พญ.ศิริจิตต์ วาสนะวัฒน

พญ.ศรจตต วาสนะวฒนการตรวจสอบการชดเชยคาบรการ

สาธารณสขผปวยใน ตรวจสอบการสรปโรคและหตถการ การใหรหส ICD10 ICD9CM (ฉบบ2010) เกณฑป 2556

การตรวจสอบการสรปเวชระเบยน• ตองพบหลกฐาน หรอสามารถ

รวบรวมจากการบนทกนำามาประมวลผลไดวาเปนโรคใด และตองมการใหการดแลรกษาพยาบาล หรอสงตรวจ หรอตดตามผล (หมายความวาตองมการใชทรพยากรทางการแพทย) ไมควรใชความรสกหรอประสบการณโดยไมมหลกฐาน

• กรณมหลายใบใหใชใบแรกสด หรอใบทมลายเซนของแพทย หรอ internal auditor

Principal Diagnosis :-• ตองเปนชอโรค ไมใชอาการ เชน Congestive heart failure, Septic shock, Dehydration, Acute renal failure, Septic shock, etc

• ยกเวน Chronic kidney disease ทไมสามารถหาสาเหตได และรบไวรกษาเพอมาใหเลอดหรอทำา dialysis

• ยกเวนกรณทนอนรพ.ระยะสน และไมพบหลกฐานวาเปนอะไร หรอยงไมสามารถหาได กใหกลบบานหรอสงตอ เชน Abdominal pain, Gastrointestinal bleeding

กรณมหลายโรคตงแตแรก ใหเลอกโรคทรนแรง หรอใชทรพยากรมากทสด ตรงกบการผาตด หรอเรยงลำาดบ ดงน- อาการบาดเจบ/เจบปวยทอยลกสด- อวยวะภายในทอยลกสด- เสนเลอด > เสนประสาท > กลามเนอ- Acute สำาคญกวา Chronic

Principal Diagnosis :-

Principal Dx•กรณ Sepsis และม Source of infection ใหใส Infection ทตำาแหนงกอนเปน Principal Dx เชน Ac. Pyelo-nephritis/ Pneumonia ตามดวย Sepsis เปน Comorbidity

• ยกเวนกรณ ทารกแรกเกด หรอ Immunocompromised host ทไมสามารถหาหลกฐานไดวามการตดเชอทใด

Systemic infection ไมใช Sepsis/Septicemia แตหมายถง Leptospirosis, Scrub typhus, Dengue infection, Viral infection , etc

เมอจะ Dx Sepsis ควรจะม criteria > 2 ขอ1. BT>380 c or <360 c2. PR >90/min3. RR>20/min หรอ PaCO2 <32 mmHg 4. wbc <4,000 or >12,000 or band form >10%

+ รวมกบa. มการสงสยหรอวนจฉยวา ตดเชอ

ทอวยวะใด อวยวะหนง หรอb. มการสงใหยาตานจลชพอยางเหมาะสม หรอมการเจาะเลอดหรอเกบตวอยางจากผป.ไปเพาะเชอ หรอวนจฉยทางนำาเหลอง

Dengue fever (A90) = Fever + 2 ขอ (myalgia, retro-orbital pain, bleeding, bone pain, tourniquet test+ve) + WBC<5,000 cell/cumm

Dengue hemorrhagic fever [DHF] (A90) = Fever + platelet <100,000 cell/cumm + sign of leakage [Hct max ลบ min >20% of min] or pleural effusion or ascites

Scrub typhus (A753) = Fever + lymphadenopathy [size>1.0 cm] + Eschar + serology test + no source of infection & response to doxycycline

Leptospirosis (A279) = Fever + calf muscle pain + conjunctival suffusion + nephritis + history contact contaminated water + serology

WHO score for LeptospirosisItems score

A Sudden headache 2

Fever 2

BT >39º c 2

Conjunctival suffusion 4

Items score

A Sudden headache 2

Fever 2

BT >39º c 2

Conjunctival suffusion 4

Meningism 4

Muscle pain esp calf muscle 4

ม 3 อาการรวมกน (conj suffusion+ calf mus pain + meningism)

10

Items score

A Jaundice 1

Albuminuria or rising BUN/Cr 2

B Hx สมผสนำาในทงนา หรอบงทอาจมเชอ 10

C Serology: single positive – low titer 2

single positive – high titer 10

pair serum – rising 4 เทา 25

Possible Dx = Total score 20-25Presumptive Dx score >25

Principal Dxกรณเดกนน.นอยกวา 2,500 กรม ใหด Ballard score หรอ Ultrasound วาครบกำาหนดหรอไม [37 wk = term]

BW GA Diagnosis Code

<1000 <37 wk Extreme preterm P070

1001- <37 wk Preterm P071

2499 >36 wk Light for GA [BW<10P] P050

Small for GA [BW&Ht<10P] P051

Slow fetal growth, unsp P059

Summary Sheet Comorbidity:- โรคหรออาการทม

สวนเกยวของกบโรคของผปวยหรอจำาเปนตองไดรบการรกษา ควรจะเรยง ลำาดบความสำาคญ และบนทกใหครบถวน (ทมกจะไมบนทก เชน Acute respiratory failure, Hypokalemia ทตองรกษา หรอ Anemia ทตองใหเลอด, Thrombocytopenia ทตองใหเกลดเลอด)

