•età (il rishio aumenta on l’aumentare dell’età) • precedente radioterapia toracica...

E gli altri fattori occupazionali?...

MINISTERO DEL LAVORO E DELLE POLITICHE SOCIALI DECRETO 10 giugno 2014

Approvazione dell'aggiornamento dell'elenco delle malattie per le quali e' obbligatoria la denuncia, ai sensi e per gli effetti dell'articolo 139 del Testo Unico approvato con decreto del

Presidente della Repubblica 30 giugno 1965, n. 1124 e successive modificazioni e integrazioni.

(GU Serie Generale n.212 del 12-09-2014)

Tumore della mammella: ASSENTE

NEOPLASIE DI ORIGINE PROFESSIONALE

RILEVANZA DELLE NEOPLASIE MAMMARIEIN MEDICINA DEL LAVORO

Malattie Professionali - Denunciate - Industria e ServiziMalattie Professionali - Denunciate - Industria e

Servizi

MEDICINA DI GENERE IN MdL

IDONEITÀ AL LAVORO REINSERIMENTO LAVORATIVO

PROMOZIONE DELLA SALUTE IN MdL

To the Editor:

The report from the International Agency for Research on Cancer (IARC) (June 11 issue) does not represent expert consensus. The authors of reports that question breast-cancer screening and were published in major medical journals were not included in the panel.Reductions in breast-cancer–related mortality among young women never exposed to screening exceed those in screened age groups. In Norway and Denmark, reductions in breast-cancer–related mortality were similar among regions that introduced screening early and those that introduced it late.Improved treatment, not screening, caused most of the reductions. The IARC estimate leaves no room for a treatment effect. The effect on incidence is clearly visible in population statistics, leading to an uncompensated increase in breast-cancer incidence of 25 to 50% after 25 years with screening. This is overdiagnosis — the detection of cancers that will not cause death or symptoms.Although the claimed benefit of screening is thus essentially invisible in population statistics, the major harm is clearly apparent. The IARC claim that modeling and case–control studies provide evidence of substantially reduced mortality, with little overdiagnosis, is not compatible with observed data or the results of the most reliable randomized trials.

Karsten J. Jørgensen, M.D., Dr.Med.Sci.Nordic Cochrane Center, Copenhagen, DenmarkSusan Bewley, M.A.King's College London, London, United Kingdom

RICERCA IN MdL

BUON LAVORO A TUTTI!

IL CARCINOMA

DELLA MAMMELLA

Prof. PAOLO ZOLA

Dr.ssa Valeria AccortanzoDipartimento Scienze Chirurgiche Università di Torino

P.O Sant’Anna, Città della Scienza e della Salute di Torino

EPIDEMIOLOGIA

DEL CARCINOMA

DELLA MAMMELLA

I TUMORI FEMMINILI

• E’ il tumore più frequente nel sesso femminile in ogni fascia di età

Tumori più frequenti per età

AIRTUM 2016

• Nel 2016, in Italia, si sono ammalate di tumore al seno oltre 50 mila donne e 500 uomini

AIOM 2016

QUANTO E’ DIFFUSO

IL CARCINOMA MAMMARIO?

Il tumore della mammella è la neoplasia più frequentemente diagnosticata tra le donne

0-49 anni 41%

50-69 anni 35%

> 70 anni 21% AIOM 2016

111.2 casi

98.9 casi

I NUMERI DEL CARCINOMA

MAMMARIO IN ITALIA

• in Italia vivono 692.955 donne che hanno ricevuto una diagnosi di carcinoma mammario, pari al 41%di tutte le donne che convivono con una pregressa diagnosi di tumore e pari al 23% di tutti i lungo sopravviventi (uomini e donne)

AIOM 2016

incidenza

mortalità

Incidenza & Mortalità in Italia

IL TUMORE DELLA MAMMELLA FEMMINILE

AIOM 2016

REGISTRO TUMORI PIEMONTEcittà di Torino (aggiornamento 31.12.2010)

• Dalla fine degli anni Ottanta si osserva una moderata, ma continua tendenza alla diminuzione della mortalità per carcinoma mammario (-1,6%/anno), attribuibile all’efficacia dello screening, almeno in alcune fasce d’età (ed ai progressi terapeutici, in particolar modo alle terapie multimodali)

Fattori che impattano sull’andamento

dell’incidenza e della mortalità

• Prevenzione primaria

• Programmi di screening

• Miglioramenti diagnostici

• Miglioramento dei programmi terapeutici:

✓ Nuovi farmaci (chemioterapia, ormonoterapia, terapie

biologiche, target therapy, immunoterapia)

✓ Terapia chirurgica

✓ Radioterapia

• Il 45% della riduzione di mortalità osservata negli ultimi 10-20 anni nei principali paesi occidentali, anche in Italia, è ascrivibile all’effetto dello

screening mammografico inteso in senso lato (sia come programmi organizzati che come controlli mammografici periodici effettuati su base spontanea)

• Il restante 55% agli effetti delle terapie adiuvanti (chemioterapia e ormonoterapia)

LO SCREENING MAMMOGRAFICO

EFFETTI DELLO SCREENING

MAMMOGRAFICO

FATTORI DI RISCHIO

DEL CARCINOMA

DELLA MAMMELLA

• Età (il rischio aumenta con l’aumentare dell’età)

• Precedente radioterapia toracica (soprattutto se eseguita prima dei 30 anni)

• Precedenti patologie mammarie (iperplasia atipica)

• Storia familiare di tumore della mammella (madre e/o sorella)

• Fattori riproduttivi:

• Menarca precoce• Nulliparità• Prima gravidanza a termine dopo 35 anni• Menopausa tardiva

• Stile di vita: obesità, scarsa attività fisica, uso di alcool, fumo

• Fattori genetici: 5-10% di forme ereditarie

• Mutazione di BRCA 1 e/o BRCA 2 (le più frequenti)• Mutazioni dei geni ATM o CHEK2• Sindrome di Li –Fraumeni (mutazione di p53)• Sindrome di Cowden (mutazione del gene PTEN)• Altre sindromi: atassia-teleangectasia, sindrome di

Peutz-Jeghers• Terapia ormonale

FATTORI DI RISCHIO

1. Il rischio di sviluppare un tumore al seno nel corso della vita è del 12.5%

2. I fattori di rischio riconosciuti:• Hanno scarso interesse pratico per la

singola paziente

Non esistono donne NON a rischio

• Sono presenti solo nel 20% dei casi

Il rischio di tumore della mammella aumenta con l’aumentare dell’età...

• Il rischio di avere una diagnosi di tumore della

mammella nel corso della vita è pari a 1 caso ogni 8 donne

• Il rischio di morire per tumore della mammella nel

corso della vita è pari a 1 decesso ogni 33 donne

• Il rischio di avere una diagnosi di tumore della

mammella nel corso della vita è pari a 1 caso ogni 614 uomini

AIOM/AIRTUM 2016

• Il rischio per ciascuna donna di ammalarsi di tumore al seno è del 10-12%

• Questa percentuale varia molto con l'età: secondo i dati Airtum è pari al 2,3% fino a 49 anni (1 donna su 45), al 5,2% tra i 50 e i 69 anni (1 donna su 19) e al 4,4% tra i 70 e gli 84 anni (1 donna su 23)

Tassi di Incidenza e

Mortalità età-specifici

FATTORI DI RISCHIO

& RISCHIO RELATIVO

Istologia della mammella

Clin Obstet Gynecol (2011)

RUOLO DEGLI ORMONI SESSUALI &

FUNZIONALITA’ DELLA MAMMELLA

FATTORI RIPRODUTTIVI-1

MENARCA E MENOPAUSA

• Il numero di cicli ovulatori nel corso della vita è una semplice misura del rischio di ca mammario attribuibile ai fattori riproduttivi

• Il menarca precoce e la menopausa tardiva incrementano il rischio del 30-50%

• L’ovariectomia prima dei 40 aa riduce il rischio del 60-70%

FATTORI RIPRODUTTIVI-2

GRAVIDANZA

• La gravidanza prima dei 20 anni diminuisce sensibilmente il rischio di ca mammario

• La nulliparità e la gravidanza dopo i 30 anni sono associate con un raddoppiamento del rischio

• L’allattamento al seno diminuisce il rischio del 4,3 per cento per ogni anno di allattamento

• Gli eventi abortivi non conferiscono una riduzione del rischio

FATTORI ORMONALI-1

1. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer (1996) : rianalisi collaborativa di 54 studi epidemiologici che include 53.297 casi di tumore della mammella - nelle utilizzatrici correnti e in coloro che hanno smesso da 10 anni o meno dalla sospensione l’uso di CO è associato ad un modesto aumento di rischio di tumore della mammella (rischio relativo= RR, 1,24)

2. È possibile che tale rischio sia più basso per le donne che utilizzano pillole recenti, a basso dosaggio

3. Numerosi studi prospettici e caso-controllo hanno successivamente confermato che l'uso di CO in passato non era associato ad aumento di rischio di tumore alla mammella

Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Lancet, 1996Beral V. et al. Br. Med. J., 1999

CONTRACCETTIVI ORALI

FATTORI ORMONALI-2

Una TOS di durata superiore ai 5 aa aumenta il RR fino a 5 anni dalla sospensione:

