家庭醫學 居家個案報告

一般居家個案報告報告日期：2016/08/30

SupervisorDr. 陳弘哲

Intern林宜慧

ResidentDr. 林穎隆 PGY

Dr. 馬培茹

家系圖 APGAR 家庭問卷家庭圈第二部分家庭功能評估

個案資料 家庭訪視 巴氏量表 營養評估第一部分個案評估

居住平面 居家環境 無障礙設施第三部分環境評估

大綱 I

第四部分 PRACTICE McGill 家庭評估表家屬個案第五部分 計劃

大綱 II

個案資料 家庭訪視 巴氏量表 營養評估第一部分個案評估

姓名：性別：年齡：病歷號：居家護理師：醫師：訪視日期：訪視對象：

林 O 雄男78 歲6815549陳佩華R 林穎隆 PGY 馬培茹 I 林宜慧2016.08.22案主 , 案主妻 , 案主媳婦

個案資料 家庭訪視 巴氏量表 營養評估第一部分個案評估

案由 家庭訪視 巴氏量表 營養評估第一部分個案評估79 歲林先生，本身有心臟病、高血壓及攝護腺肥大病史。今年三月因急性腦中風住院。中風後右半側偏癱、臥床、廣泛性失語症在家照護。

中風後無法下床， 5/11 收為居家個案。經居家護理師協助申請居家復健 (6 月初 ) 。主要照護人：外傭，案主妻子進食：一般正常飲食大便：可自解 ( 偶爾需協助 )小便： Foley(BPH)心臟病、高血壓及 BPH: 有規則服藥

個案資料 家庭訪視 巴氏量表 營養評估第一部分個案評估

S: 1.Painful sensation with urine retention after Foley catheter insertion about 10 days2.Right leg weakness with painful sensation after rehabilitation

個案資料 家庭訪視 巴氏量表 營養評估第一部分個案評估O: General appearance ： chronic ill-lookingVital signs (T,P,BP) ： 37,65,144/79Consciousness ： E4V3M6HEENT ： pale conjunctiva (-) ， icteric sclera (-)Chest ： bilateral clear breathing sounds ， op scar Heart ： irregular heart beats(Af) ， no murmurAbdomen ： hyperactive bowel sound, mild tympanic soundExtremities ： no pitting edemaNeurological examination ： R’t leg muscle power 4, R’t Babinski sign(+)

5 5

4 5

個案資料 家庭訪視 巴氏量表 營養評估第一部分個案評估A: 1.Acute cerebral infarction over left MCA territory, suspect embolic type, s/p rt-PA on 3/23, with right hemiparesis, global aphasia and neurogenic bladder(onset:2016/3/22)2.Hypertention3.Hyperlipidemia4.CAD with TVD s/p CABG, only GSV to LCx patent, s/p PTCA+stent in 2016/25.Paroxysmal Af with MVR6.BPH with AUR s/p Foley insertion(3/23-)

個案資料 家庭訪視 巴氏量表 營養評估第一部分個案評估Current medication:

IsoBIDE Tab 10mg PO 1 TAB TIDPlavix Tab 75mg(Clopidogrel) PO 1 TAB QDFlutafin 200mg(Acetylcystine) ) PO 1 TAB TIDTamso SR Cap 0.2mg(Tamsulosin) PO 1 TAB QDPCASPIRIN PROTECT 100 mg PO 1 TAB QDACFamo Tab 20mg(Famotidine) PO 1 TAB BIDPC

個案資料 家庭訪視 巴氏量表 營養評估第一部分個案評估

P:1.Keep current medication2.Rehabilitation program3.Foley reinsertion QWPRN

個案資料 家庭訪視 巴氏量表 營養評估第一部分個案評估項  目 分數 內                   容

一、進食10

50

o 自己在合理的時間內（約十秒鐘吃一口）可用筷子取食眼前的食物。若需進食輔具時，應會自行穿脫。o 需別人幫忙穿脫輔具或只會用湯匙進食。o 無法自行取食或耗費時間過長。二、輪椅與床位間的移動

