Ενδείξεις Εκλεκτικής Χειρουργικής Αντιμετώπισης της...

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΚΛΕΚΤΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΗΣ

ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ

Γ. ΖΩΓΡΑΦΟΣ

Γ ΧΕΙΡ/ΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΓΝΑ ‘Γ. ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ’

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ 2009

Εκκολπωματικη νοσος ασθενεις υποψηφιοι για χειρουργικη αντιμετωπιση

• Επιπλοκές της νόσου

• Ασθενείς μετά επεισόδιο εκκολπωματίτιδος

Ενδείξεις εκλεκτικής αντιμετωπίσεως

Απόλυτες

Διαγνωστικό πρόβλημα-αποκλεισμός

Κολο-κυστικό συρίγγιο Κολο-κολπικό συρίγγιο

Υποτροπή νόσου ?

Σχετικές

Χρόνια στένωση αυλού εντέρου

Νέοι ασθενείς

Ασθενείς σε ανοσοκαταστολή

Εκλεκτική χειρουργική αντιμετώπιση

• Πιθανότης υποτροπής μετά 1ο επεισόδιο

• Πιθανότης υποτροπής μετά 2ο επεισόδιο

• Πιθανότης υποτροπής μετά κολεκτομή

• Νοσηρότης υποτροπής

• Νοσηρότης εκλεκτικής κολεκτομής

Πιθανότης υποτροπής εκκολπωματίτιδος

• Ο κίνδυνος νέου επεισοδίου 30% σε 5 έτη

• Μετά 2 επεισόδια ο κίνδυνος νέου επεισοδίου 50%

• Ο κίνδυνος υποτροπής μετά κολεκτομή κυμαίνεται από 5-20%

Η ΘΕΣΗ ΤΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΣΤΗΝ

ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟ

Aρχές χειρουργικής τεχνικής

• Το περιφερικό όριο εκτομής στο όριο ορθού – σιγμοειδούς

• Πρέπει να εξαιρεθεί όλο το σιγμοειδές• Η αναστόμωση πρέπει να γίνει σε θέση χωρίς

εκκολπώματα• Εκτεταμένες εκτομές πρέπει να αποφεύγονται• Ισχύουν οι γενικοί κανόνες των αναστομώσεων

Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein HSMinimally invasive colon resection

Surg Laparosc Endosc 1991;1(3):144-50• 20 ασθενείς

• 12 αδενοCA, 5 εκκολπώματα, 1 ενδομητρίωση, 1 συστροφή, 1 φλεγμ.νόσος

• 80% των ασθενών σιτίστηκαν την 1η μετ. Ημέρα

• 70% εξήλθαν μέχρι την 4η μετ. ημέρα

• 1 αποφρ. ειλεός, 1 οίδημα ορθοσιγμοειδικής αναστομώσεως

ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΚΟΛΕΚΤΟΜΗΣ

• Βραχύτερη νοσηλεία• Περιορισμένος μετεγχειρητικός ειλεός• Ταχύτερη επανασίτιση• Μικρότερο μετεγχειρητικό άλγος• Καλύτερο κοσμητικό αποτέλεσμα• Πιθανώς ελάττωση μετεγχειρητικών συμφύσεων

S. Wexner. Laparoscopic colectomy in diverticular and crohn’s disease. Surg Clin N Am 2000;80(4):1299

A. Senagore. Laparoscopic sigmoid colectomy for diverticular disease. Surg Clin N Am 2005;85:19-24.

ΕΠΙΦΥΛΑΞΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΛΑΠ. ΚΟΛΕΚΤΟΜΗ

• Μεγάλη καμπύλη εκμαθήσεως

• Μεγάλοι εγχειρητικοί χρόνοι

• Κατανάλωση μεγάλου αριθμού αναλώσιμων υλικών

• Επιφυλάξεις γιά την θέση της λαπαροσκοπικής χειρουργικής στον καρκίνο παχέος εντέρου

Schlachta et al. Defining a learning curve for laparoscopic colorectal resections.Dis Colon Rectum 2001;44:217

Marusch F and the Laparoscopic Colorectal Study Group. Importance of conversion for results obtained with laparoscopic colorectal surgery.

Dis Colon Rectum 2001;44:207-16.

ΣΧΕΤΙΚΕΣ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ• Προηγηθείσες μείζονες επεμβάσεις

• Παχυσαρκία ( BMI>35)

• Διαταραχές πηκτικότητος

Senagore et al. Dis Colon Rectum 2003;46:503

Pandya S et al. Arch Surg 1999

Hamel C et al. Surg Endosc 2000

ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ

• Σιγμοειδεκτομή• Αριστερή ημικολεκτομή• Κολεκτομή Ηartmann• Αποκατάσταση Hartmann• Υφολική κολεκτομή• Δεξιά ημικολεκτομή

ΣΤΑΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

ΒΑΣΙΚΟΙ ΧΡΟΝΟΙ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΣΙΓΜOΕΙΔΕΚΤΟΜΗΣ

• Ανοιχτή είσοδος trocar ομφαλού

• Τοποθέτηση ενός 12mm και δύο 5- 10mm trocars

Κινητοποίηση μεσοσιγμοειδούς & μεσοορθού από δεξιάΚινητοποίηση κατιόντος-σιγμοειδούς

