โรคไตเรื้อรัง chronic kidney disease

1

โรคไตเรอรงChronic kidney disease

มยร ตงเกยรตกาจายคณะเภสชฯ มศว

20 กค. 49

วตถประสงค

• มความร ความเขาใจเกยวกบโรคไตเรอรง • แนวทางการรกษาโรคไตเรอรง• ใหคาแนะนาเกยวกบการใชยาในผปวยไตเรอรง• พจารณาความเหมาะสมของการสงใชยารกษาโรคไตเรอรง

สาหรบผปวยแตละราย• มความรเกยวกบอาการไมพงประสงคและอนตรกรยาระหวางยา

หนาทของไต

• Na & water homeostasis• สราง erythropoietin (EPO)• สราง 1,25-dihydroxy vitamin D3

• Potassium homeostasis• Acid-base balance

Na & water homeostasis

สราง erythropoietin (EPO)

Calcium – phosphate balance

Ca , PO4

PTH- Ca mobilization from bone , Renal - Ca reabsorption- Renal tubular reabsorption of phosphate 1,25-dihydroxyVit D3 ( abs Ca)

Ca

Potassium homeostasis

Acid-base balance

ขอบเขตของเนอหา

• คาจากดความ• สาเหต• ประเภทและอาการ• ปจจยเสยง• ภาวะแทรกซอน• แนวทางการรกษา• การรกษาโดยไมใชยา • การรกษาโดยใชยา • การประเมนประสทธผลของการรกษา

คาจากดความของ CKD

• มความผดปกตของโครงสราง/หนาทของไต• > 3 เดอน • อาจจะมหรอไมม GFR ลดลง

or• GFR < 60 ml/min • > 3 เดอน • มหรอไมมการบาดเจบของเนอไต

สาเหตของ CKD

• DM• HTN• Glomerulonephritis

สาเหตของ CKD

การจาแนกประเภท & อาการของ CKD

NocturiaHTNMild anemia

30-59Moderate renal insufficiency

ไมมอาการ60-90Mild (Early) renal insufficiency

อาการClcr (ml/min)ประเภท

Clcr = (140-Age) X Wt (Kg)72 X serum creatinine

FemaleX 0.85

การจาแนกประเภท & อาการของ CKD (ตอ)

Nocturia, AnemiaFatigue, cold intoleranceAnorexia , abnormal tasteHyperphosphatemiaHypocalcemiaHyperkalemiaMetabolic acidosis

15-29Severe (Advanced) renal insufficiency

อาการClcr(ml/min)

ประเภท

การจาแนกประเภท & อาการของ CKD (ตอ)

AnemiaRenal osteodystrophyHyperkalemiaMetabolic acidosisHTN, IHDN/V, PU, GI bleedingPruritus,Leg crampsUremic encephalopathyInfection diseases

<15End Stage Renal Disease (ESRD)

อาการClcr (ml/min)ประเภท

Risk factor for CKD• DM• High blood pressure• Environmental exposures

– Heavy metals (Cadmium, mercury, lead)– Organic compound (Solvent, silica)

• Proteinuria• Family history of renal disease• Hyperlipidemia• Elderly• Tobacco use

ภาวะแทรกซอนของ CKD• CVS

HTN, HF• GI

N/V, GI ulcer, GI bleeding• Hematology

Normochromic normocytic anemia • Musculoskeleton

Renal osteodystrophy• Skin

ผวหนงแหง คน• Immune

ตดเชองาย• Neuro

เกดตะครวทขา ชก

ขอบเขตของเนอหา

• คาจากดความ• สาเหต• ประเภทและอาการ• ปจจยเสยง• ภาวะแทรกซอน• แนวทางการรกษา• การรกษาโดยไมใชยา • การรกษาโดยใชยา • การประเมนประสทธผลของการรกษา

เปาหมายการรกษา

• Moderate renal insufficiency (Clcr = 30-59)- ไตกลบมาทางานไดตามปกต- ชะลอการเสอมของไต

