Современная стратегия лечения острого коронарного...

Современная стратегия лечения острого коронарного синдрома

2012

Первый контакт• Характер боли

• Физикальное обследование(с учетом симптомов)

• Вероятность КБС

Алгоритм принятия решений при ОКС

Любая группа клинических признаков,свидетельствующих о недавнем

обострении заболевания,позволяющих заподозрить

инфаркт миокардаили нестабильную стенокардию

Острый коронарный синдром(острые коронарные синдромы)

Eur Heart J 2011; doi:10.1093/eurheartj/ehr236.. JACC 2011; DOI: 10.1161/CIR.0b013e318212bb8b

Острый коронарный синдром Контингент больных

• Длительная (обычно более 20 мин) ангинозная боль в покое

• Появление стенокардии (II [Европа] или III ФК) de novo

• Недавняя дестабилизация стенокардии с увеличением тяжести как минимум до III ФК – стенокардия crescendo

• Постинфарктная стенокардия

Тяжесть и время последнего появления симптомов,предположительно связанных с острой ишемией миокарда

“Острый”

При минимальной нагрузке или в покое, в ближайшие 48 часов

При минимальной нагрузке или в покое,

в предшествующий месяц, но не в ближайшие 48 часов

Появление или менее выраженное утяжеление

в предшествующий месяц, при минимальной нагрузке

и в покое не было

“Подострый”

Circulation 2000; 102: 118-22, с изменениями

Затяжной(>15-20 мин)

в покое

Подозрениена ИМ

Оценка тяжести ОКС по клиническим данным

Свидетельства особой тяжести = плохого прогноза

• Затяжной болевой приступ

• Боль в покое или при минимальной нагрузке

• Упорный болевой синдром

• Сердечная недостаточность: - застой в легких отек легких - низкое АД кардиогенный шок

• Выраженная тахикардия или брадикардия

• Эпизод потери сознания или пресинкопе

• Появление шума митральной регургитации

• Исходно тяжелое заболевание сердца

• Выраженные изменения на ЭКГ

Неотложное лечение острого коронарного синдрома

Обезболивание

Нитроглицерин 0,4 мг п/я (спрей) при CАД >90

Нитроглицерин 0,4 мг п/я (спрей) при CАД >90

Нитроглицерин 0,4 мг п/я (спрей) при CАД >90

5 мин

Немедленнообратитьсяза помощью5 мин

5 мин

Морфин, особенно при возбуждении, остром застое в легких

В/в 2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые 5-15 мин или по 3-5 мг до купирования боли или побочных

Реперфузия Устранениегипоксемии

В/в нитратыпри CАД >90

В/в бета-блокаторы

+ + + +

Первоначальное лечение ОКС: обезболивание

Больной ощущает боль/дискомфорт в грудной клетке

Назначали ли раньше нитроглицерин?

Немедленновызвать помощь

Принять 1 таблетку под язык

Боль/дискомфорт не уменьшились/утяжелились

через 5 минут после приема таблетки?

При хронической стабильной стенокардии, если симптомы значительно уменьшились после первой таблетки нитроглицерина,

принять еще 2 таблетки с интервалом в 5 минут

и срочно обратиться за помощью, если симптомы полностью не прошли

да нет

да

Circulation 2011; DOI: 10.1161/CIR.0b013e318212bb8b

Первый контакт• Характер боли

• Физикальное обследование(с учетом симптомов)

• Вероятность КБС

• ЭКГ в первые 10 мин после контакта с медперсоналом

Алгоритм принятия решений при ОКС

Другой диагноз

ОКС с ST

ОКС без ST

возможен

Патогенетическое лечениеострого коронарного синдрома

Антиагреганты• Ацетилсалициловая кислота

+ Блокатор 2PY12 рецепторов:-клопидогрел-тикагрелор-прасугрел (только если стент)

± Блокатор ГП IIb/IIIa (во время ЧКВ)

Антикоагулянты

• Нефракционированный гепарин в/в

• Низкомолекулярные гепарины п/к

• Фондапаринукс п/к

• Бивалирудин в/в (ОКСбпST – планируемый инвазивный подход; ОКСпST – первичное ЧКВ)