1. Una TOS combinata (estrogeni + progesterone) assunta dopo la menopausa aumenta il rischio di carcinoma mammella ed il rischio è proporzionale alla durata del trattamento:

2. Una TOS a base di soli estrogeni (pazienti isterectomizzate) sembra avere un effetto protettivo nei confronti del carcinoma della mammella (rischio ridotto del 23% di sviluppare un carcinoma mammario)

The Women's Health Initiative Randomized trial. Jama (luglio 2002)Million Women Study Collaborators. Lancet ( agosto 2003)

TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA

Rischio aumentato di ca. mammella

5 anni di TOS 18% (6 casi aggiuntivi)

10 anni di TOS 60% (19 casi aggiuntivi)

PREGRESSE DISPLASIE MAMMARIE:

IPERPLASIE ATIPICHE (RR 4-5)

Gli studi condotti da Page et coll. su oltre 10500 biopsie della mammella

di pazienti con modificazioni benigne della mammella hanno evidenziato:

- Modificazioni non proliferative nel 70% casi

- Alterazioni proliferative senza atipie nel 26% casi

- Alterazioni proliferative con atipie nel 4% casi

Dopo un follow-up di 16 anni:

- Il 20% di donne con iperplasia atipica e storia familiare di carcinoma della mammella ha sviluppato un carcinoma invasivo

- 8% di donne con iperplasia atipica senza storia familiare di carcinoma della mammella ha sviluppato un carcinoma invasivo

Page DL et al. Cancer (1985)

FATTORI GENETICI

Ches S et al. J Clin Oncol (2007)

I geni BRCA1 (cromosoma 17) e BRCA2 (cromosoma 13) sono responsabili di circa il 50% delle forme ereditarie di tumori della mammella e/o ovaio

FATTORI DIETETICI

& METABOLICI

LINK METABOLICO TRA OBESITA’

& CARCINOMA MAMMARIO

Sinicrope F.A, Dannenberg A.JCO 2011

Quanti casi di tumore al seno

si potrebbero prevenire con

una dieta salutare ?

STRESS &

CARCINOMA DELLA

MAMMELLA

Antonova L et al. Breast Cancer Research (2011)

▪ Molti autori propongono di inserire tra i fattori eziologici del carcinoma mammario l’esposizione allo stress

▪ Gli studi epidemiologici differiscono, tuttavia, nel valutare il contributo relativo dello stress al rischio di carcinoma mammario, in quanto manca la conoscenza delle reali vie intracellulari coinvolte

MODELLO DI CARCINOMA MAMMARIO INDOTTO DALLO STRESS

MECCANISMO DI SEGNALAZIONE INTRACELLULARE INDOTTO DALLO STRESS NELLE CELLULE DI CARCINOMA MAMMARIO

cortisolo

• Lo stress può essere acuto (di breve durata) o cronico (ripetitivo o che si verifica per un lungo periodo di tempo)

• In alcuni studi sembra esserci un’associazione significativa tra alcuni tipi di eventi stressanti della vita “ad alto impatto emotivo” (divorzio/separazione, morte del coniuge o di un amico caro, perdita di un figlio, olocausto, deportazione) e l'incidenza del cancro al seno, rispetto ad altri studi che esaminano lo stress cronico, come lo stress sul lavoro, lo stress del caregiver o lo stress quotidiano

TIPI DI STRESS & CARCINOMA

DELLA MAMMELLA

Lin et al. Journal of Experimental & Clinical Cancer Research (2013)

• ASSOCIAZIONE TRA GLI EVENTI STRESSANTI DELLA VITA “AD ALTO IMPATTO EMOTIVO” E L’INCIDENZA DI CARCINOMA MAMMARIO

STRESS LAVORATIVO & RISCHIO DI

CARCINOMA DELLA MAMMELLA- 1

4 studi di coorte prospettici

STUDIO F-UP ASSOCIAZIONE STRESS LAVORO/ CANCRO MAMMELLA

Women’s Lifestyle and Health Cohort Study (2007)n= 36.332

13 anni

Danish Nurse Cohort (2008)n =18.932

Nurses’ Health Study (2004)n= 32.826

Breakthrough Generations Study (2016)n= 106.000

6 anni

STRESS LAVORATIVO & RISCHIO DI

CARCINOMA DELLA MAMMELLA- 2

▪ Disegno simile degli studi ma disparità nei risultati

▪ Il rapporto tra questo tipo di stress e il tumore al seno è difficile da valutare con precisione e può essere influenzato da: 1. lo specifico metodo di misurazione dello stress da lavoro 2. effetto dei fattori confondenti (dieta, esercizio fisico, terapie ormonali) 3. effetto dello status socioeconomico

Lin et al. Journal of Experimental & Clinical Cancer Research (2013)

Intervista a 712 donne con diagnosi di carcinoma invasivo della mammella prima di iniziare le terapie tra luglio 2010 e marzo 2012 vs 742 controlli circa:

• abitudini del sonno

• caratterisiche demografiche

• fattori di rischio certi o sospetti per il tumore al senoWang P et al. Sleep Medicine (2015)

First- and Second-Affiliated Hospitals and Sun Yat-sen University Cancer Center, Guangzhou, China

RISULTATI

• I turni di notte sono associati ad un aumentato rischio di carcinoma della mammella [OR (95% CI): 1.34 (1.05–1.72)]

• In confronto a donne con una durata del sonno di 6.1–8.9 h/die, le donne con sonno più breve [(≤6.0 h/die) (OR (95% CI): 1.53 (1.10–2.12)] e più lungo (≥9.0 h/die) [(OR (95% CI): 1.59 (1.17–2.17)] hanno un rischio aumentato di carcinoma mammario

• Il sonnellino pomeridiano era associato ad una riduzione del rischio di carcinoma della mammella tra le lavoratrici nei turni notturni [OR (95% CI): 0.57 (0.36–0.90)], ma non c’era associazione con le donne che non avevano mai lavorato nei turni di notte [OR (95% CI): 1.01 (0.75–1.35)] (P for interaction = 0.054)

• I turni di notte ed una più lunga durata del sonno aumentavano inoltre sinergicamente il rischio di carcinoma mammario [OR (95% CI): 3.69 (1.94–7.02)] (P for interaction = 0.009)

Wang P et al. Sleep Medicine (2015)

Travis R.C et al. J Natl Cancer Inst (2016)

TUTELA LAVORATIVA

& CARCINOMA DELLA

MAMMELLA

▪ La nostra Costituzione riconosce e garantisce i diritti inviolabili dell’uomo e la sua pari dignità sociale senza alcuna distinzione

▪ All’art. 32 sancisce che “la Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività… ”

▪ Tutta la normativa conseguente e la “Carta dei diritti del malato” specificano i diritti base di tutti i trattamenti sanitari, fra i quali:

• Diritto a conoscere il proprio stato di salute

• Diritto all’autodeterminazione

• Diritto alla riservatezza

• Diritto alla visione della propria cartella clinica

• Diritto a conoscere il proprio piano terapeutico

TUTELA DEI DIRITTI

DEL MALATO

Per il malato oncologico...

▪ I principali interventi a tutela della persona con patologia oncologica sono suddivisi in:

1. ambito sanitario

2. ambito assistenziale

3. ambito lavorativo e previdenziale

4. ambito socio-assistenziale

▪ Per il malato oncologico, alcuni benefici in ambito lavorativo si possono ottenere in seguito all’accertamento di una certa percentuale di invalidità civile, altri in seguito all’accertamento dello stato di handicap grave (Legge 104/1992) e altri ancora all’accertamento della disabilità (Legge 68/1999)

▪ In assenza di normativa specifica in materia, la circolare n. 40/2005 del Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali, riepiloga le norme a tutela dei lavoratori affetti da patologie oncologiche e rappresenta il principale riferimento giuridico cui riferirsi

▪ Anche il familiare lavoratore dipendente che assiste può usufruire di importanti benefici

TUTELA IN AMBITO

LAVORATIVO

BENEFICI ESIGIBILI-1

▪ Trasferimento della sede di lavoro

• Il lavoratore, pubblico o privato, con un accertamento di uno stato di handicap grave (Legge 104/92) ha diritto ad essere trasferito in una sede di lavoro più vicina possibile al proprio domicilio e non può essere trasferito senza il suo consenso. Analogo diritto è riconosciuto al familiare che lo assiste

▪ Cambio mansioni lavorative

• Il lavoratore disabile (Legge 104/92) ha diritto ad essere assegnato a mansioni adeguate alle sue capacità lavorative, mantenendo il trattamento corrispondente alle mansioni di provenienza nel caso in cui venga riassegnato ad una mansione equivalente o inferiore a causa dell’aggravamento del suo stato di salute

BENEFICI ESIGIBILI-2

▪ Lavoro notturno

• Il lavoratore con diagnosi oncologica può chiedere di essere esentato dai turni di lavoro di notte presentando al datore di lavoro un certificato attestante l’inidoneità a tale mansione rilasciato dal medico competente

• Rapporto di lavoro a tempo parziale (part-time) e telelavoro

• Il lavoratore con diagnosi oncologica che desidera lavorare durante i trattamenti può usufruire di forme di flessibilità per conciliare i tempi di cura, quali il part-time e il telelavoro.