V1_0001.wmv

Κινητοποίηση ορθού, διατομή ορθοσιγμοειδικής συμβολήςΕξοδος παρασκευάσματος μέσω τομής αρ.λαγονίου χώρας,κολεκτομή, τοποθέτηση κεφαλής αναστομωτήρα

Κολο-ορθική αναστόμωση με κυκλικό αναστομωτήρα

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ ΣΤΗΝ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΚΟΛΕΚΤΟΜΗ

• Συμφύσεις• Αιμορραγία• Φλεγμονώδης όγκος• Συρίγγιο• Σοβαρή εκκολπωματίτις

Le Moine et al. Br. J. Surg. 2003;90:232-236S. Pandya et al. Arch Surg 1999;134:471

ΟΞΕΙΑ ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΙΤΙΣ & ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΚΟΛΕΚΤΟΜΗ

• Μεγαλύτερη νοσηρότης και ποσοστό μετατροπών

• Απαιτεί μεγάλη εμπειρία στην λαπαροσκοπική κολεκτομή

• Σε ορισμένες περιπτώσεις (ευμεγέθης φλεγμονώδης όγκος) δεν είναι εφικτή

F. Kockering. Laparoscopic colorectal surgery study group. Surg Endosc 1999;13:567.

Α.Senagore. Laparoscopic sigmoid colectomy for diverticular disease. Surg Clin N Am 2005;85:19S. Laurent et al.Laparoscopic sigmoidectomy for fistulized diverticulitis.

Dis Colon Rectum 2005;48:148.

ΕΚΛΕΚΤΙΚΗ ΣΙΓΜΟΕΙΔΕΚΤΟΜΗ ΜΕΤΑ ΟΞΕΙΑ ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΙΤΙΔΑ

• 120 ασθενείς με εκκολπωματίτιδα

• Μέσος χρόνος εγχειρήσεως-οξέος επεισοδίου 64 ημ. (1-240)

• Μέσος αριθμός επεισοδίων 3 (1-10)

• 11% μετατροπές

• Καμμία συσχέτιση επιπλοκών η μετατροπής με τον χρόνο εκλεκτικής αντιμετώπισης μετά το οξύ επεισόδιο

Natarajan S et al. Laparoscopic colectomy after acute diverticulitis: When to operate? Surgery 2004;136:725

Laparoscopic vs open colectomy. Outcomes comparison based on large nationwide databases

U.Guller et al. Arch Surg 2003;138:1179Variable Pts OSR

(n=177350)Pts LSR(n=709)

P value

wound infection 3.6% 2.7% 0.14

Urinary inf. 1;1% 1.6% 0.21

Pulmonary inf. 6.2% 2.5% <0.001

Gastrointestinal tract

9.5% 7.6% 0.14

cardiovascular 2.4% 0.7% 0.006

Complications during procedure

1.9% 1.6% 0.56

overall 29% 20% <0.001

Death 2.5% 0.3% <0.001

ΠΡΟΥΠΟΘΕΣΕΙΣ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

• Σύγχρονος εξοπλισμός(ψαλίδι υπερήχων, εργαλείο συγκολλήσεως αγγείων)

• Ανεση χρόνου στα πρώτα περιστατικά

• Στοιχειώδης νοσηλευτική υποστήριξη

• Προχωρημένη χειρουργική τεχνική

• Παρακολούθηση σεμιναρίων, άλλων χειρουργών

• Εμπειρία και σημαντικός αριθμός περιπτώσεων στην ανοιχτή χειρουργική

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

• Η λαπαροσκοπική χειρουργική στην εκκολπωμάτωση του παχέος εντέρου αποτελεί αποδεκτή προσέγγιση με ανερχόμενη αποδοχή

• Η λαπαροσκοπική αντιμετώπιση της οξείας εκκολπωματίτιδος απαιτεί μεγάλη λαπαροσκοπική εμπειρία και είναι συχνά ανέφικτη

Πλεονεκτήματα λαπαροσκοπικής χειρουργικής παχέος εντέρου

Ελάττωση μετεγχειρητικού άλγους

Περιορισμός επιπλοκών από το τραύμα

Μικρότερης διάρκειας παραλυτικός ειλεός

Μικρότερη παραμονή στο νοσοκομείο

Προβλήματα λαπαροσκοπικής χειρουργικής παχέος εντέρου

• Μακρά καμπύλη εκμαθήσεως (εργασία σε πολλά πεδία, επιτέλεση αναστόμωσης)

• Νοσηρότης κατά την διάρκεια της καμπύλης εκμαθήσεως

• Μικρότερος αριθμός περιπτώσεων/χειρουργό σε σχέση με άλλες επεμβάσεις

Λαπαροσκοπική χειρουργική και εκκολπωμάτωση παχέος εντέρου

• Είναι απαραίτητη η επιλογή ασθενών

• Απαιτεί εμπειρία στην χειρουργική του εντέρου και στην λαπαροσκοπική χειρουργική

• Χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή στην φάση της καμπύλης εκμαθήσεως

• Η λαπαροσκοπική χειρουργική επειγουσών περιπτώσεων εκκολπωματίτιδος απαιτεί έμπειρη χειρουργική ομάδα