• Severe renal insufficiency & ESRD– ใหการรกษาแบบประคบประคอง– Peritoneal dialysis , Hemodialysis (HD)– Kidney transplantation

การรกษา ESRD

Hemodialysis

Kidney transplantation

Peritoneal dialysis

Stages of Chronic Kidney Disease: A Clinical Action Plan

Preparation for kidney replacement therapy

15-294

Evaluating and treating complications

30-593

Replacement (if uremia present)<15 (or dialysis)5

Estimating progression 60-892

Diagnosis and treatment, Treatment of comorbid conditions,

Slow progression, CVD risk reduction

> 901

ActionGFRStage

Interventions to slow the progression of CKD

• Strict glucose control in diabetes• Strict blood pressure control• Microalbuminuria

– The use of ACE-inhibitors in normotensivepatients with diabetes mellitus type 1

• CKD stage 4-5– Moderate protein restriction - 0.6-0.8 gm

protein/kg/day

การจากดอาหารโปรตน

• CRF = 0.6-0.8 g/kg/d• CAPD* = 1.2 g/kg/d• HD = 1.0-1.2 g/kg/d

* = Continuous ambulatory peritoneal dialysis

รบประทานโปรตนทมคณภาพสง (High Biological Value ; HBV)

= โปรตนทมกรดอะมโนจาเปน

CKD สาหรบผปวย 50-60 กก.ไขขาว 2 ฟองปลาท 1 ตวปลาชอน 2 ชอนโตะ หรอ 14 ชนเลกปลาเนอออน 2 ชอนโตะ หรอ 14 ชนเลกเนอหม เนอไก 2 ชอนโตะ หรอ 14 ชนเลก

HD รบประทานอาหารโปรตน 1-2.5 สวน สาหรบผปวย 50-60 กก.

CAPD รบประทานอาหาร 2.5-4 สวน สาหรบผปวย 50-60 กก.

ผลตภณฑทมกรดอะมโน สาหรบ CKD

• Ketosteril• Amiyu

อาหารทมโปรตนสง

แนวทางการรกษาการจากดอาหารโปรตนNa & Water retention

Anemia

Hyperkalemia

Renal osteodystrophyHypocalcemia, hyperphosphatemiaHyperparathyroidism

Metabolic acidosis

CVS – HTN , IHD, dyslipidemia

Na & Water retention• ผลเสย

Hypertension• จากดเกลอ 2-3 กรม/วน (1 ชอนชา = 4 กรมของเกลอ)• นา

CKD = 500-700 cc. / วน + ปรมาณทปสสาวะไดสาหรบ ESRD นาหนกตวไมเกน 1 kg/day

• ยา Thiazides – Dichlotride(R)

Clcr <30 ml/min ใชยานไมไดผลLoop diuretics – Lasix(R)

• หลกเลยงการใช K-sparing diuretic

การจากดนา

• อาหารทมนาเปนสวนประกอบมาก เชนกวยเตยวนา กวยจบ โจก ขาวตม ตมจด ตมยา แกงเขยวหวาน แตงโม สปปะรด ชมพ

• ถาผปวยกระหายนา แนะนาใหจบนาทละนอย หรออมนาแขงไมควรรบประทานอาหารรสจด

เพราะจะทาใหกระหายนาเพมขน

ปรมาณโซเดยมในนาพรก 1 ชอนโตะ

ชนดของนาพรก• นาพรกนรก และนาพรกปลารา• นาพรกสวรรค, นาพรกเผา,

นาพรกแมงดา และนาพรกกง• นาพรกตาแดง และนาพรกปลาดก• กะป

ปรมาณโซเดยม (mg)200435

600-7001,400-1,500

ปรมาณโซเดยมในเครองแกง 2 ชอนโตะ

ชนดของเครองแกง• นาพรกแกงเขยวหวาน , นาพรกแพนง,

นาพรกแกงมสมน, นาพรกแกงฉฉ และนาพรกแกงแดง

• นาพรกแกงสม และนาพรกแกงเลยง• นาพรกแกงกะหร และนาพรกแกง

เหลอง

ปรมาณโซเดยม (mg)600

8001,400

แกงเผดตางๆ 1 ถวย (175 กรม) มโซเดยมเฉลย 980 mg (730-1,170 mg)