• Il familiare di un malato oncologico, con certificazione di handicap con connotazione di gravità, ha la priorità rispetto agli altri lavoratori nel chiedere il passaggio dal tempo pieno al tempo parziale per prendersi cura del paziente.

ASSENZE DURANTE

LA MALATTIA

• Indennità di malattia

• Fasce di reperibilità

• Assenza per terapie salvavita

• Permessi lavorativi

• Congedo per cure agli invalidi

• Congedo straordinario biennale retribuito

• Congedo biennale non retribuito per gravi

motivi familiari

EUROPA DONNA: “Tumore al seno e tutela delle lavoratrici”, Ministero del LAVORO e delle POLITICHE SOCIALI (2005)

grazie

Accreditamento nazionale PDTA

e ruolo della rete oncologica

Dr. Corrado de Sanctis

Dr.ssa Jole Nuzzo

Breast Unit

Città della salute e della scienza,

Torino

Ottobre 2006RISOLUZIONE B6/0528/2006 DEL PARLAMENTOEUROPEO

IL PERCORSO VERSO LE BREAST UNITS

II Parlamento Europeo, con la Risoluzione sul Cancrodella Mammella (B6/0528/2006), richiama tutti gli StatiMembri ad

«assicurare su tutto il territorio nazionale entro il 2016 la costituzione di centri multidisciplinari di senologia specializzati (BREAST UNIT) allo scopo di trattare specificatamente tale malattia per incrementare la sopravvivenza e la qualità della vita delle donne europee.»

“Definizione degli standard qualitativi, strutturali,

tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza

ospedaliera”

✓percorsi di integrazione terapeutico-assistenziali per la presa in carico multidisciplinare delle pazienti affette da neoplasia mammaria attraverso le unità mammarie interdisciplinari (BREAST UNITS) in linea con le indicazioni dell’Unione Europea

✓ definizione di specifiche modalità organizzative ed assistenziali della rete dei centri di senologia

CONFERENZA STATO REGIONI18 dicembre 2014

Ministero della Salute,18 dicembre 2014

Maggio 2012Costituzione di Senonetwork

Il network facilita lo scambio di informazioni e la collaborazione tra i centri di senologia in Italia e rafforza il dialogo tra le Istituzioni e la comunità scientifica al fine di garantire:

✓ la multisciplinarietà✓il controllo della qualità✓pari opportunità di curanel trattamento della patologia mammaria su scala nazionale

IL NETWORK DEI CENTRI DI SENOLOGIA

OBIETTIVI DI SENONETWORK

Obiettivo primario

Garantire la cura

del tumore della

mammella in Italia

in centri dedicati

che rispettino i

requisiti quali-

quantitativi

europei(EUSOMA),

attraverso la

promozione di:

1. Trattare almeno 150 nuovi casi di cancro alla mammella (a qualunque stadio) in un anno

2. Avere almeno 1 Chirurgo senologo dedicato*

3. Avere almeno 1 Radiologo Senologo dedicato *

4. Avere almeno 1 Patologo dedicato*

5. Avere almeno 1 Oncologo Medico* e 1 Oncologo Radioterapista dedicati** anche in convenzione

CRITERI DI INGRESSO IN SENONETWORK

* almeno il 50% del tempo dedicato alla patologia della mammella**almeno il 40% del tempo dedicato alla patologia della mammella

Tutti i centri di senologia italiani che dichiarano una casistica congrua e

presentano i requisiti richiesti potranno aderire alle iniziative promosse da

Senonetwork Italia

✓Per la gestione di un volume di 150 nuovi casi/anno si dovrebbe poter disporre di almeno due sedute operatorie a settimana

✓Un mammografo ed un ecografo devono essere in stretta vicinanza del reparto operatorio o altre apparecchiature radiologiche specifiche per il controllo del pezzo operatorio

✓La sala operatoria deve essere dotata di una apparecchiatura idonea per l’identificazione del linfonodo sentinella

SALE OPERATORIE

✓Alle pazienti con patologia della mammella sarebbe auspicabile riservare degli spazi di degenza separati dalla normale casistica di un reparto di chirurgia generale o di chirurgia ginecologica

REPARTO DI DEGENZA

✓Almeno due patologi, di cui uno dedichi almeno il 50% del debito orario alla patologia mammaria e l’altro almeno il 25% del suo tempo lavorativo

✓Ogni patologo deve conoscere gli standard e le linee guida nazionali ed internazionali e deve partecipare ai programmi di controllo di qualità nazionali o regionali

✓Deve refertare almeno 50 resezioni primarie per carcinoma per anno e almeno 100 esami citologici da FNAC e 100 esami istologici da core biopsy/anno

ANATOMO-PATOLOGO

RADIOLOGO SENOLOGO

✓Ogni medico radiologo operante nel centro deve aver letto: - almeno 1000 mammografie per anno (o 5000 mammografie per anno

se svolge attivita di screening), - almeno 250 ecografie mammarie, - almeno 100 procedure, tra citologia e microistologia e - almeno 25 procedure VABB valutate nell’ultimo anno di attività

✓Ogni medico radiologo che esegue RM mammarie deve aver eseguito almeno 50 RM mammarie per anno nell’ultimo anno di attività

✓Almeno due chirurghi senologi con una formazione specifica nella patologia della mammella e con una casistica annuale da primo operatore di almeno 50 nuovi interventi per tumore della mammella

✓Il responsabile è un chirurgo di comprovata esperienza in campo senologico con un curriculum formativo di adeguato training specifico che dedica almeno il 50% del debito orario complessivo alla chirurgia senologica

CHIRURGO SENOLOGO

✓All’interno dell’ UO devono essere garantiti interventi ricostruttivi non solo con impianti (espansori o protesi), ma con altre tecniche opportune

✓Questi interventi possono essere effettuati da chirurghi che abbiano acquisito tale tipo di formazione (chirurghi oncoplastici) o da chirurghi plastici che fanno parte del team del Centro di Senologia o comunque con un rapporto di consulenza

CHIRURGO PLASTICO

✓Almeno due radioterapisti che dedichino almeno il 40% del proprio tempo lavorativo alla gestione della patologia della mammella

✓E’ consigliata un’esperienza nei trattamenti radianti mediante IMRT, Partial Breast Irradiation,Brachiterapia, tecniche di gating respiratorio

✓Eventuale consulenza specialistica con dermatologo al fine di prevenire e trattare adeguatamente possibili lesioni cutanee da radioterapia

RADIOTERAPISTA

✓Almeno due oncologi medici che dedichino il 50% del proprio tempo lavorativo alla patologia della mammella, responsabili della gestione appropriata dei trattamenti medici specifici

✓É richiesta una specializzazione in oncologia medica ed un’esperienza clinica nel trattamento medico del carcinoma mammario di almeno 5 anni

ONCOLOGIA MEDICA

✓Lo psico-oncologo deve preferibilmente essere integrato nel team e partecipare agli incontri settimanali e alla comunicazione di diagnosi al fine di consentire un adeguato supporto psicologico delle pazienti

PSICO-ONCOLOGO

FISIATRA & FISIOTERAPISTA

✓Valutazione pre-intervento e nell’immediato post-operatorio dopo chirurgia ricostruttiva o oncoplastica al fine di: - prevenire l’insorgenza di alterazioni della struttura e della funzione

dell’apparato scheletrico e cutaneo - assicurare una buona motilità della spalla e del braccio lato intervento in casi di dissezione ascellare

✓Adeguata presa in cura, ambulatoriale o in regime di Day Hospital, della donna con necessità Riabilitative per le complicanze e gli esiti tardivi

Flow chart del percorso della paziente nella Breast Unit

Deliberazione della giunta regionale 1 settembre 2015, n. 27-2049

Si dà mandato alla Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta di monitorare la corretta attuazione dei percorsi assistenziali in questo ambito.

Indicatori della rete oncologicaper l’accreditamento

di Breast Unit

Indicatori di struttura

✓ 150 casi/anno per struttura e 50 interventi/anno per chirurgo.

✓ Presenza di documento aziendale di costituzione di Breast Unit.

