救急疾患の画像診断と ivr - 医療従事者の為の電子 … 3 case 4...

救急疾患の画像診断とIVR1月28日（土）　15: 10～16: 00

座長：浅山良樹 （九州大学）

「外傷性出血の画像診断とIVR」濱口真吾（聖マリアンナ医科大学）

「救急疾患の画像診断とIVR」ウッドハムス玲子 （北里大学）

2-2第2会場 1日目

外傷性出血の画像診断と IVR

聖マリアンナ医科大学 放射線医学教室

濱口真吾

はじめに

・シラバスには画像の解説は記入していません。所見は講演にて説明いたします。

・枚数が多いため、講演では時間の都合で詳しく説明できないスライドもあるかもしれません。

本講演の目的

想定している聴衆層：

救急患者を受け入れている施設で勤務、もしくは将来的に赴任。

多発外傷の症例は多くないため、関与の仕方や IVR に自信がない。

目的：

明日からの診療に役立てる。

想定外の聴衆層：

ベテラン IVR 医。

救急 IVR を得意とする 放射線科医。

救急疾患の CT 画像をたくさん見たい。

内容

• 外傷診療の中で、放射線科医が関与できる領域。

• 外傷画像の基礎的な読影。

• IVR を専門としていない放射線科医でも可能な範囲の手技。

• 画像センターの他職種と協力してやってほしい種々の工夫。

• 外傷患者の診療全般

• 頭部外傷の読影、骨折の読影

• ステントグラフト

• 臓器別の外傷分類の解説

• ガイドラインの解説

外傷診療への放射線科の関わり

A

画像を任意に読影

B

基本的に即時読影

C撮影から読影まで関与

A依頼があれば IVR

BIVR の適応決定から関与

画像診断

IVR

夜間・休日A

対応困難B

電話がつながれば対応C

当直・On call 体制

・読影時は手遅れ・レポートは読まれない・トラブル惹起の可能性・管理加算のための読影？

適切な画像が得られない（造影の有無やタイミングなど）

・適応は正しい？・ 既に決まった方針は覆しにくい マンパワーが必要

現実的な改善点

A

画像を任意に読影

B

基本的に即時読影

C撮影から読影まで関与

A依頼があれば IVR

BIVR の適応決定から関与

画像診断

IVR

夜間・休日A

対応困難B

電話がつながれば対応C

当直・On call 体制

自宅読影も活用し得る

外傷診療の原則

止血までの時間を最短化する工夫を重ねる

・ 出血量の減少

・ 鈍的外傷由来の易凝固破綻傾向→ 内因性出血とは凝固破綻の様相が異なる

・ 出血部位や処置すべき臓器が多い

• 外傷性の腹腔内出血は、開腹止血までに要する時間が短い方が生存率が高い。Time to Laparotomy for Intra-abdominal Bleeding from Trauma Does Affect Survival for Delays Up to 90 Minutes. John R. Clark, 2002, J Trauma.

• 骨盤骨折は、到着から 60分以内に塞栓を完了すると生存率が高い。Time to pelvic embolization for hemodynamically unstable pelvic fractures may affect the survival for delays up to 60 min Tanizaki S, 2013, Injury.

