门诊管理与医院评审 董玉娥
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门诊管理与医院评审门诊管理与医院评审
董玉娥董玉娥
依法执业 依法执业 医疗安全 医疗安全 诚信执业 诚信执业 一类指标: 行风建设 一类指标: 行风建设 重大事件重大事件 指令性任务指令性任务 六项内容共六项内容共 1515 个检查点,个检查点,底线。底线。
评审指标的框架结构评审指标的框架结构
综合管理综合管理 二类指标: 质量管理 二类指标: 质量管理 技术水平技术水平
指标的框架结构指标的框架结构
医院服务管理医院服务管理 患者安全目标 患者安全目标
三类指标:三类指标: 医疗质量管理与持续改进 医疗质量管理与持续改进 护理质量管理与持续改进 护理质量管理与持续改进
综合管理 综合管理 284284 项内容达标率项内容达标率 9090 %%
指标的框架结构指标的框架结构
二类指标及检查方法
二类指标:适用于不同等级的医疗机构。作为等级医院的基本指标,涵盖不同等级医院的非同质化管理要求及具有等级区分的终末指标。
二类指标的达标要求 1 、每项含若干要点,每一项目中若有一要点不符合要
求,则该项为不合格
2 、“综合管理” 、“质量安全”两部分合并计算合格率 三级医院: 85项须 77项达标 二级甲等: 81项须 73项达标 二级乙等: 77项须 69项达标(若未设病理科,则 75
项须 68项达标) 3 、“综合管理”“质量安全”“技术水平”合格率≥ 90%
为达标,合格率低于 90%且大于 85%,可降级确认或延缓一年评审
二类指标检查方法及时间要求二类指标检查方法及时间要求 1 、指标逐条检查(台帐、资料、现场)
2 、台帐、资料的年限: 1 )科研课题、继续教育、医疗事故、职务犯罪等内容从评审当年往前推五年;
2)技术指标评审前二年; 3) “评审前一年”指评审时往前追溯一年或评审上一年度;
4 )病历: 2010、 9 后入院的出院病人; 5 )动态指标如床位、人员、职称、学位的配置查评审前季末报表。
三类指标及检查方法三类指标及检查方法
三类指标:三类指标:• 适用于各级医疗机构的同质化评价指标• 涵盖行政管理、医疗管理、护理管理、医技管理、服务流程管理、患者安全管理、后勤保障等
• 重点在具体实施、检查反馈及持续改进过程中
三类指标四种检查形式三类指标四种检查形式
• 三类指标必查部分• 三类指标打包抽查部分• 模拟急诊案例检查• 模拟三级查房
• 必查项目( 72条评审内容)( 50%) 医院服务管理( 28条) 患者安全目标( 24条) 病历书写质量( 20条)• 打包抽查项目( 65评审内容)• 必须逐项逐条检查
检查评价方法检查评价方法 带“ *”标记的“检查要点”运用 PDCA的管理法则进行评价
无“ *”标记的“检查要点”,采用常规法进行评价
• 带“ *”标记的“检查要点”运用 PDCA的管理法则进行评价。具体记分方法如下 :
3 分:有计划、制度和规范,全部实施,检查总结反馈,并持续改进;
2 分:有计划、制度和规范,全部实施,但未开展检查反馈;
1 分:有计划、制度和规范,并已开展实施,但不完善;
0 分:无计划、制度和规范,或有计划、制度和规范但未实施。
• 无“ *”标记的“检查要点”,采用常规计分方法: 3 分:优 , 2 分:良 , 1 分:中 , 0 分:差
二类指标与门(急)诊二类指标与门(急)诊 有关的主要内容有关的主要内容
第 17项:公共卫生任务 开设慢病(高血压病、糖尿病、精神疾病、骨质疏松)门诊,其中高血压、糖尿病、骨质疏松可由专科门诊兼,精神疾病门诊需单列。(尚未配备精神专科医师的医院,可有医学背景的医务人员承担心理咨询门诊)
现场查看
第 51 、 52项:三个满意度调查 1 )门诊患者、职工满意度:检查组现场、随机调查
2 )出院病人满意度:随机抽查上月出院连号病人 100名,发放信件(评审办公室委托浙江省医院协会收)
第 59项:预约诊疗。 2 种以上预约服务形式,本院门诊患者预约率逐年递增 10%。现场预约测试 。 (从专家逐步向普通门诊推进)
三类指标与门(急)诊三类指标与门(急)诊有关的主要内容有关的主要内容
门诊 1 、服务流程(医疗区域分布、出入院流程)医疗信息 ( 透明诊疗信息、服务信息、价格信息)、
2 、预约诊疗服务:制度、管理、流程、实施、数量
3 、门诊管理:核心制度、承诺服务、门诊质控
布局合理,具有良好服务环境和就诊的流程
• 有门诊管理制度及可操作的具体措施 .
