум Лек

N=66

Фенюльс

N=66

Выполнены полностью все услуги основного (обязательного) перечня Протокола

56 (87,9%) 51 (77,3%)

Дополнительный Перечень не использовался

5 (7,6%) 8 (12,1%)

Оказывались услуги, не предусмотренные Протоколом

61 (92,4%) 59 (89,4%)

В типичной практике ведения пациентов в обеих группах выявлено

Неполное оказание медицинских услуг обязательного перечня встретилось лишь в 12,1% случаев в группе «феррум лек» и в 22,7% случаев в группе «фенюльс».

выявлена тенденция к неоправданному применению дополнительных методов диагностики, не требующихся для постановки диагноза железодефицитной анемии.

Затраты на ведение пациентов

Виды затрат Фенюльс (руб) Феррум лек (руб)

Затраты на лекарственные препараты на 1 пациента

912,49 594,57 медиана 873,02

min 67,2 max 3138,0

1344,26 735,4 медиана 1135,6

min 87,6 max 3493,56

Общие затраты на ведение пациентов

на группу

230 936,37 250 756,16

Общие затраты на ведение 1 пациента

3 328,53 ± 1 259,13

медиана 3 294,92 min 663,9

max 6 782,02

3 751,64 ± 12 239,79 медиана 3 489,66

min 541,71

max 8 520,65

Показатели уровня гемоглобина у пациентов

с железодефицитной анемией

Прирост уровня гемоглобина на фоне терапии

железосодержащими препаратами к окончанию исследования

Затраты -эффективность Средняя стоимость достижения прироста

1 г/л гемоглобина составляет

при применении Феррум лека 144,05 62,88 рублей,

при применении Фенюльса – 224,72 157,04 рублей

Выводы При лечении больных пожилого и старческого возраста с железодефицитной

анемией и заболеваниями желудочно-кишечного тракта показана более высокая эффективность препарата Феррум лек по сравнению с Фенюльсом

Реальная клиническая практика трех городов – Ставрополя, Хабаровска, Ярославля показала выполняемость протокола ведения больных «Железодефицитная анемия». Неполное оказание медицинских услуг обязательного перечня, а также неоправданное применение дополнительных методов диагностики, не требующихся для постановки диагноза железодефицитной анемии требует дополнительного анализа.

Несмотря на большую стоимость препарата Феррум лек, назначение его больным пожилого и старческого возраста с железодефицитной анемией и заболеваниями желудочно-кишечного тракта является экономически обоснованным и предпочтительным