Реваскуляризация миокарда

Недавние симптомы ишемии миокарда

Нет стойкого (>20 минут) ST

Маркеры некроза миокарда

ИМ без ST

Нестабильная стенокардия

+

ИМ с Q ИМ без Q

Острый коронарный синдром

Диагностика острых коронарных синдромов

Инвазивное лечение ОКС без ST Рекомендации Европейского кардиологического общества (2011)

Неотложное =

коронарографияв первые 2 часа

после контакта с медперсоналом

Раннее =

коронарография •в первые 24 часа•в первые 72 часа

после контакта с медперсоналом

Избирательное =

коронарография при осложнениях

(ишемия, сердечная недостаточность,

аритмии)

Определение показаний к реваскуляризации

(1) Нет оснований для вмешательства(2) ЧКВ (обычно сразу после коронарографии; преимущественно стент)

(3) Коронарное шунтирование (обычно через несколько дней)

Рекомендация Класс

Аспирин – всем больным без противопоказаний в дозе 150-300 мг 75-100 мг в сутки вне зависимости от стратегии лечения

I A

Ингибитор P2Y12 рецептора тромбоцитов в добавление к аспирину как можно быстрее и на протяжении 12 месяцев, если нет противопоказаний (чрезмерный риск кровотечения)

I A

• тикагрелор у всех больных умеренного и высокого риска вне зависимости от первоначальной стратегии лечения, в т. ч. у уже получающих клопидогрел

I B

• прасугрел у не получающих клопидогрел, если будет выполняться ЧКВ и нет высокого риска угрожающих жизни кровотечений

I B

• клопидогрел в дозе 300 мг 75 мг в сутки у больных, которые не могут получать тикагрелор или прасугрел

I A

в дозе 600 мг (или 300 мг у уже получивших 300) при инвазивной стратегии…

I B

в течение 7 суток после ЧКВ у больных без высокого риска кровотечений возможна доза 150 мг

IIa B

Лечение ОКС без ↑ ST в 2011 году: антиагрегантыРекомендации Европейского кардиологического общества

Рекомендация Класс

Антикоагулянты – всем больным в добавление к антиагрегантам I A

Выбор антикоагулянта на основании риска ишемии и кровотечений, а также профиля эффективности и безопасности конкретного препарата

I С

Рекомендуется фондапаринукс как имеющий наиболее благоприятное соотношение эффективности и безопасности

I А

Эноксапарин рекомендуется в случаях, когда не доступен фондапаринукс

I B

НФ гепарин или другие рекомендованные НМ гепарины рассматриваются когда не доступны фондапаринукс и эноксапарин

I С

• НФ предлагается выбрать при клиренсе креатинина <20-30 мл/мин I С

Бивалирудин как альтернатива сочетанию НФ гепарина и БГП IIb/IIIaранней инвазивной стратегии, особенно при высоком риске кровотечений

I B

Лечение ОКС без ↑ ST в 2011 году: антикоагулянтыРекомендации Европейского кардиологического общества

Целесообразность тромболитической (реперфузионной) терапии

Определенно нужна

Боль (дискомфорт) давностью до 12 чв сочетании со [стойкими] подъемами сегмента ST

≥0,1 мВ в двух смежных отведениях ЭКГ[≥0,2 мВ в правых грудных]

или остро возникшей (предположительно остро возникшей) блокадой [левой] ножки пучка Гиса

Не нужна, может быть опасна

ИМ, не сопровождающийся появлением стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ, а также при отсутствии заднего ИМ

или (предположительно) остро возникшей блокады

левой ножки пучка Гиса

Рекомендации Европейского и Американских кардиологических обществ (2003-2009)

Eur Heart J 2003; 24: 28-66, JACC 2004; 44: 671-719

Первичная ангиопластика при ОКС с STВремя начала лечения и смертность за 1 год (n=1 791)

Circulation 2004; 109: 1223-5

Время ишемии (мин)

См

ертн

ость

за

1 го

д,

%

Класс

• Первичное ЧКВ предпочтительно, если возможно в пределах 2 часов после первого контакта с медперсоналом или 90 мин у больных моложе 75 лет с обширным передним ИМ и недавним началом симптомов

• Первичное ЧКВ предпочтительно, если возможно в пределах 2 часов после первого контакта с медперсоналом или 90 мин в первые 2 ч от начала болезни, когда ИМ большой, а риск кровотечений низкий

I (В)

• Первичное ЧКВ предпочтительно, если возможно в пределах 90 минут после прибытия бригады СМП или самостоятельного обращения в стационар

