全民健康保險呼吸器依賴患者整合性 照護試辦計畫之緣起與執行概況

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中央健康保險局

全民健康保險

全民健康保險呼吸器依賴患者整合性 照護試辦計畫之緣起與執行概況

中央健康保險局醫務管理處

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大綱

計畫緣起及概述實施背景、緣起計畫目的、內容

執行概況試辦現況醫療利用情形

研擬修訂方向

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計畫緣起及概述

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實施背景 ( 一 )

長期呼吸器患者占用加護病房部分資源加護病房床位一位難求醫療資源無法有效運用

呼吸器依賴患者缺乏整合性之專業照護

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實施背景 ( 二 )

連續使用呼吸器 21 天以上者，一年之門住診費用約 71 億元，約占全年 (86) 總醫療支出 3% 。

平均每人住加護病房 41 天。

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計畫緣起 ( 一 )

衛生署於 87 年提出「改善醫院急診重症醫療計畫」訂定設置標準

急性呼吸治療病床呼吸照護病床

責成健保局研訂相關支付標準

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計畫緣起 ( 二 )

健保局配合研擬「呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式」試辦計畫

計畫推動時程規劃期（ 88.01.01~89.01.31 ）推動期（ 89.02.01~89.05.31 ）實施期（ 89.07.01~ 迄今）

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計畫目的提供支付誘因，整合醫療服務，提升照護品質

鼓勵院所進行垂直性及水平性服務整合引進管理式照護，促使醫療資源合理使用

鼓勵設置 RCC 、 RCW 或發展居家照護模式評估各段支付方式之醫療照護品質及成效

全面實施之品質監控及支付方式設計之參考

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實施對象 17 歲以上 (就醫年減出生年大於等於 17) 之

全民健康保險保險對象。 連續使用呼吸器 21天以上。

「呼吸器」係指使用呼吸器之處置項目為 57001B ( 侵襲性呼吸輔助器使用 )、 57002B( 負壓呼吸輔助器使用 )或 57023 B ( 非侵襲性陽壓呼吸治療如 Nasal PAP 、 CPAP Bi-PAP 、 )

使用 57023B 之呼吸器依賴患者，須由加護病房或呼吸照護中心使用 57001B 後，因病情好轉改用 57023B 之呼吸器依賴患者。

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給付範圍 符合前述定義之呼吸器依賴患者，使用

呼吸器期間之總體住院醫療費用 含病患住院當時之疾病治療處置費、手

術費、檢查費、藥費、診察費及病房費… ... 等

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計畫內容

建立整合性照護系統提供個案管理制度前瞻性支付制度設計照護品質維護與監測

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整合性照護模式 (IDS MODEL)

健保

局

急性照護醫院 (IDS)

居家照護構構

居家照護構構

呼吸器依賴患者

簽約

提供照護

急性照護醫院 (IDS)

慢性照護醫院

慢性照護醫院

個案管理

資訊共享

資訊共享

品質監控

品質監控

風險分擔風險分擔

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個案管理模式急性呼吸 衰 竭 期

(ICU)

加護病房

積 極 嘗 試

脫離呼吸器

(RCC)

呼吸照護中心

呼吸器依賴 ( RCW )呼吸照護病房 or(HOME CARE)

居家照護

經判斷不易脫離呼吸器

≦21天 22~63 天 (42

日 )

>63 天

需符合回轉 ICU 條件

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個案管理制度

試辦院所應設有個案管理制度，由專任個案管理員評估個案適合之照護階段，負責協調、溝通及安排個案轉介事宜

個案管理人員可由醫師、呼吸治療人員、護理人員或社工人員擔任

每一個案於各照護系統內 (同一 IDS) 或各照護系統間 (不同 IDS) 之下轉、延長、回轉、結案之變動，醫療院所應上網登錄

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前瞻性支付制度

ICU ：論量計酬 RCC：論日計酬 RCW：論月計酬 HOME CARE ：論月計酬應下轉未下轉者，按下一階段支付標準支付訂定回轉條件，不符回轉條件回轉者按原階段支付標準支付。