Complication:- เปนโรคแทรกซอนทเกดในโรงพยาบาล และไดรบการรกษา หรอมสวนเกยวของกบการตองอยโรงพยาบาลนานขนผปวยบางรายอาจจะมโรคแทรกซอนทตองใชทรพยากรสงกวาโรคหลก กไมใหนำาไปเปนโรคหลก ซง DRG version 4 จะไดคา RW สงขนกวาเทาตว แต DRG 5 จะไดคา RW ลดลง ยกเวนผปวยสตกรรมและทารกแรกเกด

Principal Dx โรคทางสตกรรมการคลอดไมถอวาเปนการเจบปวย ดงนนถามการเจบปวยเกดขนระหวางการคลอดหรอการตงครรภทตอเนองมาถงระยะคลอด ใหรหสการเจบปวยเปน PDx แลวจงให O800 เปน SDx (กรณทไมมการทำาหตถการ)เชน NIDM with pregnancy, Normal Labor ไดเดกนน.2,500 gmPDx: NIDM with pregnancy = O241 SDx: Spontaneous vertex delivery = O800 Single live birth = Z370

Principal Dx โรคทางสตกรรมกรณคลอดปกต และเกดภาวะแทรกซอนหลงคลอด เชน Postpartum hemorrhage ใหนำาขนเปน PDx ไดPDx : Postpartum hemorrhage = O : Spontaneous vertex delivery = O800 : Single live birth = Z370 Op: Vertex delivery Proc : PRC Tx

SDx: Anemia due to blood loss = D62

PDx สำาหรบสตรตงครรภและคลอด เรยงตามลำาดบ1. ขอบงชในการทำา Operative delivery

4. Outcome of delivery

2. Condition ของแม เชน DM, PROM3. วธคลอด

5. Procedure: C/S, Forceps extraction, etc

PDx สำาหรบทารกแรกเกด เรยงตามลำาดบ ดงน1. กรณนำาหนก <2,500 กรม ใหด Ballard score วาเปน Preterm (<37 wk) หรอ SGA(>37 wk) ให PDx: Preterm นน.1,700 gm =P071 หรอ Light for GA =P050 [สวนสงปกต] or Small for GA = P051 [wt & ht <10 percentile]

2. Birth asphyxia3. Disease in NB

PDx สำาหรบทารกแรกเกด เรยงตามลำาดบ ดงน (2)4. Single born in hospital 5. Newborn affected by maternal condition :- PROM, DM, C/S etc6. Procedure :- Phototherapy, Lumbar puncture, on ventilator < or >96 hr, CPAP, gavage feeding

Summary Sheet Other:- เปนโรคหรออาการอนๆ ท

ไมไดมการรกษาเพม หรอสงตรวจเพมเตม เชน Anemia ทไมไดใหเลอด, Dental caries ไมไดปรกษาหรอรกษา, hypokalemia เลกนอยและไมไดให KCl เปนตนExternal cause:- สาเหตหรอปจจยททำาใหเจบปวย เชน ขมอเตอรไซดชนกบรถกะบะ ถกไฟฟาชอตขณะทำางาน etc

Operations:- แบงเปน 2 สวน1. In operation room เฉพาะทเขาหองผาตด กรณทมผาตดหลายครง ใหเลอกทสมพนธกบ Principal Dx มากทสดเปนอนแรก และเรยงลำาดบความสำาคญ หรอลำาดบเวลา สำาหรบ DRG version 5 ตองบอกละเอยดถงจำานวนขาง และจำานวนครงดวย ตวอยาง ทำา Excisional debridement 2 ขาง 3 ครงในผปวย Burn = 8622+21, 8622+22, 8622+23 ซงถาใหรหสถก คา RW จะสงขนคอนขางมาก (1.5819 – 3.6586 – 9.3234)

สรปทกหตถการทมผลตอการเบกจาย / DRG- บางหตถการอาจสรปรวมได เชน

Ligation of esophageal varices by Endoscope (4233) ไมใช Esophagoscope (4223) & Control of esophageal bleeding by endoscope approach (4233) ซงผตรวจสอบจำาเปนตองดตาม ICD 9 CM รวมดวย

- Auditor ตองตรวจสอบคำาสงการใหการรกษานนไดมการกระทำา หรอใหตามใบของพยาบาล หรอ operative note กรณทเปนการผาตดใหญ

สรปทกหตถการทมผลตอการเบกจาย / DRG- Operation ทกชนด ไมวาจะทำาใน

หองผาตดหรอ OR เลก แมแตท ER & ward- Procedure ทมผลตอ RW :- Ventilator </>96 hr 9671, 9672 (นบแตเรมใส tube – on ventilator จน off tube ถาใสหลายครงใหนบครงทนานสดไมใชบวกกน), Streptokinase IV (9910), Lumbar puncture (0331), Gavage feeding (9635) ในทารก

- มผลตอการเบกอปกรณอวยวะเทยม เชน ขอเขาเทยม, ขอสะโพกเทยม (8154, 8151)

ชาย Hb <13.5 gm% Hct <39 vol% หญง Hb <12 gm% Hct <36 vol%เดก 1 mo – 5 ป Hb < 11 gm% Hct <33 vol%

