สารบัญ - hua-hin hospital · อาหาร สารบัญ เรื่อง...
Post on 05-Jun-2018
229 Views
Preview:
TRANSCRIPT
สารบญ
เรอง หนา
อมพฤกษ– อมพาต HUA HIN Stroke Fast Track 1
กลไกการเกดโรค ischemic Stroke 5
Clinical Tracer Highlight : การดแลผปวย STROKE 10
Hemorrhagic Stroke in Surgical aspect 12
แนวทางการพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง 19
กายภาพบ าบดในผปวยโรคหลอดเลอดสมอง 27
การฝกพดสอสารส าหรบผปวยโรคหลอดเลอดสมอง 34
การปองกนโรงหลอดเลอดสมอง 36
อาหารส าหรบโรคหลอดเลอดสมอง 40
อมพฤกษ– อมพาต HUA HIN Stroke Fast Track พญ.ศระษา แซเนยว
โรคสมองขาดเลอด (Stroke) พบ 10 – 15 ลานคนตอป ทวโลก 30% เสยชวต และ30% อมพฤกษ กวา 30,000 คน ของผปวยอมพฤกษ – อมพาตไทย เสยชวตตอป และเพมเปน 2 เทา ในไมกปทผานมา แมจะทราบวามยาละลายลมเลอด เพอการรกษา Stroke ชนดขาดเลอดได แตยงไมแพรหลายกระจายทวประเทศไทย ดวยเหต ขาดแพทยเชยวชาญทางประสาทวทยา ขาดเครองมอเอกซเรยคอมพวเตอร การตรวจเลอดและแลป รวมถงความกลว
ถาใหยาละลายลมเลอดผปวยสมองขาดเลอดเฉยบพลน 50% จะหายปกต ใน 3 เดอน ภาวะแทรกซอนเลอดออกผดปกตประมาณ 6% (ไดยาภายใน 3 ชวโมงแรก ของการเกดอาการ อตราเลอดออก 6.2% ถา 3 - 4.5 ชวโมง อตราเลอดออกเพมอก 2.4%) แตอยางไรกตามอตราการใหยาผปวยสมองขาดเลอดเฉยบพลน เฉลยทวประเทศพบแค 0-12% แลวแตพนทเทานน
โรงพยาบาลหวหน ไดจดตง “Stroke Fast Track” เพอรองรบดแลประชากรอ าเภอหวหน และใกลเคยง ซงเปดด าเนนการ ตงแตเดอนกมภาพนธ พ.ศ.2556
ทมประกอบดวย 1.แพทยอายรศาสตร/ รงสแพทย/ ประสาทศลยแพทย 2. พยาบาล/ Stroke Manager 3. เภสชกร 4. กายภาพบ าบด 5. โภชนาการ 6. พยาธวทยา 7. จตวทยา/ เวชกรรมสงเสรมสขภาพ
ขนตอน ประกอบดวย 1. การวนจฉย ซงการวนจฉย ใชหลกงายๆ “FAST”
F = facial Droop หนาเบยว A = Arm Drift แขนขาออนแรงครงซก
1
S = Speech slur พดชา พดตดขด พดไมได T = Time (Time is brain) ยงเสยเวลา ยงสญเสยสมอง 2. การสง Computerหรอ MRI ดวยความรวดเรว และถกตองของการวนจฉยเนอสมอง 3. การใหยา rt-PA ตองผาน 3 ขนตอน ขนตอน A ขอบงช ม 3 ขอ 1. วนจฉยวาเปนสมองขาดเลอดและตรวจรางกายพบความผดปกตตาม “ FAST” 2. มอาการภายใน 3 ชวโมง 3. อายมากกวา 18 ป ตองมครบทกขอ ขนตอน B ขอคดคาน หากมขอใดขอหนงดงตอไปนหามใหยาละลายลมเลอดเดดขาด
1. มอาการของโรคหลอดเลอดสมองตบและอดตนทไมทราบเวลาทเรมเปนอยาง ชดเจน หรอมอาการ ภายหลงตนนอน
2. มอาการเลอดออกใตชนเยอหมสมอง (Subarachnoid hemorrhage) 3. มอาการทางระบบประสาททดขนอยางรวดเรว (NIHSS <4) หรอ มอาการทางระบบ ประสาท อยางรนแรง (NIHSS >18) 4. มอาการชก
5. ความดนโลหตสง (SBP≥ 185 mmHg, DBP≥ 110 mmHg) 6. มประวตเลอดออกในสมองหรอ มประวตเปนStroke/Head injuryภายใน 3 เดอน History of prior intracranial hemorrhage,neoplasm, or vascular malformation 7. ไดรบยาตานการแขงตวของเกลดเลอด (heparin หรอ warfarin) ภายใน 48 ชวโมงหรอตรวจพบ ความผดปกตของเกลดเลอดอยางใดอยางหนงตอไปน มคา Partial-thromboplastin time ผดปกต มคาProthrombin time มากกวา 15 วนาท มคา International normalized ratio (INR) มากกวา 1.5 8. มปรมาณเกลดเลอดนอยกวา 100,000/mm
2
9. ม Hctนอยกวา 25% 10. มประวตผาตดใหญภายใน 14 วน 11. มเลอดออกในทางเดนอาหารหรอทางเดนปสสาวะภายใน 21 วน 12. ม BS <50 mg/dl หรอ >400 mg/dl 13. มประวต Myocardial infarction ภายใน 3 เดอน 14. มการเจาะหลอดเลอดแดงในต าแหนงทไมสามารถหามเลอดไดภายใน 7 วน 15. พบเลอดออกหรอมการบาดเจบ กระดกหกจากการตรวจรางกาย 16. ผล CT brain พบเนอสมองตายมากกวา 1 กลบ (hypodensity>1/3 cerebral hemisphere) หรอพบการเปลยนแปลงในระยะแรกของหลอดเลอดสมองตบขนาด ใหญ เชน พบสมองบวม mass effect, sulcal effacement นอกจากนการดแลผปวย ระหวางไดรบยาเปนสงส าคญ ในหลายโรงพยาบาลจะมมาตรฐานการใหยา ทงเพอ ปองกนการเกดภาวะแทรกซอนแลวยงตองมมาตรฐานในการใหการชวยเหลอ ซงคง ใชหลกในการ ชวยชวต (ABCD)และตองอาศยทมแพทยและบคลากรทางการแพทย ในการใหการดแล แตอยางไรกตาม ประเดนการไดรบยา Thrombolytic Agent อยางมประสทธภาพยงคงตองอาศยความรในเรองของอาการ และการตดสนใจมา รบการรกษาของผปวยและญาตเปนส าคญ ซงยงคงเปนปญหาส าคญส าหรบประเทศไทย 17. กลามเนอหวใจตายใน 3 เดอนทผานมา 18. เคยผาตดใหญใน 14 วนทผานมา 19. สงสยวาจะมเลอดออกใน subarachnoid 20. Onset of symptoms >4.5 hours ขนตอน C ค าอธบายและขอตกลง ตองมหวขอดงน 1. ประโยชนและโทษของยา 2. เวลาทจะไดประโยชนของใหยา 3. เซนชอรบการใหยาและการรกษา
เมอผานการกลนกรองขอบงช/ ขอหามอยางถกตองแลวนจะเปนประโยคเบองตนของ ค าแนะน าได“ 50% ของผปวยทไดรบยาจะหายใน 3 เดอน มประมาณ 6% มภาวะเลอดออกผดปกต รวมทงเลอดออกในสมอง และขณะน ประสาทศลยแพทยเตรยมพรอมชวย ถามภาวะเลอดออกในสมอง” 4. การดแลใน Stroke Unit/corner 48-72 ชวโมง - การดแลสญญาณชพ และอาการทางสมอง - การประเมน NIHSS score
3
- การฝกการกลน - การกายภาพเบองตน - การขบถาย - การปองกนภาวะแทรกซอน เชน ปอดอกเสบ แผลกดทบ ตดเชอทางเดนปสสาวะ 5. การสงกายภาพตอเนอง 6. การตดตามเยยมบาน
ทม Stroke Fast Trackโรงพยาบาลหวหน ประเมนผลสรปคราวๆ ไดวาสาเหตของผปวยสมองขาดเลอดไมไดยาละลายลมเลอด เนองจาก การเขาถงบรการลาชา (pre-hospital) ประกอบไปดวย
1. การรบรอาการ และ อาการแสดงของโรคสมองขาดเลอด มกจะใชประโยค “รอดสกเดยว อาจจะดขน” หรอ “รอลกกอน” เปนตน
2. การใชระบบ EMS ใหเปนปะโยชนนอย 3. Time is brain
Key word คอ “Fast และ 1669” Fast คออาการและอาการแสดง ของสมองขาดเลอดขางตน 1669 คอ เบอรโทรศพทฉกเฉนของหวหนและกระทรวงสาธารณสขทวประเทศ