搬送から止血まで

到着

• Primary survey

CT 室

• 撮影• 読影

血管撮影室

• 部屋/器材の準備• IVR

手術室

放射線科が関与

ハード面

• 初療室、CT室、血管撮影室、手術室の距離• CT の処理能力

改善可能

ソフト面

・救急医のマンパワー・放射線科医の配置・読影・技師/看護師の熟練度・器材、物品の準備・ IVR 施行医

どこで時間を節約するか

時間がかかる原因を探す。

施設ごとに環境が異なる。

時間がかかる原因を探す

施設ごとに環境が異なる

ソフト面

・救急医のマンパワー・放射線科医の配置・読影・技師/看護師の熟練度・器材、物品の準備・ IVR 施行医

するべき処置の数に比し、救急医の数は少ない

・放射線科医も加勢する→ ルート確保、FAST、IABO、シース挿入 など

救急エリアへの読影端末の設置と放射線科医の配置

トレーニングマニュアル化

キット化

優先順位を考える

技術と時間のバランスを考える

撮影のための放射線技師の工夫

謎の角材・・・

撮影のための放射線技師の工夫

あらかじめ処置台にならべて置いて置く

撮影のための放射線技師の工夫

ポータブル撮影のカセッテを入れる隙間ができる。

撮影のための放射線技師の工夫

撮像範囲にマーキング → 撮影の無駄なやり直しを防ぐ

血管撮影室の時間節約（マニュアル化）

血管撮影室の壁に貼って置く → 看護師の混乱を予防

血管撮影室の時間節約（キット化）

キット化（ソリューションパック）

キット化（NBCA)

IVR で時間がかかる要因

もう１トライすれば入るかも美しく詰めたい翌日の同僚の評価合併症は避けたい・・・・

技術的要因 ＜ 施行医のこだわり

超選択的塞栓• に固執することはない術者• の変更IVR • 以外の治療法への変更

→ 術者に妥協させる・主治医を納得させる、などマネージメント役の配置

Primary survey で使用される画像

• FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma)

• 頚椎 Xp

• 胸部 Xp

• 骨盤 Xp

FAST

① 心タンポナーデ

② モリソン窩

③ 右血胸

④ 脾周囲

⑤ 左血胸

⑥ ダグラス窩

①

②

③

④

⑤

⑥

頚椎 Xp

ABCD

Alignment

Bone

Cartilage

Distance of soft tissue

ポータブル胸部 Xp の見方

臥位における気胸と血胸

ポータブル Xp の pitfall

気胸？

ポータブル胸部 Xp （カテ位置などの確認）

Case 1 Case 2

ポータブル胸部 Xp （カテ位置などの確認）

Case 3 Case 4

ポータブル胸部 Xp （カテ位置などの確認）

Case 5

骨盤 Xp

• 骨折の有無

• 安定性か不安定性か

• 血腫の有無や出血部位の予想

単純 Xp による出血部位の予想

・恥骨/坐骨骨折 ：感度（右 93%, 左 100%）、特異度（右 79%, 左 78%)

仙骨/腸骨骨折 ：感度（右 73%, 左 83%）、特異度（右 100%, 左 100%)

・恥骨/坐骨骨折と尿道カテーテルの偏位の両方があれば、より高率に出血部と合致する。

・骨折していない側からも出血していることがある。

The value of plain radiographs in the prediction of outcome in pelvic fractures treatedwith embolisation therapy.Niwa T, 2000, The British Journal of Radiology.