กรณไมไดใหเลอด ไมใหใสในชอง SDx & Complication ใหใสในชอง Other Dx ยกเวน D62 (anemia due to acute blood loss)

NB – 28 day Hb <13.5 gm% Hct <40 vol%

Anemia

การ Dx Acute post hemorrhagic anemia (D62)- มประวต blood loss ทชดเจน- ตรวจเลอดพบ anemia - มการรกษาหรอไมมการรกษากได- กรณ case ผาตด ตองม heavy blood loss มากกวาสภาวะปกตในการผาตดชนดนน

ชาย Hb <13.5 gm% Hct <39 vol% หญง Hb <12 gm% Hct <36 vol%เดก 1 mo – 5 ป Hb < 11 gm% Hct <33 vol%NB – 28 day Hb <13.5 gm% Hct <40 vol%

Anemia

D630 & D638* เปน PDx ไมได และตองม MCV>=80 Anemia in neoplasm & Anemia in chronic disease (TB, HIV, CRF stage >2, Cirrhosis) และตองมการให PRC Tx ไมเชนนนตองใสในชอง Other Dx

Anemia :- ชาย Hb <13.5 gm% Hct <39 vol%

หญง Hb <12 gm% Hct <36 vol%เดก 1 mo – 5 ป Hb < 11 gm% Hct <33 vol%D500, D508, D509 – Iron

deficiency anemia

•D500 มประวต Chronic blood loss

•PE พบ signs of iron deficiency รวมกบ RBC morphology hypochromic & ผล MCV < 80

•มการบนทกโดยลายมอแพทยทชดเจนวาเปน Fe def anemia

Thalassemia :- D560, D561, D569 Dx เมอม anemia ชนด microcytic rbc รวมกบอาการทาง คลนกทเขาไดกบ Thalassemia หรอมผล Hb typing 1) กรณเปนโรครวมถาไมมผล Lab ไมมการตรวจรางกาย ตองมบนทกแพทยยนยนวาเปนโรค Thalassemia อยแลว- (Beta) Thalassemia = D561-Hb H disease, AE- Bart = (alpha) Thalassemia = D560- CS (constant spring) = D582

Thalassemia :- D560, D561, D569 2) กรณเปนโรคหลกตองม

- ภาวะซด หรอมประวต S/P splenectomy- PE : Thalassemia features, hepatosplenomegaly- RBC morphology suggest thalassemia bl. pictures- กรณมผล Hb typing สามารถให definite Dx ได

การ Dx Nutritional anemia (D530 – D539)-ตองมประวต malnutrition

ชดเจน (mod – severe malnutrition :- BMI <17 (BMI =BW (Ht-เมตร)2

- ผล Lab พบ MCV >100 และม hypersegmented neutrophil จงจะใหรหส D531

- กรณวนจฉยวา B12 deficiency และ Folate deficiency ตองมผล Lab ทขาดสารอาหารชนดนนสนบสนน (D51.., D52…)

Coagulopathy D684 = Acquired coagulation factor deficiency due to liver diseases, Vitamin K deficiency, APCD โดยม prolong PT/ PTT

D689 = Coagulation defect, unspecifiedD65 = Disseminated intravascular coagulation (DIC) ประกอบดวย platelet <100,000 + prolong PT & PTT + burr cell หรอ Plt<100,000 + burred cell rbc

Coagulopathy D683 = Hemorrhagic disorder due to circulating anticoagulants คอ มการให Warfarin / Heparin ถาไดเกนขนาดใหใสรหส T รวมดวยExcludes : Long-term use of anticoagulants without hemorrhage ใหรหส Z921

Malignancy & Metastasis• ใหรหสโรคมะเรงเปน PDx ทกครง

จนกวาการรกษาจะสนสด แมวากอนมะเรงถกตดออกไประหวางการรกษา• กรณรบไวรกษาโรคแทรกซอนทเกดจากมะเรงหรอเกดจากการรกษามะเรง ถามะเรงยงไมหาย ใหรหสมะเรงเปน PDx และโรคแทรกซอนเปน SDx (เชน ALL ม febrile neutropenia :- hemoculture = NG PDx: C910 SDx: D70+R509

• ถารบไวรกษาดวยมะเรงทตยภม เชน CA breast metase to Lung มอาการหอบเหนอย PDx: C780 SDx: C509, R060

MalignancyPersonal History of malignant neoplasm (Z850-Z859) ใชเปนการวนจฉยอนๆ (Other Dx) ใน 2 กรณ คอ

2) ผปวยมารบการตรวจตดตามผลการรกษามะเรงแลวไมพบวาเปนมะเรง (ใชรหสการตรวจตดตามผลการรกษามะเรงเปน PDx: Z080-Z089)

1) ผปวยหายจากมะเรงแลว แตมารบการรกษาดวยโรคอน (ใชรหสโรคนนเปนการวนจฉยหลก)

Diabetes mellitus Type of DME10.. -DM type 1 (IDDM)E11..- DM type 2 (NIDM)E12..-Malnutrition-related DME13..-Other specified DME14..-Unspecified DM

Complication.1 with ketoacidosis.0 with coma.2 with renal comp..3 with ophthalmic comp..4 with neurological comp..5 with peripheral circulatory comp..6 with other specified.7 with multiple comp..8 with unspecified comp..9 without complications

