البيانات الأساسية للجمعية...

البيانات األساسية للجمعية األهلية.1

البيانات التسجيليةوالديموجرافيةأ-

: جمعية حاضنة االعمال- االسم الرسمي للجمعية/للفرع كامــال١السعودية..مكين

...المالحظات المتعلقة إن وجدت:

.االجراءات المتعلقة إن وجدت:

- )اسم الشهرةللجمعية/الفرع٢مكين ..:)فيحالةكونهمغايرالالسمالرسمي

....المالحظات المتعلقة إن وجدت:

......االجراءات المتعلقة إن وجدت:

)( فرع - نوع مقر الجمعية: )نعم( مقر رئيس٣604 رقم تسجيل المقر الرئيس ....................................................................رقم تسجيل الفرع/الفروع

المالحظات المتعلقة إنوجدت

:........................................................................................................................................................

...................................................

االجراءات المتعلقة إنوجدت

:........................................................................................................................................................

...................................................

- التصنيف النوعي للجمعية حاضنة أعمال خيرية٤ المالحظات المتعلقة إن

وجدت

2 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

:........................................................................................................................................................

...............................................

االجراءات المتعلقة إنوجدت

:........................................................................................................................................................

...............................................

)( رجالي/نسائي ) نعم( نسائي- نوع الجمعية: )( رجالي٥

هـ..5/7/1432.- تـــــاريــــخ تأسيس الجمعية/الفرع ٦ المالحظات المتعلقة إن

وجدت:........................................................................................................................................................

...............................................

االجراءات المتعلقة إنوجدت

:........................................................................................................................................................

...............................................

- تاريخ تسجيل الجمعية/الفرع٧ .المالحظات المتعلقة إن وجدت:...االجراءات المتعلقة إن وجدت:

- شهادة تسجيل الجمعية/الفرع: ) نعم ( موجودة ) ( غير٨موجودة

في حالة عدم وجود الشهادة، األسباب هي :1-..................................................................................................................................................

..........................................................................................

3 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

2-..................................................................................................................................................

..........................................................................................

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

..............................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

..............................................

- هل يوجد لوحة خارجية للجمعية/الفرع: )نعم ( نعم ) ( ال٩في حالة عدم وجود اللوحة، األسباب هي :

1-..................................................................................................................................................

..........................................................................................

2-..................................................................................................................................................

..........................................................................................

)نعم ( اللوحة توضح اسم الجمعية/الفرع كامال كما هو مسجل في النموذج)نعم ( اللوحة توضح رقم التسجيل الخاص بالجمعية/الفرع

) نعم ( اللوحة تنص على أن الجمعية/الفرع خاضعة إلشراف وزارة العملوالتنمية االجتماعية

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

..............................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

..............................................

.- منطقة الجمعية/الفرع الرياض١٠

الرياض..- المحافظة :١١ الرياض- المدينة١٢

4 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

https://goo.gl/maps/FRPHZ58SKgn - الموقع باإلحداثيات١٣

..........................................................

ساحة الفزاري2: ........حي السفارات – دوار - نطاق الخدمة١٤70– مكتب رقم

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

..............................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

..............................................

تعبأ بملف االكسل- عدد المكاتب تحت إدارة المقر الرئيس/الفرع: ١٥-أ(1 )المرفق صفحة

اسمالمكتب

الموقعالجغراف

ي

بياناتاإلحداثياتالتواصل

اسم مديرالمكتب

جمعية حاضنة

االعمالالسعود

يةمكين

حيالسفار

ات – مكتب رقم70-

ساحةالفزار

ي

https://goo.gl/maps/DRbZFPBwXfM2

0530239080

0554323206

WWW.MAKEEN-

SA.INFO

مهاالشهري

بياناتالتواصلب-

5 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

- العـــنــوان الوطني للجمعية/للفرع:١ السفاراتالحــــــيعبدالله السهمي اسم الشارع .. 70 رقم المبنى

.الرمزالبريدي .........الرياض ......المدينة....................................الرقماالضافي.11614

..المالحظات المتعلقة إن وجدت:

االجراءات المتعلقة إن وجدت: .رقــــــــمالـــفــــــاكـــــس.0530239080 .......رقم جوال الجمعية

4827709......11614........الرمزالبريدي94224رقــــــم صنــــدوق البـريد

-INFO@MAKEEN....................البريـــــــــــداإللكترونـــيSA.ORG .............لموقعااللكتروني ا.............................

WWW.MAKEEN-SA.INFO..............

)نعم(الموقع اإلليكتروني يعمل وقابل للدخول أثناء تعبئة النموذج وليستحت اإلنشاء

)نعم( البريد اإلليكتروني مفعل المالحظات المتعلقة إن وجدت:

.........................................................................................................................................................

..............................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

..............................................

...مها الشهري - اسم مدير الجمعية٢

.عنوان مدير الجمعية:

الموتمرات . الحي..الرياض................لمدينة.. االرياض...المنطقة ...شداد بن أوسالشارع:

.الرقماالضافي...رقمالمبنى

........رقم الهاتف الثابت للمدير

.0555444731..............رقمجوااللمدير

6 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

............................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

............................................