骨折の左右差と、血管撮影時の出血部位の関係について

CT 検査

外傷機転から考える

皮下血腫・挫傷骨折部位救急医・救命士から聴取

緊急を要する損傷を素早く見つける緊急性のない所見は

後回しにする

出血部位を探す

血腫血性胸腹水造影剤漏出像仮性動脈瘤

損傷部位を探す

造影 CT（ダイナミックCT） の要否

造影平衡相 造影早期相

出血の探し方

Window 条件を調整する

Window level: 40Window width: 350

Window level: 60Window width: 40

IVR / 手術の適応

外傷初期診療ガイドライン (JATEC) など指針はあるが、実際の運用は施設ごとの状況によって異なる。

・外科医/放射線科医のマンパワー/技術

・オンコール体制の有無（放射線科医、看護師）

などに影響される。

CT を省略した場合の出血部位の予測

体表の傷

骨折部位

US

単純 Xp

IVR 時の透視画面

IVR の透視画像による出血部位の予想

IVR の透視画像による出血部位の予想

IVR の透視画像による出血源の予想

IVR の透視画像による出血部位の予想

IVR の透視画像による出血部位の予想

塞栓方法

塞栓領域に虚血を避けたい臓器があるか

時間的猶予凝固能

側副血行が豊富か

塞栓方法の選択に影響を与える因子（雑念）

到達が容易な分枝か

塞栓方法（塞栓物質）

外傷性出血の塞栓で用いられることが多いもの

・ ゼラチンスポンジ

・ コイル

・ NBCA

• 時間がかかる• 末梢側に側副血行路からの再出血が生じる可能性

• TAE には未承認• 熟練を要する

• ほとんどの症例はこれで対応可

塞栓方法

理論的には理想の塞栓方法だが、、、• 時間がかかる。• 外傷例では、しばしば多数カ所に損傷がある。• 凝固破綻例では塞栓効果が弱い。→ 鈍的外傷例で適用することは多くない。

コイルで isolation

塞栓方法

・時間に余裕がない

・解剖が複雑

・時間に余裕がある

・解剖が比較的単純

鈍的外傷でよく遭遇する出血パターン

塞栓方法

塞栓範囲（合併症のリスク）と要する時間（全身状態・技術）のバランス

・時間に余裕がない

・解剖が複雑

・時間に余裕がある

・解剖が比較的単純

Pit fall

出血点が近位側にもある場合

近位までゼラチンスポンジで

塞栓しても・・・

血流に押されて末梢に移動し、

近位側から再出血する（再分布）

Pit fall

中枢にも出血があれば、少し待ってから再撮影

コイル追加も考慮

Pitfall（ゼラチンスポンジ塞栓後の造影）

造影剤を圧入すると、ゼラチンスポンジが逆流して標的外塞栓を起こす可能性がある。

（内腸骨動脈から外腸骨動脈、内胸動脈から鎖骨下動脈など）

→ 塞栓直後の確認造影は慎重に

重要臓器

Pitfall (超選択的挿入しすぎ）

細い血管の出血点直近までカテーテルを挿入した場合

ゼラチンスポンジ圧入による出血の拡大

→ 慎重な注入、もしくはコイル塞栓

Pitfall（高度凝固破綻例）

高度凝固能破綻とコイル塞栓（血小板 3.9 万、PT-INR 2.7）

多数のコイルを必要とした直近までカテーテル挿入

NBCA について

• 他の塞栓物質より塞栓に要する時間が短いと報告（少数例）。Efficacy and procedural time to angioembolization in ongoing pelvic fracture hemorrhage.

Hany Mohammed, 2011, Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine.

NBCA • による止血の報告は多い。

• 凝固低下例において、NBCA はゼラチンスポンジよりも一時止血率が高く、コイルよりも要する時間が短いと報告。Evaluation of Transcatheter Arterial Embolization with Gelatin Sponge Particles, Microcoils, and N-Butyl Cyanoacrylate for Acute Arterial Bleeding in a Coagulopathic Condition.

Yonemitsu T, 2009, JVIR.

NBCA について

よって• 、凝固破綻例で時間が切迫している症例での使用は考慮されてもいいが、十分な科学的根拠はない（推奨度 C1）。血管塞栓術に用いるNBCAのガイドライン2012.

一方• で、外傷例において NBCA を用いたことで生存率が向上したという報告は見当たらない。

TAE • での使用は未承認であり、使用には熟練を要する塞栓物質である（当院では倫理委員会で承認済）。

慣れていない術者が安易に手を出すべき塞栓物質とは言えない。

どうしても使いたい場合の最低限の注意事項

① カテーテル周囲への逆流が生じたら、注入中止・カテ抜去

NBCA 逆流で生じること

カテ先に付着した NBCA が引き抜き時に飛散

NBCA溢流

カテの固着・断裂→薄めに希釈すれば生

じにくい

② 逸脱してもいい部位まで、親カテを挿入しておく

どうしても使いたい場合の最低限の注意事項

カテ先に付着した NBCA は親カテでこそぎ落とされる

総腸骨動脈よりも内腸骨動脈総頸動脈よりも外頸動脈腹腔動脈よりも固有肝動脈

NBCA は永久塞栓物質か

再開通例 ①

腰動脈からの出血例

NBCA は永久塞栓物質か

選択造影 NBCA

NBCA は永久塞栓物質か

塞栓直後の造影 翌日

NBCA 再開通例の報告

• Recanalization of Splenic Artery Aneurysm After Transcatheter Arterial Embolization Using N-Butyl Cyanoacrylate.

