информация для медицинских организаций, впервые...

Информация для медицинских организаций, впервые включенных в Реестр МО Челябинской области

на 2017 год

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области

Механизмы взаимодействия участников ОМС

ТФОМССМО

Медицинские организации

Опл

ата

стра

хово

го сл

учая

глас

но р

еест

рам

Дог

овор

меж

ду С

Оказание бесплатной

медицинской помощи

Организация оказания медицинской помощи

Конт

роль

деят

ельн

ость

Застрахованное лицо Ст

рате

гия

разв

ития

Терр

итор

иаль

ная

прог

рам

Договор о финансовом обеспечении ОМС

Финансирование СМО по дифференцированному подушевому нормативу

Контроль за деятельностью СМО

Органы управления здравоохранением

Информация для медицинских организаций, впервые включенных в Реестр МО Челябинской области на 2017 год

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области 22

В соответствии со ст.2 ч.15 ФЗ-326 «Об обязательном медицинском

страховании в РФ»:

• Медицинские организации, направившие в территориальный фонд до 01.09.2016 г. уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, включены в реестр медицинских организаций на 2017 г.

В соответствии с ч.2 ст.20 ФЗ – 326 «Об обязательном медицинском страховании в РФ» медицинские организации в сфере ОМС обязаны:

1) бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования;2) вести в соответствии с настоящим Федеральным законом персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;3) предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; 4) предоставлять отчетность о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом; 5) использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования;6) размещать на своем официальном сайте в сети "Интернет" информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи;7) предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, а также показателях доступности и качества медицинской помощи, перечень которых устанавливается в территориальной программе обязательного медицинского страхования.

1. ФЗ-326 «Об обязательном медицинском страховании в РФ»;

2. Приказ МЗ РФ от 24.12. 2012 г. № 1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»:

• Медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере ОМС, заключают договоры со всеми СМО, осуществляющими деятельность в сфере ОМС Челябинской области.

Реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе ОМС на территории Челябинской области в 2016 году

№Наименование СМО Юридический адрес Фактический адрес ФИО рук-ля Телефон

1ООО СМК "Астра-Металл«E-mail:astram@astrametall.ru

455045, Чел. область,Магнитогорскул.Завенягинад.1 корп.2

455045, Чел. область,г.Магнитогорскул.Завенягинад.1корп.2

Панов Антон Юрьевич

(3519) 43-80-50, 43-80-55 43-80-56 (факс),

Екатеринбургский филиал АО "Страховая компания» СОГАЗ-МЕД»E-mail:dmitrienko.galina@sogaz-med.ru

117429, г. Москва, ул. Наметкина, д. 16

454091, Г.Челябинск, ул.Красная, д.4, оф.100

Директор Челябинской дирекции Екатеринбургского филиала АО «СК «СОГАЗ-МЕД»Дмитриенко ГалинаНиколаевна

(343)317-88-58 в Екатеринбурге;(351)266-46-57(351)723-08-58в Челябинске.

3 Филиал ООО СК "Ингосстрах-М" в г. Челябинск E-mail:igsm-zam@chel.surnet.ru

117997, г. Москва, ул. Пятницкая, 12, стр.2

454091, г. Челябинскул. Свободы,153А-300

ВостриковаЛариса Александровна

(351) 266-59-61 (351)266-94-03(страховой отдел)

4Челябинский филиал ООО СМК "РЕСО-Мед» E-mail:sekretar@chel.reso-med.com

142500,Московская область, г. Павловский Посад, ул. Урицкого, 26

454048г.Челябинскпр. Победы,168-326

Зиновьева Надежда Владимировна

(351) 791-62-55 (тел/факс)

5 Челябинский филиал ООО "АльфаСтрахование-ОМС»E-mail:fadeevaal@alfastrah.ru

115162, г. Москва, Шаболовка,31, стр.8

454091, г.Челябинск, ул.Энгельса 43

КоноваленкоЯнаАлександровна

(351) 225-35-17,

В соответствии с ФЗ-326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской

Федерации»:

• Медицинские организации, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

МО исключается из

Реестра в случаях:

Ликвидации медицинской организации

Направление в ТФОМС Уведомления об

исключении из реестра МО до заключения

договоров со СМО на оказание и оплату

медицинской помощи

Утраты права на осуществление медицинской деятельности

Случаев банкротства или

иных предусмотренных законодательство

м Российской Федерации

В соответствии со ст.15 ч.4 ФЗ-326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»:

Приказ МЗ и СР РФ от 28.02.2011 г. № 158 «Об утверждении правил обязательного

медицинского страхования» (Правила ОМС):

• Распределение объемов предоставления медицинской помощи между СМО и МО осуществляется Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, состав которой утвержден Постановлением Правительства Челябинской области от 15.02.2012 г. № 40-П «О комиссии по разработке Территориальной программы ОМС».

• Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляется только в пределах объемов, установленных Комиссией и по тарифам, действующим в сфере ОМС на территории Челябинской области.

1. Приказ ФФОМС от 07.04 2011 № 79 «Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования»;2. Приказ ТФОМС Челябинской области и МЗ Челябинской области от 27.01.2015 № 92/37/1 «Об утверждении Правил информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере ОМС Челябинской области» (доступен на сайте http:/foms74.ru в разделе Техподдержка):

• Информационное взаимодействие осуществляется через транспортную систему ТФОМС Челябинский области с использованием программного обеспечения «ФОМС-клиент». Программное обеспечение доступно на сайте ТФОМС Челябинской области по адресу http://foms74.ru/page/medis-transport

• Информационный обмен осуществляется в пределах защищённой сети, построенной по технологии VipNet компании «Инфотекс».

МО необходимо организовать межсетевое взаимодействие с

сетью VipNet ТФОМС Челябинской области № 776. В случае отсутствия у МО собственной сети VipNet необходимо приобрести программное обеспечение VipNet Client. Приобрести VipNet Client можно у любого партнёра компании «Инфотекс», список партнёров доступен на сайте производителя.

Для подключения к информационной системе ТФОМС Челябинской области необходимо подать заявку в службу технической поддержки, направив электронное сообщение по адресу sd@foms74.ru.

Оплата медицинской помощи медицинским организациям производится страховыми медицинскими организациями на основании предъявленных счетов и расчетных ведомостей, сформированных по данным персонифицированного учета сведений об оказанной медицинской помощи.

Механизм информационного взаимодействия

• Направляют файлы персонифицированного учета медицинских услуг, оказанных по программе ОМС в ТФОМС Челябинской области.

• выполняет форматно-логический контроль записей файлов и идентификацию страховой принадлежности застрахованного лица;

• формирует и направляет в медицинские организации протоколы обработки записей файлов, с указанием кодов ошибок (при их наличии), которые МО исправляют и повторно отправляют в ТФОМС (при необходимости).

ТФОМС

• Направляют файлы персонифицированного учета в СМО для контроля и последующей оплаты.

• формируют и направляют в медицинские организации протоколы обработки записей файлов, с указанием кодов ошибок (при их наличии), которые МО исправляют и повторно отправляют в ТФОМС.

• направляют файлы персонифицированного учета медицинских услуг в ТФОМС Челябинский области.

Страховые медицинские организации

В соответствии с Приказом ФФОМС от 20.12.2013 № 263 «Об утверждении Порядка информационного взаимодействия при осуществлении информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи страховыми медицинскими организациями в сфере обязательного медицинского страхования »:

•Медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в соответствии с требованиями раздела 2 пункта 2.3 Приказа ФФОМС № 263 в Едином информационном ресурсе ТФОМС Челябинской области - ИСОМП заполняют сведения о пациентах, направленных на стационарное лечение в плановом и экстренном порядке.•Медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в стационарных условиях, в соответствии с требованиями раздела 2 пункта 2.3 Приказа ФФОМС № 263 в Едином информационном ресурсе ТФОМС Челябинской области - ИСОМП заполняют сведения о поступивших и выписанных пациентах.•Программный комплекс размещен на сайте фонда www/foms74.ru/техподдержка/учет госпитализаций(ИСОМП)

Механизм взаимодействия со страховыми медицинскими организациями в части оплаты

медицинской помощи:

•Финансирование МО производится страховыми медицинскими организациями в режиме - «аванс-окончательный расчет» на основании представленных: «Заявки на авансирование медицинской помощи», счетов и реестра счетов на оплату медицинской помощи.

Важно!!! Медицинская организация ведет раздельный учет по операциям со средствами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с Приказом ФФОМС от 01.12.2010 года № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС»:

•СМО и ТФОМС осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованных лицам путем проведения медико – экономического контроля, медико – экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи.•При выявлении нарушений в оказании медицинской помощи к МО применяются финансовые санкции в соответствии с Перечнем нарушений, утвержденным Тарифным соглашением в сфере ОМС от 27.12.2016 № 400-ОМС и являющимся приложением к Договору.