ทเหลอ ”less time, less brain loss” ถาจะใหดผทมความเสยงสง เชนเปนเบาหวาน ความดนโลหตสง สบบหร ไขมนสง ควรมการท าแผนทเชอมโยงบานและโรงพยาบาล (มการทดลองใชเสนทางดวยตวเองแลวยงด) ตดไวในททมองเหนงาย พรอมเบอรโทร 1669 ถาเกดอาการกสามารถโทร 1669 พรอมline แผนท เขา line official ของโรงพยาบาลหวหน ใหรถ EMS ไปรบได และอยาลมชงเวลา ระหวางรถโรงพยาบาลไปรบ – มาสง กบ เรยกรถใกลเคยงมาสง เพราะวา “Time is brain” Time loss brain loss
ขอขอบคณทมStroke Fast Track ทท าใหเกด Stroke Fast Track ในโรงพยาบาลหวหน รวมถงขอขอบคณโรงพยาบาลหวหน ทใหพนทเขยน
4
กลไกการเกดโรค ischemic Stroke
แบงกลไกการเกดโรคหลอดเลอดสมองตบไดหาชนดดงน
หลอดเลอดแดงใหญ Large-Artery Atherosclerosis
หลอดเลอดแดงใหญทไปเลยงสมองไดแก internal carotid artery,
the vertebral artery, the basilar artery,และแขนง the circle of
Willis ตบมากจนเลอดไปเลยงสมองไมพอ สาเหตสวนใหญเกด
จากหลอดเลอดแดงแขง atherosclerosis มคราบไขมน plaque
เกาะตามผนงหลอดเลอด และท าใหเกดลมเลอด อดเสนเลอดเรยก
Thrombotic Stroke การเกด thrombosis สามารถเกดทหลอด
เลอดแดงใหญ อาการกจะเปนมาก และมกพบวามหลอดเลอด
หวใจตบรวมดวย แตถาเกด thrombosisทหลอดเลอดแดงเลก อาการไมมาก ออนแรงไมมากเรยก
Lacunar infarction อาการทเกดขนกบต าแหนงทไปอด และขนาด โดยมากมกจะเกดอาการออนแรง พด
ไมชด ชา บางครงอาการอมพาตอาจเปนเพยง5นาทแลวหายไป เรยก Transient ischemic attack [TIA]
ลมเลอด Embolism ลมเลอดมกจะเกดบรเวณทเลอดไมไหลเวยน ลมเลอดเมอไหลตามหลอดเลอด อาจจะไปอดหลอดเลอดท าใหอวยวะสวนปลายขาดเลอด สาเหตของการเกดลมเลอดไดแก
หวใจเตนแบบสนพรว ซงพบวาเปนสาเหตทพบไดบอย
หวใจวาย
ผนงหวใจรว
5
ลนหวใจตบหรอรว หลอดเลอดแดงเลก Small-Vessel Disease
ปจจยเสยงตอการเกดโรคหลอดเลอดตบ จะมโอกาสทหลอดเลอดแดงจะตบและมคราบ plaqueไปเกาะทผนงหลอดเลอดสะสมจนหลอดเลอดตบท าใหเลอดไปเลยงสมองไมไดท าใหสมองขาดเลอดทเรยกวา lacunar infarcts ซงเนอสมองเสยหายเปนบรเวณเลกๆ(<15มลเมตร) โรคหลอดเลอดทเกดจากสาเหตอนๆ Stroke of Other Determined Etiologyสาเหตอนๆเชน ความผดปรกตของระบบแขงตวของเลอด ความผดปรกตของหลอดเลอด โรคทางพนธกรรม เปนตน โรคหลอดเลอดสมองทไมทราบสาเหต Stroke of Undetermined Etiology แมวาจะไดตรวจอยางละเอยดแลวกยงไมพบสาเหตซงพบไดนอยกวารอยละ40 สาเหตของสมองขาดเลอด สมองขาดเลอดเกดจากมการอดตนหลอดเลอดแดงท าใหเลอดไปเลยงสมองไมพอสาเหตทพบบอย ไดแก การทหลอดเลอดแดงตบตนจนเลอดไปเลยงสมองไมพอ และอาจจะมคราบหลดไปอด เกดจากมลมเลอด(โดยมากจากหวใจ)ไปอดหลอดเลอดแดงทสมอง นอกจากนนกอาจจะเกดจากสาเหตอนๆ เชน โรคเลอด โรคเมดเลอดแดงมาก polycythemia ท าใหเลอดหนด โรคเลอดแขงตวงาย เชนantiphospholipid syndrome รบประทานยาคมก าเนด เศษกระดกทเกดจากอบตเหตหลดเขาใน กระแสเลอด ผปวยชอกความดนโลหตต ามากจนเลอดไปเลยงสมองไมพอ ผปวยซดมากท าใหออกซเจนไปเลยงสมองไมพอ หลอดเลอดอกเสบ vasculitis การตดเชอ เชน herpes simplex ไมเกรน ยา เชน cocaine and amphetamines จะท าใหเสนเลอดหดเกรงตว อาการทพบไดบอยไดแก
อาการออนแรงของแข ขาครงซกมกจะเกดทนท และใชเวลาไมนานจนอาการคงท ผปวยบางรายทอาการออนแรงเปนอยางชาๆใชเวลาเปนชวโมงถงวน เนองจากลมเลอดในหลอดเลอดคอยๆมขนาดใหญขน มปญหาเกยวกบการมองเหน อาจจะตามองไมเหนขางหนง หรอกรอกตาไปขางใดขางหนงไมได หรอเหนภาพซอน ชาซกใดซกหนง มนงง ทรงตวไมได เดนเซ พดไมชด พดออแอ ไมเขาใจค าพด บางคนพดไมไดซมลง จนกระทงหมดสต อาการของสมองขาดเลอดขนกบต าแหนงของสมองทขาดเลอด และขนาดของสมองทขาดเลอด นอกจากนนยงอาจจะมอาการอนรวมดวย เชน อาการปวดศรษะ ซม หรอชก อาการของหลอดเลอดสมองตามต าแหนงทตบไดแก 1.หลอดเลอดแขนง Anterior cerebral artery บรเวณสมองสวนทเสยหายคอ สมองสวนหนาหรอทเรยกวา frontal lobe อาการ มอาการออนแรงของแขนขาดานตรงกนขามกบสมองสวนทเกดโรค โดยจะมลกษณะทส าคญคอขาจะออนแรงมากกวาแขนและใบหนา สญเสยความสามารถในการตดสนใจ abulia
6
2.หลอดเลอดแขนง Middle cerebral artery บรเวณสมองสวนทเสยหายคอ Posterior frontal, temporal, parietal lobes อาการ มอาการออนแรงของใบหนา แขน ขาโดยการออนแรงของใบหนาและแขนมากกวาขา มอาการชาครงซก หากออนแรงขางขวาจะมอาการพดไมได ไมเขาใจค าพด อานหนงสอไมออก
3.หลอดเลอดแขนง Posterior cerebral arteryบรเวณสมองสวนทเสยหาย Occipital lobe อาการ ตาบอดชนด homonymous hemianopia ดงภาพ ภาพซายคนปรกตจะมองเหน ภาพขวาตาบอดชนด homonymous hemianopia
โดยสรปอาการทพบไดแก
อาการตางๆขนกบต าแหนงทเกดโรค และขนาดของสมองขาดเลอดวามขนาดเทาไรอาการกลามเนอออนแรงครงซกปากเบยว น าไหลไหลขางหนง หรอออนแรงแขนหรอขา มนงง พดไมชด พดไมได ไมเขาใจค าพดการทรงตวไมด เดนเซ ยนหรอนงไมได ชาขางหนง ชาใบหนา ตาบอดขางหนงหรอสองขาง ส าหรบอาการหลอดเลอดสมองตบเฉยบพลนอาจจะมอาการซมบางรายอาจจะมอาการปวดศรษะ การวนจฉยโรค
ส าหรบญาตทพบผปวยทมอาการเหมอนจะเปนหลอดเลอดสมองตบ หากมเครองเจาะตรวจน าตาลในเลอด ควรจะเจาะทนทเพราะวาทงน าตาลในเลอดต า หรอน าตาลในเลอดสงจะมอาการเหมอนโรคหลอดเลอดสมอง หากน าตาลต าและผปวยรสกตวและกลนอาหารไดกใหน าผลไมดม แตหากไมรสกตวหรอกลนไมไดหากใหอาหารทางปาก การวนจฉยจะตองอาศย
ประวตการเจบปวย โรคหลอดเลอดสมองมกจะมอาการแบบปจจบนทนดวน อาการมกจะเกดและเปนมากในไมกชวโมง
ส าหรบบานทมเครองวดความดนโลหตควรจะวดทนท พรอมอตราการเตนของหวใจ เพราะความดนโลหตอาจจะต าหรอสงกได
7
การตรวจรางกายจะพบวามออนแรงของรางกายซกหนง หรอออนแรงแขนหรอขาขางหนง บางรายอาจจะมปากเบยว มชาครงซก