1510

50

o 可獨立完成，包括輪椅的煞車及移開腳踏板。o 需要稍微的協助（例如：予以輕扶以保持平衡）或需要口頭指導。o 可自行從床上坐起來，但移位時仍需別人幫忙。o 需別人幫忙方可坐起來或需別人幫忙方可移位。三、個人衛生 5

0o 可獨立完成洗臉、洗手、刷牙及梳頭髮。o 需要別人幫忙。

四、上廁所10

5

0

o 可自行進出廁所，不會弄髒衣物，並能穿好衣服。使用便盆者，可自行清理便盆。o 需幫忙保持姿勢的平衡，整理衣物或使用衛生紙。使用便盆者，可自行取放便盆，但須仰賴他人清理。o 需他人幫忙。

前

個案資料 家庭訪視 巴氏量表 營養評估第一部分個案評估項  目 分數 內                   容

一、進食10

50

o 自己在合理的時間內（約十秒鐘吃一口）可用筷子取食眼前的食物。若需進食輔具時，應會自行穿脫。o 需別人幫忙穿脫輔具或只會用湯匙進食。o 無法自行取食或耗費時間過長。二、輪椅與床位間的移動

1510

50

o 可獨立完成，包括輪椅的煞車及移開腳踏板。o 需要稍微的協助（例如：予以輕扶以保持平衡）或需要口頭指導。o 可自行從床上坐起來，但移位時仍需別人幫忙。o 需別人幫忙方可坐起來或需別人幫忙方可移位。三、個人衛生 5

0o 可獨立完成洗臉、洗手、刷牙及梳頭髮。o 需要別人幫忙。

四、上廁所10

5

0

o 可自行進出廁所，不會弄髒衣物，並能穿好衣服。使用便盆者，可自行清理便盆。o 需幫忙保持姿勢的平衡，整理衣物或使用衛生紙。使用便盆者，可自行取放便盆，但須仰賴他人清理。o 需他人幫忙。

後

個案資料 家庭訪視 巴氏量表 營養評估第一部分個案評估項  目 分數 內                   容

五、洗澡 50

o 可獨立完成（不論是盆浴或沐浴）。o 需別人幫忙。六、行走於平地上

15105

0

o使用或不使用輔具皆可獨立行走 50公尺以上。o 需要稍微的扶持或口頭指導方可行走 50公尺以上。o雖無法行走，但可獨立操縱輪椅（包括轉彎、進門、及接近桌子、床沿）並可推行輪椅 50公尺以上。o 需別人幫忙。七、上下樓梯 1050

o 可自行上下樓梯（允許抓扶手、用拐杖）o 需要稍微幫忙或口頭指導。o 無法上下樓梯。八、穿脫衣服 10

50 

o 可自行穿脫衣服、鞋子及輔具。o 在別人幫忙下、可自行完成一半以上的動作。o 需別人幫忙。

前

個案資料 家庭訪視 巴氏量表 營養評估第一部分個案評估項  目 分數 內                   容

五、洗澡 50

o 可獨立完成（不論是盆浴或沐浴）。o 需別人幫忙。六、行走於平地上

15105

0

o使用或不使用輔具皆可獨立行走 50公尺以上。o 需要稍微的扶持或口頭指導方可行走 50公尺以上。o雖無法行走，但可獨立操縱輪椅（包括轉彎、進門、及接近桌子、床沿）並可推行輪椅 50公尺以上。o 需別人幫忙。七、上下樓梯 1050

o 可自行上下樓梯（允許抓扶手、用拐杖）o 需要稍微幫忙或口頭指導。o 無法上下樓梯。八、穿脫衣服 10

50 

o 可自行穿脫衣服、鞋子及輔具。o 在別人幫忙下、可自行完成一半以上的動作。o 需別人幫忙。

後

個案資料 家庭訪視 巴氏量表 營養評估第一部分個案評估項  目 分數 內                   容

九、大便控制 1050 

o不會失禁，並可自行使用塞劑。o 偶爾失禁（每周不超過一次）或使用塞劑時需人幫助。o 需別人處理（挖大便）。十、小便控制

105 0

o 日夜皆不會尿失禁，並可自行使用塞劑。o 偶爾會尿失禁，（每週不超過一次）或尿急（無法等待便盆或無法即時趕到廁所）或需別人幫忙處理。o 需別人處理。總  分 10