Indicatori di percorso

✓% pazienti con valutazione istologica preoperatoria✓% pazienti dei casi con discussione multidisciplinare

entro 25 giorni dalla data della biopsia ✓% pazienti con il trattamento previsto dal gruppo

multidisciplinare garantito entro 30 giorni se chirurgico, entro 15 giorni se terapia medica neoadiuvante (calcolato dal momento dell’indicazione multidisciplinare)✓% pazienti con tumore stadio IIIB/IIIC in terapia

neoadiuvante

Indicatori di percorso

✓% pazienti con TNM, HR, HER2, Ki67, VI e con TIL nei casi triplo negativi✓% pazienti che ha eseguito RT dopo mastectomia nei

pN2✓% pazienti che ha eseguito RT entro 12/16

settimane dalla chirurgia (esclusi i pazienti arrivati a chemioterapia adiuvante)✓% documentata dei pazienti in carico alla struttura

discussi multi-disciplinarmente✓% pazienti con intervallo chirurgia-chemioterapia

</=8 settimane

Indicatori di esito

✓% pazienti vive a 5 anni

✓% pazienti N0 vive a 5 anni

✓% pazienti cN0 e Ca invasivo con SLB

✓% pazienti in CT 30 giorni ante mortem

Indicatori di appropriatezza

✓% pazienti con RMN mammaria preoperatoria

✓% pazienti con scintigrafia ossea ripetuta prima di 12 mesi dall’intervento

✓% pazienti N0 stadiate con TAC, PET, SCINTIGRAFIA

GRAZIE PER

L’ATTENZIONE

IL TUMORE DELLA MAMMELLA E LA SUA RELAZIONE CON IN LAVORO A TURNI: LO STATO DELL’ARTE E LE SUE RICADUTE OPERATIVE

GIC Mauriziano : approccio multidisciplinare alla gestione del tumoredella mammella

Nicoletta Biglia – SSDU Breast Unit Ospedale Mauriziano Università di Torino

- BREAST SURGERYIMPACT ON BODY IMAGE

- AXILLARY SURGERY

- QUALITY OF LIFE AFTERBC

Breast is a sign of femininity and beauty

Tailored Surgical Treatment Breast Conservative Treatment (BCT) versus Mastectomy (M)

Onco-Plastic Surgery Nipple sparing Mastectomy (NSM)

BODY IMAGE: mental picture of one’s body, attitude to appearance

ONCOLOGICAL SAFETY

……

CHIRURGIA ONCOPLASTICA

Quali sono le variabili da considerare per una adeguata chirurgia oncoplastica?

Asportazione della lesione tumorale+

Immediato rimodellamento mammario e

Simmetria mammaria

dimensioni e caratteristiche del tumore localizzazione del tumore dimensioni e forma della mammella gruppo interdisciplinare di Specialisti

Chirurgia conservativa“standard of care”

Chemioterapia Neoadiuvante (NACT)

40% di incremento di chirurgia conservativa

40-60% di riduzione delle dissezioni ascellari

Fitzal F., St Gallen BCC 2017

Riduzione dell’estensione della chirurgia dopo chemioterapia neoadiuvante:

La chirurgia conservativa sulla base dei «nuovi margini» è oncologicamente sicura dopo NACT

Concentric Responce Scatering Responce

Buchholz, Cancer 2005

TN, Her2 pos ER +

La risposta del tumore alla NACT può essere di

diverso tipo

frammentazione del tumore

Tumorectomia dopo NACT

Concentric Responce Scatering Responce

Buchholz, Cancer 2005

TN, Her2 pos ER +

La risposta del tumore alla NACT può essere di

diverso tipo Estensione del margine di resezione

Chirurgia conservativa dopo NACT

Il DFS diminuisce se dopola NACT residua una malattia

multifocale

→ Importanza della RMN dopo NACT e prima per poter confrontare gli esami

Il tasso di recidive loco-regionali è

influenzato dalla presentazione

clinica del tumore dopo la NACT

Chen, JCO 2004

Recidive locali

Fitzal F., St Gallen BCC 2017

Surgery after NACT is necessary

Surgery in new borders is safe

- if no microcalcification are present

- whatch for residual scattered disease

Quando viene eseguita una Mastectomia: attenzione a - Ricostruzione immediata- Risparmio del complesso areola-capezzolo

Assenza di interessamento macroscopico o retrazione del NAC Assenza di franco coinvolgimento del NAC riscontrato attraverso l’esame mammografico e/o la risonanza magnetica Distanza tumore-NAC Dimensioni e ptosi delle mammella Volontà della paziente

Quali sono le variabili da considerare per una adeguata selezioni delle pazienti?

Nipple Sparing Mastectomy (NSM)

Mastectomia : intervento eseguito nel 20-25% dei casi

ANALISI INTRAOPERATORIA➢ Asportazione di tassello

retro-areolare

➢ Esame intraoperatorio →

marcato (filo/clip verso il

capezzolo)

➢ Se positivo per cellule

neoplastiche: asportazione del

complesso areola-capezzolo

The Breast, March 2017 Volume 32, Supplement 1, Page S113

DISSEZIONE ASCELLARE e LINFEDEMA

nel 6 - 21% dei casi

tempo medio di insorgenza: 6-14 mesi dopo l’intervento

il 73% dei casi di linfedema insorga entro l’anno dall’intervento, per arrivare al 97% entro i 4 anni

Difficilmente reversibile

prevenzione

rieducazione motoria

linfodrenaggio

bendaggio elasto-compressivo

Cavo ascellare clinicamente negativo linfonodi clinicamente negativi o linfonodi clinicamente sospetti ma con successivo agoaspirato negativo

…Fino al 2011

Tutte le donne cN0 con linfonodo sentinella positivo per mts

necessitano di dissezione ascellare?

2011 Giuliano: ACOSOG Z0011 Trial

2013 Galimberti: IBCS 027 Trial

2014 Donker: AMAROS

Biopsia del linfonodo sentinella ascellare

BLNS → congelatore LS→ se macro-micromts*) → DA

* Macro>2mm, Micro 0,2-2mm

…dal 2011

Trattamento chirurgico di prima istanzaIn pz con cavo ascellare clinicamente negativo all’esordio, sottoposte a chirurgiaconservativa + RT

Pazienti sottoposte a Chirurgia conservativa

La Dissezione ascellare è necessaria se sono interessati 3 o più LS, nelle pazienti cN+ all’esordio e in casi di estensione extracapsulare

Con un FU di 10 anni, la DA non migliora il tasso di recidive loco regionali, DFS o OS rispetto alla BLNS

La maggior parte delle pazienti cN0 sottoposte a chirurgia conservativa possono omettere la DA, indipendentemente dall’età e dallo stato recettoriale.

M. Morrow, St Gallen 2017

1-2 LS+ (macro-micro) → omissione della DA

NCCN 2017

Trattamento chirurgico di prima istanzaMastectomia in pazienti con cavo ascellare clinicamente negativo all’esordio

Pazienti sottoposte a Mastectomia

…indicazioni alla RT post mastectomia

1-2 LS+ (macro-micro) → possibile omissione DA

…se alla mastectomia segue RT

NCCN 2017

Solo il 9% delle pazienti era stata sottoposta a

mastectomia

IBCSG 23-01 criteri di inclusione:

tumori infiltranti mammari c T1-2

pazienti c N0

LNS Micrometastatico

Chirurgia conservativa o Mastectomia

➢ Le pazienti, indipendentemente dal tipo di chirurgia ricevuta a livello mammario (conservativa o radicale), in caso di

macrometastasi al linfonodo sentinella vengono a random

assegnate a uno dei seguenti due gruppi di intervento:

…arruolamento in corso

gruppo 1: asportazione dei linfonodi ascellari del I e II livello (trattamento standard)

gruppo 2: nessun intervento sui linfonodi ascellari

(trattamento sperimentale)

SINODAR Trial

Studio clinico multicentrico nazionale (18 centri). Centro coordinatore Istituto Clinico Humanitas IRCCS – Rozzano (MI) – Unità Operativa di Senologia

Cavo ascellare clinicamente positivo

linfonodi clinicamente sospetti e con successivo agoaspirato positivo per cellule neoplastiche

…ad oggi

Pazienti con cN+ all’esordio

→ Dissezione ascellare

Down Staging Ascellare

(35-50% dei casi)Possibile Omissione della DA se LS negativo

Chemioterapia Neoadiuvante (NACT)

ff : identificazione del linfonodo sentinella: utilizzare il doppio tracciante ed asportate almeno 3 linfonodi sentinella

Pazienti cN+ → ycN0

ff : marking biopsied lymph nodes to document their removal, using dual tracer, and by removing ≥ 3 sentinel nodes.

ycN+ →ALND

→ ALND or SLNB

These women experience:- Vasomotor symptoms (hot flashes, night sweats, palpitations)- Vaginal dryness - Sexual dysfunction - Cognitive dysfunction- Poor sleep and tiredness - Osteoporosis- Fertility problems

Hickey, Ann Oncol 2008

QUALITY of LIFE

Up to 20% of BC patients consider stopping or actually cease endocrine therapy.

Many of breast cancer (BC) survivors suffer from climateric symptoms, which result directly from BC treatment with

chemotherapy, tamoxifen, aromatase inhibitors, ovarian suppression.

Menopause After BC

ALTERNATIVE TREATMENTS FOR VASOMOTOR SYMPTOMS

PHARMACOLOGICAL

Antidepressant (SSRIs, SNRIs, Gabapentin);

Phytoestrogen (soia e trifoglio rosso)

Black Cohosh (Cimicifuga Racemosa)

Femal;

Vitamin E

NON PHARMACOLOGICAL

Acupuncture, Yoga, Hypnosis, diet...

There is a lack of safety data supporting the use of MHT (estrogen therapy or estrogen – progestogen therapy) in breast cancer survivors.

ANTICONVULSANT

Fluoxetine Paroxetine Sertraline CitalopramEscitalopram

VenlafaxineDuloxetine

Mirtazapine

Gabapentin

Duloxetine and escitalopram for hot flushes: efficacy and compliance in breast cancer survivors

Biglia N., Bounous V.E., Susini T., Pecchio S., Sgro L.G., Tuninetti V. Torta R.

2016 European journal of cancer care

Antidepressant and Hot Flushes

Family of plant compounds with estrogenic and antiestrogenic

properties depending on dose and menopausal status.