ตวอยางเลอดเพอการทดสอบคาสารตางๆ เชน CBC,การตรวจเอนไซมของตบ เอนไซมของหวใจ
ตรวจหาระดบน าตาลในเลอด
การตรวจคลนไฟฟาหวใจ (ECG) เพราะหวใจสนพรวจะมความเสยงของลมเลอดอดหลอดเลอด
การวดคลนไฟฟาของสมอง (EEG)
การวดความเรวของกระแสเลอด เพอประเมนความตบของเสนเลอด
การเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง (CT scan)
เครองตรวจรางกายโดยใชสนามแมเหลกความเขมสง (MRI & MRA)
การตรวจหวใจดวยเคลอนคลนเสยงความถสง 2D Echocardiography การรกษาโรคหลอดเลอดสมอง ส าหรบญาตทพบผปวยทมอาการออนแรง อาจจะพบผปวยนอนกบพน หรอพบวาลมลง ทานจะตองใหผปวยนอนตะแคงเพอไมใหส าลกอาหาร หรอทางเดนหายใจถกอด ทส าคญหากผปวยไมรตวหามปอนยาหรอน าเพราะจะท าใหส าลกและเกดปอดบวม สงทส าคญส าหรบการรกษาคอจะตองทราบวาอาการออนแรงหรอไมรสกตวเกดเมอไรเพราะหากอาการออนแรงเกดภายใน 3 ชวโมงแพทยจะพจารณาใหยาละลายลมเลอด แตมผปวยกลมหนงมอาการออนแรงในขณะหลบท าใหไมทราบวาเปนมานานแคไหน แบงผปวยออกเปนสองกลม กลมท1 มอาการมานอยกวา 3 ช.ม. นบตงแตเรมมอาการจนเมอมาถงโรงพยาบาล แพทยอาจจะใหยาละลายลมเลอดชวยรกษา โดยทไมมขอหาม แตเนองจากตวยา มผลขางเคยงคอนขางมาก จงตองไดรบการตรวจรางกายอยางละเอยดจากแพทย รวมทงตรวจเลอดและเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง เพอชวยในการตดสนใจวาจะใหยาตวนไดหรอไม และตองรบไวรกษาในโรงพยาบาล
ตองไดรบ Aspirin 325 มลกรมใน 24-48 ชวโมง หากแพ aspirin ให clopidogrel แทน
จะใหยาลดความดนโลหตเมอความดนโลหตสงกวา 220/120 มลเมตรปรอท
ใหออกซเจนเพอปองกนภาวะขาดออกซเจน
ควบคมระดบน าตาลใหใกลเคยงปรกต
ตองตดตามใกลชดใน 72 ชวโมงเพอเฝาตดตามโรคแทรกซอน เชน สมองบวม หรอเลอดออกในศรษะ
รกษาโรครวม เชนปอดบวม ทางเดนปสสาวะอกเสบ
8
กลมท 2 มอาการมามากกวา 3 ช.ม. และผปวยทมอาการมานอยกวา 3 ช.ม. แตไมสามารถใหการรกษาในแบบท 1 ไดเนองจากเหตผลใดๆ กตามทแพทยจะเปนผพจารณา โดยมากจะตองรบไวรกษาในโรงพยาบาล หากเปนมาหลายวนและมอาการไมมากแพทยจะใหกลบไปดแลทบาน การพจารณาเลอกใชยา หรอการผาตดรกษาขนอยกบอาการของผปวย ผปวยบางรายทมระดบความดนโลหตสงมากๆ อาจตองไดยาลดความดนหยดทางน าเกลอเขาหลอดเลอดด า เพอลดระดบความดนโลหตอยางรวดเรวใหลงมาระดบทปลอดภย ในทางกลบกนผปวยบางรายอาจไดรบการลดหรองดยาความดนโลหตสงชวคราวในชวงสปดาหแรก ทงนขนอยกบการพจารณาของแพทย สวนการรกษาอนๆทส าคญไดแก การท ากายภาพบ าบดเพอฟนฟสมรรถภาพ การดแลปองกนมใหเกดโรคแทรกซอน และการรกษาแกไขปจจยเสยงตางๆ ไดแก โรคความดนโลหตสง โรคเบาหวาน ไขมนในเลอดสง การสบบหร เปนตน การใสขดลวด
ส าหรบผทหลอดแดงใหญทคอตบ และไมสามารถผาตดไดกมวธการรกษาโดยการใสขวดลวดถางหลอดเลอดแดงใหญทคอ และมรมส าหรบกนไมใหลมเลอดไปอดยงหลอดเลอดสมองซงไดผลเปนทนาพอใจ
9
Clinical Tracer Highlight : การดแลผปวย STROKE ประเดนคณภาพทส าคญ/ความเสยงส าคญ
1.ผปวยไดรบการวนจฉยและการดแลรกษาทถกตอง รวดเรว ปลอดภย ตามมาตรฐาน
2.การเกดภาวะแทรกซอนจากการไดรบยาละลายลมเลอด
ตวชวด
ตวชวด เปาหมาย ป 2556
(ม.ค.56 – ก.ย.56) ป 2557
(ต.ค.56 – ม.ค.57 ) 1. Door to needle time ใน Stroke Fast Track ภายใน 60 นาท
100%
33.33 % (3/9 ราย)
100 % (2/2 ราย)
2. รอยละผปวย Stroke Fast track ทไดรบการท า CT- Scan และอานผลภายใน 20 นาท
100%
54.34 % (25/46 ราย)
77.77 % (35/45 ราย)
3. รอยละผปวย Stroke Fast track ไดรบผลการตรวจ CBC ,PT ,PTT, INR ภายใน 20 นาท
100%
82.60 % (38/46 ราย)
88.88 % (40/45 ราย)
4. รอยละผปวย Stroke Fast track หลงไดยา rt - PA ทไดเขา ICU
100%
100 % (9/9 ราย)
100 % (2/2 ราย)
5. รอยละของผปวย Stroke Fast Track ทไดรบการดแลตาม CPG Stroke
100%
91.30 % (42/46 ราย)
93.33 % (42/45 ราย)
6. อตราการเกด Major bleeding หลง ไดรบยา rt - PA
0%
22.22 % (2/9 ราย)
0 % (0/2 ราย)
7. อตราการเสยชวตจากการใหยาละลายลมเลอด
0%
22.22 % (2/9 ราย)
0 % (0/2 ราย)
บรบท :
สถตผปวย stroke ทมารบบรการป 2554 จ านวน 171 คน ป 2555 จ านวน 252 คน ป 2556 จ านวน 380 คน ซงมแนวโนมผปวยเพมมากขนเรอยๆ และในป 2557 (ต.ค.56 – พ.ค. 57) มจ านวน 522 คนเปน hemorrhagic stroke จ านวน 270 คน และ ischemic stroke 252 คน ซงพบวามอตราการตายสงขน และเปนกลมโรคเรอรงกอใหเกดความพการอยางถาวร ท าใหมการทอดทงผปวยเพมมากขน เนองจากผปวยไมมผดแล หรอผดแลไมมความมนใจในการดแล สงผลกระทบตอตวผปวย ครอบครว ชมชน สงคมฯ
10
กระบวนการ : 1.จดอบรมบคลากรในรพ. เพอเพมศกยภาพในการดแลผปวย ประกอบดวย เจาหนาท EMS, พยาบาล หองผปวยฉกเฉน, ICU ,แผนกอายรกรรม
2. มระบบ Fast tract ส าหรบผทมอาการทางระบบประสาท ( FAST ) 4. จดทา CPG การดแลผปวย STROKE ประชมชแจงถอปฏบต
5. จดระบบการใหค าปรกษาโดยแพทยผเชยวชาญ เพอ Confirm การวนจฉยโรค 6. จดตง STROKE Zone ภายในหอผปวย เพอรบผปวยทไมสามารถเขา ICU ได
7. พฒนาระบบการสงตอ ผลการพฒนาทส าคญ :
ระบบ Stroke fast track ( เรม 8 ม.ค.56 - ก.ย.56 ) เขาระบบ Stroke fast track = 19.49% ( 46/236 ราย) Ischemic Stroke 78.26 % (36 /46ราย ) ใหยาละลายลมเลอด (rt-PA) 25% (9/36 ราย) และ ต.ค.56 – ม.ค.57 เขาระบบ Stroke fast track = 17.30% ( 45/260ราย) Ischemic Stroke 28.88% (13/45ราย ) ใหยาละลายลมเลอด (rt-PA) 4.44% (2/45 ราย) แผนพฒนาตอเนอง
ทบทวน/ปรบ Care map เพอมาตรฐานการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองไดรบความปลอดภย
พฒนาระบบการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองใหบรรลเปาหมาย ตามตวชวดเชงผลลพธ
พฒนาบคลากรโดยสงบคลากรทเกยวของกบการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตนเขารบการอบรมดงานอยางตอเนอง