Matsumoto K. 2010, CVIR.

• Recanalization after successful occlusion by transcatheter arterial embolization with N-butyl cyanoacrylate for traumatic splenic artery injury.

Ishikawa M. 2011, Hiroshima Journal of Medical Sciences

臓器別の注意点（肝損傷）

ショック症例の肝動脈塞栓

ゼラチンスポンジで右肝動脈を広範囲に塞栓

肝損傷の塞栓

梗塞出現

肝動脈塞栓と肝梗塞

・重症肝外傷に対する TAE 29例のうち ３例で肝梗塞、２例で胆嚢壊死。Hepatic Arterial Embolization in the Management of Blunt Hepatic Trauma: Indications and Complications.

Letoublon, Christian MD, 2011, Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care.

全身状態や時間とのバランスを考えつつ、塞栓範囲はある程度狭くする努力をした方が無難。

・IVR 後に肝梗塞が生じる頻度は低いが、ショック症例の緊急 TAE 後に起こりやすいと報告。Hepatic Infarction Following Abdominal Interventional Procedures.

Fujiwara T, 2004, Acta Medica Okayama.

• 高エネルギー外傷で生じ、他臓器にも損傷を生じ得る。

多数• の分枝から出血することが多い。骨折していない側から出血することもある。

The value of plain radiographs in the prediction of outcome in pelvic fractures treated withembolisation therapy.

Niwa T, 2000, The British Journal of Radiology.

ゼラチンスポンジ• （＋コイル）を用いた塞栓の報告が多い。

循環動態• が不安定な症例では、両側内腸骨動脈本幹からのnon-selective な塞栓が必要とされる。

Angiographic embolization of bilateral internal iliac arteries to control life-threatening hemorrhage

after blunt trauma to the pelvis.

Velmahos GC, 2000, The American surgeon.

臓器別の注意点（骨盤骨折）

・151例中３例（3.3%)に臀筋壊死Gluteal muscle necrosis following transcatheter angiographic embolisation for retroperitoneal haemorrhageassociated with pelvic fracture.

Takahira N, 2001, Injury.

・165例中12例（7.3%) に臀筋壊死Clinical characteristics of pelvic fracture patients with gluteal necrosis resulting from transcatheter arterial embolization.

Suzuki T, 2005, Arch Orthop Trauma Surg.

