Лучевая Диагностика Мочеполовой Системы

Лучевая диагностика

Болезни мочеполовой системы

Direct Diagnosis in Radiology

Urogenital ImagingBernd Hamm, MDProfessor and ChairmanDepartment of Radiology, Campus MitteDepartment of Radiotherapy, Campus Virchow-KlinikumCharité – Universitätsmedizin BerlinBerlin, Germany

Patrick Asbach, MDDepartment of RadiologyCharité – Universitätsmedizin BerlinBerlin, Germany

Dirk Beyersdorff , MDAssociate ProfessorDepartment of RadiologyCharité – Universitätsmedizin BerlinBerlin, Germany

Patrick Hein, MDDepartment of RadiologyCharité – Universitätsmedizin BerlinBerlin, Germany

Uta Lemke, MDDepartment of RadiologyCharité – Universitätsmedizin BerlinBerlin, Germany

233 Illustrations

ThiemeStuttgart • New York

Лучевая диагностика

Болезни мочеполовой системы

Б.ХаммП.АсбахД.БейерсдорфП.ХайнУ.Лемке

Перевод с английского

Под общей редакцией Л.М.Гумина

2-е издание

Москва«МЕДпресс-информ»2014

УДК 616.6ББК 56.9

Х18

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизве-дена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.

Перевод с английского: В.А.Климов

Х18Хамм Б.

Лучевая диагностика. Болезни мочеполовой системы / Бернд Хамм, Па-трик Асбах, Дирк Бейерсдорф, Патрик Хайн, Ута Лемке ; пер. с англ. ; под общ. ред. Л.М.Гумина. – 2-е изд. – М. : МЕДпресс-информ, 2014. – 280 с. : ил.

ISBN 978-5-98322-970-9

Книга входит в серию «Dx-Direct!», посвященную визуализационным методам ди-агностики различных органов и систем. Все книги серии построены по единой схеме, которая предусматривает обзор важнейших заболеваний и патологических состояний с кратким описанием их этиологии, патогенеза и клинических проявлений, тактики лечения и прогноза. В каждом разделе подробно представлены визуализационные методы инструментальной диагностики (рентгеновское исследование, УЗИ, КТ, МРТ и т. п.), необходимые проекции и режимы для диагностики той или иной патологии, радиологические симптомы, дифференциальная диагностика.

Практическое руководство «Лучевая диагностика. Болезни мочеполовой систе-мы» будет полезно врачам-рентгенологам, урологам, андрологам, гинекологам, а так-же студентам, клиническим ординаторам, аспирантам медицинских вузов и факуль-тетов.

УДК 616.6ББК 56.9

ISBN 978-3-13-145151-4

ISBN 978-5-98322-970-9

© 2008 of the original English language edition Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart, Germany. Original title: «Direct Diagnosis in Radiology: Urogenital Imaging», by B.Hamm (editor). P.Asbach, D.Beyersdorff, P.Hein, U.Lemke

© Издание на русском языке, перевод на русский язык, оформление, оригинал-макет. Издательство «МЕДпресс-информ», 2010

Содержание

5

Пороки развития почек . . . . . . . . . 8Медуллярная губчатая почка. . . . 12Добавочная почечнаяартерия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Стеноз почечной артерии . . . . . . 18Инфаркт почки . . . . . . . . . . . . . . . 21Тромбоз почечной вены. . . . . . . . 24Травмы/повреждения почки . . . . 27Острый пиелонефрит. . . . . . . . . . 31Хронический пиелонефрит . . . . . 34Ксантогранулематозный пиелонефрит . . . . . . . . . . . . . . . . . 37Пионефроз . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39Абсцесс почки . . . . . . . . . . . . . . . 41Туберкулез почки . . . . . . . . . . . . . 44Кисты почек I (простые, окололоханочные, кортикальные). . . . . . . . . . . . . . . . 46Кисты почек II (осложненные, атипичные) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49Поликистозная болезнь почек. . . 53

