Доц. д-р Иван Ламбев e-mail: itlambev@mail.bg

Доц. д-р Ив. Ламбевwww.medpharm-sofia.eu

ОБЩИ ОБЩИ АНЕСТЕТИЦИАНЕСТЕТИЦИ((РезюмеРезюме))

•William MortonWilliam Morton (Boston, 1846) (Boston, 1846)

изизползва етер при зъбна екстракция.ползва етер при зъбна екстракция.

Общи анестетици (О.А.)Общи анестетици (О.А.)

От 1847 г. Пирогов използва етер.Simpson (Glasgow, 1847)използва хлороформв акушерството. в акушерството. КралицаКралица VictoriaVictoriaражда петте си деца ражда петте си деца под хлороформенапод хлороформенаанестезия.анестезия.

Пирогов използва гипс.Пирогов използва гипс.

КралицаКралица VictoriaVictoria (1819–1901)(1819–1901)

В началото

(I)

В началото

(II)(II)

НАРКОЗАТА ПРЕДИЗВИКВАНАРКОЗАТА ПРЕДИЗВИКВА• Обратима Обратима загуба на съзнаниетозагуба на съзнанието и наи на хомеостазния контрол хомеостазния контрол върху дихателната и върху дихателната и сърдечно-съдовата функциясърдечно-съдовата функция• АналгезияАналгезия• АмнезияАмнезия• ММиорелаксацияиорелаксация

СегаСегаСегаСега

Проф. д-р В. АлександровПроф. д-р В. Александров

БАЛАНСИРАНА АНЕСТЕЗИЯБАЛАНСИРАНА АНЕСТЕЗИЯ•премедикацияпремедикация•комбинирана наркозакомбинирана наркоза•постмедикацияпостмедикация

СегаСегаСегаСега

1. Инхалационни

•Desflurane•Enflurane•Isoflurane •Halothane •Sevoflurane

Газове: Nitrous oxide (N2O)

•Aether anaestheticus (out of date)

Летливи течности

халогенирани въглеводороди

Общи анестетици (О.А.)

Overtone & Mayer (1901) въвеждат понятиетоАНЕСТЕТИЧНА ПОТЕНТНОСТ

(респ. мощ)- концентрацията О.А. (g/l), необходима за обездвижване на попови лъжички (tadpoles).

МЕХАНИЗЪМ НА ДЕЙСТВИЕМЕХАНИЗЪМ НА ДЕЙСТВИЕ

Главното място на действие на О.А.:• невроналните липидни мембрани• хидрофобните домени на мембранните протеини във възходящата активираща система на ретикулярната формация и мозъчната кора.

Според новатаполисинаптолитична теория

общите анестетиципотискат обратимо

предаването на нервните импулси

в голя брой синапси в ЦНС.

1515

Общите инхалационниОбщите инхалационнианестетици потискат ЦНСанестетици потискат ЦНСв следния редв следния ред::

11stst –– cerebral cortex cerebral cortex 22ndnd –– subcortex subcortex33rdrd –– spinal cord spinal cord44thth –– medulla oblongata medulla oblongata

1122

33

44

Стадии на общата анестезияСтадии на общата анестезия

- Описани са при мононаркозаОписани са при мононаркоза с етер (без премедикация!)с етер (без премедикация!)- При съвременната При съвременната балансиранабалансирана анестезияанестезия нежеланите реакции нежеланите реакции при втория стадий не се проявяват.при втория стадий не се проявяват. Големите операции се извършватГолемите операции се извършват м/у второ и трето ниво на м/у второ и трето ниво на III III стадий.стадий.

Стадии на анестезия при етерна мононаркозаСтадии на анестезия при етерна мононаркоза

Лекарства, използвани прибалансираната анестезия

Lüllmann, Color Atlas of Pharmacology – 2nd Ed. (2000)Lüllmann, Color Atlas of Pharmacology – 2nd Ed. (2000)

ФармакокинетичниФармакокинетичниособеностиособености

Общите анестетици (О.А.)се разглеждат като идеалнигазове, чиято разтворимост в кръв или масло се изразява с т.нар.коефициент на разтворимост (КР).

Ниският КР на О.А. в кръвта(кръвно-газов коефициент)означава бързо въвеждане в наркоза.Високият КР на О.А. в маслопоказва забавено излизанеот наркоза. КР определялипидоразтворимостта,анестетичната потентности разпределението на анестетика.

О.А. КР КР Въвеждане кръв/газ масло/газ (min) N2O 0.5 1.4 2–3 Isoflurane 1.4 91.0 –Enflurane 1.9 96.0 – Halothane 2.3 224.0 4–5 Ether 12.1 65.0 10–20

КР – коефициент на разтворимост

Минималната алвеоларнаконцентрация (МАК) е минималната концентрация О.А., която предотвратява реак-цията спрямо хирургична болковастимулация (напр. кожен разрез)и дава предства за анестетичната потентност.

О.А. MAК Метабо- Възпла- (%) лизъм (%) меняемост

N2O >100 0 поддържа горенето

Isoflurane 1.2 0.2 - Enflurane 1.7 2–10 - Halothane 0.8 - Ether 2.0 5–10 ++

15

Лекарства, потенциращиЛекарства, потенциращидействието на О.А.:действието на О.А.:

•аналгетицианалгетици•анксиолитицианксиолитици•антипсихотици (антипсихотици (бутирофенонбутирофенони,и, фенотиазини ...)фенотиазини ...)•хипнотицихипнотици•седативни средстваседативни средства•НМ блокери, местни анестетициНМ блокери, местни анестетици

Ацидозата, хипоксията и Ацидозата, хипоксията и дизелектролитемиятадизелектролитемията засилват засилватаритмогенната активност.аритмогенната активност.