前

個案資料 家庭訪視 巴氏量表 營養評估第一部分個案評估項  目 分數 內                   容

九、大便控制 1050 

o不會失禁，並可自行使用塞劑。o 偶爾失禁（每周不超過一次）或使用塞劑時需人幫助。o 需別人處理（挖大便）。十、小便控制

105 0

o 日夜皆不會尿失禁，並可自行使用塞劑。o 偶爾會尿失禁，（每週不超過一次）或尿急（無法等待便盆或無法即時趕到廁所）或需別人幫忙處理。o 需別人處理。總  分

後

75 分

個案資料 家庭訪視 ECOG 營養評估第一部分個案評估活動能力評估表 (ECOG)

病人可完全活動，不受任何限制。病人能步行及維持輕度工作，如簡單家務、辦公，但受限於體力消耗大的活動病人能步行及維持自我照顧，但無法進行辦公或家務， 50% 以上清醒時間可以起床活動，不必限制於床上或椅子上。只能維持有限自我照顧，超過 50% 以上清醒時間活動限制於床上或椅子上。完全無法動，不能進行任何自我照顧，且完全限制於床上或椅子上。

0 級：1 級：2 級：3 級：4 級：

個案資料 家庭訪視 ECOG 營養評估第一部分個案評估活動能力評估表 (ECOG)

病人可完全活動，不受任何限制。病人能步行及維持輕度工作，如簡單家務、辦公，但受限於體力消耗大的活動病人能步行及維持自我照顧，但無法進行辦公或家務， 50% 以上清醒時間可以起床活動，不必限制於床上或椅子上。只能維持有限自我照顧，超過 50% 以上清醒時間活動限制於床上或椅子上。完全無法動，不能進行任何自我照顧，且完全限制於床上或椅子上。

0 級：1 級：2 級：3 級：4 級：

個案資料 家庭訪視 巴氏量表 營養評估第一部分個案評估Mini Nutritional AssessmentA Has food intake declined over the past 3 months due to loss of appetite, digestive problems, chewing or swallowing difficulties? 0 = severe decrease in food intake 1 = moderate decrease in food intake 2 = no decrease in food intake

2

B Weight loss during the last 3 months 0 = weight loss greater than 3kg (6.6lbs) 1 = does not know 2 = weight loss between 1 and 3kg (2.2 and 6.6 lbs) 3 = no weight loss

3

C Mobility 0 = bed or chair bound 1 = able to get out of bed / chair but does not go out 2 = goes out

2

個案資料 家庭訪視 巴氏量表 營養評估第一部分個案評估Mini Nutritional AssessmentD Has suffered psychological stress or acute disease in the past 3 months? 0 = yes 2 = no

2E Neuropsychological problems 0 = severe dementia or depression 1 = mild dementia 2 = no psychological problems

1F Body Mass Index (BMI) = weight in kg / (height in m) 2 0 = BMI less than 19 1 = BMI 19 to less than 21 2 = BMI 21 to less than 233 = BMI 23 or greater

256.5kg/160cmBMI=22.07

個案資料 家庭訪視 巴氏量表 營養評估第一部分個案評估

Screening score 1212-14 points

Normal nutritional status

V

8-11 points At risk of malnutrition 0-7 points Malnourished

家系圖 APGAR 家庭問卷家庭圈第二部分家庭功能評估

家系圖 APGAR 家庭問卷家庭圈第二部分家庭功能評估

家系圖 APGAR 家庭問卷家庭圈第二部分家庭功能評估動態變化：民 26 個案出生民 52 個案結婚民 53 長子出生民 55 次子出生民 80 長子結婚民 81 長子大兒子出生民 82 長子全家移居國外民 85 次子大兒子出生民 89 次子二兒子出生民 105 外傭阿雅來到