I (А)

• У поступивших в стационар с возможностью выполнения ЧКВ, первичное ЧКВ должно быть выполнено в пределах 90 минут после первого контакта с медперсоналом

• У поступивших в неинвазивный стационар первичное ЧКВ должно быть выполнено в первые 2 часа после первого контакта с медперсоналом

I (В)

Реперфузионное лечение ОКС с STСовременные рекомендации

Тромболизис – первичная ангиопластика при ОКС с ST

0

5

10

15

Регистр исходов в зависимости от “опытности” центра

* p<0,001

17-48

% б

ольн

ых госпитальный тромболизис

первичная ангиопластика

* *

JAMA 2000; 284: 3131-8

Госпитальная летальность

16≥49

n=62 299

первичных ангиопластик в год

Реперфузионное лечение ОКС с ST. РекомендацииЕвропейского кардиологического общества (2008)

Eur Heart J 2008; 29: 2909-45, c дополнениями

Стационар с программой

первичного ЧКВ24 ч в сутки

7 дней в неделю

Первичное ЧКВ

Первичное ЧКВ в пределах 2 часовпосле первого контакта с медперсоналом

или 90 мин в первые 2 ч от начала болезни,когда ИМ большой, а риск кровотечений низкий

Возможно

Невозможно

Тромболизис:*• догоспитально• в стационаре

* начать в первые 30 минут после прибытия СМП или обращения в стационар

12 ч

24 ч

Началосимптомов

2 ч

Догоспитальный тромболизис при ОКС с ST <4-6 чМета-анализ проведенных исследований

JAMA 2000; 283: 2686-92

Догосп. ТЛ лучше Догосп. ТЛ хуже

Госпитальная летальность

MITI n=360

EMIP n=5469

GREAT

n=311

Roth n=90

Schofer

n=78

Castaigne

n=100

Всего n=6434 Риск -17% (2-30%)

Среднее время до тромболизиса 104 мин vs 162 мин (р=0,007)

р для гетерогенности 0,90 1993 г.

APSAC 1993 г.

rt-PA

1991 г.APSAC

rt-PA 1990 г.

1990 г.урокиназа1989 г.APSAC

16 спасенных на каждую 1000 леченных

Патогенетическое лечение ОКС с ST

Тромболитическая терапия

Антиагреганты• Ацетилсалициловая кислота

+ Блокатор 2PY12 рецепторов-клопидогрел (300 мг до 75 лет, 75 мг >75 лет)

Антикоагулянты• Нефракционированный гепарин в/в

• Эноксапарин п/к до дня 8

• Фондапаринукс п/к до дня 8 (если стрептокиназа)

Вероятность отсутствия смерти, рецидива ИМ, тяжелой сердечной недостаточности или цереброваскулярного события

N E

ngl J

Med

200

5; 3

53: 2

758-

68

Нет признаков реперфузии через 90 минпосле начала тромболизиса ( ST <50% от исходного)

Исследование REACT (n=427)

“Спасающее” ЧКВ• 39% в другой стационар

• медиана задержки 84 мин

Консервативное лечение

Повторный тромболизис

Оптимальные подходы при безуспешном тромболизисе

Неотложное лечение острого коронарного синдрома

Бета-адреноблокаторы

Абсолютные• кардиогенный шок• обострение тяжелой обструктивной болезни легких• аллергия

Относительные• признаки сердечной недостаточности• свидетельства низкого сердечного выброса• САД <100• ЧСС <60• PR >0,24 сек• АВ блокада 2-3 степени без ЭКС • обструктивная болезнь легких в анамнезе• повышенный риск кардиогенного шока:

(возраст >70, САД <120, ЧСС >110, ЧСС <60, длительное время после начала симптомов ИМ)

Противопоказания к бета-адреноблокаторам при ОКСРоссийские рекомендации по ИМ с ST (2007)

JACC 2007; 50: e1-e157. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2007, приложение

Одно из проявлений – упорная тахикардия

До использования бета-адреноблокаторовжелательно ультразвуковое исследование сердца

Неотложное лечение острого коронарного синдрома

Ингибиторы АПФ

на 1000

Все больные - 5

Передний ИМ - 11

Класс по Killip >1 - 14

Диабет - 17

ЧСС ≥100 - 23

ИАПФ в ранние сроки инфаркта миокардаКрупные рандомизированные исследования (n=98 496)