Ангиомиолипома . . . . . . . . . . . . . 57Гиповаскулярный почечно-клеточный рак. . . . . . . . . . . . . . . . 60Онкоцитома. . . . . . . . . . . . . . . . . . 62Почечноклеточный рак . . . . . . . . 65Цистаденома и кистозная форма ПКР . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70Лимфома почки . . . . . . . . . . . . . . 73Поражение почек при факоматозах . . . . . . . . . . . . . . 76Трансплантация почки I . . . . . . . 78Трансплантация почки II . . . . . . . 81Адренокортикальнаягиперплазия . . . . . . . . . . . . . . . . . 85Аденома надпочечников . . . . . . . 88Рак коры надпочечников . . . . . . . 93Феохромоцитома . . . . . . . . . . . . . 97Метастатическое поражение надпочечников . . . . . . . . . . . . . . 101Кальциноз надпочечников. . . . . 104Кисты надпочечников . . . . . . . . 107

1 Почки и надпочечники P.Hein, U.Lemke, P.Asbach

2 Мочевыводящие пути P.Asbach, D.Beyersdorff

Аномалии развития мочеточника, сопровождающиесяего удвоением . . . . . . . . . . . . . . . 110Мегауретер . . . . . . . . . . . . . . . . . 113Уретероцеле . . . . . . . . . . . . . . . . 115Пороки развития лоханочно-мочеточникового соустья . . . . . 118Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121Острая обструктивнаяуропатия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124Хроническая обструктивная уропатия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127Ретроперитонеальныйфиброз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130Уролитиаз . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133Повреждения мочеточника . . . . 137

Уротелиальная карцинома почечной лоханкии мочеточника. . . . . . . . . . . . . . . 139Дивертикул мочевого пузыря . . 142Уротелиальный рак мочевого пузыря . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145Стриктуры уретры у мужчин . . 149Заболевания уретры у женщин . . 151Пузырно-влагалищные и пузырно-прямокишечныесвищи. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154Состояние нижних отделов мочевыводящей системы после оперативного вмешательства . . 156Разрыв мочевого пузыря . . . . . . 159Травма уретры и половогочлена . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

Содержание

6

3 Мужские половые органы U.Lemke, D.Beyersdorff , P.Asbach

Анатомия мошонки . . . . . . . . . . 165Гидроцеле . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169Кисты яичка и придаткаяичка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171Микролитиаз яичка . . . . . . . . . . 173Эпидидимоорхит . . . . . . . . . . . . 175Опухоли яичка . . . . . . . . . . . . . . 178Перекрут яичка. . . . . . . . . . . . . . 183Травма яичка. . . . . . . . . . . . . . . . 186Варикоцеле . . . . . . . . . . . . . . . . . 189

Доброкачественнаягиперплазия предстательной железы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192Простатит . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195Рак предстательной железы . . . 198Фиброз кавернозных телполового члена . . . . . . . . . . . . . . 202Болезнь Пейрони . . . . . . . . . . . . 204Злокачественныеновообразования половогочлена . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207

4 Женские половые органы U.Lemke, D.Beyersdorff , P.Asbach

Алфавитный указатель . . . . . . . . . . . . . 271

Анатомия матки и влагалища . . 209Пороки развития матки и влагалища . . . . . . . . . . . . . . . . 212Кисты шейки матки,влагалища и вульвы . . . . . . . . . . 216Лейомиома . . . . . . . . . . . . . . . . . 219Аденомиоз. . . . . . . . . . . . . . . . . . 223Полипы эндометрия. . . . . . . . . . 226Эндометриоз . . . . . . . . . . . . . . . . 229Рак эндометрия . . . . . . . . . . . . . 234