В соответствии с Приказом ФФОМС от 16.04.2012 г. № 73 «Об утверждении положений о контроле за деятельностью СМО и МО в сфере ОМС территориальными фондами ОМС»:

•Контроль за использованием средств ОМС медицинскими организациями осуществляется ТФОМС в соответствии с Положением о контроле за использованием средств ОМС медицинскими организациями, утвержденным Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 73. •Использование средств ОМС, полученных МО за оказанную медицинскую помощь, осуществляется в соответствии со структурой тарифа, установленной ч.7 ст.35 ФЗ-326, Территориальной программой государственных гарантий и Тарифным соглашением. Использование средств ОМС не по назначению расценивается как нецелевое

При выявлении нецелевого использования средств ОМС:

• МО уплачивает в бюджет ТФОМС штраф в размере 10 % от суммы нецелевого использования средств и пени в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки. Средства, использованные не по целевому назначению, МО возвращает в бюджет ТФОМС в течение 10 рабочих дней со дня предъявления ТФОМС соответствующего требования;

ФЗ - 326 «Об обязательном медицинском страховании в

РФ» ч. 9 ст. 39

• влечет наложение административного штрафа;

Кодекс РФ об административных правонарушениях

ст. 15.14

• привлечение к уголовной ответственности.Уголовный кодекс РФст. 285.2.

Отчеты, предоставляемые медицинскими организациями в ТФОМС Челябинской области

№ Наименование отчетной формы

Нормативный документ Периодичность сдачи отчетов

Ответственный за отчетную форму

Ответственное подразделение ТФОМС - Отдел финансирования ОМС Начальник отдела: Полтавская Анастасия Евгеньевна телефон: 211-06-481. «Сведения о работе

медицинских организаций в сфере ОМС»14-мед (ОМС)

Приказ Росстата от 17.04.2014г. № 258 «Об утверждении статистического инструментария для организации Министерством здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения в сфере ОМС» и приказ ФФОМС от 25.04.14 №40 «О реализации приказа Росстата от 17.04.14 № 258»

1 раз в 6 месяцев срок: за 6 мес – на 35 день после отчетного периода; за год - до 10 марта след. года

Болодурина ИринаАнатольевна211-57-89

2. «Отчет о деятельности медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования» (форма 2)

Приказ ФФОМС от 16.08.2011 г. №и 146 «Об утверждении форм отчетности»

1 раз в месяц до 15 числа месяца следующего за отчетным

Серебрякова Мария Николаевна211-58-16

3. Ф-МПП Информационное письмо ФФОМС страхования от 10.04.2014г. № 2084/30-4/и

1 раз в квартал до 15 числа месяца следующего за отчетным

Носкова Наталья Ефиногеновна211-57-89

Ответственное подразделение ТФОМС - Центральная бухгалтерия Начальник структурного подразделения ТФОМС - Балаткина Елена Анатольевнателефон: 211-57-09

4. «Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС медицинскими организациями»14-ф (ОМС)

Приказ Росстата от 17.04.2014г. № 258 «Об утверждении статистического инструментария для организации Министерством здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения в сфере ОМС» и приказ ФФОМС от 25.04.14 №40 «О реализации приказа Росстата от 17.04.14 № 258»

1 раз в квартал до 25 числа месяца следующего за отчетным;Годовая – до 1 марта года следующего за отчетным

СафроноваГалинаМихайловна211-56-25

5. «Отчет о деятельности медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования» (форма 1)

Карелина Анна Владимировна211-56-05

6. «Отчет об остатках средств ОМС»

Информационное письмо ТФОМС Челябинской области от 08.07.2013 г. от 05-1661 «Об остатках средств ОМС»Приказ № 622 от 18.10.2010 г. «Об установлении нормативных остатков средств ОМС на счетах учреждений здравоохранения»

Карелина Анна Владимировна211-56-05

Ответственное структурное подразделение - Отдел тарифной политикиНачальник отдела - Бушуева Светлана ЮрьевнаТелефон - 211-49-34

7.«Отчет об исполнении обязательства по контрактам/ договорам на поставку лекарственных средств и изделий медицинского назначения, приобретенных за счет средств ОМС»

Акт передачи информации о проведенных закупках

лекарственных средств и изделий медицинского назначения за счет

средств ОМС»

Приказ ТФОМС Челябинской области от 18.03.2014 г. № 205 «Об организации ведения мониторинга закупок, поставок и оплаты лекарственных средств и изделий медицинского назначения за счет средств ОМС»

Мониторинг закупок ЛС и ИМН ведется сайте ТФОМС в постоянном режиме.1 раз в месяц заполняется отчет в эл.виде до 15 числа месяца следующего за отчетным;1 раз в квартал до 15 числа месяца следующего за отчетным в эл. виде и на бумажном носителе 1 раз в квартал до 15 числа месяца следующего за отчетным

Толстых Елена Игоревна211-58-17эл. адрес lekoms@foms74.ru.