การจากดการรบประทานเกลอ

หลกเลยงการรบประทาน• อาหารสาเรจรป – บะหมกงสาเรจรป (55 กรม มโซเดยม 1,320 mg)• อาหารทใสผงชรส• อาหารหมกดอง

ปลาเคม เนอเคม กงแหงผกดอง ผลไมดอง แหนม ไสกรอกอสานหนอไมดอง ปลาเจา หวหอมดอง ผกกาดดอง กระเทยมดอง

• กนเชยง

ปรมาณโซเดยมในอาหารปรงรส

2271 ชอนโตะซอสพรก

1561 ชอนโตะซอสมะเขอเทศ1751 ชอนชาซอวดา

4921 ชอนชาผงชรส

2,6401 กอน (11 กรม)ซปกอน1,0381 ชอนชาเกลอ

4831 ชอนชาซอวขาว4001 ชอนชานาปลา3431 ชอนชาซอว (Soy sauce)

โซเดยม (mg)ปรมาณอาหารปรงรส

แนวทางการรกษาการจากดอาหารโปรตน Na & Water retention

Anemia

Hyperkalemia

Renal osteodystrophyHypocalcemia, hyperphosphatemiaHyperparathyroidism

Metabolic acidosis

CVS – HTN , IHD, dyslipidemia

ผลเสยระยะยาวของการเกด anemia

• Left ventricular hypertrophy (LVH)• Heart failure• Ischemia heart disease

Anemia• สาเหต

- EPO deficiency, Iron , Folic acid & Vit B12 deficiency

- Bleeding• Goal (K/DOQI* guideline)

Hb = 11-12 g/dlHct = 33-36%

* Kidney Disease Outcome Quality Initiative

Anemia• แนวทางการรกษา

- First line : Iron replacementEPOFolic acidVit B 1-6-12

- Second line : RBC transfusionAndrogen

CKD: Anemia

Iron assessment

Serum ferritin < 100 ng/ml Fe ไมเพยงพอTSAT < 20%

Infection ?

Serum ferritin > 800 ng/mlTSAT > 50%

หยดใหเหลกเปนเวลา 3 เดอน

Iron replacement• Oral iron

– Ferrous salt (Sulfate, fumarate) FBC(R),Ferdex(R)

– 200 mg of elemental iron/d ac(Fe fumarate 200 mg = 66 mg of elemental iron)

• ADR– N/V

คาแนะนาเกยวกบการใชยา oral iron

• ควรรบประทานกอนอาหาร• ถาผปวยทนไมไดเกด N/V แนะนาใหทานยาหลงอาหาร• อจจาระสดา• DI

– นม– ยาจบฟอสเฟต– แนะนาใหรบประทานธาตเหลกกอนยาอน 2 ชม.– แนะนาใหรบประทานธาตเหลกหลงยาอน 4 ชม.

Iron replacement

• IV iron- Iron sucrose – Venofer(R) 100 mg- loading dose 100 mg during each dialysis X 10

or 500-1,000 mg/ one session- MD 50 mg each week

• ADR Arthralgia, myalgiaserum-sickness-like syndrome

CKD: Anemia

• ขนาดยา vitamin B 12 = 6 µg/day

• ขนาดยา folic acid = 0.8-1 mg/day

• Folic acid 10-15 mg/d – ลด homocysteine

EPO

• Human recombinant erytropoietin alpha• Hemax(R), Eprex(R) – 3,000 – 4,000 U• Sc , iv• 80-120 U/ kg/wk• Ex

4,000 / 4,000 • ADR – high blood pressure, seizure

ผลการตอบสนองตอ EPO

• Hct เพม < 2 จด/เดอน : เพมขนาดยา EPO 50 %• Hct เพม 2- < 4 จด/เดอน : เพมขนาดยา EPO 25 %• Hct เพม > 8 จด/เดอน : ลดขนาดยา EPO 25-50 %• Hgb > 13 g/dl : ลดขนาดยา EPO 25-50 %