Phytoestrogens are found in many fruits, vegetables and grains. The

most frequent sources of phytoestrogens for treatment of

menopause are soy beans and red clover (Trifolium pratense). Both

contain isoflavones that are the most oestrogenically potent

phytoestrogens.

Phytoestrogens

ThEse compounds structurally resemble oestradiol (E2) and are shown to have weak oestrogenic activity

The estrogenic activity is much less than 17-beta estradiol and like other weak estrogens. Such as tamoxifen, they can act like SERMs.

Lethaby, 2013

- 43 randomised controlled trials trials (4,364 ptz); - No women with previous breast cancer

No significant difference overall in the frequency of HF between Promensil(red clover extract) and placebo.

Some trials found that alleviated the frequency and severity of HF and night sweats when compared to placebo but low quality and underpowered.

Strong placebo effect: reduction in frequency ranging from 1% to 59% with placebo.

No evidence of oestrogenic stimulation of the endometrium when used for up to two years.

Efficacy

There is no evidence of effectiveness in the alleviation of menopausal symptoms with the use of phytoestrogen treatments.

Phytoestrogens

Black cohosh= (Cimicifuga racemosa)

The effects of Black cohosh on VMS would be due to a serotonin partial

agonist mechanism.

A member of the buttercup family, is a plant native to the forests of North America.

It consists of more than 40 triterpenic and phenolic glycosides.

The only commercially available, covered by international patent, is the ISOPROPANOLIC EXTRACT OF CIMICIFUGA RACEMOSA RIZOMA (iCR)

Teh cochrane collaboration 2012

Efficacy

“There is currently insufficient evidence to support the use of black cohosh for menopausal

symptoms in healthy women”

Black cohosh

Villaseca 2012

Breast cancer patients

Phytoestrogens and Black cohosh have a poor-modest and variableefficacy on vasomotor symptoms. Caution for breast cancer patients and endometrial hyperplasia

Non hormonal Treatment

Vulvo vaginal atrophy

Laser Technique

a novel SERM for treating dyspareunia and vaginal atrophy; allowed in BC pts after completion of Adj therapies

Non hormonal treatment →

first choice

Vaginal Estrogen→

allowed in selected cases

(pts receiving TAM)

Ospemifene

Laser Technique

Fractional CO2 laser therapy: a new challenge for vulvovaginal atrophy in postmenopausal women

G.P. Siliquini, V Tuninetti, V.E. Bounous, F. Bert, N. Biglia

Climateric 2017 Aug;20(4):379-384

Methods: VVA was assessed in 87 postmenopausal women (mean age 58.6 ± 6.9

years) before and after the treatment. The protocol consisted of 3 monthly treatments and included

the treatment of vulva.

Results: Treatment induced significant improvement in the VAS (Visual Analogic Scale) score both for

dyspareunia and vaginal dryness. After treatment, VHI (Vaginal Health Index) and VVHI (Vulvo-Vaginal Health

Index) indicated no VVA and this improvement was long lasting until 12 months follow-up.

84.6 anni per le donne79.6 anni per gli uomini

INVECCHIAMENTO della popolazione

Frequenza dei tumori nelle diverse classi d’età

I numeri del cancro in Italia 2016

Chirurgia conservativa“standard of care”

BREAST CONSERVATIVE TREATMENT (BCT) versus Mastectomy (M)

Mastectomia intervento eseguito nel 20-25% dei casi

selezione delle pazienti valutazione margini tumorali trattamento radioterapico post operatorio

Breast Cancer Patients

The Canadian Consensus Conference on Menopausegives estrogen-dependant tumours, including estrogen receptor-positive breast cancer, as a contraindication for soy phytoestrogen use.

The 2012 American Cancer Society Guidelines on Nutrition and Physical Activity for Cancer Survivors permits soyfood use by women with previous breast cancer but caution with soy supplement

• interaction with many other drugs• great variability in absorption and metabolism

• great variability in the content of active agents (spring versus autumn)

Phytoestrogens and Breast Cancer

Black cohosh

“ German government’s Commission E (which regulates herb efficacy and safety), postulated that black cohosh has estrogenic effects. ”

“ Caution dictates that the use of black cohosh not be presumed safe in women with breast cancer”

Black Cohosh and Breast Cancer

Mind-body techniques that reduce sympathetic activity may help reduce hot flashes. They include: paced respiration,biofeedback, relaxation,Yogamindfulness-based stress reduction, Hypnosis.

Cooling strategies: air conditioning, fan, open-weave cottons to allow circulation around the skin.

Avoid behaviours that can increase the body temperature, such as eating spicy foods, drinking warm or hot liquids and alcohol.

Acupuncture (Lee, Climacteric 2009), aromatherapy

Stellate-ganglion block

Non-Hormonal Treatements

Estrogen Therapy/EstrogenProgestogen Therapy “ Iscontraindicated in women with a history of hormone-sensitive cancer ”

HRT after breast cancer

There is a lack of safety data supporting the use of MHT (estrogen therapy or estrogen – progestogen therapy) in breast cancer survivors.

ACOSOG Z0011 eligibility criteria:

Clinical T1-2 invasive breast cancer

NO palpable adenopathy

1-2 SLNs containing metatases identified by frozen section or touch preparation or HE staining

Breast-conserving surgery and tangential whole breast irradiation

Only 9% of patients received mastectomy

Pazienti sottoposte a Mastectomia c N0

Pazienti sottoposte a mastectomia:la DA può essere omessa in caso di linfonodo

sentinella positivo?

IBCSG 23-01 eligibility criteria:

Clinical T1-2 invasive breast cancer

NO palpable adenopathy

Micrometastases in SLNs

Breast-conserving surgery or mastectomy

Analisi per sottogruppi in base al tipo di chirurgia: la numerosità campionaria è troppo bassa per poter un’analisi statistica

Razionale per NACT in pazienti cN+ c N+

Morrow M., JAMA Oncology 2017

cN+ -> NACT -> DA

Pathological complete response(pCR) dopo NACT: 35 – 50%

DOWNSTAGING Ascellare

Le dimensioni del problema

30% dei tumori malignidiagnosticati nelle donne

1 donna su 8 rischia di ammalarsi di carcinoma mammario nel corso della vita

Nel 2016: 50000 nuovi casi

Sopravvivenza a 5 annidell’85%

Epidemiology

Rapporto Airtum 2007: Sopravvivenza. Epidemiologia e prevenzione

Incremento+3% annuo

Numero di persone vive dopo una diagnosi di tumore, per sede e per sesso. Italia, 2015

700 000 donne viventi con storia di tumore mammario in Italia nel 2015 il 6% delle donne con tumore mammario ha ricevuto la diagnosi prima dei 40 anni

Grazie perl’attenzione!

Il tumore della mammella e la sua relazione con il lavoro a turni: lo stato dell’arte e le sue

ricadute operatorie

LA RICOSTRUZIONE MAMMARIA

DOTT. PAOLO BALOCCO

DIRETTORE F.F. DI CHIRURGIA PLASTICA E CHIRURGIA DELLA MANO

LAVORO DI EQUIPE

Il trattamento del tumore della mammella tramite mastectomia è un intervento che comprende diverse divisioni:

SCDU OSTETRICIA GINECOLOGICA SC CHIRURGIA PLASTICA E RICOSTRUTTIVA SCDU RADIOTERAPIA

ORGANIZZAZIONE:DIAGNOSI DEL TUMORE: Eseguita dalla SCDU Ostetricia e Ginecologia

CONDIVISIONE: SCDU Ostetricia e Ginecologia e SC Chirurgia Plastica Ricostruttiva scelgono un piano di azione idoneo per ogni tipo di paziente

TRATTAMENTO CHIRURGICO: SCDU Ostetricia e Ginecologia

esegue la chirurgia demolitiva idonea

RICOSTRUZIONE ONE-STAGE O TWO-STAGES:SC Chirurgia Plastica e Ricostruttiva

RICOSTRUZIONE ONE-STAGEInserimento protesi definitiva

RICOSTRUZIONE TWO-STAGES: Inserimento espansore mammario

Eventuali trattamenti di RT e/o CT

SECONDO TRATTAMENTO CHIRURGICO:Sostituzione espansore con protesi mammarie ed eventuale simmetrizzazione controlaterale

Eventuale trattamento con RT e/o CT

ALTRI INTERVENTI:Eventuale ricostruzione capezzolo

CHIRURGIA ONE- STAGE

QUANDO ESEGUIRLA?

Tessuto cutaneo post-mastectomia sufficiente Muscolo pettorale trofico nella sua totalità Ptosi di primo-secondo grado Mammella di piccole-medie dimensioni Risparmio NAC

CHIRURGIA ONE- STAGECOME SI ESEGUE?