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支付標準 _93.7.1 起照護階段 病患分類 編號 支付點數

論日計酬：醫學中心P1005K 1- 21 10, 140 / /第 天： 點 日 人P1006K 22- 42 7, 610 / /第 天： 點 日 人區堿醫院P1007A 1- 21 9, 200 / /第 天： 點 日 人P1008A 22- 42 6, 910 / /第 天： 點 日 人

論月計酬：P1009C 132, 150 / /第一至第三個月： 點 月 人P1010C 第四個月起：109, 290 / /點 月 人P1011C 第一至第三個月：4, 349 / /點 日 人P1012C 第四個月起：3, 589 / /點 日 人

論月計酬：P1013C 27, 610 / /點 月 人。P1014C 9, 610 / /點 月 人。P1015C 900 / /點 日 人。P1016C 310 / /點 日 人。

第一階段加護病房( ≦照謢日數21 )日

急性呼吸衰竭期

維持現行核實申報支付方式

第四階段居家照護

呼吸器依(賴患者 經

判斷不易脫離呼吸

)器者

第二階段呼吸照護中心( ≦照護日數42 )日

呼吸器長(期患者 積

極嘗試脫離呼吸器

)患者

第三階段呼吸照護病房

呼吸器依(賴患者 經

判斷不易脫離呼吸

)器者

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照護品質維護與監測

規劃整合性照護系統建立管理式照護模式訂定品質監測指標進行呼吸照護品質評估分析試辦計畫成本效益

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執行概況

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執行概況

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試辦規模 -家數

註：成長率係以前次統計結果為基值計算

負責醫院

成長率醫學中心

成長率區域醫院

成長率地區醫院

成長率居家照護

成長率合計家數

成長率

90.12.31 14 5 17 34 15 7191.06.30 18 29% 8 60% 21 24% 55 62% 18 20% 102 44%92.10.31 22 22% 9 13% 25 19% 87 58% 21 17% 142 39%94.01.26 28 27% 8 -11% 35 40% 119 37% 29 38% 191 35%94.11.30 37 32% 9 13% 40 14% 126 6% 48 66% 223 17%95.09.30 37 0% 10 11% 43 8% 121 -4% 53 10% 227 2%

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試辦規模 -床數

註：成長率係以前次統計結果為基值計算

呼吸照護中心床數

成長率

醫院家數 成長率

呼吸照護病房床數

成長率 醫院家數 成長率

90.12.31 240 15 1046 4391.06.30 284 18% 20 33% 1869 79% 70 63%

92.10.31 409 44% 27 35% 3256 74% 109 56%

94.01.26 579 42% 34 26% 4287 32% 139 28%

94.11.30 652 13% 38 12% 4553 6% 144 4%

95.09.30 693 6% 42 11% 4750 4% 148 3%

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各分局 RCC 床數占率 參與試辦

RCC 台北分局

占全局占率

北區分局

占全局占率

中區分局

占全局占率

南區分局

占全局占率

高屏分局

占全局占率

東區分局

占全局占率 合計 占率

90.12.31 48 20% 36 15% 96 40% 40 17% 20 8% 0 0% 240 100%91.06.30 48 17% 36 13% 96 34% 40 14% 41 14% 23 8% 284 100%92.10.31 66 16% 46 11% 174 43% 53 13% 47 11% 23 6% 409 100%94.01.26 96 17% 85 15% 214 37% 75 13% 74 13% 35 6% 579 100%94.11.30 111 17% 97 15% 220 34% 116 18% 73 11% 35 5% 652 100%95.09.30 111 16% 136 20% 234 34% 118 17% 59 9% 35 5% 693 100%試辦+非試辦94.11.30 127 18% 97 13% 254 35% 116 16% 94 13% 35 5% 723 100%95.09.30 192 24% 136 17% 254 32% 118 15% 59 7% 35 4% 794 100%