จดประชมเครอขายเพอวางระบบการดแลผผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตน การสงตอ และการรบกลบอยางมประสทธภาพ
11
Hemorrhagic Stroke in Surgical aspect นพ.ตรภพ แซโงว
ประสาทศลยแพทย รพ.หวหน
ในปจจบนโรคหลอดเลอดทางสมองนบวาเปนโรคทมความส าคญในกลมประชากรปจจบน
เนองจากโรคนผลการรกษาจะขนอยกบการวเคราะหโรคไดอยางทนทวงทและ สามารถดแลใหการรกษา
อยางรวดเรวทสดเทาทจะเปนไปได โดยจะเราสามารถแยกโรคหลอดเลอดทางสมองไดเปนสองกลมคอ
กลมสมองขาดเลอด หรอ ischemic stroke
ซงจะเปนคนไขสวนใหญของคนไขเสนเลอดทางสมอง มผลการรกษาทคอนขางดกวา มภาวะ ทพล
ภาพ นอยกวา
กลมมเลอดออกในสมอง หรอ Hemorrhagic stroke
พบไดประมาณ 13% ของ คนไขเสนเลอดในสมอง ผปวยกลมนพบวามผลการรกษาโดยรวมดนอย
กวาผปวยกลมแรก มภาวะพการ หรอ ทพลภาพสงกวา โดยเราสามารถแบง Hemorrhagic stroke
ออกเปนกลมยอยๆไดอก 3 กลมตามสาเหต กลไกการเกดไดดงน
1. Primary or Spontaneous intracerebral hemorrhage
จะพบคนไขกลมนไดมากทสด สาเหตของการเกดในคนไขกลมนมกเกดจาก ความดนโลหตสง
Hypertension, Cerebral amyloid angiopathy, Coagulation-defect
2. Secondary or Vascular ICH
มสาเหตการเกดจากเสนเลอดในสมองทผดปกต เชน Aneurysm, AVM, Dural AVF,
Cavernoma
3. Iatrogenic ICH
เชนคนไขทมเลอดออกหลงจากให rT-PA หลงการรกษาเสนเลอดในสมองอดตน
ในบทความนจะเนนถงคนไขกลมแรกคอ Spontaneous ICH เปนหลกเนองจากพบไดมากทสด
12
สาเหตการเกดของ Spontaneous intracerebral hemorrhage (SICH)
1.ความดนโลหตสง chronic arterial hypertension
ความดนโลหตสงเปนสาเหตหลกๆของการเกด เลอดออกในสมอง โดยมกจะพบเลอดออกทบรเวณ
Putamen, Subcortical white matter, Cerebellum, Thalamus, Caudate and brainstem
โดยพบวาถา systolic BP > 160mmHg หรอ diastolic BP > 110 mmHg จะมความเสยงสงกวาคนปกต
2. Cerebral amylod angiopathy
เปนความผดปกตของเสนเลอดทม สารbeta-amyloid สะสมทผนงหลอดเลอด มกจะพบในคนทม
อายตงแต70ปขนไป ลกษณะของคนไขกลมนจะพบวามเลอดอกหลายต าแหนง( Multiple hemorrhage)
โดยเฉพาะsubcortical or lobar hemorrhage ท occipital or parietal area ในต าแหนงทไมเหมอนกบ
คนไขกลม Hypertension และมกพบวาไมมhypertension รวมดวย
3. Anticoagulant therapy
พบวาคนไขทไดรบ aspirin , warfarin หรอ ไดรบยาทงสองชนด รวมถงคนทไดรบ rT-PA จะม
โอกาสเกดICH ไดมากกวาคนทไมไดรบ
4.Drug abuses, Alcohol, and Smoking
สารบางชนดท าใหเกดเลอดออกในสมองได เชน amphetamine, pseudoephedrine, cocaine ,
phencyclidine และ heroin มกจะพบวามการเกดภาวะความดนโลหตสงชวคราว หรอ ลกษณะคลายเสน
เลอดแดงอกเสบชวคราว จนเกดมเลอดออกในสมอง ซงสวนใหญจะพบวามเลอดออกเปน Lobar
hemorrhage
Alcohol ผปวยพษสราเรอรงโดยทวไปไมพบวาเปนสาเหตของการเกดเลอดออกในสมอง แตพบวา
ภาวะความดนโลหตสงในขณะทดมสรา โดยเฉพาะหลงจากดมไมเกด 24ชวโมง พบวามโอกาสเลอดออก
ในสมองเพมขน
Smoking พบวาการสบบหรเปนสาเหตส าคญล าดบทสามของการเกดเลอดออกในสมอง รองจาก
ความดนโลหตสง และโรคหวใจ
13
Clinical Findings and Diagnosis ลกษณะอาการทางคลนกและการวนจฉย
อาการและอาการแสดงขนอยกบ ต าแหนง และขนาดของกอนเลอด อาการมกเกดขนขณะทท า
กจกรรมอย มอาการทางระบบประสาทขนมาทนท และมกจะมอาการมากขนเรอยๆ 1/3 ของคนไขเทานนท
มอาการมากทนทตงแตแรก สวนใหญจะพบวาอาการจะคอยเปนมากขน เนองจากกอนเลอดมขนาดขยาย
มากขนโดยเฉพาะภายใน 24 ชวโมงแรกหลงจากทมเลอดออกครงแรก จงเปนเหตจ าเปนอยางมากทเรา
จะตองสงเกตอาการของผปวยโดยเฉพาะใน 24 ชวโมงแรกอยางเครงครด
การขยายตวของกอนเลอดเปนสาเหตทพบไดบอยทสดของคนไขทมอาการทรดลงหรอเสยชวตใน
3 ชวโมงแรกหลงจากทมเลอดออกครงแรก สวนการทมภาวะเนอสมองบวมรอบๆกอนเลอด(perilesional
brain edema) กพบไดในชวง 2 วนแรก หรอ อาจพบไดในชวง 2-3 อาทตยแรก
Diagnosis การวนจฉย
Plain CT scan เปนการGold standard ของการวนจฉยภาวะเลอดออกในสมอง เนองจาท าได
รวดเรวแปลผลไดงาย สามารถบอกถงต าแหนง ขนาดของเลอดมหรอไมมการกดเบยดของกอนเลอด(mass
effect), การบวมรอบๆกอนเลอด การทมเลอดออกในโพรงสมองรวมดวยหรอไม การฉด contrast สามารถ
ชวยวนจฉยสาเหตของเลอดออกไดในบางกรณเชน มเสนเลอดโปงพอง(Cerebral aneurysm), เนองอกใน
สมอง
MRI brain ไมชวยในภาวะacute เนองจากใชเวลาในการท านาน แปลผลยากและอาจท าใหสบสน
เพมขนได แตมขอดคอสามารถอกรายละเอยดตางของเนอสมองไดดกวา
Management การดแลรกษาผปวยเลอดออกในสมอง
แบงเปน
Medical management
Blood Pressure Management
ความดนโลหตทสงเปนสาเหตส าคญทสดเพยงหนงเดยวทจะท าใหเกดการขยายตวของกอนเลอด
โดยเฉพาะ systolic blood pressure ทมากกวา 160 mmHg , Diastolic BP มากกวา 110 mmHg
14
แนะน าใหควบคมความดนใหอยในชวง SBP 110-140 mmHg โดยใช intravenous nicardine
ในชวงแรก และควรจะลดความดนโดยเรว หลงจากนนจงเปลยนมาเปน oral antihypertensive drugsใน
ภายหลง
Steroid
ไมมทใชในคนไขกลมนเนองจาก ไมท าใหผลการรกษาดขนและมกพบวามภาวะแทรกซอนจากการใช
steroid
Intracranial Pressure Management การดแลรกษาภาวะความดนในกะโหลกสง
ภาวะทมการสงขนของความดนในกะโหลก หรอ increase intracranial pressure(IICP) นน เปน
สวนส าคญทท าใหเสยชวตหลงจากทมเลอดออกในสมอง ดงนนเราควรทจะรกษาภาวะนโดยเรว โดย
สามารถทจะรกษาไดดวยหลายวธการรวมกน เพอทจะ รกษาให ICP นอยกวา 20 mmHg และม
Cerebral perfusion pressure มากกวา 70 mmHg
1.Osmotherapy การให mannitol สามารถลด ICP ไดอยางปลอดภย
2.controlled Hyperventilation สามารถลด ICP ไดในชวงแรก โดยควรให Pco2 อยท 30-