Рак шейки матки. . . . . . . . . . . . . 239Рак влагалища. . . . . . . . . . . . . . . 244Рак вульвы. . . . . . . . . . . . . . . . . . 248Пролапс тазовых органов . . . . . 251Кисты яичника . . . . . . . . . . . . . . 254Поликистоз яичника . . . . . . . . . 257Тератома яичника. . . . . . . . . . . . 259Цистаденома яичника . . . . . . . . 262Рак яичника . . . . . . . . . . . . . . . . 265Фиброма яичника . . . . . . . . . . . . 269

7

Список сокращений

18F-ФДГ – фтордезоксиглюкоза, меченая по фтору-18

bSSFP – сбалансированный режим свободной прецессии в уста-новившемся состоянии*

GRE – градиентное эхо*IR – инверсия-восстановление*PD – протонная плотность (метод

формирования изображения при МРТ)

SE – спин-эхо*TIRM – турбоинверсия-

восстановление*TSE – турбоспин-эхо*АГ – артериальная гипертензияАД – артериальное давлениеАКТГ – адренокортикотропный гормонВИЧ – вирус иммунодефицита чело-

векаДГПЖ – доброкачественная гиперпла-

зия предстательной железыЕХ – единицы Хаунсфилда (рентге-

новской плотности)ЗГТ – заместительная гормональная

терапия

ИР – индекс резистентностиКВ – контрастное веществоКОРИ – коэффициент ослабления

рентгеновского излученияКТ – компьютерная томография

(томограмма)МПР – мультипланарная реконструк-

цияМРТ – магнитно-резонансная томо-

графия (томограмма)МСКТ – многослойная КТМЭН – множественная эндокринная

неоплазияПБП – поликистозная болезнь почекПКР – почечноклеточный ракПМИ – проекция максимальной ин-

тенсивностиПСА – простатоспецифический ан-

тигенПЦР – полимеразная цепная реакцияПЭТ – позитронно-эмиссионная то-

мографияРПЖ – рак предстательной железыСД – сахарный диабетУЗИ – ультразвуковое исследование

* Импульсные последовательности при МРТ.

1П

очки

и н

адпо

чечн

ики

8

Пороки развития почек

Определение

► ЭтиологияЭктопия почек: в течение процесса эмбриогенеза почки перемещаются из малого таза в поясничную область • Нарушение процесса перемещения приводит к эктопии почки; наиболее частой формой эктопии является та-зовая дистопия почки • Более редкие формы – пояснично-крестцовая и грудная дистопия почек и перекрестная дистопия почек с асимметричным сращением двух почек на одной сторонеМальротация: встречается часто • Переднее, латеральное или заднее рас-положение почечной лоханки1.Удвоение почек: почки с двумя отдельными чашечно-лоханочными систе-мами, соединенными колонками почечной паренхимы.Подковообразная почка: сращение нижних полюсов почек • Процесс поднятия почек задерживается нижней брыжеечной артерией • Почки соединены паренхиматозным или фиброзным перешейком • Обычно со-четается с обструкцией лоханочно-мочеточникового соустья, удвоением мочеточника и пороками развития половой системы.

Данные методов визуализации

► Методы выбораВнутривенная пиелография • УЗИ • КТ • МРТ.

► Данные внутривенной пиелографии – Эктопическая/подковообразная почка: расположение, форма. – Удвоение почек: две почечные лоханки, каждая из которых имеет соб-

ственный мочеточник. ► Данные УЗИ, КТ и МРТ

– Тазовая дистопия почки: почечная артерия отходит от аорты на низком уровне или от подвздошной артерии с той же стороны.

– Подковообразная почка: медиолатеральное расположение паренхимы • Медиальное положение нижних чашечек • Лоханки почек обращены кпереди • Перешеек расположен перед брюшной аортой и нижней по-лой веной и позади нижней брыжеечной артерии • Оценка сосудистой анатомии проводится при помощи КТ после внутривенного введения контрастного вещества.

– Удвоение почек: наличие паренхиматозной перемычки между отдель-ными чашечно-лоханочными системами.