Rbc transfusionใหเมอ• Acute management of symptomatic

anemia• Acute blood loss

– Hct < 27%, Hb < 9 g/dl• กอนทา surgical procedures

Anemia Monitoring

• ตรวจ Hct , Hbหลงจากไดรบ iron replacement เปนเวลา 1 เดอน

• ตรวจ TSAT หลงไดรบ loading dose regimen เปนเวลา 2 สปดาห

• ตรวจ Serum ferritin หลงไดรบ loading dose regimen เปนเวลา 6 สปดาห500-800 ng/ml หยดให iv iron อยางนอย 3 เดอน

กรณศกษาการสงใชยาในผปวย HD

หญงไทยค อาย 33 ป อาชพแมบาน ลางไตอาทตยละ 2 ครงLab : Hct 34.9% (Hct 31% เมอเดอนทแลว)

Hb 11.6 g/dlFerrritin 438 ng/mlTSAT 31%

Medications : Venofer(R) 100 mg/mo.EPO 2000/1000Folic acid 1 X 3Vit B 1-6-12

แนวทางการรกษาNa & Water retentionการจากดอาหารโปรตน

Anemia

Hyperkalemia

Renal osteodystrophyHypocalcemia, hyperphosphatemiaHyperparathyroidism

Metabolic acidosis

CVS – HTN , IHD, dyslipidemia

Hyperkalemia• Goal : 4.5-5.5 mEq/L• การจาแนกประเภท

– Mild hyperkalemia : K = 5.5-6.0 mEq/L– Moderate hyperkalemia : K = 6.5-6.9 mEq/L– Severe hyperkalemia : K > 7.0 mEq/L

• อาการK > 6.5 mEq/Lกลามเนอออนแรง เปนตะครว หรอ ventricular fibrillation

Hyperkalemia (ตอ)

• ปจจยเสยง– ยา

ACEIs ( Capoten(R) , Plendil(R)), ARBsBeta-blocker (predominantly via beta2-antagonist effect) – Inderal(R)

– ทองผก

Hyperkalemia (ตอ)

• แนวทางการรกษา– จากดอาหารทมสวนประกอบของโพแทสเซยม– Sodium polystyrene sulfonate (with sorbitol)

Kayexalate(R)

หามผสมในนาผลไม15-30 กรม bid - tid

รบประทานพรอมอาหาร – Calcium polystyrene sulfonate (Kalimate®)

อาหารทมโพแทสเซยมสง

• ผลไมทมโพแทสเซยมสง เชนทเรยน แคนตาลป ลกเกดแหง ลกพรนแหง ฝรง มะขามสกและดบ กลวยหอม ผลไมแหงทกชนดนาโนน

• ผลไมทมโพแทสเซยมปานกลาง เชนแอปเปลเขยว มะละกอ สตรอเบอร นอยหนา ลางสาดมะมวงสก สม กลวย ลกพรน กระทอน ลาไย ละมด ลนจเงาะ

ผกและผลไมทรบประทานได

• ผลไมทมโพแทสเซยมตา เชนแตงโม องน พช แพร แอปเปลแดง สาล สปปะรด

อาหารทมโพแทสเซยมสง

มนฝรงมโพแทสเซยมสง

Potassium monitoring

• ตรวจระดบ K หลงจากไดรบยาแลวเปนเวลา 2 สปดาห ในกรณทผปวยมระดบโพแทสเซยมสง เชน K > 6.0 mEq/L