35 mmHg
3.Surgery เพอทจะลดขนาดของกอนเลอด หรอ เพมขนาดของพนทโดยการท า
decompressive craniectomy โดยท าการเอากะโหลกศรษะออกไปเพอเพมพนทใหสมองทก าลง
บวมขยายออกมาทางดานนอกโดยไมกดเบยดสมองสวนทส าคญ เชน กานสมอง
4.Barbiturate coma เพอลดการใชoxygen ของสมอง
5.Moderate hypothermia( 32-35oC) สามารถเปน neuroprotective และลดICP ไดโดย
การลดลด cerebral metabolic demand
Seizure หรอ ลมชกหลงจากทมเลอดออกในสมอง
พจารนาให prophylactic antiepileptic therapy ประมาณ 1 เดอน และควรลดขนาดหรอหยด
การรกษา ถาไมมอาการชกเกดขนในระหวางการรกษา
15
Hyper or Hypoglycemia
ควรรกษาระดบของน าตาลในเลอดใหอยในชวงปกตไมเกดภาวะน าตาลในกระแสเลอดต าหรอสง
Glycerol, Hemodilution and Recombinant Activated Factor VII
ยงไมมหลกฐานวามผลตอการรกษาของคนไขเลอดออกในสมอง
Summary of medical management
หลกของการรกษาคอ ควบคมความดนโลหต ลดความดนในกะโหลกศรษะ ปองกนการเกดลมชก
และรกษาสญญาณชพใหเปนปกต เพอปองกนการเกดการขยายตวของกอนเลอด การบวมของสมอง และ
สมองสวนทเหลอขาดเลอด
Surgical management
มประโยชนสามารถทจะลด สมองสวนทเหลอขาดเลอดไดโดยการ เพมปรมาณทเลอดจะไปเลยง
รอบๆทโดนกอนเลอดกดเบยด ปองกนการเกดสมองบวม และสามารถลด mass effect ไดทนท
โดยแนะน าใหท าการผาตด
Supratentorial hematoma
ตองพจารณาจากหลายปจจย เชน อาย ขนาดของกอนเลอด โรคประจ าตว Glasgow coma
score การมเลอดออกในโพรงสมอง ยาทกนอย ซงปจจยทงหลายเหลานจะมผลตอการรกษาและการ
ตดสนใจในการเลอกวธการรกษาเปนอยางมาก โดยทวไปแนะน าใหผาตดน ากอนเลอดออกถามขนาดใหญ
กวา 30 มล. มภาวะbrain herniation syndrome แตทงนทงนนเราตองพจารณาเปนรายๆไปในการเลอก
วธการรกษาทเหมาะกบคนไขในแตละราย
Thalamic and Caudate hematoma
โดยทวไปไมแนะน าใหผาตดเอาเลอดออก นอกจากผปวยจะมhydrocephalus รวมดวยจงท าการ
ใสสายระบายน าในโพรงสมอง Ventriculostomy
16
Brainstem hematoma
จะผาตดเมอมภาวะhydrocephalus เทานน สวนการผาตดน ากอนเลอดออกไมเปนทแนะน าเนองจาก
ต าแหนงของเลอดทอยลกและอาจท าใหเนอสมองทดอยเสยหายระหวางทางทจะไปถงกอนเลอด
Cerebellar Hematoma
แนะน าใหผาตดเอากอนเลอดออกเมอขนาดกอนเลอดเสนผาศนยกลางมากกวา 3 ซม. มการกด
เบยดกานสมอง หรอท าการใสสายระบายน าในโพรงมอง ( ventriculostomy ) ถามภาวะ hydrocephalus
รวมดวย
วธการผาตดในปจจบนมหลากหลายวธ ขนอยกบอปกรณและความพรอมในแตโรงพยาบาล
Craniotomy or craniectomy
เปนวธทนยมท ามากทสดเนองจากใชอปกรณทมอยแลว ไมตองการอปกรณเพมมากกวาปกต
ประสาทศลยแพทยทกทานมประสบการณมากกบหตถการชนดน แตขอเสยคอแผลผาตดใหญ ใชเวลา
ผาตดนานกวา มการชอกช าของเนอสมองมากกวาการผาตดชนดอน
Bur hole aspiration
เปนการผาตดทใชการเจาะรทกะโหลกแลวดดเอาเลอดออกมาก ใหผลการรกษาไมตางจากการท า
craniotomy ถาสามารถน ากอนเลอดออกมาไดในปรมาณทเหมาะสมหรอเอาออกไดหมด แตมขอเสยคอ ม
โอกาสทจะน าเลอดออกมาไดไมหมดหรอไมเพยงพอทจะลดความดนในสมองลง การะบต าแหนงของกอน
เลอดท าไดยากกวา และมโอกาสเลอออกซ าไดมากกวา
Stereotactic aspiration
เปนการใชอปกรณในการระบต าแหนงของกอนเลอดไดอยางแมนย า สามารถเลอกทางทดทสดใน
การเลอกทจะสอดสายไปน ากอนเลอดออก ขอเสยคอไมสามารถท าไดทกโรงพยาบาล ตองใขอปกรณเสรม
ตดตงกบตวผปวย และมโอกาสทจะเลอดออกซ าได
17
Fibrinolysis with Clot aspiration
ท าใหclot สลายตวสามารถดดออกมาไดงาย โดยการใช urokinase หรอ t-PA ไมเปนทนยมกน
เนองจากมโอกาสเลอดออกซ าสง
Neuroendoscopic technique
ใชกลองendoscope ชวยในการน ากอนเลอดออกมา ขอดคอสามารถท าการผาตดไดงาย
เนองจากการใขกลองendoscope ท าใหเรามาสามารถบรเวณผาไดไดชดเจนขนสวางขน แตกจ าเปนทตอง
ใชทกษะและอปกรณเปนอยางมาก และในรายทสมองบวมมาก การผาตดดวยวธนไมสามารถลดความ
ดนในกะโหลกไดดเทากบการท า craniectomy
ภาวะเลอดออกในสมองจ าเปนตองใชการรกษาหลายรปแบบมาผสมกนเพอทจะท าใหผปวยไดรบ
ผลการรกษาทดทสด ทงในการรกษาดวยยา หรอ การผาตด
18
“แนวทางการพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง” โดย คณชนนภรณ คงศรทอง พยาบาลวชาชพช านาญการ
หนวยงานICU
องคการอนามยโลกไดก าหนดค าจ ากดความของโรคหลอดเลอดสมองไวดงน “Rapidly developed clinical signs of focal (global) disturbance of cerebral function lasting more than 24 hours or leading to death, with no apparent cause other than a vascular origin”4 หมายถง clinical syndrome ทประกอบดวยลกษณะของ neurological deficit ทเกดขนทนททนใด มอาการหรออาการแสดงอยนานกวา 24 ชวโมง และมสาเหตมาจาก vascular origin ทท าใหเกด infarction หรอ hemorrhage ในความหมายนจงรวมสาเหตทท าใหลอดเลอดสมองอดตนหรอแตก ทเกดจากภาวะตางๆ เชน trauma, infection หรอ neoplasm เปนตน โรคหลอดเลอดสมองม 2 ประเภท คอ โรคหลอดเลอดสมองทเกดจากหลอดเลอดสมองขาดเลอด (Ischemic stroke) พบประมาณรอยละ 75-80 และโรคหลอดเลอดสมองทเกดจากการมเลอดออกในสมอง (Hemorrhagic stroke) พบประมาณรอยละ 20-25 อยางไรกตามมไมวาจะเปนสมองขาดเลอดหรอเลอดออก ในสมองหลงการเกดโรคผปวยมกจะมความพการหลงเหลออยซงสงผลกระทบตอคณภาพชวต ภาพลกษณ โรคหลอดเลอดสมองไดพฒนาไปมากทงในเรองการรณรงคเพอปองกนโรคหลอดเลอดสมอง การใหความรแกประชาชนเกยวกบอาการทสงสยวานาจะเปนอาการของโรคหลอดเลอดสมอง เพราะถอวาโรคหลอดเลอดสมองในระยะเฉยบพลนเปนภาวะฉกเฉนทตองรบเขารบการรกษาในโรงพยาบาล ดงจะเหนวาบางครงจะเรยกโรคหลอดเลอดสมองทมอาการเฉยบพลนวา “Brain attack” เชนเดยวกบทเรยกโรคหลอดเลอดหวใจขาดเลอดวา “Heart attack” ทงนเพอใหบคลากรตลอดจนประชาชนทวไปไดตระหนกถงความส าคญของโรคทตองรบการรกษาอยางรบดวน ดงมค ากลาวทวา “time is brain” จากการศกษาในปจจบนพบวาผทมอาการของโรคหลอดเลอดสมองจากสมองขาดเลอดถาเขารบการรกษาในโรงพยาบาลทมศกยภาพภายใน 3 ชวโมงหลงมอาการโดยการใหยาละลายลมเลอด ทางหลอดเลอดด าสามารถชวยลดความพการลงไดถงรอยละ 30-50