– Мальротация (нарушение поворота): обычно выявляется случайно.

1 Это состояние в отечественной литературе принято называть «поясничной дистопией».

1Пороки развития почек

9

Поч

ки и

над

поче

чник

и

a Справа: гипоплазия почекСлева: отсутствие поворота почки

c Перекрестная дистопия почекбез слияния

b Справа: тазовая почкаСлева: грудная почка

Рис. 1.1 a–с Схематическое изображение крупных пороков развития почек.

1 Пороки развития почек

10

Поч

ки и

над

поче

чник

и Рис. 1.2 Подково-образная почка. Акси-альная МПР контрастно-усиленной многослойной КТ. Перед аортой опреде-ляется перешеек подково-образной почки. Слияние почек точно под нижней брыжеечной артерией.

Рис. 1.3 Подковообраз-ная почка. Фронтальная реконструкция ПМИ.

1Пороки развития почек

11

Поч

ки и

над

поче

чник

иКлинические аспекты

► Типичная картина – Обычно обнаруживается случайно. – Подковообразная/тазовая почка: может осложняться обструкцией,

инфекционно-воспалительным процессом или образованием камней. – Повышенный риск повреждения при травме. – Некоторые пациенты могут иметь вторичную гипертензию в связи со

стенозом дополнительной нижнеполярной почечной артерии. ► Принципы лечения

Симптоматическое лечение. ► Течение и прогноз

При отсутствии осложнений прогноз благоприятный. ► Что важно знать клиницисту?

Диагноз • Точное расположение • Наличие осложнений.

Дифференциальная диагностика

Нефроптоз(флотирующая/блуждающая почка)

– Смещение почки вниз; она приобретает ха-рактеристики чрезмерно опущенной почки при вертикальном положении туловища

– Отличается от тазовой дистопии почки тем, что обе почечные артерии определяются в их обычном положении

– Если возникает дополнительная ротация, существует риск сдавления/перекрута со-судов или сдавления мочеточников с раз-витием преходящего гидронефроза

Удвоение почечной лоханки – Обычно одна почечная лоханка обеспечи-вает отток от верхней группы чашечек, вто-рая – от средней и нижней группы

– Обе лоханки соединяются в проксималь-ном направлении

Советы и ошибки

Паренхиматозный перешеек подковообразной почки при УЗИ может быть ошибочно принят за преаортальную лимфому.

Избранная литератураCocheteux B et al. Rare variations in renal anatomy and blood supply: CT appear-

ances and embryological background. A pictorial essay. Eur Radiol 2001; 11: 779–786

1П

очки

и н

адпо

чечн

ики

12

Медуллярная губчатая почка

Определение

Патология развития, характеризующаяся кистозным расширением собира-тельных трубочек в пирамидах мозгового слоя. Синонимы: почечная каналь-цевая эктазия и болезнь Cacchi–Ricci.

► Эпидемиология, этиологияЧастота: 5:10 000–5:100 000 • Обычно поражаются обе почки • Ред-ко имеется семейный анамнез • Сочетаются с синдромом Беквита–Видемана, синдромом Элерса–Данлоса, гиперпаратиреоидизмом и врож-денным стенозом пилорического отдела желудка • Этиология не из-вестна.

Данные методов визуализации

► Методы выбораВнутривенная пиелография, контрастно-усиленная КТ.

► Данные рентгеновского исследования (обзорная рентгенография: почки, мочеточники, мочевой пузырь)

При обзорной урографии изменений может не быть, или выявляется не-фрокальциноз/нефролитиаз.

► Данные внутривенной пиелографии – Линейные уплотнения в почечных пирамидах в связи с наличием рас-

ширенных трубочек/кистозных полостей • Ограничение папиллярной части пирамид.

– Вид «малярной кисти» в связи с наличием контрастного вещества в расширенных собирательных трубочках (протоки Беллини) в пирами-дах мозгового слоя.