• ตรวจระดบ K หลงจากไดรบยาหรอคาแนะนาเกยวกบการจากดอาหารแลวเปนเวลา 1 เดอน

กรณศกษาการสงใชยาในผปวย HD

Lab : K = 4.4 mEq/L

แนวทางการรกษาNa & Water retentionการจากดอาหารโปรตน

Anemia

Hyperkalemia

Renal osteodystrophyHypocalcemia, hyperphosphatemiaHyperparathyroidism

Metabolic acidosis

CVS – HTN , IHD, dyslipidemia

Renal osteodystrophy

• Hypocalcemia, hyperphosphatemia• Hyperparathyroidism• ผลเสยระยะยาว

- Myopathy- Renal osteodystrophy- Vascular calcification

Hyperphosphatemia & Hypocalcemia

• Goal : Ca = 9 -11 mg/dlPO4 = 2.5 - 4.0 mg/dlPO4 = 2.5 - 5.5 mg/dl (Clcr <10 mg/dl)Ca X PO4 < 55

Corrected Ca = ((4 g/dl – Alb ทวดได) X 0.8) + Caทวดได

Hyperphosphatemia & Hypocalcemia (ตอ)

• แนวทางการรกษา– จากดอาหารทมสวนประกอบของฟอสฟอรส– Phosphate binder

อาหารทมฟอสเฟตสง• เมลดพช เชน

เมลดทานตะวน เมลดฟกทอง ถว มะมวงหมพานต • ตบ เนอไก เตาห ขาวโอต ขาวซอมมอ • ขนมปงจากแปงทไมไดขดส• ผลตภณฑจากนม เชน

โอวลตน ชอคโกแลต โกโก โยเกรต นมเปรยว เนยแขง ไอศกรม

• อาหารทะเล เชน กง ป ปลาซารดนกระปอง ปลาไสตนแหง

• ผก เชนใบขเหลก ถวลนเตา มะระขนก ผกแพงพวย

Phosphate binder• Aluminium-based compound

– จบฟอสเฟตไดดทสด– ระวง aluminium toxicity

• Calcium-based compound– นยมใชมากทสด เนองจาก

จบฟอสเฟตไดดรองจาก Al (OH)3 ผลขางเคยงนอย ราคาถก• Magnesium-based compound

– MOM– ไมนยมใชเนองจากจบฟอสเฟตไดนอยทสด– ตองใชยาในขนาดสง ทาใหเกดอาการทองเสย

Phosphate binder

• Aluminium-based compound Al(OH)3 gel®ใหเมอ Ca X PO4 > 70ขนาดยา 15-30 cc. tid pcรบประทานพรอมอาหารคาแรก

Phosphate binder• Calcium-based compound

- CaCO3 (40% of elemental calcium) – Chalkcap®

นยมใชมากทสด , แตเกดผลขางเคยงเพมระดบ Ca สง

ขนาดยา elemental Ca = 0.5-1 กรม tid pc

เคยวใหละเอยด รบประทานพรอมอาหารคาแรก- Calcium acetate (25% of elemental calcium)จบฟอสเฟตไดดกวา CaCO3 , เพมระดบ Ca นอยกวา CaCO3

ราคาแพง

Phosphate binder

• Calcium-based compound– Calcium citrate

มขอเสยเพมการดดซม Al

อาการไมพงประสงคของ phosphate binder

• CaCO3 , Al(OH)3 – ทองผก• CaCO3 - เพมระดบ Ca

Phosphate binder• Sevelamer (Renagel®)

ใชเมอ – ผปวยม Ca, PO4 ในเลอดสง– ลด LDL ได 30%– เพม HDL ได 18%

• ราคาแพง• ขนาดยา

Initial dose 800-1,600 mg tid e mealMax dose 30 cap/d1 cap = 403 mg

Sevelamer• ADR

– Headache, dizziness– GI upset, N/V, flatulance

• DI– ลดการดดซมยาอนๆ, ลดการดดซม vit D, E, K และ folic

acid• คาแนะนา

– หามเคยวหรอหกเมดยา– รบประทานหางจากยาอน

รบประทานกอนยาอน 1 ชม.รบประทานหลงยาอน 3 ชม.