19
20
แนวทางการคดกรองผปวยโรคหลอดเลอดสมอง เรมแรกในแผนกผปวยนอกหรอหองฉกเฉน กจกรรมการพยาบาล
1. จดใหมพยาบาล/เจาหนาทคดกรอง/เวรเปล เคลอนยายผปวยเขาสหองฉกเฉน ภายใน 3 นาท 2. ซกประวตถงอาการส าคญทมาโรงพยาบาล ซงโรคหลอดเลอดสมองจะมความผดปกตทางระบบประสาทเกดขนทนททนใด อาการอาจแตกตางกนตามต าแหนงของหลอดเลอดทอดตน โดยมอาการเตอนทส าคญอยางใดอยางหนงหรอมากกวา 1 ใน 5 อยางตอไปน 2.1. การออนแรงของกลามเนอ 2.2. การมองเหนผดปกต เชน ตามว มองเหนภาพซอน 2.3. การพดผดปกต เชน พดล าบาก 2.4. มอาการปวดศรษะอยางรนแรงทนทโดยไมมสาเหตชดเจน 2.5. เวยนศรษะ มนงง บานหมน หรอเดนเซ เสยการทรงตว ลมงาย 3. การตรวจรางกายอนๆ เชน สญญาณชพ และความผดปกตทางระบบประสาท (เชน GCS, SSS, NIHSS) , O2sat สงตรวจทางหองปฏบตการ และตรวจพเศษ CT (สงตรวจภายใน 10 นาทและตามผลภายใน 15 นาท รายงานแพทย ในกรณตอไปน สญญาณชพผดปกต
ระดบความดนโลหต „ SBP > 185 - 220 mmHg „ DBP > 120 - 140 mmHg ภาวะพรองออกซเจน „ O2Sat < 90% หรอผปวยมภาวะ cyanosis ระดบความรสกตว „ GCS < 10 คะแนน ผลการตรวจทางหอปฏบตการผดปกต เชน DTX < 50 mg% หรอ > 400 mg% อาการอนๆ เชน อาการเจบหนาอก ชก เกรง กระตก เหนอยหอบ (ดอาการและการตรวจรางกาย
ในขอ 2 และ ขอ 3) และมาโรงพยาบาลภายใน 3 ชวโมง ใหรายงานแพทยดวน เพอเขาแผนการรกษาผปวยตามแนวทางการรกษาโรคหลอดเลอดสมองตบและอดตนดวยการฉดยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดด า (stroke fast track)
หลกเกณฑดงตอไปน ผปวยทเขาหลกเกณฑตองครบทกขอจงสามารถใหยาละลายลมเลอดได
1. ผปวยไดรบการวนจฉยวาเปนโรคหลอดเลอดสมองตบและอดตนภายใน 3 ชวโมง 2. อายมากกวา 18 ป 3. มอาการทางระบบประสาททสามารถวดไดโดยใช NIHSS จะประเมนโดยแพทยเปนสวนใหญ 4. ผล CT scan ของสมองเบองตนเมอพบเลอดออก 5. ผปวยหรอญาตเขาใจประโยชนหรอโทษทจะเกดจากการรกษา และยนยอมใหการรกษาโดยใชยาละลายลมเลอด
21
ผปวยทเขาหลกเกณฑขอใดขอหนงหามใหยาละลายลมเลอดเดดขาด 1. มอาการของโรคหลอดเลอดสมองตบและอดตนทไมทราบเวลาทเรมเปนอยางชดเจนหรอมอาการ ภายหลงตนนอน 2. มอาการเลอดออกใตชนเยอหมสมอง (subarachnoid hemorrhage) 3. มอาการทางระบบประสาททดขนอยางรวดเรว (NIHSS < 4) 4. มอาการทางระบบประสาทอยางรนแรง (NIHSS >18) 5. มอาการชก
6. ความดนโลหตสง (SBP≥ 185 mmHg, DBP≥ 110 mmHg) 7. มประวตเลอดออกในสมอง 8. มประวตเปนโรคหลอดเลอดสมองหรอมบาดเจบทศรษะรนแรงภายใน 3 เดอน 9. ไดรบยาตานการแขงตวของเกลดเลอด (heparin หรอ warfarin) ภายใน 48 ชวโมงหรอตรวจพบ ความผดปกตของเกลดเลอด 10. มปรมาณเกลดเลอดนอยกวา 100,000/mm 11. ม Hct นอยกวา 25% 12. มประวตผาตดใหญภายใน 14 วน 13. มเลอดออกในทางเดนอาหารหรอทางเดนปสสาวะภายใน 21 วน 14. มระดบน าตาลในเลอดต าหรอสงผดปกต <50mg%>400mg% 15. มประวต Myocardial infarction ภายใน 3 เดอน 16. มการเจาะหลอดเลอดแดงในต าแหนงทไมสามารถหามเลอดไดภายใน 7 วน 17. พบเลอดออกหรอมการบาดเจบ กระดกหกจากการตรวจรางกาย 18. ผล CT brain พบเนอสมองตายมากกวา 1 กลบ (hypodensity > 1/3 cerebral hemisphere) หรอพบการเปลยนแปลงในระยะแรกของหลอดเลอดสมองตบขนาดใหญ เชน พบสมองบวม mass effect, sulcal effacement กจกรรมการพยาบาลขณะใหยาละลายลมเลอด 1. กอนใหยา
1.1 ใหผปวยและญาตไดทราบค าอธบาย เกยวกบขอด และขอเสยของการใหยากอน เซนใบยนยอม 1.2 เจาะเลอด ไดแก CBC, Blood sugar, coagulogram, PT, INR, Clot blood พรอมเปดหลอดเลอดด า 2 เสนโดยเสนหนงให 0.9% NSS อกเสนหนงให lock เตรยมไวส าหรบ ใหยาละลายลมเลอด 1.3 ตรวจ EKG 12 lead
22
2. การเตรยมและการใหยา 2.1 ค านวณปรมาณยาทใหจากน าหนกตว ขนาดทให คอ 0.6-0.9 มลลกรม/กโลกรม ปรมาณสงสดทใหตองไมเกน 90 มลลกรม 2.2 ผสมยาใน sterile water (ยาไมละลายในสวนผสมทมเดกโตรส) โดยใหสารละลายทผสมแลว มความเขมขน 1 มลลกรม/ซซ 2.3 ดดสารละลายทผสมแลวมารอยละ 10 ฉดเขาทางหลอดเลอดด าภายใน 1 นาท และสวนท เหลอรอยละ 90 หยดทางหลอดเลอดด านานไมนอยกวา 1 ชวโมง
2.4 ยาทผสมแลวถาเหลอจากการค านวณตองเกบไวในตเยนอณหภม 2-8 oC และถาไมใชภายใน 24 ชวโมงตองทง
2.5 ขณะหยดยาละลายลมเลอดไมใหยาชนดอนเขาทางสายใหสารน าเดยวกน 3. การเผาระวงและปองกนเลอดออก หลงใหยา - ผปวยควรเขารบการรกษาในหอผปวยวกฤตหรอ stroke unit - งดกจกรรมหลงใหยา rt-PA ภายใน 24 ชวโมง ดงตอไปน ให heparin/warfarin/antiplatelet, ใส NG tube, แทงสายยางเขาหลอดเลอดด าสวนกลาง (central line), เจาะ Arterial blood gas, หรอเจาะหลอดเลอดแดง
- หลกเลยงการใสสายสวนปสสาวะภายใน 30 นาท - ใหยาลดกรดเพอปองกนเลอดออกในระบบทางเดนอาหารตามแผนการรกษา - เผาระวงและสงเกตอาการเลอดออกจากอวยวะตางๆ ซงเปนอาการแทรกซอนของยา เชน มจ าเลอดเพมมากขนทรอยแทงน าเกลอ หรอรอยเจาะเลอด พรอมสงเกตสของปสสาวะ สของอจจาระหรออาเจยนทออกมา 4. กรณทสงสยวามเลอดออกในสมอง เชน ปวดศรษะ ระดบความรสกตวลดลง ความดนโลหตสงขน หรอมอาการคลนไสอาเจยนใหปฏบตดงน 4.1 หยดยาทนทและรายงานแพทย
4.2 เตรยม lab: CBC, plt, INR, PTT, PT, fibrinogen, D-dimer พรอมเตรยมให FFP (fresh frozen plasma) ตามแผนการรกษา
4.3 เตรยมผปวยเพอตรวจ CT brain emergency 5. การควบคมความดนโลหตสง วดความดนโลหตทก 15 นาทและถามความผดปกตปฏบตตาม แผนการรกษาดงน 5.1 กอนใหยาละลายลมเลอด ถา SBP > 185 mmHg หรอ DBP > 110 mmHg แพทยอาจให ยากลมเบตาบลอกเกอร ทางหลอดเลอดด า 1-2 ครง หรอให ยา enalapril 1.25 mg ทางหลอดเลอดด า