❑ SCDU Ostetricia e Ginecologia: esegue la chirurgia demolitiva idonea

❑ SC Chirurgia Plastica e Ricostruttiva: inserisce la protesi definitiva, in base a volumi e dimensioni che dipendono:• dalla condizione della cute e muscolo post intervento demolitivo• dalla definizione del contorno del solco inframammario• dalle dimensioni e volume della mammella controlaterale

UNICO TEMPO OPERATORIO

CHIRURGIA ONE- STAGE

PRO: Si esegue una chirurgia in un

unico tempo Assenza di cicatrici

supplementari Minor rischio operatorio per la

paziente Minor trauma emotivo per la

paziente Diminuzione dei pazienti in lista

operatoria Minor passaggio negli

ambulatori

CONTRO: In caso di esame istologico

definitivo positivo, la paziente dovrà tornare in sala operatoria

Impossibilità di simmetrizzare la mammella controlaterale

Il solco sotto-mammario risulta meno definito

Chirurgia ristretta a pochi pazienti selezionati

CASO INTRAOPERATORIO:

CASO CLINICO NUMERO 1

PRE-OPERATORIO

POST-OPERATORIO

PRE-OPERATORIO

POST-OPERATORIO

PRE-OPERATORIO

POST-OPERATORIO

CASO CLINICO NUMERO 4 PRE-OPERATORIO

CASO CLINICO NUMERO 4 POST-OPERATORIO

CHIRURGIA DIFFERITA TWO-STAGES

QUANDO ESEGUIRLA?

Tessuto cutaneo post mastectomia scarso Muscolo pettorale parzialmente o totalmente atrofico Mammella controlaterale di medie-grandi dimensioni Mastectomia radicale

CHIRURGIA DIFFERITA TWO-STAGESCOME SI ESEGUE?

❑ SCDU Ostetricia e Ginecologia: esegue la chirurgia demolitiva idonea

❑ SC Chirurgia Plastica e Ricostruttiva: inserisce l’espansore mammario (FIRST STEP) in ambulatorio gonfia l’espansore mammario fino ad arrivare ad un

volume ottimale sostituisce l’espansore mammario con la protesi definitiva con

eventuale correzione della mammella controlaterale (SECOND STEP) Eventuale ricostruzione del NAC

DUE O PIU’ TEMPI OPERATORI

CHIRURGIA TWO- STAGES

PRO: Possibilità di simmetrizzare la

mammella controlaterale Correzione delle cicatrici (es.

ipertrofiche, orecchie di cane) Maggior quantità di tessuto

presente

CONTRO: Maggior rischio operatorio per

la paziente Maggior passaggio negli

ambulatori Aumento di pazienti nelle liste

operatorie Maggior trauma emotivo per le

pazienti

CASO CLINICO NUMERO 1 PRIMO POST-OPERATORIO

SECONDO POST-OPERATORIO CON RICOSTRUZIONE CAPEZZOLO E MASTOPESSI CONTROLATERALE

SECONDO POST-OPERATORIO CON RICOSTRUZIONE CAPEZZOLO E MASTOPLASTICA RIDUTTIVA CONTROLATERALE

SECONDO POST-OPERATORIO CON MASTOPLASTICA RIDUTTIVA CONTROLATERALE

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

IL TUMORE DELLA MAMMELLA E LA SUA

RELAZIONE CON IL LAVORO A TURNI: LO STATO DELL’ARTE E LE SUE RICADUTE OPERATIVE

Dr. MARZIA BIANCHIS.C. Medicina Fisica e Riabilitazione

Torino 7 novembre 2017

AO Ordine Mauriziano

BREAST UNIT• Tumore della mammella è una

malattia complessa• Componente interprofessionale

di entità particolarmente elevata

DISABILITÀ

Nella paziente operata al seno varia a seconda deitempi e dello stadio di malattia, può esseretransitoria o può strutturarsi e stabilizzarsi nel tempolasciando deficit di performance multidimensionaledifficilmente misurabile.

RIABILITAZIONE POST-OPERATORIA PRECOCE

✓ Dolore locale post-chirurgico✓ Tessuti cruentati✓ Linfedema all’arto superiore omolaterale✓ Ematoma✓ Mobilizzazione

RIABILITAZIONE POST-OPERATORIA PRECOCE

• Mobilizzazione dell’arto superiore per prevenire le complicanze post-chirurgiche

• Previene la formazione di rigidità articolari (scapolo-omerale e scapolo-toracica) e dell'edema, favorendo il deflusso linfatico e l'apertura di shunts collaterali.

• Illustrazione e spiegazione di un programma riabilitativo appropriato che, iniziato in ospedale subito dopo l’intervento, può essere proseguito a casa, sotto forma di “auto trattamento”

• Istruzione di norme igienico comportamentali

RIABILITAZIONE POST-OPERATORIA

1)Sindrome della "mammella fantasma”

2)Deficit motorio della spalla e dell’arto superiore omolaterali

3)Linfedema

• Istruzione di norme igienico comportamentali• Fisioterapia massaggio cicatrice,

mobilizzazione spalla, correzione posturale, linfodrenaggio

• Terapia fisica e strumentale (Pressoterapia pneumatica e bendaggio, taping, TENS)

La spalla è l’articolazione più mobile del corpo umano, è dotata di tre gradi di libertà e svolge la funzione di giunzione multifunzionale garantendo alla mano la stabilizzazione e l’orientamento del braccio per i compiti di appoggio, sospensione, sollevamento e manipolazione

PROBLEMI A CARICO DEL CINGOLO SCAPOLO-OMERALE

VALUTAZIONE scapola-clavicola atteggiamento posturale-ipotrofia muscolare

RINFORZO ABBASSATORI FISSATORI SCAPOLA

FORZA MUSCOLARE

COORDINAZIONE

NEUROMUSCOLARE

LINFEDEMA

• In relazione alle caratteristiche cliniche e dei dati strumentali, si distinguono 5 stadi di malattia (Agus GB, Allegra C, Arpaia G, De Franciscis S, Gasparro V. Linee guida del Collegio Italiano di Linfoflebologia. Revisione 2013):

• Stadio 1: linfedema subclinico in cui vi è una minima evidenza di edema distale; rapida risoluzione in posizione antideclive e durante il riposo notturno; riscontro linfoscintigrafico di minima alterazione anatomica delle vie linfatiche.

• Stadio 2: edema persistente che si aggrava nel corso della giornata e che regredisce con difficoltà in posizione antideclive e durante il riposo notturno; riscontro linfoscintigrafico di severa alterazione anatomica delle vie linfatiche.

• Stadio 3: edema persistente che non regredisce in posizione antideclive complicato da ricorrenti infezioni sottocutanee e cutanee (linfangite/erisipela) con evoluzione verso la linfangio-sclerosi.

• Stadio 4: fibro-linfedema con arto a “colonna”, pachidermia e verrucosi cutanea linfostatica.

• Stadio 5: elefantiasi con deformazione dell’arto, impotenza funzionale e alterazione del trofismo cutaneo (micosi e ulcere).

LINFEDEMA

• Il linfodrenaggio manuale • Esercizi riabilitativi specifici • La elastocompressione normalmente

applicata con bendaggi multistrato

LINFEDEMA

:Interventi ricostruttivi con autoinnesto di vasi linfatici

Consistono nel prelievo di un collettore linfatico dall’arto inferiore enella sua trasposizione a cavallo del cavo ascellare per la realizzazionedi anastomosi linfo-linfatiche.È una tecnica utilizzata principalmente per il trattamento dellinfedema dell’arto superiore

Dopo aver recuperato completamente il movimento

del braccio.

Nell’esecuzione di esercizi a corpolibero, nel pilates e nello yoga, sonoda evitare le posizioni carponi, nellequali il peso del corpo grava sullebraccia.

Nuoto praticato con moderazione èlo sport più indicato, se non si possiedequesta abilità, è sufficientegalleggiare con sostegni oppure inacqua bassa effettuare dei movimenti

che simulino il nuoto.

ESERCIZIO FISICO

• La SALUTE è uno stato di completobenessere fisico, psichico e sociale e non lasemplice assenza di malattia. La multi-dimensionalità di questo concetto descrive lasalute sia in termini di “capacità funzionale”nella vita di tutti i giorni, sia in termini dibenessere percepito dal punto di vista fisico,psicologico, emotivo e sociale.

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

Daniela Vassallo

Struttura di Dietetica e Nutrizione Clinica A.O. Ordine Mauriziano, Torino

GIC Mauriziano: l’approccio multidisciplinare alla gestione dei casi di tumore della mammella

prevenzione primaria:ruolo dell’alimentazione

e degli stili di vita

• Some doctors think the higher breast cancer risk seen in night shift workers may be related to lifestyle factors. For example, some research has found that obesity, smoking, and drinking alcohol -- all of which have been linked to higher breast cancer risk -- are more common in women who work night shifts.

• In our 24-hour world, many people have no choice but to work night shifts; not working night shifts to minimize breast cancer risk isn’t a realistic option for many women.

• For these women, the possible link between breast cancer risk and night shift work makes it more important to make other lifestyle changes -- eating a healthy diet, exercising, not smoking, avoiding alcohol -- that can decrease breast cancer risk.

Cosa mettere nel piatto…….

.3. Attivati per mantenere un peso sano.

.4. Svolgi attività fisica ogni giorno. Limita il tempo che trascorri seduto.

.5. Segui una dieta sana:

•Consuma molti e vari cereali integrali, legumi, frutta e verdura.

•Limita i cibi ad elevato contenuto calorico (alimenti ricchi di zuccheri o

grassi) ed evita le bevande zuccherate.

•Evita le carni conservate; limita il consumo di carni rosse e di alimenti

ad elevato contenuto di sale.