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各分局 RCW 床數占率參與試辦

RCW 台北分局

占全局占率

北區分局

占全局占率

中區分局

占全局占率

南區分局

占全局占率

高屏分局

占全局占率

東區分局

占全局占率

合計 占率

90.12.31 205 20% 286 27% 206 20% 208 20% 141 13% 0 0% 1046 100%91.06.30 354 19% 516 28% 308 16% 349 19% 264 14% 78 4% 1869 100%92.10.31 530 16% 653 20% 569 17% 753 23% 657 20% 94 3% 3256 100%94.01.26 795 19% 788 18% 838 20% 952 22% 808 19% 106 2% 4287 100%94.11.30 1113 24% 611 13% 1003 22% 934 21% 744 16% 148 3% 4553 100%95.09.30 1086 23% 698 15% 1148 24% 978 21% 702 15% 138 3% 4750 100%試辦+非試辦94.11.30 1373 25% 864 15% 1368 25% 985 18% 840 15% 148 3% 5578 100%95.09.30 1507 26% 820 14% 1482 26% 978 17% 870 15% 138 2% 5795 100%

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各分局試辦家數統計

註：統計至 95.09.30止

分局別 負責醫院 醫學中心 區域醫院 地區醫院 居家照護 合計家數台北分局 7 2 6 26 11 45北區分局 6 1 10 20 7 38中區分局 9 3 7 25 10 45南區分局 8 2 11 26 14 53高屏分局 5 2 5 21 8 36東區分局 2 0 4 3 3 10合計家數 37 10 43 121 53 227

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各分局試辦床數統計

統計至 95.09.30止　

分局別呼吸照護中心床數

醫院家數呼吸照護病房床數

醫院家數

台北 111 7 1086 29北區 136 9 698 25中區 234 10 1148 31南區 118 8 978 33高屏 59 6 702 24東區 35 2 138 6總計 693 42 4750 148

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執行概況

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呼吸器依賴患者費用統計

1. 資料期間： 94.01.01至 94.12.312. 醫療費用：含括呼吸器依賴患者住院當時之疾病治療處置費、手術費、檢 查費、藥費、診察費及病房費… ... 等申請費用

0-17歲 >=17歲 TOTAL 0-17歲 >=17歲 TOTAL

( )個案數 人 25 12,306 12,331 1,089 17,683 18,772 31,103

( )醫療費用 億 0.29 118.24 118.53 13.55 141.69 155.23 273.76

( )每人平均醫療費用 萬 114.4 96.1 96.1 124.4 80.1 82.7 88.0

總住院天數 5,390 2,006,132 2,011,522 125,578 1,896,899 2,022,477 4,033,999

每人平均總住院天數 216 163 163 115 107 108 130

合計 試辦計劃 非試辦計劃

項目／類別

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醫療利用情形 ( 一 )

試辦 非試辦 合計 成長率 試辦 非試辦 合計 成長率 試辦 非試辦 合計 成長率

個案數( )人10,506 19,353 29,859 16.3% 12,331 18,772 31,103 4.2% 8,202 10,586 18,788 -13.9%

醫療費用( )億103.54 164.45 267.99 22.2% 118.53 155.23 273.76 2.2% 54.85 71.86 126.70 -11.5%

每人平均醫療費用( )萬 98.6 85.0 89.8 5.1% 96.1 82.7 88.0 -1.9% 66.9 67.9 67.4 2.7%每人平均呼吸器使用天數 160.3 99.7 121.0 7.0% 155.7 93.5 118.2 -2.3% 106.2 76.9 89.7 2.6%