重要關鍵事件：民 82 長子到紐西蘭讀博士民 86 次媳診斷 pituitary tumor 於高雄榮總開刀民 90 長子全家移居美國民 89 次子大兒子考上中山醫民 105 個案中風

家庭型態：主幹家庭家庭周期： Stage 7老化的家庭

家系圖 APGAR 家庭問卷家庭圈第二部分家庭功能評估家庭 APGAR 問卷 part I填表人：黃淑卿 ( 次媳 ) 經常 有時 很少1.當我有麻煩和煩惱時我可以從家庭得到滿意的幫助 V2.我很滿意家人和我討論事情及分擔問題的方式 V3.當我想要做一件新的事情時家人都會給我滿意的接受和支持 V

4.我很滿意家人對我的情緒表示關心和愛護的方式 V5.我和家人可以共度愉快的時光 V

總分： 10 分家庭功能無障礙

家系圖 APGAR 家庭問卷家庭圈第二部分家庭功能評估家庭 APGAR 問卷 part II 填表人：黃淑卿 (次媳 )

誰和您同住在家裡 ? 請按他們與您的親密度依序寫下同住家裡 相處關係

關係 年齡 性別 好 普通 不好公公 79 男 V婆婆 76 女 V先生 51 男 V

大兒子 21 男 V二兒子 17 男 V

家系圖 APGAR 家庭問卷家庭圈第二部分家庭功能評估家庭 APGAR 問卷 part II 填表人：黃淑卿 (次媳 )

如果您和家人不住在一起，請寫出您最常求助的人不同住家裡 相處關係

關係 年齡 性別 好 普通 不好母親 76 女 V二姐 57 女 V三姐 54 女 V四姐 53 女 V

家系圖 APGAR 家庭問卷家庭圈第二部分家庭功能評估

填表人：黃淑卿 (次媳 )1.婆婆2.公公3.先生4.自己5.大兒子6.小兒子7.外傭

家系圖 APGAR 家庭問卷家庭圈第二部分家庭功能評估

Section 1A. 家庭主要宗教信仰：佛道混合B. 家庭宗教信仰崇拜程度：偶而拜拜

Section 2A. 您家中訂閱幾種報紙：一種B. 您家中看電視的頻率平均是：每天看C. 您家中看電視最多的人是：長輩D. 您家人最常看、最喜愛的電視節目是：新聞節目、社教節目

家系圖 APGAR 家庭問卷家庭圈第二部分家庭功能評估Section 3A. 您家中住屋是：自有 1 棟B. 您的居住環境：優美C. 您居家佔地多少坪：大於 40坪D. 您家中外出工具是：自用汽車 1 輛E. 您家中平均每月收入有：大於 4 萬F. 您家中有哪些設備：電視、冰箱、洗衣機、冷氣機、錄影機、音響設備、電腦、鋼琴、熱水器、電子鍋、瓦斯爐、電子鍋、瓦斯爐、電話、微波爐

家系圖 APGAR 家庭問卷家庭圈第二部分家庭功能評估Section 4您參加本院家庭醫師制度的主要目的是：家中有慢性病人

Section 5目前您家中最大的困難是：疾病 ( 案主 )Section 6A. 您全家人相聚一起的機會：每天B. 最常缺席的人是：沒有Section 7您全家人溝通意見的時機：每天都有機會溝通意見的場合都在：看電視時

家系圖 APGAR 家庭問卷家庭圈第二部分家庭功能評估Section 8您家裡討論事情時，大多以誰的意見為主：長輩

Section 9您家中管教子女的方式以誰的意見為主：先生、太太Section 10您全家人假日的休閒活動方式是：其他 (出外踏青 )