.6. Se bevi alcolici di qualsiasi tipo, limitane il consumo. Per prevenire il

cancro è meglio evitare di bere alcolici.

Segui una dieta sana:

Consuma molti e vari cereali integrali, legumi, frutta e verdura.

Limita i cibi ad elevato contenuto calorico (alimenti ricchi di zuccheri o grassi) ed evita le bevande zuccherate.

Evita le carni conservate; limita il consumo di carni rosse e di alimenti ad elevato contenuto di sale.

È ampiamente dimostrato che le persone possono ridurre il loro rischio di cancro adottando abitudini alimentari sane e praticando attività fisica.Nelle popolazioni europee, le persone che seguono uno stile di vita sano in linea con le raccomandazioni

per la prevenzione del cancro hanno un rischio stimato di ammalarsi di cancro inferiore del 18 % rispetto a quelle con uno stile di vita e un peso corporeo non conformi a tali raccomandazioni.

È stato stimato che tale riduzione del rischio deriva da uno stile di vita sano che include:• avere un peso corporeo normale (indice di massa corporea [IMC] compreso tra 18,5 e 24,9 kg/m2)• evitare gli alimenti che favoriscono l'aumento di peso come le bevande zuccherate e i prodotti da fast food;• praticare un'attività fisica moderata per almeno 30 minuti al giorno;• allattare al seno; • mangiare per lo più alimenti di origine vegetale; • limitare l'assunzione di carni rosse; • evitare gli alimenti trasformati a base di carne; • limitare il consumo di bevande alcoliche.

Cos’altro ci aiuta nella prevenzione?La cura del microbiota

Un’alimentazione ricca in acidi grassi della serie omega 3

Un’elevato apporto di sostanze vegetali protettive, alternando i 5 colori della salute

Un’alimentazione che riduce il rischio di infiammazione cronica di basso grado

Un’alimentazione genuinamente improntata alla dieta mediterranea tradizionale

La salute del tratto GI e il microbiota

• 6-10 volte il numero di cellule procariote

• 100 volte il numero di geni

• Grande plasticità e rapidità di adattamento

• Soggetta a rapida riduzione della biodiversità in seguito a riduzione di carboidrati accessibili alle cellule procariote (reversibile?)

Un’elevato apportodi sostanze vegetaliprotettive,alternandoi 5 colori della salute

Un’alimentazione che riduceil rischio di infiammazione cronica di basso grado

University of Arizona Integrative medicine Inst. 2008

Un’alimentazione genuinamente improntata alla dieta mediterranea tradizionale

“Feeding our mitochondria”

• Vivaci, attivissimi organelli necessari alle sintesi di ATP

• Regolatori del gradiente ionico intracellulare• Mediatori immunitari• Regolatori della crescita e del metabolismo

cellulare• Sede di glicolisi, ciclo Krebs, Beta-ossidazione,

fosforilazione ossidativa

Fatigue

Fibromialgia

Sindrome metabolica e insulino-resistenza

Patologie oncologiche

Malattie neurodegenerative

Disturbi dell’umore

Invecchiamento accelerato

Sarcopenia

Rountree, 2015

Correlazioni:

Eccesso calorico

Fruttosio (Lustig 2013)

Partendo dalla

conoscenza e dalle conseguenze rispetto a situazioni non modificabili,

ci è richiesto un

cambio di paradigma

…al fine di migliorare la relazione tra alimentazione e salute,

cercando di aiutare a prevenire.. con attenzione alla persona, agli strumenti, alla disponibilità al cambiamento, al rumore di

fondo, a ………

Shift Work and Risk of Breast CancerCurrent Evidence

Paolo BoffettaIcahn School of Medicine at Mount Sinai

New York, NY, USA

Possible biologic mechanisms

• Changes in menstrual cycle characteristics

• Changes in timing of ovulation and hormone secretion

• Changes in estrogen concentrations, body-mass index, and other risk factors

• Circadian disruption followed by changes in metabolism

Menstrual cycle disruption

Stocker et al., 2004Systematic review and meta analysis, risk of menstrual cycle disruption: Shift work vs. non-shift work OR 1.15 (95% CI 1.01-1.30)

Lawson et al., 2011Nurses Health Study III, risk of shorter cycles : Rotating shift work vs. never rotating shift work10-19 years rotating shift work: 20-29 years rotating shift work:

OR 1.62 (95% CI 1.18-2.22)OR 1.44 (95% CI 1.13-1.83)

• Some evidence for an association• Large heterogeneity between studies, residual confounding possible

Infertility, subfecundity

Stocker et al., 2004Night work vs. no night work

Risk of infertility OR 1.12 (95% CI 0.86-1.44)

Gaskins et al., 2015Nurses Health Study III, various work schedules

No significant associations

Zhu et al., 2003Danish National Birth Cohort, rotating shift work vs. no rotating shiftwork

Fecundity Ratio 1.05 (95% CI 0.97-1.14)Permanent night work Fecundity Ratio 0.80 (95% CI 0.63-1.00)

• No evidence for an association• Often subfecundity of partner not considered

Results of animal experiments

Different protocols• continuous high-intensity light versus low intensity light• chronic alterations in the light–dark environment• phase-shifting central circadian activity• suppression or ablation of the nocturnal circadian melatonin signal• ablation of the central circadian activity and of melatonin production• clock gene mutations• carcinogen administration at different circadian times

Mixed results in mice, rats and hamsters• inconsistent tumor sites

Early epidemiology studies

Study, country, design

Population Exposure Results

Schernhammeret al. (2001)USA; Nurses’ Health Study (NHS)

Prospective cohort study of121 701 registerednurses from 11 large states,established in 1976; followupfrom 1988–1998

Years of rotating night work 1–15

15–2930+p trend

1.08 (0.99–1.18)1.08 (0.90–1.30)1.36 (1.0–1.78)

Hansen (2001)Denmark; Linkage of Nationwide registries

Nested case–controls study; 7565 cancer registry-derived women with breast cancer and matched controls, follow-up 1964–1999

All night work combined in trades with >60% night workEmployed >6 years

1.5 (1.3–1.7)1.7 (1.3–1.7)

Davis et al. (2001) Washington, USA

Cancer register based case–control study; 813 cases diagnosed between 1992–1995, 793 matched controls identified by random-digit dialling

Years worked 3+ ni-ghts/wk <1

1–33–4.64.7+p trend

1.2 (0.6–2.3)1.4 (0.7–2.8)0.6 (0.3–1.5)2.3 (1.2–4.2)

Classification of “shift work that involves circadian disruption” as probably carcinogenic to humans (Group 2A)

Experimental animals: sufficient evidence for carcinogenicity of light during the daily dark period (biological night)

Human data: limited evidence for the carcinogenicity of shift work that involves night work (breast cancer in nurses / flight

attendants)

IARC 2007 Monograph

Studies included in the IARC Monographs evaluation

Study Design Results

Schernhammer et al., 2001 Co +

Schwatzbaum et al., 2007 Co -

Tynes et al., 1996 NCC +/-

Hansen et al., 2001 NCC +

Lie et al., 2006 NCC +

Davis et al., 2001 CC +

O’ Leary et al., 2006 CC -

Ijaz et al. 2013 meta-analysis

• High quality systematic review and meta-analysis

• Per 300 night shifts similarly slightly increased relative risk of 1.04 (95% CI: 1.00-1.10)

• Insufficient characterization of exposure in most studies

• Association between shift work and breast cancer neither confirmed nor – for long-term night shift work – excluded

Study design N studies RR* 95% CI

All studies 12 1.05 1.01-1.10

Cohort studies 9 1.01 0.97-1.05

Case-control studies 3 1.09 1.02-1.20* 5 yrs night shift work

Potential confounders/effect modifiers

Ijaz et al. 2013

Travis et al. 2016 paper

• Pooled analysis of 3 UK prospective studies

• Million Women Study, EPIC-Oxford, UK Biobank

• ~520,000 women

• 7,700 cases of breast cancer

• Meta-analysis based on data from 10 prospective studies

• ~1.4 million women

• 17,500 cases of breast cancer

Characteristics associated with night shift work

p(night shift work) 0.14 0.14 0.04

Travis et al. 2016

Results of Million Women Study

Travis et al. 2016

Results of meta-analysisEver vs. never night shift work

Travis et al. 2016

Results of meta-analysis20+ yrs vs. no night shift work

Travis et al. 2016

Results of meta-analysis30+ yrs vs. no night shift work

Travis et al. 2016

Updated meta-analysis

Study design N studies

RR* 95% CI p het.

All studies 25 1.05 0.99-1.12 <0.001

Cohort studies** 17 0.98 0.93-1.04 0.005

Case-control studies 8 1.20 1.08-1.33 0.02* Ever night shift work** Including nested case-control studies

Cumulative meta-analysis by year of publication

Cumulative meta-analysis by year of publicationCohort studies

Funnel plot

Egger test for publication bias, p = 0.16

Current evidence

• Early reports of an increased risk of breast cancer not confirmed by recent, stronger results

• The overall evidence does not support the hypothesis that night shift work increases the risk of breast cancer

Limitations

• Studies usually address only specific occupational groups

• Insufficient characterisation of shiftwork (exposure assessment)

• Unclear impact of shift work-related factors such as diet, lifestyle

• Mechanisms widely unknown

Conclusions

Why was IARC wrong in 2007?