– Нерезко выраженное расширение протоков: линейные полосы. – Умеренное расширение протоков: затемнение от круглых кист в сосоч-

ках пирамид в виде гроздей винограда, увеличение сосочков, уплоще-ние почечных чашечек.

– Выраженное расширение: грубые кистозные изменения с выраженной деформацией чашечек.

– Гидронефроз при наличии обструкции. ► Данные КТ

– КТ без контрастного усиления: почки нормальных размеров, увеличе-ны или уменьшены • Истончение паренхимы при наличии рубцового процесса • При наличии осложнений, таких как нефрокальциноз или нефролитиаз, визуализируются множественные кальцинаты • Гидро-нефроз у пациентов с наличием обструкции мочевыводящих путей.

– КТ после внутривенного введения КВ: вид «малярной кисти» и сте-пень выраженности как при внутривенной пиелографии (см. «Данные внутривенной пиелографии» выше) • Нефрокальциноз/нефролитиаз • Определяется на стороне обструкции у пациентов с обструктивными осложнениями.

1Медуллярная губчатая почка

13

Поч

ки и

над

поче

чник

и

► Данные УЗИКальцинаты в пирамидах определяются как гиперэхогенные очаги с чет-кой акустической тенью • Кистозные изменения.

Клинические аспекты

► Типичная картина – Бессимптомное течение при отсутствии осложнений. – Осложнения: гиперкальциурия • Нефролитиаз • Нефрокальциноз. – Клинические проявления, связанные с развитием осложнений: уролити-

аз • Рецидивирующая гематурия • Инфекция мочевыводящих путей • Снижение максимальной концентрационной способности почки • Не-полный дистальный канальцевый ацидоз.

► Принципы леченияСимптоматическое лечение: тиазидовые диуретики, антибактериальные препараты, экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия.

► Течение и прогнозЗависят от развития осложнений.

► Что важно знать клиницисту?Диагноз • Определение наличия нефрокальциноза/нефролитиаза • Опре-деление и уточнение локализации камней • Наличие обструкции.

Рис. 1.4 Медуллярная губчатая почка. Экс-креторная урография через 20 мин после введения контрастного вещества. Определя-ется расширение канальцев.

1 Медуллярная губчатая почка

14

Поч

ки и

над

поче

чник

и

Рис. 1.5 a–с Медуллярная губчатая почка. Множественные, частично фрагментиро-ванные кальцинаты. Признаков обструкции мочевыводящих путей нет.а Постконтрастная аксиальная МСКТ

в кортикальной фазе.b Фронтальная МПР в кортикальной фазе.с Фронтальная МПР в кортико-медулляр-

ной фазе.

1Медуллярная губчатая почка

15

Поч

ки и

над

поче

чник

иДифференциальная диагностика

Папиллярный некроз почки

– Клинические проявления

Туберкулез почки – Клинические проявления, определение патогенно-го возбудителя

Гиперемия (усиленное кровенаполнение) почечных сосочков

– Нормальные результаты внутривенной пиелогра-фии, соответствующие по интенсивности контра-стирования дозе введенного контрастного веще-ства

Дистальный тубулярный ацидоз

– При наличии нефрокальциноза

Первичный гиперпаратиреоидизм

– При наличии нефрокальциноза

Избранная литератураPatriquin HB, O’Regan S. Medullary sponge kidney in childhood. AJR 1985; 145:

315–319Thomsen HS et al. Renal cystic disease. Eur Radiol 1997; 7: 1267–1275

1П

очки

и н

адпо

чечн

ики

16

Добавочная почечная артерия

Определение

► ЭпидемиологияЧастый анатомический вариант.

► ЭтиологияДобавочная почечная артерия может подходить к одному из полюсов почки или проходить через ворота почки.

Данные методов визуализации

► Методы выбораКТ-ангиография, МР-ангиография.