Without coma

DM with renal complication (.2)• Dx ไดเมอผป.ตรวจปสสาวะพบ

proteinuria +2 ขนไป โดยไมมสงททำาใหสงสยวาเปนโรคไตอยางอน

• หรอตรวจระดบ microalbuminuria พบผดปกต 2 ครงขนไป โดยไมมภาวะตดเชอในทางเดนปสสาวะDM with renal failure (E119 + N189) ≠ DM with renal complication (E112)

Diabetes with neurological complication (.4)• ตองมบนทกการตรวจทางระบบ

ประสาท เชน ตรวจ pain sensation ลดลง ม reflex ลดลง เพอวนจฉยวามภาวะ polyneuropathy รวมดวย

Diabetic with peripheral circulatory complication (.5)• ตองมบนทกการตรวจวาม peripheral vascular disease รวมดวย ไดแก การคลำา Dorsalis pedis/ posterior tibial artery วาเบาลงหรอคลำาไมได รวมกบมลกษณะของ vascular insufficiency เชน การม discoloration บรเวณนวเทาจนถง gangrene

Diabetic Foot• แพทยควรสรปชนดและ complication ของ DMเชน circulatory complication

ในรายทตรวจพบ gangrene หรอ pulse เบาลงNeuropathy ในรายทพบ sensation ลดลงในรายทมบาดแผลแลวมการตดเชอ ใหสรปเปน Post-traumatic wound infection และสรป external cause ดวย

PDx : Diabetic gangrene / ulcerหมายถงภาวะแผลเรอรงในผปวยเบาหวานทม neurological and/ or peripheral circulatory complicationตองมบนทกการตรวจทาง neurological & vascular system•PDx: E10-14(.4) with neurological complication or E10-14(.5) with peripheral circulatory comp.or E10-14(.7) with multiple complications•SDx: G632* Diabetic polyneuropathyor I792* Peripheral angiopathy

PDx : Diabetic gangrene / ulcerตวอยาง ผปวย DM type 2 มาดวยแผลทเทา ตรวจพบ red swelling + necrotic tissue & pustules ของฝาเทา และพบวา dorsalis pedis a. เบากวาอกขาง•PDx: Necrotizing fasciitis of foot = M7257SDx: Diabetes mellitus type 2 with peripheral complication = E115 + I7927

• ถาใชคำา Diabetic foot และไมมบนทกการตรวจทาง neurological & vascular system ไมสามารถใหรหส E10-14 (.4) (.5) (.7) ได กรณทม Cellulitis ในผปวยทเปนเบาหวาน ใหรหส

PDx : L031 Cellulitis of footSDx : E119 Diabetes mellitus type 2 without complication

DM with multiple complications ตองใหรหสดอกจนทระบไวในโรคแทรกซอนทมรวมดวย ตวอยาง ผป.เบาหวานชนดท 2 มาดวยโรคแทรกซอนหลายอยาง ไดแก โรคไต โรคจอประสาทตา และ peripheral vascular disease

PDx : E117 Diabetess mellitus type 2 with multiple complicationsSDx : N083* Glomerular disorders in DMH3609* Diabetic

retinopathyI792* Peripheral angiopathy in dis classified

elsewhere

Hyperglycemia & Hypoglycemia in DM• ไมจำาเปนตองบนทก hyperglycemia ยกเวนกรณเกด Coma เนองจาก Hyperglycemia ถอเปนภาวะของโรคเบาหวานอยแลว • Hypoglycemia without coma PDx : E160 Drug induced hypoglycemia without comaSDx : E119 Non insulin dependent DM Y423 Insulin & oral

hypoglycemic drugs causing adverse effects in therapeutic use

DM type 2 with hypoglycemia with comaPDx : E110 DM type 2

with comaSDx : Y423 Insulin & oral hypoglycemia drugs causing adverse effects in therapeutic use

Hypoglycemia in non – DM ทานยาเบาหวานPDx: E160 Drug induced

hypoglycemia, no comaSDx: T383 Poisoning by insulin & oral hypogl drugsX44: Accidental poisoning by other drugX64: Intentional self-poisoning by other drug

Dx Protein-energy malnutrition ชนดตางๆ (E40-46)

• ดนำาหนกตวเทยบกบมาตรฐาน• นำาหนกตวมาตรฐานของไทย คอชาย สวนสง – 100 = นน.ตวมาตรฐาน (บวกลบ 5)หญง สวนสง – 110 = นน.ตวมาตรฐาน (บวกลบ 5)• WHO :- BMI (wt/(ht-metre)2 BMI 17.0 – 18.49 1st (mild) = E441BMI 16.0 – 16.99 2nd (mild) = E440BMI < 16.00 3rd (severe) = E43

Dx Protein-energy malnutrition ในผปวยมะเรง

• ผปวยมะเรงทขาดอาหารถอเปนอาการของโรค ไมตองลงรหส ยกเวน ผปวยรบไวเพอให Palliative care ในปญหาขาดสารอาหาร และตองการแกไขภาวะนกอนการใหยาเคมบำาบด หรอฉายรงส แตถาหากตองการเกบขอมล ใหลงบนทกในชอง Other Dx