居住平面 居家環境 無障礙設施第三部分環境評估

居住平面 居家環境 無障礙設施第三部分環境評估

入口

臥室

浴室

周邊

居住平面 居家環境 無障礙設施第三部分環境評估

居住平面 居家環境 無障礙設施第三部分環境評估

入口

入口

中油家庭式員工宿舍雙車位、擋雨棚

大門入口門檻約四公分高

居住平面 居家環境 無障礙設施第三部分環境評估

居住平面 居家環境 無障礙設施第三部分環境評估

臥室

臥室

居住平面 居家環境 無障礙設施第三部分環境評估

一樓主臥室住著爺爺外傭和奶奶爺爺床兩邊的把手可以防止跌倒

臥室

居住平面 居家環境 無障礙設施第三部分環境評估

大片窗戶採光充足窗型冷氣提供舒適溫度

臥室

居住平面 居家環境 無障礙設施第三部分環境評估

洗澡有時會坐在椅子上出外剛開始需要助行器

臥室

居住平面 居家環境 無障礙設施第三部分環境評估

書桌乾淨整齊衣櫃上擺放衛材

浴室

居住平面 居家環境 無障礙設施第三部分環境評估

浴室

居住平面 居家環境 無障礙設施第三部分環境評估

臥室內

浴室

居住平面 居家環境 無障礙設施第三部分環境評估

小浴側

浴室

居住平面 居家環境 無障礙設施第三部分環境評估

美中不足

浴室

居住平面 居家環境 無障礙設施第三部分環境評估

美中不足防跌扶手

浴室 2

居住平面 居家環境 無障礙設施第三部分環境評估

浴室 2

居住平面 居家環境 無障礙設施第三部分環境評估

浴室 2

居住平面 居家環境 無障礙設施第三部分環境評估

周遭

居住平面 居家環境 無障礙設施第三部分環境評估

周遭

居住平面 居家環境 無障礙設施第三部分環境評估

第四部分 PRACTICE McGill 家庭評估表

第四部分 PRACTICE McGill 家庭評估表P

P-Presenting problems 右下肢無力經居家護理師協助申請居家復健。目前已可以自行下床走動、公園散步，可遵循復健師指導上下樓梯。 尿管個案原有前列腺肥大病史規則服藥。中風後併發神經性膀胱後，因急性尿滯流放置尿管 ( 自 2016/3/23) 。居家安寧其間，因不明原因，於尿管放置 10天左右會出現疼痛及尿滯留症狀，經居家護理師協助申請長照後，可每月更換尿管達四次。與家屬協議後於 8/22安裝導尿管控制閥。

第四部分 P R ACTICE McGill 家庭評估表R

R-Role 臨床決策主要由案妻決定，次子、次媳及外傭皆會參與決策討論 次媳為鋼琴老師 外傭為主要照顧者，意見受案主家庭重視

第四部分 PR A CTICE McGill 家庭評估表A

A-Affect 個案中風前個性溫和，有困難或心事會跟家人互相討論 個案中風後併發失語症，表達或理解力受損， 常以肢體語言溝通

第四部分 PRA C TICE McGill 家庭評估表C

C-Communication

個案中風後併發失語症，表達或理解力受損， 常以肢體語言溝通

第四部分 PRAC T ICE McGill 家庭評估表T

T-Time 家庭週期： Stage7 老化的家庭

第四部分 PRACT I CE McGill 家庭評估表I

I-Illness 目前高血壓及心血管疾病以藥物控制良好 居家復健定其執行，右側肢體及行走逐漸進步 導尿管均由居家照護定期更換，中風出院後未曾感染 目前規則於本院 神經內科追蹤及治療

第四部分 PRACTIC E McGill 家庭評估表E

E-Ecology or environment 經濟主要由次子及次媳賺取主要收入，經濟狀況小康 個案中風後積極復健，常會到住家附近及公園走動

家屬個案第五部分 計劃

個案第五部分 計劃 中風後復健

在家可由外傭協助活動，以防跌倒 持續氣墊床使用，隨時注意有無壓瘡產生

尿管照護 注意尿管為生與清潔護理 安裝導尿管控制閥後更能提升案主活動自由度

第五部分 計劃

建議家屬若感到身心不適應適時尋求醫療協助 目前病人狀況尚穩定恢復中，照顧者可陪同出外散心鼓勵大兒子有空時多回來看個案及照顧者

家屬