► Техника КТ или МРТБолюсное контрастирование для получения оптимального изображения артериальной фазы • Получение трехмерного изображения.

Клинические аспекты

► Типичная картинаОбычно бессимптомное течение • У некоторых пациентов может разви-ваться реноваскулярная гипертензия в связи со стенозом дополнительной почечной артерии.

► Принципы леченияЛечение необходимо только пациентам с клиническими проявлениями.

► Что важно знать клиницисту?Диагноз • Дооперационная оценка анатомии сосудов у живых доноров почки.

Советы и ошибки

Для обнаружения добавочной почечной артерии при проведении многослой-ной спиральной КТ или МР-ангиографии необходима установка тонких сре-зов.

1Добавочная почечная артерия

17

Поч

ки и

над

поче

чник

иРис. 1.6 Рассыпной тип артериального кро-воснабжения правой почки. Реконструкция ПМИ МСКТ. Отдельные почечные артерии ука-заны стрелками.

1П

очки

и н

адпо

чечн

ики

18

Стеноз почечной артерии

Определение

Сужение просвета почечной артерии. ► Эпидемиология, этиология

Атеросклероз: наиболее частая причина стеноза почечной артерии • Су-жение просвета почечной артерии в связи с наличием атеросклеротиче-ских бляшек с/без отложения солей кальция. Бляшка может иметь фиброз-ный/мягкий компоненты • Чаще встречается у мужчин • Двусторонний стеноз почечных артерий возникает в 30–40% случаев • Атеросклероти-ческий стеноз почечных артерий обычно наблюдается в месте отхождения почечной артерии от брюшной аорты • Фиброзно-мышечная дисплазия: вторая по частоте причина развития стеноза почечной артерии • Невос-палительное фиброзное утолщение стенки сосуда • Типично развитие в среднем слое сосуда, реже – в субэндотелиальном или периартериаль-ном • Двусторонняя в 2/3 случаев • Чаще развивается у женщин • По-ражение обычно встречается в средней или дистальной части почечной артерии • Отложение солей кальция отсутствует.

Данные методов визуализации

► Методы выбораЦветное допплеровское УЗИ • КТ-ангиография • МР-ангиография.

► Данные УЗИПиковая систолическая скорость кровотока ≥190 см/с и ИР<0,55 свиде-тельствуют о наличии гемодинамически значимого стеноза почечной ар-терии • Турбулентная структура кровотока в постстенотическом отделе • Медленная/быстрая форма волны с задержкой акселерации и круглым си-столическим пиком дистальнее места стеноза.

► Данные КТКТ без контрастного усиления для выявления кальцинированных бляшек в почечной артерии • Для КТ-ангиографии важны высокое простран-ственное разрешение и оптимальное болюсное время/контрастирование • КТ может давать переоценку стеноза.Атеросклероз: концентрический/эксцентричный стеноз • Очаговый или сегментарный стеноз устья • Может определяться постстенотическое расширение • Идентификация бляшки • Может оказаться полезным ис-пользование автоматических способов анализа сосудов.Фиброзно-мышечная дисплазия: характерна почечная артерия в виде «бус» с участками сегментарного стеноза • Ограниченные участки рас-ширения/аневризмы • В кортикальной/кортико-медуллярной фазах изо-бражения может определяться задержка контрастирования паренхимы, замедление экскреции и наличие зон инфарктов.

► Данные МРТТ1-взвешенное 3D-сканирование в режиме GRE после внутривенного введения контраста для МПР или реконструкции ПМИ • Данные КТ-ангиографии.

1Стеноз почечной артерии

19

Поч

ки и

над

поче

чник

иРис. 1.7 Стеноз почечной артерии. Фрон-тальная ПМИ при МР-ангиографии. Атероскле-ротический стеноз почечной артерии в месте отхождения левой почечной артерии.

Рис. 1.8 Ангиограмма. Атеросклеротический стеноз правой почечной артерии.