Circulation 1998; 97: 2202-12

Общая смертность за 30 суток

Каптоприл до 100 мг/сут, лизиноприл до 10 мг/сут

Риск -7% (р=0,004)

на 1000 р

0-1 сутки - 1,9 <0,05

2-7 сутки - 2,2 <0,05

8-30 сутки - 0,9 нд

на 1000

Все больные - 5

Передний ИМ - 11

Класс по Killip >1 - 14

Диабет - 17

ЧСС ≥100 - 23

ИАПФ в ранние сроки инфаркта миокардаКрупные рандомизированные исследования (n=98 496)

Circulation 1998; 97: 2202-12

Общая смертность за 30 суток

Каптоприл до 100 мг/сут, лизиноприл до 10 мг/сут

C первых суток

Обширный ИМ, ФВ <40%, застой в легких

Несомненно показаны

Во всех случаях

Могут использоваться

• САД <100 или >30 мм Hg ниже исходного• значимая почечная недостаточность• двусторонний стеноз почечных артерий• аллергия или непереносимость• беременность

Нет противопоказаний

Первоначальное лечение ИМ: ингибиторы АПФ

Исследование Начало Препарат Режим

GISSI-3 <24 ч Лизиноприл • первоначально 5 мг

• через 24 часа 5 мг

• затем 10 мг 1 р/сут

ISIS-4 <24 ч Каптоприл • первоначально 6,25 мг

• через 2 часа 12,5 мг

• через 10-12 часов 25 мг

• затем 50 мг 2 р/сут

SMILE <24 ч Зофеноприл • первоначально 7,5 мг

• через 12 ч 7,5 мг

• затем удвоение дозы каждые 12 часов до 30 мг 2 р/сут

ИАПФ в ранние сроки инфаркта миокарда: подбор доз

N Engl J Med 1995; 332: 80-5. Circulation 1998; 97: 2202-12

Неотложное лечение острого коронарного синдрома

Нитраты

Целесообразность малоочевидна

Для устранения симптомов:• ишемия миокарда• острый застой в легких• необходимость контроля АД

• п/я (спрей)• в/в инфузия

затем внутрь при сохранении ишемии

Всемв первые 24-48 ч

(и дольше ?)

• САД <90 или >30 мм Hg ниже исходного• ЧСС <50 и >100• подозрение на ИМ правого желудочка• <24 после силденафила, варденафила, <48 ч после тадалафила

Нет противопоказаний

Первоначальное лечение ОКС: нитраты

Высокоэффективны

Что не следует рутинно использовать при ОКС

• лидокаин для профилактики желудочковых аритмий

• соли магния

• глюкозо-калиевую смесь с инсулином(“поляризующая” смесь)

• блокаторы кальциевых каналов(особенно коротко действующие производныедигидропиридина без достаточной дозы бета-адреноблокатора)

• в/в эналаприлат в первые 24 часа ИМ(возможно, кроме случаев рефрактерной гипертензии)

Eur Heart J 2003; 24: 28-66. JACC 2004; 44: 671-719

• ЧДД, ЧСС, АД, насыщение O2

• постельный режим

• мониторное наблюдение за ЭКГ

• готовность к дефибрилляции и сердечно-легочной реанимации

• в/в доступ

• ЭКГ минимум в 12 отведениях

• короткий прицельный анамнез, физикальное обследование

• O2 4-8 л/мин для насыщения O2 >90%

• ацетилсалициловая кислота [если не дали ранее] 150-325 мг разжевать (в/венно)

• блокатор 2PY12 рецепторов тромбоцитов (клопидогрел или прасугрел или тикагрелор)

• нитроглицерин при САД >90, если есть боль, острый застой в легких, высокое АД

• морфин в/в дробно до эффекта, если боль не отвечает на нитроглицерин, есть удушье, возбуждение

• тромболитик (если показан)

• антикоагулянты

• возможно, бета-адреноблокатор, ИАПФ

• другое по показаниям (мочегонные, амиодарон, лидокаин, соли калия и магния, кардиотоники, ЭКС, ЭИТ, …)

Неотложное лечение В ближайшие 10 мин

• кровь на маркеры некроза, электролиты, креатинин, Hb, Ht, тромбоциты, АЧТВ, МНО

• Ro-графия грудной клетки

• УЗИ сердца

Не откладывая

Первоначальное лечение ОКС: практические подходы