חולה עם חום ממושך (הקליניקה תמיד מנצחת) שרון צדוק...

ממושך חום עם ממושך חולה חום עם חולה) מנצחת) תמיד (הקליניקה מנצחת) תמיד הקליניקה

צדוק צדוק שרון שרון' א 'פנימית א פנימית

+81בן , 2נ, צלול, עצמאי( : חום" ע .2( 39ת ,' משקל ירידת ח

– : כללית" חולשה נ .1מ , חום שנה. נוספות תלונות ללא

מקרה תיאור

עבר מחלות

• Barrett’s – op., Resection Esophagus + Gastric

• Ab AA - Tube Graft (2000)

• CRF – RAS + HTN, TIA

• S/P Op (Choles., Pros., Appen.)

הרגלים: שולל עישון, אתיליזם, סמים•תולדות משפחה: לאביו שחפת•

לאמו סרטן המעי הגס

פיזיקלית בדיקה

במצב כללי טוב, מעט חיוור, צחיחות• ; 37.3 סדיר; חום 80; דופק= 100/60ל"ד •

RR=12; 61ק"ג 2/6בדיקת הלב תקינה למעט אוושה סיסטולית •

בחודשאר הבדיקה הפיזיקלית ללא ממצא ראוי לציון•

מעבדה בדיקות

• ESR= 70• HB= 10 • WBC= 8• PLT= 217

• Na, K, Ca, Glu = N• Alb= 34 • TP= 64• Creat=1.6

אק"ג וצילום חזה ללא ממצא מיוחד.אק"ג וצילום חזה ללא ממצא מיוחד.•

1010ת. דם - סטרפ וסטאפ, אמפיצילין ת. דם - סטרפ וסטאפ, אמפיצילין •

ימים.ימים.

בירורמע' העיכול

גסטרו: בארט בושט, גסטריטיס ללא כיב•קולונו: דיברטיקולי • פוליפים2קולונו וירטואלית: •

CT•CT חזה: תקין•CT בטן: איברים תקינים, ללאLN. רקמה רכה

באיזור השתל.

(x2: מנטו תקין )שחפתממצאי דיספלזיה, ללא גרנולומות :מ"ע

DD

זיהומי•, זיהום השתלOM, ברוצלה, SBE, TBחיידקי: –, הפטיטיסEBV, CMV, HIV ויראלי: –

גידולי •מעי גס, מיאלומה נפוצה, לימפומה –

דלקתי •פאג'ט, צליאק, מחלת רקמת חיבור, ארתריטיס –

סיכום

, חום, ירידת משקל. ב. פיזיקלית בלתי 81•מלמדת.

מעבדה: ש"ד, אנמיה, כימיה תקינה. •ת. דם ומ"ע עקרות, סרולוגיות שליליות. •, למחלת ר. חיבור – שלילי.SBEבירור לשחפת, ל-•מ"ע: מיאלודיספלזיה.•גסטרו: גסטריטיס דיפוזית.••CT.חזה ובטן בלתי אבחנתיים

החולה השתחרר לביתו ללא חום, ללא תלונות.

המלצות בשחרורWBCמיפוי •

גסטרוסקופיה, קולונוסקופיה, בירור מעי דק•

CT ,בטן: בועות אוויר באאורטהרקמה רכה באזור השתל.

מיפוי עם לויקוציטים מסומנים: – אזור השתל.L3-4קליטה מוגברת באזור

: מסקנה

מוקד דלקתי / מורסה באזור השתל

• Rt Axillo-Bifemoral Bypass

• Removal of Infected Aortic Graft

• Pyloric Exclusion

• Gastroenterostomy

Abdominal Aortic Aneurysms

מנפח האורטה 1.5אנוריזמה- יותר מפי • ס"מ(3בגובה עורקי הכליה )כלומר יותר מ-

הטיפול- תיקון של האנוריזמה עם שתל •בניתוח פתוח או אנדווסקולרי

תמותה3-6%כשהניתוח אלקטיבי- • 50%ניתוח חירום )קרע של האנוריזמה(- •

תמותה

? מנתחים מתי

ס"מ בחצי שנה0.5גדילה של יותר מ-• ס"מ5.5אנוריזמה בגודל •רגישות וכאב חדשים בגב או בבטן•מחלה טרומבוטית או אמבולית קשה•