現時点では、塞栓方法との明確な因果関係は不明。受傷時点で損傷を受けていた可能性も示唆されている。

→ 起こるときは起こる。塞栓時に気にしても防げない。

骨盤骨折の塞栓と臀筋壊死

出血点がピンポイントであることが多く、isolationができれば理想だが、蛇行が強いので時折困難。

ゼラチンスポンジや NBCA を用いる場合、Adamkiewicz 動脈に注意。

側副血行路が発達しやすいため、責任血管の前後のレベルの肋間動脈も確認する。

臓器別の注意点（肋間動脈）

講演のまとめ

来院• から止血完了までの時間を短縮させるための体制づくりが大事。

各々• の施設で時間がかかる原因を調べて対処する。

• IABO を用いた大動脈遮断による出血抑制も考慮する。

塞栓• はゼラチンスポンジで十分なことが多いが、再分布に注意。

NBCA • は凝固能破綻例では有用かもしれないが、安易には使用しない。

NBCA • は永久塞栓物質と過信しない。

塞栓範囲• は、許容される手技時間とのバランスを考えて決定するが、こだわりすぎて時間を余計に費やすことは禁物。

救急疾患の画像診断とIVR

北里大学医学部放射線科学画像診断学

ウッドハムス玲子

第30回 JCRミッドウインターセミナー 2017年1月28日 福岡

IVRの適応となる救急疾患

出血

虚血

医原性

第30回 JCRミッドウインターセミナー 2017年1月28日 福岡

吐血，下血

胃潰瘍

十二指腸潰瘍

小腸潰瘍；ベーチェット

AngiodysplasiaAN憩室出血

胆嚢出血

胆管ステント留置後の仮性瘤

動脈性

静脈性

腫瘍性

内臓静脈瘤

膵癌（腫瘍性、仮性瘤）

胆管癌

消化管腫瘍や子宮癌浸潤

大動脈消化管穿破大血管

小血管

虚血性第30回 JCRミッドウインターセミナー 2017年1月28日 福岡

SMA, SMV血栓NOMI

腹腔内，後腹膜出血

HCC破裂AML破裂腫瘍性

大血管

分枝血管

動脈瘤破裂

Segmental arterial mediolysis (SAM) 仮性瘤破裂；膵炎，術後，炎症性内臓動脈瘤破裂特発性後腹膜血腫

第30回 JCRミッドウインターセミナー 2017年1月28日 福岡

その他出血性疾患

• 血尿；腎動静脈瘻，医原性

• 喀血；アスペルギローマ，腫瘍性出血，気管支拡張症，AVF，肺動脈仮性瘤

• 気切孔からの出血；気管頚動脈瘻

• 産科出血

• 四肢軟部組織からの出血

第30回 JCRミッドウインターセミナー 2017年1月28日 福岡

腹痛

• 膵炎

• 上腸間膜動脈血栓症

• 上腸間膜静脈血栓症

• 非閉塞性腸間膜虚血 (NOMI)

第30回 JCRミッドウインターセミナー 2017年1月28日 福岡

医原性

• 異物；ガイドワイヤー迷入，中心静脈カテーテル断裂

• カテーテルの動脈内誤挿入

• 誤穿刺

• 術中血管損傷

第30回 JCRミッドウインターセミナー 2017年1月28日 福岡

IVRの適応判断と精度の高い手技のためには

適切な読影と診断

適切な鑑別診断

IVRの知識

適切な撮影プロトコールの選択と撮影

依頼内容，臨床症状，血液データ

精度の高いIVR

第30回 JCRミッドウインターセミナー 2017年1月28日 福岡

緊急CT撮影プロトコール

第30回 JCRミッドウインターセミナー 2017年1月28日 福岡

撮影時相の役割

✽単純；血腫の同定，造影剤漏出像のコントロール、虚血判断のためのコントロール，石灰化・結石の同定

✽肺動脈相；肺動脈血栓，仮性瘤の同定

✽早期動脈相（30秒）；仮性瘤、出血動脈の同定，動脈形態，動脈解剖の観察，AVFの同定，血栓，動脈血流の有無，解離の有無，後期動脈相（35秒から40秒）；腸管壁造影効果，活動性出血の同定