平均死亡率40% 49% 46% -11.9% 21% 37% 30% -33.7% 33% 40% 37% 50.9%

95.01-95.0693.01-93.12 94.01-94.12

1.94 年加強費用管控，呼吸器依賴患者人數及醫療費用之成長已趨緩　2. 95 年 1~6月之成長率係以 94 年 1~6月申報資料計算同期成長率3.死亡率係包含住院中死亡及出院一個月內死亡，惟因死亡檔僅至 93 年底，故 94 年 以後僅依轉歸為 4 、 5 者列計，出院後死亡者因無死亡檔故未予列計，死亡率有低估

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醫療利用情形 ( 二 )

95 年 1~6月之成長率係以 94 年 1~6月申報資料計算同期成長率

試辦 非試辦 合計 成長率 試辦 非試辦 合計 成長率 試辦 非試辦 合計 成長率

每人平均總住院天數 166.9 113.3 132.1 5.6% 163 108 130 -1.8% 111 88 98 1.9%

每人加護病房平均住院天數 30.3 36.4 34.4 -0.4% 29.0 35.7 33.3 -3.3% 25.7 33.3 30.5 3.8%

每人RCC平均住院天數 24.9 22.3 24.7 1.3% 23.6 20.0 23.3 -5.8% 23.0 21.4 22.9 -1%

每人RCW平均住院天數 163.3 96 159 0.9% 163.0 122.8 160.7 1.2% 116.8 106.6 116.3 2.6%

95.01-95.0693.01-93.12 94.01-94.12

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醫療利用分析摘要

整體：人數、醫療費用自實施後即逐年增加， 94 年加強費用管控後之成長已趨緩；每人平均醫療費用、使用呼吸器天數及總住院天數均呈負成長

試辦與非試辦：94 年試辦個案數及醫療費用較 93 年增加；非試辦個則有下降趨勢；每人平均醫療費用、使用呼吸器天數及總住院天數不論試辦與否均呈負成長，惟 RCW 住院天數在非試辦有明顯增加

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品質監控指標

RCC：呼吸器脫離率、呼吸器未脫離率、 回轉 ICU 率、死亡率

RCW：呼吸器脫離率、平均住院日、死亡率

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RCC 呼吸器脫離率

期間 RCC呼吸器脫離率89.07.01-90.06.30 30.8%92.01.01-92.12.31 39.6%93.01.01-93.12.31 41.2%94.01.01-94.12.31 44.7%分子：成功脫離結案數　　　　　　　　　　　分母：成功脫離結案數＋未成功脫離轉出數＋回轉 ICU 數＋死亡數 + 自動出院 資料來源：健保局登錄系統

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RCC 呼吸器未脫離成功率

期間 RCC呼吸器未脫離率92.01.01-92.12.31 44.2%93.01.01-93.12.31 43.9%94.01.01-94.12.31 40.0%分子：未脫離成功下轉數　　　　　　　　　分母：成功脫離結案數＋未成功脫離轉出數＋回轉 ICU 數＋死亡數 + 自動出院 資料來源：健保局登錄系統

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RCC 回轉 ICU 率

期間 RCC回轉ICU率92.01.01-92.12.31 8.0%93.01.01-93.12.31 8.6%94.01.01-94.12.31 8.7%分子： RCC回轉 ICU個案數　　　　　　　　　　　分母：成功脫離結案數＋未成功脫離下轉數＋回轉 ICU 數＋死亡數 資料來源：健保局登錄系統

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RCC 死亡率

期間 RCC死亡率89.07.01-90.06.30 27.0%92.01.01-92.12.31 6.5%93.01.01-93.12.31 9.2%94.01.01-94.12.31 9.4%分子： RCC死亡數　　　　　　　　　　分母：成功脫離結案數＋未成功脫離轉出數＋回轉 ICU 數＋死亡數 + 自動出院 資料來源：健保局登錄系統 92 年因登錄系統更新 ,可能有登錄不全現象 , 且非依死亡檔，故可能有低估之現象