5.2 หลงใหยาละลายลมเลอด
23
„„ ถา DBP > 140 mmHg แพทยอาจให Sodium nitroprusside (0.5 microgram/kg/min)
„„ ถา SBP > 230 mmHg หรอ DBP อยระหวาง 121-140 mmHg แพทยอาจใหยากลม β - Blocker 10-20 mg ทางหลอดเลอดด าครงเดยวหรอหยดทางหลอดเลอดด าในปรมาณ 2-8 mg/นาท
„„ ถา SBP อยระหวาง 180-230 mmHg หรอ DBP อยระหวาง 105-120 mmHg แพทยอาจใหยากลม β - Blocker ฉดเขาหลอดเลอดด าและอาจใหซ าตามแผนการรกษา „„ ถา SBP มากกวา 180 mmHg หรอ DBP อยระหวาง 105-140 mmHg แพทยอาจให Nicardipine 5 mg/ชวโมง หยดทางหลอดเลอดด า * ขอควรระวง การใหยาลดความดนโลหต จะไมใหยาอยางรวดเรว เชน Nefidipine (adalat) ทอมใตลน เพราะจะ ท าใหความดนโลหตลดลงอยางรวดเรว มผลท าใหเลอดไปเลยงสมองลดลง ผปวยจะมอาการสมองขาดเลอดจากความดนโลหตต าได 6. การควบคมระดบน าตาลในเลอด
6.1 ตรวจระดบน าตาลในเลอดโดยการเจาะเลอดปลายนว ไมใหน าตาลสงเกน 150 mg% เพราะ จะไปท าลายสมองท าใหบรเวณสมองมเนอตายเพมขน
6.2 หลกเลยงการใหสารน าทมเดกโตรสเปนสวนผสม 7. การพยาบาลทวไป
7.1 ใหพกบนเตยง 7.2 งดน าและอาหารยกเวนยา
7.3 วดสญญาณชพ 7.4 ใหออกซเจน 2-4 L/min 7.5 ตรวจคลนไฟฟาหวใจ และ monitor EKG 7.6 ประเมนอาการทางระบบประสาท
„„ ทก 15 นาท x 2 ชวโมง „„ ทก 30 นาท x 4 ชวโมง
„„ และทก 4 ชวโมง เมออาการคงทแลว
24
25
26
กายภาพบ าบดในผปวยโรคหลอดเลอดสมอง
กภ.อมพร ดอกไมงาม
นกกายภาพบ าบดปฏบตการ
การรกษา
การรกษาขนกบสาเหตของโรคหลอดเลอดสมองวาเปนหลอดเลอดสมองตบหรอหลอดเลอดสมอง
แตก โดยจะมแนวทางการรกษาทแตกตางกน
„หลอดเลอดสมองตบหรออดตน เปาหมายของการรกษาคอท าใหเลอดไหลเวยนไดอยางปกต โดย
ทางเลอกในการรกษามหลายวธ ในบางกรณแพทยอาจใหยาละลายลมเลอด ซงพบวาจะไดผลดกบผทม
อาการและอาการแสดงของโรคหลอดเลอดสมองและรบมาโรงพยาบาลภายในระยะเวลาไมเกน 4.5 ชวโมง
„หลอดเลอดสมองปรแตกหรอฉกขาด เปาหมายของการรกษาคอการควบคมปรมาณเลอดทออก
ดวยการรกษาระดบความดนโลหต ในกรณทเลอดออกมาก แพทยอาจพจารณาท าการผาตดเพอปองกน
ความเสยหายตอสมองทอาจเกดขนหากมการเปลยนแปลงความดนโลหต
การปองกนการกลบเปนซ า
การปองกนเปนการรกษาโรคหลอดเลอดสมองทดทสด และควรปองกนกอนการเกดโรคหลอด
เลอดสมอง คอ ตองควบคมปจจยเสยงทสงเสรมใหหลอดเลอดเกดการตบ อดตน หรอแตก เชน ความดน
โลหตสง โรคหวใจ โรคเบาหวาน ไขมนในเลอดสง การสบบหร หรอขาดการออกก าลงกาย เปนตน
„ตรวจเชคสขภาพประจ าปเพอคนหาปจจยเสยง ถาพบตองรบรกษาและพบแพทยอยางสม าเสมอ
„ในกรณทพบวามปจจยเสยงทท าใหหลอดเลอดตบ อดตน หรอแตก ตองรกษาและรบประทานยาอยาง
สม าเสมอตามแผนการรกษาของแพทย หามหยดยาเอง และควรรบพบแพทยทนทถามอาการผดปกต
„ควบคมระดบความดนโลหต ไขมน และน าตาลในเลอดใหอยในเกณฑปกต
„ควบคมอาหารใหสมดล หลกเลยงอาหารรสเคม หวาน มน
„ออกก าลงกายสม าเสมอ อยางนอย 30 นาทตอวน 3 ครงตอสปดาห และควบคมน าหนกใหเหมาะสม
27
„งดสบบหร หลกเลยงเครองดมแอลกอฮอล
„ถามอาการเตอนทแสดงวาเลอดไปเลยงสมองไมพอชวคราว ควรรบมาพบแพทยถงแมวาอาการเหลานน
จะหายไดเองเปนปกต
„ผทเปนหลอดเลอดสมองตบหรออดตนแลว แพทยจะใหการรกษาโดยใชยาเพอปองกนการกลบเปนซ าของ
โรคหลอดเลอดสมอง แตการใชยาเหลานจ าเปนตองมการตดตามผลและใชภายใตค าแนะน าของแพทย
อยางเครงครด เนองจากถามการใชยาผด ประมาทเลนเลอ หรอไมมการตดตามดแลอยางสม าเสมออาจ
เกดภาวะแทรกซอนอยางรนแรง เปนอนตรายถงแกชวตได
กายภาพบ าบดในผปวยอมพาตครงซก
„การฟนฟทกษะการเคลอนไหวทสญเสย
‟การควบคมการเคลอนไหว
‟การทรงตว
‟การท างานประสานสมพนธของระบบประสาทและกลามเนอ
„การปองกนภาวะแทรกซอนจากการถกจ ากดการเคลอนไหว
‟การหดสนของกลามเนอ เอน และเนอเยอรอบขอตอ
‟ปองกนอาการเกรงของกลามเนอ
28
กระบวนการทางกายภาพบ าบด
1) การจดทานอน นง ยนทถกตอง
การจดทานอนของผปวยอมพาตครงซก
ผปวยอมพาตครงซกทไมไดมการจดทานอน มกจะนอนในสภาพเขา แขน และสะโพกงอ เมอผปวย
ดขนจะไมสามารถใชแขน และขาขางนนไดอยางเตมทเนองจากขอตด
การจดทานอนหงาย
ศรษะหนนหมอนใบเลกๆ ไมใหศรษะยกสงไป จดใหศรษะหมนไปดานทอมพาต จดตวใหตรง อยาใหเอยงไปดานทเปนอมพาต ขอสะโพก ใชหมอนบางๆหนนหรอวางใตสะโพกขางทอมพาตเพอกนไมใหเชงกรานแบะออกไป
ดานหลง ขอเขาอยในทาเหยยดตรง หรองอเลกนอย ขอเทาใช foot board เพอปองกนไมใหปลายเทาตก ลกษณะของแขนสามารถจดวางได 3 แบบ
29
มอและขอมอควรจดดงรป
การจดทานอนตะแคงขางด
นอนตะแคงเตมตว ศรษะโนมไปขางหนาเลกนอย ล าตวตรง แขนขางอมพาตจดใหไหลงมไปทางดานหนา ใชหมอนรองแขน มอวางบนหมอน
30
การจดทานอนตะแคงทบขางทเปนอมพาต
จดศรษะโนมไปดานหนา ล าตวตรง แขน ไหล ขางทเปนอมพาตหอมาทางดานหนา ชวงปลายแขนอยในทาหงายมอ ขาดานหลง ขางอมพาตจบเหยยด ขอสะโพกตรง เขางอเลกนอย ขาขางดอยบนงอไปดานหนา ใชหมอนรองรบไว
การจดทานอนคว า
ถาไมมปญหาเรองหายใจ และสามารถนอนคว าได ควรจดใหนอนคว าวนละ 2-3 ครง ครงละ 30 นาท ใชหมอนรองเขาเทาไว
31
การปองกนขอตด
รปแสดงการท า passive range of motion เพอปองกนขอไหล แขนตด
แสดงการบรหารบรเวณนวมอ
การบรหารขา
2) การฝกเคลอนยายตนเองหรอการเปลยนทาทาง
32
3) การออกก าลงกายแบบท าให
4) การกระตนไฟฟาทกลามเนอทออนปวกเปยก
5) การฝกฝนการทรงตวและการรกษาสมดลของรางกาย
6) การฝกการท างานทประสานสมพนธกนของระบบประสาทและกลามเนอ
7) การฝกเดน
8)การฝกการท ากจวตรประจาวน
9) การออกกาลงกายแบบแอโรบก
ขอควรระวงในการการฝกผปวยอมพาตครงซก
„ไมใหผปวยใชความพยายามในการเคลอนไหวเกนกาลงกลามเนอของผปวย เพราะจะทาใหเกดอาการ
เกรงกลามเนอมากขน และมการเคลอนไหวชดเชยทไมควรเกดขนในการเคลอนไหวปกต ขดขวางการ