Халогенираните O.AХалогенираните O.A.. сенсибилизират миокарда към сенсибилизират миокарда към адреномиметици, хистамин, адреномиметици, хистамин, окситоцин и вазопресин иокситоцин и вазопресин иимат имат аритмогенна активност.аритмогенна активност.

●●

William Osler (1849–1919)

,,Good humour ... helps enormously both in the study and practice of medicine.”

Isoflurane •Потенцира действието на нервно-мускулните блокери•Предизвиква дозозависима периферна вазодиатация и хипотензия, но много по-слабо потиска миокарда в сравнение с енфлурана и халотана.

ИЗОФЛУРАНповлиява слабо

мозъчния и коронарния кръвоток и

маточния тонус.

Sevoflurane – флуоросъдържащ аналогна изофлурана с ниска разтворимост вкръвта и MAC 2%. Въвежднето в анестезия и събуждането настъпват бързо.

Притежава известен бронходилатиращ ефект. Практически не сензибилизира миокарда към аритмогенното действие на катехолами-ните и окситоцина, но предизвиква дозозави-сима респираторна депресия и хипотензия.

Показан е за за въвеждане и поддържане наинхалационна анестезия при деца и възрастни.

Halothane •Уерена миорелаксация.•Не дразни дихателните пътища.НЛР: тахикардия, хипотензия,камерни екстрасистоли, намаляванена мозъчния кръвоток, малигненахипертермия с гърчове, хепатит,маточна атония, абортивна активност.Индуцира чернодробните ензими ...

Рядка, но изклчително тежка НЛР е малигнената хипертермиямалигнената хипертермия, проявяващасе по време на наркоза или непосредственослед нея. Тази НЛР може да бъде предизвиканаот десфлуран, енфлуран, изофлуран,севофлуран, халотан, суксаметоний или фенотиа-зинови невролептици. Дължи се на внезапноексцесивно освобождаване на калциеви йониот саркоплазматичния ретикулум, последваноот контракция на скелетните мускули, рабдомиолиза (разграждане на скелетни мускули,свързано с уринна екскреция на миоглобин) и свръхповишен метаболизъм; т. т. > 1 ºC/5 min.Лекува се с Dantrolene (i.v.)

ХОББ

Halothane

N2O: използва се, за да намали

болката по време на раждане (като не отслабва маточите контракции).•Едновременното приложение на N2O с анестетик от групата на летливите течности намалява MAC на летливия анестетик с до 75%.• При продължително приложение на of N2O съществува риск от потискане на костномозъчната функция.

N2O (райски газ, веселящ газ):При често инхалиране в ниски дозиможе да предизвика зависимост, а при предозиране – тежки интоксикации,понякога с фатален край.

•N2O (laughing gas)

2. Инжекционни О.А.Барбитурати и тиобарбитурати

•Methohexital, Pentobarbital (Nembutal®) •Thiopental (Thiopenthone)

Други препарати•Ketamine •Propofol •Etomidate •Бензодиазепини: Diazepam, Midazolam•Опиоиди: Afentanil, Fentanyl, Sufentanil•Седативни селективни α2-агонисти: - Dexmedetomidine (α2a-агонист ?)

Aнестетици–хипнотици със слаб аналгетичен ефект барбитурати, тиобарбитурати, Etomidate, PropofolAнестетици–хипнотици с умерен аналгетичен ефект KetamineБензодиазепини: Diazepam, Lorazepam, MidazolamОпиоиди (със силен аналгетичен ефект): Alfentanil, Fentanyl, Sufentanil Невролептаналгезия: фентанил & дроперидолСедативни селективни α2-агонисти Dexmedetomidine (αDexmedetomidine (α22aa-агонист-агонист ?) – i.v. inf. ?) – i.v. inf. (седира и отслабва болката, без риск от потискане на дишането)

TиобарбитуратиS=

ThiopentalМозък

Скелетни мускулиМастнатъкан

Кръв

Продъл-жителенслед-наркозенсън!

(Тио) барбитурати(Тио) барбитурати – показания – показания::•за въвеждане в анестезия i.v., за въвеждане в анестезия i.v., която се поддържа с О.А.която се поддържа с О.А.•вв кардиохирургията – кардиохирургията – – – за увеличаване устойчивостта за увеличаване устойчивостта на мозъка към хипоксия;на мозъка към хипоксия; – – за намаляване продължител-за намаляване продължител- ността на ността на постперфузионнатапостперфузионната енцефалопатияенцефалопатия• в гинекологията в гинекологията ......

Nembutal: 15 mg/kg i.p.Ketamine: 75 mg/kg i.p.

Анестезиятапродължава ≈ 60 min.

Донор на Донор на NONOсс антиеметичен ефект: антиеметичен ефект:•Въвеждане (увод) в наркоза•Седация (в отделенията за реанимация и интензивни грижи)•НЛР: Кардиодепресия и хистаминолиберация с бронхоспазъм

Propofol

Ketamine•Антагонист на Антагонист на NMDANMDA-рецепторите-рецепторите•Предизвиква дисоциативна анестезия (седация, амнезия, аналгезия ...) и повърхностен сън с аналгезия•Стимулира ССС (тахикардия; хипертензия с 20–50%)•След събуждане – халюцинации (ПНВ!).

Ketamine•Calypsol amp. 500 mg/10 ml

Деца:10 mg/kg i.m.