• 患者就诊频率高、辅助检查项目使用频率高的相关科室整合,保障患者能够获得门诊范围内连贯的可及的服务 .
• 检验、放射、超声、内镜、病理、心电等医技科室实行限时承诺服务 (现场查看限时承诺服务的公示、并追踪执行情况,无承诺 0 分;承诺不能兑现 1分;虽有承诺但需要长时间排队或预约时间太长 2 分;限时承诺、不断改进 3分。 )
落实门、急诊预检分诊及传染病报告制度落实门、急诊预检分诊及传染病报告制度 • 有发热患者筛查的流程,并公示。 • 发热门诊、肠道门诊等感染性疾病门诊应独立设置,物流、人流分流;诊室有良好的通风消毒;其消毒要符合相关规定,避免在患者与疑似病例中交叉感染。
• 对疑似和确诊的传染病病例要做好登记工作,并及时向上级部门报告。
(现场查看传染病的登记及上报情况,从登记本或电子日志中检查传染病患者管理,是否及时、准确填写传染病报告卡及网络直报。 )
合理配置门诊的专业技术人员,落实专科门合理配置门诊的专业技术人员,落实专科门诊、专家门诊医师资格准入的制度诊、专家门诊医师资格准入的制度
• 三级医院门诊出诊医师为主治及以上职称医师,二级医院应为高年资初级及以上职称医师。
(在 5 个设有病房的专科中随机抽取评审前一月出门诊医生职称 )
• 有健全的专家门诊、特需门诊准入、退出制度,具可操作性。
(制定专家门诊准入退出制度,有考核细则并且落实,提供一年内准入及退出专家名单。无规定 0 分;有制度但基本不落实 1 分;有实际操作,但只有准入而无退出机制 2 分;按要求落实3分。 )
门诊管理核心制度的建立和实施门诊管理核心制度的建立和实施
• 建立首诊负责、岗位责任、病历书写、门诊会诊、专家门诊停复诊、医疗证明管理制等核心制度
• 出诊医生知晓并执行相关核心制度 ( 询问 5 个在岗医师的知晓情况要点:分别询问不同核心制度的知晓程度,要求了解主要内容。 )
质量管理和医疗安全质量管理和医疗安全 • 制定门诊医疗质量管理、监督制度与措施 .
• 定期开展门诊医疗文书书写检查,门诊处方点评,及时通报检查结果,并作为医师执业情况的 考核内容之一 .
• 定期或不定期开展门诊患者满意度调查,对门诊流程、诊疗秩序、诊疗质量作持续监测,持续改进门诊工作,提高门诊诊疗质量 .
• 检查门诊办公室对医疗文书的检查、考核、点评记录
• 检查满意度调查的原始记录、分析、反馈与整改措施
• 查相关部门的投诉登记、反馈、整改记录• 检查门诊会诊制度• 要点:门诊会诊制度和会诊登记,三次不能确诊者收入病区或其他专家门诊会诊均可。
门诊医疗投诉管理• 投诉部门及流程• 投诉受理、协调、处理、反馈机制• 医疗纠纷事件的整改• 医疗纠纷事件的档案
急诊• 急诊的基本配置 抢救床位占核定床位数的百分比(含 EIC
U ): 1.5% \1.2% \1.0% ,EICU不少于 3张(三乙 ) 。
急诊床位数 ( 含留观和急诊病房床位数 )占核定床位数的百分比≥ 2.0% 。
• 一级专科的急诊设置、三级医院主治医生独立出诊、 72小时留观 .
• 首诊负责、绿色通道 .
• 创伤、心梗、脑血管意外等重点病种的急诊服务流程;设备、药物完好率及抢救操作技能 .
急诊模拟案例检查急诊模拟案例检查
肺心病、急腹症、腹部创伤、骨盆骨折、胸部创伤、肺心病、急腹症、腹部创伤、骨盆骨折、胸部创伤、高血压脑出血、急性冠脉综合征、上消化道出血、高血压脑出血、急性冠脉综合征、上消化道出血、
糖尿病酮症酸中毒、食物中毒糖尿病酮症酸中毒、食物中毒
模拟案例检查模拟案例检查
采用横向综合串联的检查方法,根据事先设计的若干模拟案例,现场随机抽取其中一个进行检查
模拟案例的检查过程涉及医院医疗服务的全过程管理,环节管理及后勤保障等方面,旨在评价医院临床、护理、医技、行政和后勤管理等协调配合情况和促进和提高整体服务能力。
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