✽門脈相（70秒前後）；腸管壁造影効果，門脈開存の有無，内臓静脈瘤同定

✽平衡相（180秒前後）；実質臓器虚血評価，造影剤血管外漏出像の同定，静脈血栓の同定，動脈壁の性状，偽腔血栓化の有無

第30回 JCRミッドウインターセミナー 2017年1月28日 福岡

急性腹症プロトコール；腹部の緊急性のある疾患をほぼ網羅して診断可能

原因不明の腹痛，腰痛，（出血による）腫脹，腹腔内出血，

貧血，吐下血

✽撮影範囲；肝臓上縁から坐骨下縁；ただし大動脈解離を疑う

場合は胸部より

✽造影タイミング；ボーラストラッキングで

単純

後期動脈相（35秒から40秒）

門脈相（70秒前後）

平衡相（180秒前後）第30回 JCRミッドウインターセミナー 2017年1月28日 福岡

急性腹症プロトコールの問題点

後期動脈相では門脈が描出されるため，動脈瘤や異常血管の

同定が難しい

早期動脈相の追加

肝胆膵領域の動脈性出血を強く疑う場合

肝胆膵領域の腫瘍性出血，静脈瘤出血，内臓動脈瘤あるいは

仮性動脈瘤からの出血か迷う場合

第30回 JCRミッドウインターセミナー 2017年1月28日 福岡

動脈疾患；ある程度臨床診断が確定している場合

大動脈瘤，大動脈解離，動脈血栓塞栓症，血管損傷，動脈性出血性疾患（仮性瘤，産科出血，腎出血）

✽撮影範囲；疾患により調整．大動脈疾患は頸部から坐骨下

縁，症状により下肢も追加．IVR時のアクセスルート性状確認も考慮．

✽造影タイミング；ボーラストラッキングで

単純

早期動脈相（30秒）

• 腸管虚血が疑われる場合は門脈相（70秒前後）追加

平衡相（180秒前後）第30回 JCRミッドウインターセミナー 2017年1月28日 福岡

喀血プロトコール

✽撮影範囲；胸部

✽造影タイミング；ボーラストラッキングで

単純

肺動脈相

早期動脈相

平衡相（180秒前後）

アスペルギローマ，腫瘍出血，肺動脈仮性動脈瘤，肺AVF

第30回 JCRミッドウインターセミナー 2017年1月28日 福岡

画像診断とIVR

第30回 JCRミッドウインターセミナー 2017年1月28日 福岡

提示症例；時間の許す限り提示します

胃潰瘍出血

IMA動脈瘤破裂，SMA閉塞合併

固有肝動脈仮性瘤出血，門脈狭窄合併

上腸間膜動脈血栓症

非閉塞性腸間膜虚血

腹部大動脈十二指腸瘻

産科出血

喀血

後腹膜出血

鎖骨下動脈中心静脈カテーテル誤挿入

etc.…..第30回 JCRミッドウインターセミナー 2017年1月28日 福岡

緊急IVRの基本

可能であれば supervisor，navigator を

外科的処置へのconversionを念頭に

鼡径部の消毒は必ず両側，場合によっては左上腕も想定

シースは 5F以上

バルーンカテーテルに対応

操作性，耐キンク性，バックアップ

バックアップのためのデバイスの知識

引き時をわきまえる

第30回 JCRミッドウインターセミナー 2017年1月28日 福岡

胃出血

1972年にRösch J らによりIVR施行報告；エピネフリンと自己血凝血塊 Josef Rösch, Et al. Radiology 1972 102:303-306

左胃動脈からの出血が約 85 %

比較的近位からの塞栓も可能

出血が確認できない場合も予防的に塞栓

塞栓物質：コイル，ゼラチンスポンジ，NBCA

留意点

左胃動脈の変異；腹部大動脈（1～5.4%），総肝動脈との共通幹（0.5%），脾動脈との共通幹（4.5%）

左肝動脈や固有肝動脈から分岐する副左胃動脈

脾動脈から分岐する後胃動脈や短胃動脈

左下横隔動脈 第30回 JCRミッドウインターセミナー 2017年1月28日 福岡

内臓動脈瘤破裂

✽病因

真性動脈瘤；動脈硬化，FMD，MALS

仮性動脈瘤；術後，膵炎，感染，医原性，ベーチェット病，

SAM，PN

✽頻度；脾動脈(60%)>>肝動脈(20%)>上腸間膜動脈、腹腔動脈，胃および胃大網動脈(それぞれ5%) ，空腸結腸動脈，膵十二指腸動脈，胃十二指腸動脈，下腸間膜動脈

✽破裂の頻度；肝動脈＞膵十二指腸動脈(膵十二指腸動脈アーケード)＞上腸間膜動脈＞＞脾動脈＞＞腎動脈瘤

✽破裂のリスク；妊娠，女性，門脈圧亢進(脾動脈瘤)

✽破裂による致死率；25%～70%

SMA，腹腔動脈破裂；100%

肝動脈瘤；50 % 第30回 JCRミッドウインターセミナー 2017年1月28日 福岡

肝胆膵術後仮性動脈瘤

膵癌術後に多い；膵液漏，感染と関連

GDA断端と固有肝動脈の仮性瘤が最も頻度が高い

第一選択はTAE

固有肝動脈温存

• GDA断端のコイルパッキング，固有肝動脈温存；再出血のリスク 固有肝動脈閉塞；通常は側副血行路（下横隔動脈や左胃動脈）から

の血流により肝血流は保たれる

肝梗塞のリスク.