Monitors of Ca & PO4

• ตรวจระดบ Ca & PO4

หลงรบประทานยา หรอจากดอาหารทมฟอสเฟตสงเปนเวลา 1-3 เดอน

Hyperparathyroidism• Goal : iPTH = คาปกต (60 pg/ml) (Clcr>30 ml/min)

= 1-2 เทาของคาปกต (Clcr=10-30ml/min)= 2-3 เทาของคาปกต (Clcr < 10 ml/min)

• แนวทางการรกษา– Vit D

Calcitriol (Rocaltrol®) 0.25 mcg/cap1,25 – dihydroxy vit D3

Vitamin D Therapy

ใหเมอ• ไมสามารถควบคมระดบ Ca ไดตามเปาหมาย ทงๆทไดรบ

phosphate binders• iPTH สงเกนเปาหมาย• มคา PO4 ตามเปาหมาย

วธใหยา• Pulse or daily therapy• ระยะเวลาทใชยา 4-8 สปดาห

ขนาดยาRocaltrol® pulse therapy

2-4CKD : 0.5 mcg/dDialysis: 2-4 mcg iv or po each dialysis (BIW)

600-1,200

4-6Dialysis: 4-6 mcg iv or po each dialysis (BIW)

>1,200

1-2CKD: 0.25 mcg/d or 0.5 mcg วนเวนวน

Dialysis: 0.5-1 mcg iv or poeach dialysis (BIW)

200-600

ประเทศไทย(mcg/wk)

Initial doseiPTH (pg/ml)

การเพม หรอลดขนาดยา rocaltrol®

• เพมขนาดยา

• MD

• ลดขนาดยา

• iPTH ลดลง < 30% จาก baseline

• iPTH ลดลง> 30% หรอ < 60% จาก baseline

• iPTH ลดลง > 60% จาก baseline

Vitamin D therapy• คาแนะนาเกยวกบการรบประทานยา

รบประทานยากอนนอน• ADR

Hypercalcemia, Hyperphosphatemia• DI

เพมการดดซม Al, Mgควรระวงเมอใชรวมกบ Al(OH)3, Sucralfate

PTH monitoring• ตรวจระดบ iPTH หลงไดรบยาเปนเวลา 3-6 เดอน

กรณศกษาการสงใชยาในผปวย HD

Lab : Ca 9.2 mg/dl , PO4 4.1 mg/dl Alb 4.7 g/dlCa X PO4 = 37.7iPTH 344 pg/ml

Medication : CaCO3 1 X 2 pcRocaltrol (0.25) 4 X 2 /wk

แนวทางการรกษาNa & Water retentionการจากดอาหารโปรตน

Anemia

Hyperkalemia

Renal osteodystrophyHypocalcemia, hyperphosphatemiaHyperparathyroidism

Metabolic acidosis

CVS – HTN , IHD, dyslipidemia

Metabolic acidosis

• Goal : > 22 mEq/L• อาการ

ออนเพลย , ลด exercise toleranceกระตน protein catabolism

แนวทางการรกษา metabolic acidosis• ให NaHCO3 – Sodamint® 300 mg/tab

HCO3 (mEq) = 0.5XWt (Kg)X(24- serum HCO3(mEq/L))

• 300 mg = 3.6 mEq of HCO3

• MD12-20 mEq/day1 X 3 pc

HCO3 monitoring• ตรวจระดบ HCO3 หลงไดรบยาเปนเวลา 1-3 เดอน

กรณศกษาการสงใชยาในผปวย HD

Lab : HCO3 24.9 mEq/LUric acid 7.8 mg/dl

Medication : NaHCO3 3-3-2

แนวทางการรกษาNa & Water retentionการจากดอาหารโปรตน

Anemia

Hyperkalemia

Renal osteodystrophyHypocalcemia, hyperphosphatemiaHyperparathyroidism

Metabolic acidosis

CVS – HTN , IHD, dyslipidemia

Hypertension

• Goal : BP < 130/80 mm.Hg (JNC VII)• แนวทางการรกษา

1. จากดนา2. ยา

ยาทใชรกษาความดนโลหตสง

• First - line therapy: Diuretics + ACEIs• Second-line therapy

Add เมอไดยาใน First - line therapy แลวไมสามารถควบคม BP ได1. Long-acting CCBs2. Beta-blockers – Inderal® , Tenormin®