Early studies were positive

• Low PPV

• Publication bias

Combination of animal and human evidence

• Ambiguity of ‘limited’ human evidence

Composition of Working Group

• Authors of positive studies

Participation in IARC Working Group

Study Design Results

Schwatzbaum et al., 2007 Co -

Tynes et al., 1996 NCC +/-

Hansen et al., 2001 NCC +

Lie et al., 2006 NCC +

Davis et al., 2001 CC +

O’ Leary et al., 2006 CC -

Il riflesso delle evidenze scientifiche sulla formulazione del

giudizio di idoneità

DIPARTIMENTO QUALITÀ E SICUREZZA DELLE CUREDirettore: Dr. Antonio SCARMOZZINO

S.C. MEDICINA DEL LAVORO U. RISCHIO OCCUPAZIONALE OSPEDALIERO Direttore: Prof. Enrico PIRA

S.S. SORVEGLIANZA SANITARIA Responsabiile: Dr. Maurizio COGGIOLA

•Classification of “shift work that involves circadian disruption” as probably carcinogenic to humans (Group 2A)

Experimental animals: sufficient evidence for carcinogenicity of light during the daily dark period

(biological night)

Human data: limited evidence for the carcinogenicity of shift work that involves night work (breast cancer in nurses / flight attendants)

IARC 2007 Monograph

Current knowledge

•Impairment of circadian rhythms

•High psychosocial burden

•Evidence for sleep impairment, increased accidents

•Probably related health effects: GI problems, diabetes, cardiovascular diseases

•Concerns regarding cancer not confirmed

Limitations

•Studies usually address only specific occupational groups

•Insufficient characterisation of shiftwork (exposure assessment)

•Unclear impact of shift work-related factors such as diet, lifestyle

•Mechanisms widely unknown

Conclusions

P. Boffetta

Flow chart of the Global Prevention Process

Risk Assessment

Risk Management

Risk Reduction

Primary Prevention: engineering and administrative controls

Risk Controls

Secondary Prevention: Health Surveillance (HS)

Primary Prevention engineering and administrative controls

SEZIONE II - OBBLIGHI DEL DATORE DI LAVOROArticolo 235 - Sostituzione e riduzione

1. Il datore di lavoro evita o riduce l’utilizzazione di un agente cancerogeno o mutageno sul luogo di lavoro in particolare sostituendolo, se tecnicamente possibile, con una sostanza o una miscela117 o un procedimento che nelle condizioni in cui viene utilizzato non risulta nocivo o risulta meno nocivo per la salute e la sicurezza dei lavoratori.2. Se non è tecnicamente possibile sostituire l’agente cancerogeno o mutageno il datore di lavoro provvede affinché la produzione o l’utilizzazione dell’agente cancerogeno o mutageno avvenga in un sistema chiuso purché tecnicamente possibile.3. Se il ricorso ad un sistema chiuso non è tecnicamente possibile il datore di lavoro provvede affinché il livello di esposizione dei lavoratori sia ridotto al più basso valore tecnicamente possibile. L’esposizione non deve comunque superare il valore limite dell’agente stabilito nell’ALLEGATO

XLIII.

1. Eliminiamo il turno notturno dall’organizzazione del lavoro

2. Escludiamo il personale di sesso femminile dal lavoro su turno notturno

3. Identifichiamo il modello di organizzazione dei turni a minore impairment of circadian rhythms

4. Identifichiamo i soggetti ipersuscettibili e li consideriamo non idonei all’attività sul turno notturno

5. Non risulta necessario alcun intervento di natura organizzativa

3 Ipotesi per analogia più 2 ipotesi alternative

Ipotesi 1: ci pensa Industria 4.0

Ipotesi 2

Distribuzione per genere personale presidio Molinette

Ipotesi 3

Night Shift Work and Risk of Breast Cancer.Hansen J. Curr Environ Health Rep. 2017 Aug 2. doi: 10.1007/s40572-017-0155-y. [Epub ahead of print]

There is some evidence that high number of consecutive night shifts has impact on the extent of circadian disruption, and thereby increased breast cancer risk, but this information is missing in almost all cohort studies …….

Ipotesi 3

Ipotesi alternativa 1

Sono stati scoperti due geni responsabili di circa il 50% delle forme ereditarie di tumori della mammella e/o dell’ovaio:– Gene BRCA1 presente sul cromosoma 17– Gene BRCA2 presente sul cromosoma 13.

Screening dei marcatori di suscettibilità ?

Ipotesi alternativa 2

Non risulta necessario alcun intervento di natura organizzativa

Approccio corretto sulla base delle evidenze scientifiche o

Secondary Prevention: Health Surveillance (HS)

Il ruolo fondamentale della sorveglianza sanitaria (SS) è quello di verificare se:

- un singolo lavoratore presenti una condizione di benessere psico-fisico o se siainvece presente una qualche alterazione del suo stato di salute e se l’alterazionedello stato di benessere psico-fisico possa essere considerata un effetto biologicoavverso in relazione causale con l’esposizione professionale

-l’alterazione dello stato di salute, indipendentemente dalla sua eventualecorrelazione causale con l’esposizione professionale, possa influenzarenegativamente la compatibilità uomo-lavoro e lavoro-uomo

- sia presente una significativa prevalenza di effetti biologici avversi tra lorocoerenti in uno specifico gruppo omogeneo

Contenuti e forma delle modalità di valutazione delle condizioni psico-fisiche dei lavoratori

- fase clinica vera e propria con raccolta dei sintomi e dei segni e con la definizionedegli eventuali accertamenti integrativi necessari (diversi da quelli già identificati apriori nel protocollo di SS)

- confronto tra i dati clinico-strumentali raccolti ed il profilo teorico di una specificapatologia ed eventuale stadiazione e definizione diagnostica (effetti preclinici, effetticlinici reversibili, malattia vera e propria)

- studio della eventuale relazione tra l’alterazione dello stato di salute el’esposizione professionale e verifica della compatibilità dello stato di salute con illavoro svolto o da svolgere

E’ necessario che il medico del lavoro/medico occupazionale utilizzi un approccioche integri gli strumenti propri della clinica medica e delle competenze specifichedella medicina del lavoro

Criteri di Bradford-Hill

Criterio Definizione

Relazione temporale L’esposizione precede sempre l’effetto

Forza dell’associazione “Dimensione” dell’associazione misurata con appropriati test statistici

Relazione dose-risposta Ad un aumento dell’esposizione corrisponde un aumento del rischio

Consistenza L’associazione è “consistente” quando i risultati sono replicati in studi

condotti in sedi diverse utilizzando diverse metodologie

Plausibilità L’associazione è “coerente” con i processi patologici correntemente

accettati

Verifica di spiegazioni

alternative

E’ sempre necessario considerare più ipotesi prima di giungere a

conclusioni sulla relazione causale

Specificità L’associazione è considerata “stabilita” quando una singola causa

produce uno specifico effetto

Coerenza L’associazione dovrebbe essere compatibile con le teorie e le

conoscenze esistenti

Travis et al. 2016

• High quality systematic review and meta-analysis

• 16 studies

• Heterogeneous results

• Increase in breast cancer risk by 9% per 5 years of night shift work in case-control studies (n=12),

• but not in cohort studies (n=4)

• Per 300 night shifts similarly slightly increased relative risk of 1.04 (95% CI: 1.00-1.10)

• Insufficient characterization of exposure in most studies

• Association between shift work and breast cancer neither confirmed nor – for long-term night shift work – excluded

Travis et al. 2016

MINISTERO DEL LAVORO E DELLE POLITICHE SOCIALI

Aggiornamento dell'elenco delle malattie per le quali è obbligatoria la denuncia ai sensi e per gli effetti

dell'articolo 139 del testo unico approvato con decreto del Presidente della Repubblica

30 giugno 1965, n. 1124, e successive modifiche e integrazioni

Tumore della Mammella

LISTA I-Malattie la cui origine lavorativa è di elevata probabilità

Agenti: RADIAZIONI IONIZZANTI

LISTA II- Malattie la cui origine lavorativa è di limitata probabilità

Agenti: BIFENILI POLICLORURATI (PCB)OSSIDO DI ETILENE

Verifica compatibilità lavoro-uomo/uomo-lavoro

Tumore mammario e turno notturno ?

Non dare indicazioni generiche

Utilizzare parametri presi come riferimento nella valutazione del rischio

Legare le limitazioni alle caratteristiche delle mansioni

Indicare quali eventuali modifiche tecnico/organizzative renderebbero la mansioneidonea (compatibile)

Esprimere un giudizio finale di idoneità (compatibilità) o di non idoneità (noncompatibilità) alla mansione specifica.

Il tumore mammario trattato e clinicamente silente è una controindicazione assoluta al lavoro sul turno notturno ?

Esistono modalità di rotazione sul turno notturno che non modificando la cronobiologia possono essere considerate accettabili ? (esempio rotazione breve in ritardo di fase)

Singoli turni notturni – 1 turno ogni 7-10 giorni – rappresentano una contoindicazione ?

L’accettabilità del turno notturno è una condizione favorente il reinserimento lavorativo?

RR 1.001!!!!

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