• 肝切除後；60 %, 全例死亡

• 血腫や炎症による門脈狭窄；100 % Sung Ki Cho Acta Radiologica 2011; 52:

393–400.• 動脈血流，門脈血流とも異常なし；83 %．Sung Ki. Cho Acta Radiologica

2011; 52: 393–400. 第30回 JCRミッドウインターセミナー 2017年1月28日 福岡

上腸間膜動脈血栓症

死亡率；83%～93%，開腹術後死亡率35%～100%

診断：MDCT

単純CT 上SMAの起始部高濃度

Smaller SMV sign （非特異的），腸管壁肥厚あるいは菲薄化，腸管壁造影欠損，壁内ガス，門脈ガス

血栓は近位，塞栓はやや遠位；治療戦略がやや異なる

治療；汎発性腹膜炎，腸管壊死を疑う場合は開腹必須

外科的治療；虚血壊死の確認，壊死腸管切除，血行再建

（血栓除去，SMA再建，バイパス）併用で予後良好，直接SMA穿刺で逆行性にPTA

血管内治療 第30回 JCRミッドウインターセミナー 2017年1月28日 福岡

上腸間膜動脈血栓症に対する血管内治療 適応；非壊死症例．他臓器の致死的梗塞合併や出血性病変合併は除外．

IVR施行に当たり，手術への迅速な転換可能な体勢をとる 手技；迅速な手技を心がける．効果がない場合は粘らず手術へ

1. 鼠経部あるいは上腕アプローチ；SMAの角度で選択．

2. デバイス；6F ガイディングカテーテル，吸引用カテーテル，パルススプレーカテーテル，マイクロカテーテル

3. 血栓溶解；血栓内にカテーテルを挿入Urokinase（UK）6万単位（1V）を生食10～20p に溶解, 毎分1～2万単位の速度で注入．24～36万単位注入時点で一旦治療効果を判定する．96～120万単位まで．

4. 血栓吸引； 6F ガイディングカテーテル，吸引用カテーテル

5. 血栓残存，狭窄はPTA，ステントも考慮；PTA手技の習熟が必要．医原性血管損傷に注意 第30回 JCRミッドウインターセミナー 2017年1月28日 福岡

非閉塞性腸間膜虚血 (NOMI)