3. Alfa-blockers – Minipress® , Cardura®

กรณศกษาการสงใชยาในผปวย HD

Lab : BP = 144/94 mm.Hg

Medications : Renitec(R) 1X1Cardura(R) 1-0-1/2

Dyslipidemia

• Goal : LDL < 100 mg/dl (K/DOQI)

แนวทางการรกษา dyslipidemia

Dyslipidemia Initiate Increase Alternative

TG > 500 TLC TLC + Fibrate or Niacin

Fibrate or Niacin

LDL 100-129 TLC TLC+low dose statin

Bile acid seq. Or Niacin

TLC = Therapeutic lifestyle change

แนวทางการรกษา dyslipidemia

Dyslipidemia Initiate Increase Alternative

LDL > 130 TLC+low dose statin

TLC+max. dose statin

Bile acid seq. or Niacin

TG > 200 +Non-HDL > 130

TLC+low dose statin

TLC+max. dose statin

Fibrate or Niacin

90

Pharmaceutical care in chronic renal disease

กรณศกษา ชายไทยเดยว อาย 48 ป

นาหนก 73.9 kg สวนสง 165 cm.โรคประจาตว : DM , HTN, DyslipidemiaLab : Hb 13 g/dl

Hct 40.9% (Hct 36% เมอเดอนทแลว)Ferritin 331 ng/ml , %TSAT 17.9%

Medications : EPO sc. 2000/1000Venofer(R) 100 mg X 10Folic acid 1X1

สงทตองพจารณาเกยวกบ Anemia

• ผปวยเกด Bleeding หรอไม ??• Hct เพม 4 จด / เดอน แต Hb = 13 g/dl

ลดขนาดยา EPO 25%EPO 1000/1000

กรณศกษา (ตอ)

Lab : K = 4.1 mEq/Lสงทตองพจารณาเกยวกบโพแทสเซยม• อาหารทมโพแทสเซยมสง• ถา K > 6.0 mEq/L ใหยา Kayexalate(R)

กรณศกษา (ตอ)

Lab : Ca 9.8 mg/dl , PO4 7.3 mg/dlAlb 3.6 g/dlPTH 401.7 pg/ml

Medications : Chalkcap(R) 1 g 1X3 e mealผปวยรบประทานโอวลตนทกเชาผปวยรบประทานยาสมาเสมอ ไมเคยลมรบประทานยา

สงทตองพจารณาเกยวกบ hyperphosphatemia

• Corrected Ca = ((4 g/dl – Alb ทวดได) X 0.8) + Caทวดได

= ((4 – 3.6) X 0.8) + 9.8= 10.12

• Ca X PO4 product = 10.12 X 7.3 = 73.87

สงทตองพจารณาเกยวกบ hyperphosphatemia

• Compliance• อาหารทมฟอสเฟตสง• Ca X PO4 product > 70ควรให Alum gel(R) 30 cc. X 3 e meal

• ยงไมพจารณาให vit D เพราะ hyperphosphatemia

กรณศกษา (ตอ)

Lab : HCO3 21 mEq/LMedications : Sodamint(R) 5 x 3

สงทตองพจารณาเกยวกบ Metabolic acidosis

HCO3 (mEq) = 0.5 X Wt (Kg) X (24- serum HCO3 (mEq/L))

= 0.5 X 73.9 X (24-21)= 110.85 mEq

• Sodamint® 300 mg/tab = 3.6 mEq of HCO3= 110.85/3.6 = 30.79 เมด/ เดอน

• เพมขนาดยา Sodamint(R) 6-5-5

กรณศกษา (ตอ)

Lab : BP 153/95 mm. HgMedications : Adalat 30 CR(R) 1x13 วน ผปวยมนาหนกตวเพมขน 6 kgผปวยไมรบประทานอาหารรสเคม

สงทตองพจารณาเกยวกบ HTN

• Compliance• การจากดนา & เกลอ• เปาหมายของ BP = 130/80 mm.Hg• พจารณาเพมยาอก 1 ชนด

Enalapril (5) 1X1 pc

Thank You