การ Dx ภาวะ Hypertensive renal disease (I120,I129)1. ม Hx ความดนโลหตสงมานาน ควบคมความดนโลหตไมได หรอรกษาไมสมำาเสมอ2. มระดบ Cr สงขนตามลำาดบ จากประวตทผานมา ไมใชใน admission น3. ตรวจพบ proteinuria แตภาวะโรคไตทม active urine sediment & proteinuria>1 gm/d ใหนกถงโรคไตจากสาเหตอนHypertension จากโรคไต เชน Chr.renal failure, AGN, Lupus nephritis ใหรหส I151 (2ry to renal disease)

Acute renal failure (N170 – N179)• ภาวะทมการทำางานของไตลดลงอยาง

รวดเรวภายในระยะเวลาอนสน

• Cr >1.5 mg/dl และmaxสงถง 5 mg/dl ตอมามการลดลง แตถาmax Cr <5 mg/dl & ลดลงอยางรวดเรว (ภายใน 2-3 วน) ให Dx Extrarenal azotemia (R392) บางครงแพทยจะ Dx Renal insufficiency

• และสวนใหญพบรวมกบมปสสาวะนอยลงตำากวา 30 ml/hr หรอ 400 ml/d

Acute renal failure (N170 – N179)• สาเหตสวนใหญเกดจากการขาด

เลอดไปเลยงไต ไดแก Shock, Hypovolemia สามารถใหรหส N170 Acute tubular necrosis จาก shock ได แตกรณอนตองมผล patho• กรณ Acute on top Chronic renal failure ใหบนทกรหส acute กอน chronic (N17.., N18..) โดยตองมการเพมขนของ Cr > 1 mg/dl จากเดมภายในระยะเวลาอนสน

การ Dx Chronic renal failure (N180 – N189)• Cr >1.5 mg/dl หรอ GFR (Glomerular filtration rate) ตำากวา 60 ml/min (Chronic kidney disease stages 3-5)เปนระยะเวลานานกวา 3 เดอน• ตรวจรางกายพบมผวหนงแหง มสะเกดและมภาวะซด หรอม renal failure unspecifiedรหส N185 End stage renal disease (ESRD) หมายถง Cr> 5mg/dl หรอ Creatinine clearance < 15 ml/min นานกวา 3 mo.

การ Dx Chronic renal failure (N180 – N189)• Chronic kidney disease stage 1 -5 (N181 – N185) or Chronic renal failure ตาม GFR Stage 1 = N181 (Cr>1.5 & GFR >90 ml/minStage 2 = N182 (Cr>1.5 & GFR 60-89 ml/minStage 3 = N183 (Cr>1.5 & GFR 30-59 ml/minStage 4 = N184 (Cr>1.5 & GFR 15-29 ml/minStage 5 = N185 (Cr>5 & GFR 15 ml/min

การ Dx Chronic renal failure (N180 – N189)• Chronic kidney disease, unspecified = N189GFR = 140-age x BW x k (M 1.23, F 1.04) serum CrGFR age 1-12 yr k = 0.55Ex: เดกอาย 10 yr BW 30 Kg Cr = 3.2 so GFR =

M 45 BW 67 Cr= 4.5 GFR =140-45 x 67x 1.23 4.5 = 1739.76667 60 = 28.99 ml/min = stage 3

140-10 x 30 x 0.553.2 =670.3125 ml/hr=11.17ml/min =21.47 ml/min/1.73 sq.m = stage 4

การ Dx Volume Overload (E877)1) นำาหนกเพม บวม กดบม2) ฟงปอดไดยนเสยง crepitation ทง 2 ขาง3) Jugular venous pressure สง4) ภาพรงสปอดพบ bilateral pulmonary congestionผปวยทมความเสยงตอการเกด Volume overload ไดแก ARF, CRF, ESRD, มประวตไดรบสารนำามากเกนไป มอาการ Dyspnea & Orthopnea = CHF (I500)

Cerebrovascular accident (CVA) หรอ Stroke มความหมายไมจำาเพาะ ควร Dx ทจำาเพาะตามผล CT scan เชนI60.. Subarachnoid hemorrhageI61.. Intracerebral hemorrhageI62.. Other nontraumatic intracranial hemorrhageI63.. Cerebral infarction due to thrombosis/embolism

1) ตองมผล CT brain หรอ MRI brain พบวาม cerebral hemorrhage2) กรณไมมผล CT brain แตพบผปวย CVA ทมอาการแสดงของICP อยางรวดเรวภายใน 6 ชม. เชน coma, decerebration, decortication มขนาด pupil ไมเทากนและไมมประวตการเกดอบตเหตบาดเจบทางสมอง ให Dx เปน CVA/Stroke (I64) เพราะอาการขางตน อาจเกดจาก Massive cerebral infarction และอนๆ

Cerebrovascular accident (CVA)

การ Dx Cerebral infarction (I630-I639)มอาการ& อาการแสดงเขาไดกบโรคหลอดเลอดสมอง สงตรวจ CT brain /MRI brain ปกต ให Dx เปน Cerebral infarction การ Dx Old CVA (I690-I698)1) ม Hx CVA & PE พบภาวะของ CVA หลงเหลออย2) กรณไมพบภาวะ CVA หลงเหลออย ใหไดเพยงรหสวามประวตเปนโรคน (Z867) Personal Hx of disease of circulatory system