מעקב

שנים3 ס"מ- כל 3פחות מ-• כל שנהUS ס"מ- 3-4• כל שישה חודשיםUS ס"מ- 4-4.5• ס"מ- לשקול ניתוח4.5מעל •

לאחר הניתוח- סטטין•

- שכיחות וסקולרי בשתל זיהום

- בעיקר בשנתיים 0.5-5%שכיחות: •הראשונות

1.3%: עד Aorto-iliacשכיחות בשתל •אתר השתל )השקה לעורק פמורלי(–ההתוויה לניתוח )ניתוח חירום, קרע של –

אנוריזמה, איסכמיה חריפה(מחלות הרקע של החולה–

- אטיולוגיה וסקולרי בשתל זיהום

הדבקה סביב הניתוח•בקטרמיה זיהום השתל•נזק מכאני לעור, למערכת העיכול, למערכת •

השתן

לזיהום סיכון גורמי

הניתוח:•סטריליזציה, אשפוז ממושך, ניתוח חירום,

ניתוח ארוך, ניתוח מזוהם, פרוצדורה חוזרת )בשל קריש / המטומה(, זיהום הפצע אחרי

הניתוח.החולה:•

תת תזונה, לויקופניה, ממאירות, סטרואידים, כימותרפיה, סכרת, אי ספיקת כליות כרונית,

זיהום נוסף במקביל

השתל זיהום של אבחנה

בדיקה פיזיקלית•מעבדה: לויקוציטוזיס, ש"ד•US, CT, MRIהדמיה אנטומית: •

הדמיה פונקציונלית: מיפוי עם לוקוציטים •מסומנים

80-100%הדמיה אנטומית+פונקציונלית: רגישות -50 סגוליות

90%

המשך- אבחנה•CTאוויר או נוזל, הידרונפרוזיס, מורסה :•USהמטומה, נוזל, פסאודואנאוריזמה דופלר :•MRIנוזל, פיברוזיס :In, Ga, Tc מסומנים עם: מיפוי לויקוציטים•

עד שלושה חודשים לאחר הניתוח יסומנו הרקמות מהזיהומים.90%סביב השתל. לאחר מכן יזוהו

: אנדוסקופיה•חיפוש מקור דמם )גסטריטיס, כיב פפטי(.–אנדוסקופיה תקינה אינה שוללת פיסטולה.–

Aorto-Enteric Fistula

תריסריון, ג'ג'ונום, אלאוםקליניקה:

המטמזיס, המטוכזיה, דמם לסירוגין–כאב בטן / גב, מסה בטנית, אוושה–

AEF

פתופיזיולוגיה: חיבור בין האורטה למערכת העיכול

•AEF ,ראשוני: אטרוסקלרוזיס, סיפיליס TB •AEF ,משני: פיסטולה, כיב פפטי, חדירת גידול

טראומה, טיפול בהקרנה, פרפורציה של גוף זר

AEF

:אבחנה(UGIחשד )דמם •גסטרוסקופיה עם אנטרוסקופ•לפרוטומיה•

:טיפול•AEF -100% עם דמם מסיבי ללא טיפול

תמותה•IV AB

מעקף אקסטרה-אנטומי•הסרת השתל המזוהם•

לסיכום...לסיכום...

שתל תמיד עלול להיות מוקד לזיהום•במקרה של חום ממושך – לחשוד בזיהום •

השתל )גם(גם כשמצב החולה "משתפר" – יש מקום •

לבירור מקיף אם נותרו סמני שאלה

תודהתודה