腸間膜動静脈主幹部に器質的閉塞を伴わないにもかかわらず，分節状，非連続性に腸管の血流障害を来す疾患

リスクファクター

心不全、心筋梗塞，脱水，透析，血圧低下，ショック，心臓術後，重症急性膵炎，糖尿病性ケトアシドーシス

血管攣縮惹起；カテコラミン，ジギタリス，エルゴタミン，利尿剤

高い死亡率；56%～70% 早期診断，早期治療が予後を左右；画像診断が重要

治療

輸液，原因の除去

壊死の有無にかかわらず，SMAからの塩酸パパベリンの持続動注壊死を疑う場合は開腹

•開腹，温生食での洗浄•壊死腸管切除

第30回 JCRミッドウインターセミナー 2017年1月28日 福岡

NOMI; CT所見

CT での NOMIの診断，壊死の有無の評価が早期治療，治療方針の決定に重要

SMA,SMVの開存，絞扼性イレウスの除外．

麻痺性イレウス．腸管内液体貯留は軽度．

壁内ガス；必ずしも壊死を示唆する所見ではない Woodhams. EJR

2010．バンド状の壁内ガスは壊死の可能性を示唆 Hong jj. Arch Surg

1997

分節状の造影不良領域．

MIP 像での腸間膜動脈口径不整，攣縮、分枝の描出不良．

Woodhams. EJR 2010

Smaller SMV sign；非特異的第30回 JCRミッドウインターセミナー 2017年1月28日 福岡

NOMI；血管造影の所見

✽上腸間膜動脈造影時の腹部大動脈への造影剤の逆流

✽腸間膜動脈および主要分枝起始部の狭窄

✽腸管分枝の口径不整；string sausage sign

✽アーケードの攣縮

✽腸管壁動脈の造影不良

プロスタグランディン製剤5μg- 10μgのワンショットで血管拡張効果の有無を確認

塩酸パパベリン 30mg-60mg/hの持続動注第30回 JCRミッドウインターセミナー 2017年1月28日 福岡

腹部大動脈腸管瘻

分類

Primary；大動脈瘤手術の既往なし 0.07 %• 大動脈瘤，感染，腫瘍，異物，放射線療法

Secondary；大動脈瘤術後 十二指腸と食道の頻度が高い

CT 腸管壁肥厚，大動脈壁内ガス，大動脈周囲の脂肪消失

治療

ステントグラフト; Bridging therapy？ 外科的手術

コイリング

予後；死亡率 44% 第30回 JCRミッドウインターセミナー 2017年1月28日 福岡

産科出血

弛緩出血が最も多い；IVRの良い適応.子宮温存可能

その他，産道裂傷，癒着遺残胎盤，帝王切開創部出血，

子宮摘出後出血，子宮内反症，子宮破裂

術前のCT Sierra A, Radiographics 32: 1463-1481 2012

弛緩出血；基本的には必要ない

術前のCT が必要な場合

• 出血源が子宮動脈以外の可能性；産道裂傷，TAE後の再出血，術後出血

• 出血原因の診断がつかない場合• 後腹膜出血，子宮破裂の疑い

第30回 JCRミッドウインターセミナー 2017年1月28日 福岡

喀血

原因疾患；悪性腫瘍，アスペルギローマ，サルコイドーシス，ベーチェット病，多発血管炎性肉芽腫症（Granulomatosis with Polyangitis: GPA）（旧名ウェゲナー肉芽腫症，Wegener肉芽腫症），大動脈気管支瘻，スワンガンツカテーテル，AVF，気管支動脈瘻

出血源

気管支動脈

肋間動脈，内胸動脈，鎖骨下動脈分枝（31%）；CT上の胸膜肥厚，内部の血管描出が示唆 Woong Y. Radiology 2003; 227:232–238

肺動脈；Rasmussen’s aneurysm (Tb の4%）Auerbach O. Am Rev Tuberc

39:99–115, 1939．喀血症例の 5%前後 Remy J, AJR143: 963-969．喀血再発例の 93 %

大動脈気管瘻 第30回 JCRミッドウインターセミナー 2017年1月28日 福岡

後腹膜腹壁出血

大腰筋，大殿筋，腸骨筋，腹直筋

ヘパリン，ワーファリン，抗血小板薬と関連

病因；微小血管の動脈硬化性変化，angiopathy, 体交などによる筋肉のねじれ，長時間の仰臥位

高い致死率；19.1%

治療

原因薬剤の停止，INRの補正，FFP投与

IVR；比較的有効だが難渋することもある

外科的止血は困難なことも

第30回 JCRミッドウインターセミナー 2017年1月28日 福岡

医原性鎖骨下動脈穿刺

鎖骨下動脈、腋窩動脈損傷の21.8 % （銃創56%，外傷21.3%，外科的手術0.6%）

治療

ステントグラフト；近年増加．高い成功率（96.9%）

• アクセスルート

• デバイス径､デバイス長

• ランディングゾーンの確保；椎骨動脈，総頚動脈

• 感染の有無

• Stent fractureの可能性

超音波ガイド下トロンビン局注

外科的治療 第30回 JCRミッドウインターセミナー 2017年1月28日 福岡