Ответственное подразделение - Планово-экономический отделНачальник отдела - Куценко Екатерина АлександровнаТелефон - 211-56-89

8. «Задолженность медицинской организации по заработной плате»

Отчетность запрашивается ТФОМС Челябинской области во исполнение требований ст. 34 ФЗ – 326

Шарипова Халида Абдулхаевна211-57-86

9. Форма отчетности о заработной плате работников медицинских организаций в сфере ОМС (форма №65)

Приказ ФФОМС от 26.03.2013 года № 65 «Об установлении формы и порядка предоставления отчетности о заработной плате работников медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования»

1 раз в месяц до 10 числа следующего за отчетным

Глущенко Марина Сергеевна211-57-86

10. Информация о наличии кредиторской задолженности у медицинских организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере ОМС

Информационное письмо ТФОМС Челябинской области от 27.01.2016 № 04-133 «О механизме сдачи информации в электронном виде о наличии кредиторской задолженности медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС»

Мареев Владислав Александрович 211-57-86

11. Сведения о ресурсном обеспечении и оказании медицинской помощи населению (форма №62)

Годовая до 1 февраля Панафидин Максим Владимирович211-57-86

12. Сведения о ресурсном обеспечении и оказании медицинской помощи населению (форма №62)

1 раз в квартал до 25 числа следующего за отчетным в эл. виде и до 10 числа следующего месяца на бумажном носителе

Инсарский Сергей Борисович211-57-86

КолистратоваЕкатеринаАндреевна211-57-86

13. «Сведения о заработной плате по категориям медицинских работников в разрезе видов медицинской помощи» Отчет на сайте

Приказ ТФОМС Челябинской области от 14.03.2014 № 199 «Об утверждении форм отчетности обязательного медицинского страхования Челябинской области»

1 раз в квартал до 20 числа следующего за отчетным

Шарипова Халида Абдулхаевна211-57-86

Ответственное структурное подразделение - Отдел по работе со СМО и МОНачальник отдела - Бойченко Марина ВладимировнаТелефон - 211-06-4314. «Отчет о деятельности

медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования» (форма 3)

1 раз в месяц до 15 числа месяца

следующего за отчетным

КрохалеваНатальяАлександровна 211-06-47

Перечень нормативно-правовых актов, необходимых для работы в ОМС:

• Федеральный закон РФ от 29.11.2010 г. № 326 – ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;• Федеральный закон РФ от 21.11.2011 г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;• Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 г. № 158 «Об утверждении правил обязательного медицинского

страхования»;• Приказ ФФОМС от 16.04.2012 г. № 73 «Об утверждении положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и

медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования»;

• Тарифное соглашение № 400-ОМС в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 27.12.2016 г.;• Постановление Правительства Челябинской области от 21.12.2016 г. № 715-П «О Территориальной программе государственных гарантий

бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Челябинской области на 2017 год и на плановый период 2018-2019 г.»;• Приказ ТФОМС Челябинской области от 18.03.2014 № 205 «Об организации ведения мониторинга закупок, поставок и оплаты лекарственных

средств и изделий медицинского назначения, приобретенных за счет средств обязательного медицинского страхования»;• Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.01.2011 № 29н «Об утверждении порядка ведения

персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования»;• Приказ ФФОМС от 26.03.2013 № 65 «Об установлении формы и порядка предоставления отчетности о заработной плате работников

медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования»;• Приказ ФФОМС от 16.08.2011 г. № 146 «Об утверждении форм отчетности»;• Приказ ФФОМС от 01.12.2010г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий

предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»;• Приказ Федеральной службы государственной статистики от 30.12.2015 № 672 «Об утверждении статистического инструментария для

организации Министерства здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения в сфере здравоохранения»;• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату

медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»;• Приказ ФФОМС от 20.12.2013 № 263 «Об утверждении Порядка информационного взаимодействия при осуществлении информационного

сопровождения застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи страховыми медицинскими организациями в сфере обязательного медицинского страхования » ;

• Приказ ФФОМС от 07.04 2015 № 79 «Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования»;

• Постановление Правительства Челябинской области от 15.02.2012 г. № 40-П «О комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования»;

информация для медицинских организаций, впервые...

Health & Medicine

КАФЕДРА ОСНОВ МЕДИЦИНСКИХ...

44 18-22 ППО ОМС и ЕМИАС

Заключение-отчет-ТФ ОМС...

Информационная система...

окп im еш Вводится впервые

Отделение платных медицинских...

МИС "Ариадна". Работа в системе...

Номенклатура медицинских услуг

КАТАЛОГ МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ

Реестр медицинских работников...

информация для мо, вступающих в...

Докладчик : Начальник отдела...

СТАНДАРТИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКИХ...

Начальник управления...

Федорченко Борис Николаевич...

О формировании отчетов по...

Основы медицинских знаний

ЭКО по ОМС в ИДК

Защита прав застрахованных в...

ДЕКАНУ ФАКУЛТЕТА МЕДИЦИНСКИХ...