Cerebrovascular accident (CVA)

กรณผาตดสมองเพอ remove clot or drainage clot, abscess ทตำาแหนง epidural, subdural, intracerebral ใหใชรหสเดยว ไมจำาเปนตองใส 2 รหสของ Craniotomy อกยกเวนเปดแลวไมไดทำาอะไร

0124 Epidural hematoma removal/ Other craniotomy0131 Subdural hematoma removal0139 Intracerebral hematoma removal3951 Clipping of aneurysm

Cerebrovascular accident (CVA)

Chest pain• History• Investigation :- EKG, cardiac enzyme, CPK, Troponin-T•Treatment• Summary discharge

Cardiovascular diseases

ACS : Acute Coronary Syndromeไดแก - Unstable angina - Acute subendocardial myocardial infarction (NSTEMI) - Acute myocardial infarction (STEMI) - Coronoary atherosclerosis

การ Dx Unstable angina (I200)2) ผล EKG มการเปลยนแปลง โดยม ST depression, T-wave inversion

1) มอาการแนนหนาอกขณะพกหรอไมหายไป

3) Unstable angina ตองม biomarkers แสดง necrosis เชน Troponin-T เปน negative (<0.03) หาก >0.03 ตองเปลยน Dx เปน Myocardial infarction สวนจะเปน NSTEMI หรอ STEMI ขนกบ EKG

Acute Myocardial infarction (I210-219)2) Troponin-T สง,CPK สง, EKG:ST-elevation, Q wave

1) มอาการแนนหนาอกขณะพกเปนเวลานาน

ถาเปนไปไดควรจะบอกใหชดวาตำาแหนงของ Infarctionอยท anterior, inferior, other sites (I210,I211,I212)ถา EKG ไมม ST-elevation ตอง Dx :Ac.Subendocardial myocardial infarction (I214) [NSTEMI]

• Coronary angiogram พบม significant stenosis

มหลกฐานยนยนแนนอน เชน

• Echocardiogram พบ wall abnormality

Artherosclerotic heart disease (I251)

• ผลตรวจ Stress perfusion scan ผดปกต

• กรณมาดวยอาการ AMI ทำา Ix แลวพบเสนเลอดตบใน visit เดยวกน ให AMI เปน PDx สวน I251 เปน SDx

Artherosclerotic heart disease (I251)

• กรณนดมาทำา cath /Ix จากอาการ AMI ใน admit ครงกอน แลวพบเสนเลอดตบ ให I251 เปน PDx สวน SDx อาจจะเปน I258, I252 (Chr.ischemic heart, Old MI)

Acute Myocardial Infarction (I210-I219)

• ตรวจ EKG พบ Q wave

• กรณเกด MI ใหม (Recurrent) ภายใน 28 วนให Dx เปน Subsequent myocardial infarction (I220-I229)

Dx Old myocardial infarction (I252)• ม Hx เปน MI ในอดต แตปจจบนไมมอาการจากโรคหวใจน

ผปวยมารพ.ดวยอาการ chest pain ดานซาย นอนรพ.เพอสงเกตอาการ ม cardiac enzyme ปกต EKG ปกต monitor ปกตให PDx : Precordial pain (R072) หรอ Observation for suspected myocardial infarction (Z034)

กรณ CAPD PDx : N180 (ESRD), N188, N189 (CRF)5493 = Creation of cutaneous peritoneal fistula/ Tenckhoff insertion5498 = Peritoneal dialysis บางรายจะมการทำาไปเลย แตสวนใหญจะวางสายกอนจนแผลตดด

SDx : Z492 (care of CAPD)

กรณ CAPD PDx : N185, N189

5498 = Peritoneal dialysis SDx : Z992 (status on CAPD)

5425 = Peritoneal lavage for diagnosis (FAST)3927 = Arteriovenostomy for renal dialysis3995 = Hemodialysis

กรณ CAPD ม Infection of Tenckhoff & peritonitisSDx : Z992 (status on CAPD)

PDx : T857 (Infection of other device, implants, graft)

Proc : 9782 (removal Tenckhoff)

Cause : Y841 (Later complication of renal dialysis)

39.27 Arteriovenostomy for renal dialysis

39.95 Hemodialysis

31/01/54 71

0339 = Other diagnostic procedures on spinal cord and spinal canal structuresสวนใหญจะเปน 0331 = Spinal tap / Lumbar puncture (LP)กรณให chemotherapy intrathecal ใหรหสเดยวคอ 0392 เปนทเขาใจวาตองทำา LP ดวย

Dx Dyspepsia, Gastritis, Peptic ulcerDyspepsia ประกอบดวยอาการปวดทองสวนบนไมจำาเปนตองทำา Gastroscope /GI studyGastritis, Peptic ulcer ตองมการทำา Scope/GI study ยนยนยกเวนเดกไมตองทำา Gastroscope

Gastrointestinal diseases

Dyspepsia, Gastritis, Peptic ulcer, G.I. bleedingถาผปวยมาดวยอาการมเลอดออกในทางเดนอาหาร ให Dx Hematemesis, melena, G.I.bleedingการแยกชนดของ Gastritisก. ถามเลอดออก ทำา Scope เปน ac.gastritis ให Dx Acute hemorrhagic gastritis (K290) ถาเกดจากสราใหรหส K292