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RCW 呼吸器脫離率期間 RCW呼吸器脫離率

89.07.01-90.06.30 5%92.01.01-92.12.31 7.8%93.01.01-93.12.31 6.4%94.01.01-94.12.31 12.8%

分子：統計期間 RCW 成功脫離呼吸器結案數 　分母：統計期間 RCW異動及未異動總個案數資料來源：健保局登錄系統

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RCW 平均住院日期間 RCW平均天數90年 11691年 13692年 15393年 15994年 161

分子：統計期間 RCW 總個案數之住院日數總和 分母：統計期間 RCW異動及未異動總個案數資料來源：健保局倉儲資料

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RCW 死亡率期間 RCW死亡率

89.07.01-90.06.30 18.0%92.01.01-92.12.31 14.5%93.01.01-93.12.31 14.0%94.01.01-94.12.31 18.1%

分子：統計期間 RCW死亡數　　　　　　　分母：統計期間 RCW異動及未異動總個案數資料來源：健保局登錄系統89.07-90.06 為本局委託研究之統計

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呼吸器依賴患者死亡率

註：死亡率含住院中死亡及出院一個月內死亡，因戶政檔的死亡資　　 料僅至 93 年底，故 94 年度出院後死亡者未列入統計，僅依轉歸　　 為 4（死亡）及 5(自動出院 )者列計，死亡率有低估。資料來源：健保局申報系統、戶政檔的特殊註記為死亡者。

期間 呼吸器患者死亡率90.01.01-90.12.31 56.0%91.01.01-91.12.31 54.0%92.01.01-92.12.31 52.0%93.01.01-93.12.31 46.0%94.01.01-94.12.31 30.0%

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品質監控指標分析摘要

RCC呼吸器脫離率正成長呼吸器未脫離成功率呈負成長死亡率、回轉 ICU 率略微上昇

RCW呼吸器脫離率、死亡率明顯成長平均住院日數略微上昇

註：資料來源：健保局登錄系統

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研擬修訂方向

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研擬支付標準修訂方向

擴大全面實施依健保法與醫界協商，將試辦計畫納入支付標準

合理管控費用訂定品質監控指標，納入分級審查管理

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擴大全面實施

全面管理：所有呼吸器依賴患者全面登錄監控病患來源及流向監測照護品質指標

支付單軌化：減少醫院選擇性申報費用維持 RCC 及 RCW 定額支付方式一般病房採 FFS 申報，但以 RCW 定額為上限RCC 之呼吸器脫離率≧ 45%給予加成

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合理管控費用

訂定品質監控指標，納入分級審查管理擬由各分局自訂呼吸照護品質指標，進行品質評量，並將品質評量結果做為選擇性監控指標項目

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全民健康保險

National Health Insurance, Taiwan

1

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全民健康保險

問題檢討

47

中央健康保險局

全民健康保險

48

中央健康保險局

全民健康保險

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全民健康保險

推動整合性照護模式之困難分級醫療制度未落實

例如有些醫院各階段照護全包，層級間功能無明顯區隔醫療機構垂直、水平整合機制未臻完善

例如個案管理轉介，資訊共享等意願不足綜合性與連續性之長期照護體系尚未建立

替代性之居家、社區照護不足結合社會福利之完整社會安全體系仍待建立

民眾觀念影響轉介民眾選擇就醫自由，非強制性轉介制度

50

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呼吸器費用成長快速

因死亡率下降，平均住院日數延長，故每人平均醫療費用成長 (92 年 84.5萬點→ 94 年 86.67萬點 )

呼吸器依賴患者人數成長 (92 年 2.4萬人→ 94 年 3萬人 )，是否有不當誘發使用呼吸器情形

94 年各分局加強呼吸器費用管控，呼吸器費用成長情形已趨

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品質監控問題

呼吸器依賴個案中參與試辦者僅約 4成，多數仍未參與試辦未登錄管理個案來源不易追蹤管理無法全面監控照護品質