พฒนาทกษะทด
„ระวงอยาดงกระชากขอไหลผปวย เพราะจะท าใหเกดการบาดเจบทขอไหลได เนองจากกลามเนอสะบก
และไหลออนแรง
„ลดอาการเกรงตวของกลามเนอกอนการทาการเคลอนไหวขอตอตางๆ เพอปองกนการบาดเจบของ
กลามเนอ เอน และเนอเยอ
33
34
35
36
อาหารส าหรบโรคหลอดเลอดสมอง(Stroke)
โดย กลมงานโภชนศาสตร
อาหารทเหมาะสมจะสงผลใหเกดภาวะสขภาพทด และสามารถปองกนการเกดโรคซ า ดงนน
อาหารทเหมาะสมส าหรบโรคหลอดเลอดสมองคออาหารทชวยควบคมปจจยตางๆทเปนสาเหตของ
การเกดโรค
การลดปจจยเสยงทสงผลตอการเกดโรคหลอดเลอดสมอง เชน การควบคมระดบความดนโลหต
และระดบไขมนในเลอดใหอยในเกณฑปกต ตลอดจนการลดน าหนกตวลง มความส าคญตอการปองกน
การเกดโรคหลอดเลอดสมองซ า
1 กรณผมน าหนกตวเกน
การมน าหนกตวเกนมความสมพนธกบการเกดภาวะความดนโลหตสง ระดบไขมนในเลอดสง และ
โรคเบาหวานซงลวนแตเปนปจจยเสยงตอการเกดโรคหลอดเลอดสมองทงสน เราสามารถประเมนตวเองได
วามภาวะน าหนกเกนหรอไม จากการค านวณโดยใช น าหนกตวและสวนสงเพอหาคาดชนมวลกายท
สามารถบอกไดวาอวนหรอผอมเกนไป โดยค านวณจาก
น าหนก(กโลกรม) / สวนสง (เมตร)2
สภาวะน าหนกตว ดชนมวลกาย
ผอม
ปกต
น าหนกเกน
อวน
อวนอนตราย
นอยกวา 18.5
18.5 – 22.9
23 - 24.9
25 - 29.9
มากกวาหรอเทากบ 30
40
การมน าหนกตวทเหมาะสมเกดจากความสมดลของพลงงานทไดรบจากอาหารและการใชพลงงาน
ในกจกรรมตางๆ รวมทงการออกก าลงกาย ดงนนการบรโภคอาหารเพอใหไดพลงงานทพอเหมาะกบความ
ตองการ ไมมากหรอนอยเกนไป จงมสวนส าคญมาก
ตาราง ประมาณคาพลงงานและไขมนจากอาหารทควรไดรบใน 1 วน ส าหรบผทม
น าหนกปกต
น าหนกตว
(กโลกรม)
พลงงานทควรไดรบ
( กโลแคลอร/วน )
ไขมนทควรไดรบ
( กรม/วน)
40 - 50
51 - 60
61 - 70
71 - 80
1200 - 1500
1500 - 1800
1800 - 2100
2100 - 2400
35 - 50
42 - 60
50 - 70
58 - 80
ในคนทมน าหนกตวเกนหรออวนควรรบประทานอาหารใหไดพลงงานนอยลงกวาทก าหนดน
โดยการหลกเลยงอาหารทมน าตาลและไขมนมาก รวมกบการเคลอนไหวรางกายในการท า
กจกรรมตางๆหรอการออกก าลงกายใหมากขนเพอท าใหน าหนกลดลงซงมความส าคญอยางมาก
ในการลดความเสยงตอการเกดโรคหลอดเลอดสมองซ า
2 กรณผมภาวะความดนโลหตสง
การบรโภคอาหารทมสวนประกอบของเกลอโซเดยมสงมความสมพนธกบการเปนโรค
ความดนโลหตสง ในทางตรงขามการบรโภคอาหารประเภทธญพช ผก และผลไมชวยควบคม
ความดนโลหตได ดงนนการบรโภคอาหารเพอชวยควบคมความดนโลหต ประกอบดวย
1. จ ากดการรบประทานโซเดยมไมเกนวนละ 2400 มลลกรม อาหารทมปรมาณโซเดยมสง
ไดแก อาหารทมการแปรรป อาหารกระปอง อาหารทมการเตมผงฟ หรอผงชรสและเครองปรงรส
ตางๆ เชน เกลอแกง น าปลา ซอว ซอสตางๆ ดงนนการรบประทานอาหารทจ ากดปรมาณโซเดยม
ควรปฏบตดงน
- จ ากดการใชเครองปรงทมรสเคม ซงแตละชนดจะมปรมาณโซเดยมไมเทากน
41
- หลกเลยงอาหารหมกดองทงชนดเคมและเปรยว ไดแก ไขเคม ปลาเคม ผกดอง กะป ผลไม
ดอง แหนม ปลาสม หนอไมดอง
- หลกเลยงอาหารทมรสหวานและเคมจด เชน หมแผน หมหยอง หมสวรรค กนเชยง
- หลกเลยงอาหารส าเรจรป อาหารแชแขง อาหารปรงรส และอาหารฟาสตฟด เชน บะหม
ส าเรจรป โจกซอง
- หลกเลยงอาหารรมควน เชน แฮม ไสกรอก เบคอน
- หลกเลยงอาหารบรรจกระปองตางๆ เชน ผลไมกระปอง ผกกระปอง ซปกระปอง ขนมกรบ
กรอบ
- หลกเลยงอาหารทมการเตมผงฟ เชน เคก คกก แพนเคก ขนมปง
- เมอรบประทานอาหารนอกบานควรแจงทางรานคาปรงออนเคม และไมใสผงชรส
- น าสมนไพรและเครองเทศมาใชในการปรงอาหาร เพอชวยเพมรสชาตใหกบอาหารทปรง
ออนเคมนารบประทานมากขน เชน พรกไทย ลกผกช รากผกช กระเทยม หอม ขา ตะไคร ใบ
มะกรด ขง ใบกระเพรา กระชาย ฯลฯ
2. รบประทานผกและผลไมหลากหลายเปนประจ าทกวน
3 กรณผมไขมนคอเลสเตอรอลในเลอดสง
คอเลสเตอรอลในเลอดเกดจากการรบประทานอาหารทคอเลสเตอรอลสง และการสราง
ภายในรางกายเองโดยสรางจากกรดไขมนอมตวดงนนผทมระดบคอเลสเตอรอลสงควรลดหรอหลกเลยง
อาหารทประกอบดวยกรดไขมนอมตวสง
แนวทางการบรโภคอาหารเพอลดคอเลสเตอรอล ประกอบดวย
1 . หลกเลยงอาหารเพอลดคอเลเลสเตอรอล เชน สมองสตว ไขแดง เครองในสตว หมสามชน มน
หม อาหารทะเลบางชนด เชน ปลาหมก กง หอยนางรม
2. จ ากดปรมาณคอเลสเตอรอลในอาหารไมเกนวนละ 200 มลกรม โดยปฏบตดงน
- รบประทานไขแดงไมเกนสปดาหละ 2-3 ฟอง
- หลกเลยงการรบประทานเครองในสตว
42
- เลอกรบประทานเนอสตวทมไขมนต า เชน เนอปลา เนอไกไมตดมน และหนง เตาห
- เลอกดมนมหรอผลตภณฑจากนมพรองมนเนย หรอนมขาดไขมนเทานน
3. หลกเลยงอาหารทปรงจากน ามนทมกรดไขมนอมตวสง เชน กะท น ามน มะพราว น ามนหม เนย
ครม
4. เลอกวธการปรงอาหารทไมใช หรอใชน ามนนอย เชน ตม ตน นง อบ ยาง ย า แทนการทอด ผด
เจยว
5. ใชน ามนพชทมไขมนอมตวสงในการประกอบอาหาร เชน น ามนร าขาว น ามนถวเหลอง น ามน
ขาวโพด
6. รบประทานเนอปลาทะเลสปดาหละ 4-6 ชอนโตะ
7. รบประทานอาหารทมเสนใยใหมากขน ไดแก ผก ผลไม ธญพช ขาวซอมมอ และถวเมลดแหง
เปนตน
หมายเหต ในกรณทผปวยมภาวะไขมนไตรกลเซอไรดในเลอดสงควรหลกเลยงน าหวาน ขนมหวาน
ทกชนด แอลกอฮอล และรบประทานอาหารหมวดแปงแตพอควร
43
44
ลกษณะอาหารทเคยวและกลนงาย
ชนดอาหาร ลกษณะอาหาร
น าผลไม ท าใหขนขน เชน เชอรเบต หรอใสเจลาตน
ขาว – แปง ขาวสวยทหงนมๆ ขาวตมขนๆ โจกขนๆ สาคเปยก ขาวเหนยวเปยก
ขนมเปยกปน
เนอสตว/ปลา/ไข ท าใหชนเลกลง โดยการสบปน/ปน แลวท าใหนม โดยการตม หรอตน
ผกตางๆ สบ หรอ ปน แลวท าใหนมโดยการตม/ตน
ผลไม ใชผลไมทนม ไมมเมลด
อาหารทเปนน า ท าใหขนขนโดยการผสมแปง
ขอควรระวงส าหรบผปวยหลอดเลอดสมอง
ในผปวยทไดรบยาละลายลมเลอดในกลม Warfarin ( Caumadin ) ควรจ ากด หรองด อาหารทม
วตามน K สง เชน ฟกทอง ผกใบเขยวเขมประเภทผกโขมคะนา บรอคโคล ดอกกะหล า (ท าใหประสทธของ
ยาลดลง) และไมควรรบประทาน ผลตภณฑจากใบแปะกวย น ามนปลา (อาจกอใหเกดเลอดออกในสมอง
ได)
45
top related