ข. การแยก acute จาก chr. อาศยผลการตรวจ endoscope / Patho ค. ถาแพทยสรปเพยง Gastritis ใหรหส K297ง. ถา Dx Portal hypertension (hypertensive gastropathy) ดวย ใหใชรหส K296 เปน PDx และ Portal hypertension (K766) เปน SDx

Dx Esophageal varices with bleeding (I850)• มอาการถายดำา หรออาเจยนเปน

เลอด • ตองมการทำา Gastroscope แลวพบ varices+bleed หรอเคยทำา scope วาเปน esophageal varices+bleed

• ถาไมมบรรยายวามรอย bleeding ท Esophageal varices แตมการรกษา และสรปหลงทำา scope วาเปนesophageal varices with bleedingICD10 ใหม ม รหสเพม I983*

Esophag varices+ bleeding in liver disease จงตองให PDx : liver cirrhosis

Dx Esophageal varices without bleeding • ตองดวามโรคอนรวมดวยหรอไม• ถามโรครวมเปน liver disease (K70.., K71.., K74..) Schistosomiasis (B65..)เชน varices in liver cirrhosis ใหรหสเปน I982 (esophageal varices in disease classified elsewhere) + K746

• ถาไมพบโรครวม จงใหรหส I859

ผป.อาย 58 ป มประวตดมสราประจำา มาดวยปวดทองอาเจยนเปนเลอด PE:mark pale, palmar erythema, ascites, gynecomastia ไดทำา scope: Esophageal varices + bleeding & stop bleeding by therapeutic injection

PDx: Alcoholic cirrhosis K703SDx: Esophageal varices +bleeding I983SDx: Anemia due to bleeding D62Op: Control esophageal bleeding by scope 4233 Pack red cell transfusion 9904 RW=2

.1334

ผป.อาย 58 ป มประวตดมสราประจำา มาดวยปวดทองอาเจยนเปนเลอด PE:mark pale, palmar erythema, ascites, gynecomastia ไดทำา scope: Esophageal varices + bleeding & stop bleeding by therapeutic injection

PDx: Esophageal varices+bleeding I850SDx: Alcoholic liver cirrhosis K703SDx: Anemia due to bleeding D62Op: Control esophageal bleeding by scope 4233 Pack red cell transfusion 9904 RW=4

.3201

การ Dx Cirrhosis of liver (K703, K746)1) พจารณาจาก clinical เปนหลก โดย PE จะพบอาการทเกดจากการสญเสยการทำางานของตบหลายอยางรวมกนไดแก jaundice, palmar erythema, spider nevi, testicular atrophy/decrease libido, gynecomastia, parotid enlargement

โดยมอาการ >3 อยาง ถา<3 ตอง+LFT, U/S, CT, MRI, patho, operative finding

การ Dx Cirrhosis of liver (K746, K703)- Evidence of portal hypertension

2) Biochemical test พบม reverse A/G ratio+hypo albuminemia, prolong PT/PTT รวมกบอาการ

- ตบเลก แขง มามโต จำาเลอด- Edema, ascites- Fetor hepaticus, flapping tremor

การ Dx Hepatic encephalopathy (K720)1) ม signs & symptoms of chronic liver disease2) Alteration of consciousness

5) มผล LFT สนบสนน:- prolong PTT, AST, ALT abn

3) Flapping tremor4) Fetor hepaticus

6) มการรกษาดวย Lactulose, neomycin oral

การ Dx Chronic obstructive pulmonary disease1) กรณ case เกาถาแพทยเขยนประวต known case COPD หรอมขอมลในเวชระเบยน สามารถใหได2) กรณ case ใหม ควรม spirometry ประกอบการ Dx• J440 = COPD with ac.bronchitis, J440+J209• J441 = COPD with acute exacerbationถา lower tract infection

เกดขนทหลง ให PDx- J441 Comp – J209 or J189

การ Dx Pulmonary edema (J81, I501)1) CXR ม bilat (bat wing) pulmonary congestion รวมกบ clinical signs & symptoms2) ถามภาวะบวม dyspnea, orthopnea รวมดวยให Dx- Congestive heart failure (I500), Acute pulmonary edema (I501) [มโรคหวใจอยดวย]

3) กรณไมมภาวะบวม & no Heart disease, no cardiomegaly Dx: Acute pulmonary edema (J81)

Electrolyte imbalanceการจะบนทกเปน SDx ตองมการรกษา หรอมการตรวจตดตามผล ไมเชนนนใหใสในชอง other DxHyponatremia (<135)

E871

เดก (<130 mEq/L)

E871

Hypernatremia (>150)

E870

Alkalosis E873

Hypokalemia (<3.5)

E876

Hyperkalemia (>5.5)

E875

Acidosis (pH<7.35, HCO3 <12)

E872

การ On Ventilator9670 = Mechanical ventilation of unsp duration9671 = Mechanical ventilation <96 hr9672 = Mechanical ventilation >96 hr ใหนบตงแตใส tube จน off tube ยกเวนผปวย Refer, tracheostomy ใหนบเฉพาะชวงทใสเครองชวยหายใจของรพ.นนๆ กรณใสหลายครงใหนบครงทนานทสด ไมใชบวกกน แตถาใส Tracheostomy ใหนบเฉพาะชวงใสเครองชวยหายใจ

การ Dx Appendicitis (K358)1) ใช clinical ในการวนจฉย2) ตองรกษาโดยการผาตด3) กรณทไมไดผาตดตองม critieria ดงน- สถานภาพการจำาหนายตองไมใช Improve/approve- มขอบงชทไมสามารถผาตดได เชน โรคเลอดทอาจเปนอนตราย แตกตองยนยน Dx ดวย U/S, CT

การ Dx Appendicitis with localized peritonitis (K353) - PE : Rebound tenderness - Operation อาจพบมการแตกและมหนองเลกนอยรอบไสตง หรอไมพบมการแตกของไสตง- หากพบมการแตกของไสตง และมหนองกระจายทวทอง ให Dx Appendicitis with generalized peritonitis (K352)

การ Dx Primary peritonitis1) พบลกษณะทางคลนกและตองมผลการตรวจนำาในชองทอง2) กรณผาตดไมพบโรคใดในชองทอง และมการนำา fluid ไปเพาะเชอ ใหบนทก K650, K659 เปน PDx ได 3) ถา try tapping แลว fail ใหไดเพยง Acute abdominal pain (R104, R100)

I & D (Incision and drainage)280 = I & D of tonsils & peritonsillar structures 8604 = I & D of skin & subcutaneous tissue

270 = Drainage of face & floor of mouth

4901 = I & D perianal abscess0609 = Other incision of thyroid field8302 = I & D muscle (Myotomy) กรณ Pyomyositis

ขอควรระวงตามเงอนไขท 17Debridement Layer Site Condition ICD 9

CMSkin Abdome

n543

Nail 8627Other Excisional 8622

Nonexcisional

8628

Muscle Hand 8236Other 8345

Bone Skull Open fracture

0202

Other 0125Other Open

fracture796 [0-9]

Other 776 [0-9]

ผปวยม Tracheostomy tubeสวนใหญเปนผปวยทนดมาเปลยน tracheostomy tube หรอปวยอยางอนขณะทยงม tracheostomy tube อย ซงแพทยบางทานจะบนทกเปน On tracheostomyZ430 = Attention to tracheostomy (เมอมาเปลยนทอ หรอมาปด หรอมา toilette)Z930 = Tracheostomy status (ไมควรขนเปน PDx)

การ Dx Anemia จากเคมบำาบด (D609):-

D609 = Acquired pure red cell aplasia ตามดวยรหสปจจยภายนอก

• ไดรบยาเคมบำาบดหลายสปดาห ทำาใหเกด myelosuppression

• ไดรบเลอด และหยดยาเคมบำาบด หรอรงสรกษา • ไมสามารถอธบายจากสาเหตอนได

สวนใหญผป.มกจะม wbc (PMN<500) & plt ตำาดวย ใหรหส D611=drug induced aplastic anemia

การ Dx Necrotizing fasciitis (M726..)1) มการบรรยายลกษณะบาดแผลวา มบวมแดงและตองม hemorrhagic bleb, มเนอตาย จะมการชาเมอกดรวมกบปวดหรออาจไมปวด2) อาจมการทำา Ultrasound high resolution ตรวจพบวาม fluid ในชน fascia3) มการรกษาโดยการทำา excisional debridement กรณไมมการทำา excisional debridement ให Dx Cellulitisหากไมไดทำาหตถการ ตองเปนการจำาหนายโดย refer/not improve/dead

ลกษณะสำาคญของ diabetic cataract (E103+H280)1) เปน bilateral white punctuate or snowflake; anterior & posterior subcapsular opacity เกดขนเนอง จากมการสะสมของ sorbital fructose glucose ใน lensเพมมากขน สงผลใหเกด sudden & progressive myopia

2) อาจพบวาเปน abrupt onset in uncontrolled young diabetic patient หรอผปวยทควบคมระดบนำาตาลในเลอดไมด และลกษณะ opacity อาจลดลงถาควบคมระดบนำาตาลในเลอดได [มกพบใน DM type 1]

ลกษณะสำาคญของ cataract in NIDM (H258 + E119)• ผปวยเบาหวานมกจะม senile cataract เรวกวาคนปกต พบวาเปนชนด nuclear sclerosis (NS) with posterior subcapsular opacity (PSC) ซงไมใชลกษณะของ diabetic cataract ใหรหสดงนPDx : H258 (combined

forms of senile cataract)SDx : E119 Diabetes mellitus type 2 without complication

Tumor lysis syndrome (E883)Tumor lysis syndrome (E883) เกดจากการสลายตวของเซลมะเรงเกดการปลอยสารตางๆ ออกมา ซงอาจเกดขนเองหรอเปนผลจากการรกษามะเรงประกอบดวยความผดปกตทางเมตาบอลกหลายอยาง เชน hyperkalemia, hyperuricemia, hypocalcemia รวมกบอาการไตวาย อาจรนแรงจนเสยชวต

ถอเปนภาวะฉกเฉนในผป.มะเรงโลหตวทยาเปนหลก

ขอบคณคะ