7 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

البيانات اإلدارية اإلداريالهيكلأ-

... عضواً. 22- عدداألعضاءالمؤسسين ……١ . عضواً.9- عددأعضاءمجلس اإلدارةطبق اًلالئحةاألساسيةللجمعية٢ - الحداألدنى المحقق للنصاب النظامي لعقداجتماعات مجلس٣

..........5اإلدارة………....... سنة2017…1439- دورةمجلس اإلدارة …٤

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

............................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

............................................

) تعبأ في ملف- اللجان الدائمة المؤسسة من قبل الجمعية العمومية ٥-أ (:2االكسل المرفق

أســـــ ــم

الـلـجـنـــة

عددأعضائها

اختصاصها

عدداجتماع

اتها

كيفيةتشغيلها

1

2345

المالحظات المتعلقة إنوجدت

8 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

:........................................................................................................................................................

.............................................

االجراءات المتعلقة إنوجدت

:........................................................................................................................................................

.............................................

-ب (:2تعبأ بملف االكسل المرفق )- بيان بأعضاءالجمعية العمومية ٦ االسم:

رق...........................................................................................................................................................................................................................................م الهوية:

المهنة: تاريخ.....................................................................................................................................

......................................................................................االلتحاق:

رقم ...................................................................................................................................الهاتف:

.............................................................................رقم الجوال:

) ( ال) ( غير منتظماالنتظام في دفع االشتراكات: ) ( منتظميوجد سجل اشتراكات

-ج (:2)تعبأ بملف االكسل المرفق - بيان بأعضاءمجلس إدارةالجمعية: ٧ االسم:

...............................................................................................ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ...................................................................رقمالهوية: ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ

............................................................

المهنة:

ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ...........................................

.........ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ

9 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

..................،،،،،................................................الوظيفةبالمجلس: ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ.........

......................................

المؤهل:

..............................................................ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ......مدةالخدمة: ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ...............

.....................................................................................................................

تاريخ المكافأةإنوجدت:. ...................................................................................................االلتحاق:

...............................................................................................................

رقمالهاتف:............................................................... .........................البريدااللكتروني: ..........................................رقمالجوال: ........................................................

العنوان:

........................... .............................................................................................................................

.......................................................................................................................

مقر الرئيس:

.........................................................................................................................................................

...........................................................................................................

)( تعيين من قبلطريقة تعيين العضو: )( انتخاب الجمعية العموميةالوزارة،

السبب:

.........................................................................................................................................................

...................................................................................................................

)( مكان إقامة العضو:

) ( ال يمكن التحق و) ( غير مستقلالعضو : ) ( مستقل ...................................................................................................... ...................................السبب

10 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

............... .........................................................................................................................................

.............................. ..........................................................................................................................

.......................................

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

............................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

............................................

- المدير التنفيذي٨ .سعودية.الجنسية1006353831.. رقمالهوية :

...رئيس تنفيذينوعالعملبكالوريوس تربية خاصة المؤهل

10000الراتبلشهري 40/جزئي )ساعاتكليدوام)

شهور 7مدةخدمتهبالجمعية الجمعية الجهةالتي تتحمل الراتب

..رقم التسجيل

. رقمالحاسب

مسجل بالتأمينات: ) ( نعم )ال( ال

) نعم( متفرغ ) ( غير متفرغ

11 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

هل تم أخذ موافقة الوزارة على تعيين المدير؟

ال،) () نعم ( نعموالسب

.....................................................................................................................................................ب

.......

المالحظات المتعلقة إن وجدت: االجراءات المتعلقة إن وجدت:

.........................................................................................................................................................

............................................ اجمالي عدد

تعبأالعاملين: ..........................................................................-و(2بملف االكسل المرفق)

عدد..............................5:....................................عدد الموظفين بدوام كامل الموظفين بدوام

:.............................................................................................................جزئي

) ( غير كافي) نعم ( كافي عدد العاملين بالجمعية:بسب

.....................................................................................................................................................ب

.......................................................................................................................................

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

..............................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

............................................... تعبأ بملف االكسل 1 اجمالي عدد المحاسبين

-د(2المرفق )

12 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

الحوكمة واإلدارة واإلفصاح.2 ا إلداريةالهيئةاإلداريةوالتنظيماتأ-

- الجمعيةالعمومية:١ م : العدد اإلجمالي:٢٠١7إجمالي عددأعضاءالجمعيةالعموميةفي بدايةعام

امرأة. ( 40 ( رجل. ) 14) م العدد اإلجمالي:٢٠١7إجمالي عددأعضاءالجمعيةالعموميةفي نهايةعام

امرأة. ( 19 ( رجل. ) 8) ( عضو27 ) نقصزيادة/اجمالي التغيرفي عدداألعضاءمن بداية السنة:

المالحظات المتعلقة إن وجدت:

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

...............................................

)تعبأ بملف االكسل المرفق(:- اجتماع الجمعية العمومية السنوي ٢

الكشفعدد الحضورتاريخه التفصيلي بالحضور والمنوبين ومن ناب

عنهم

محضر االجتماععقد االجتماع منأصال

ةالدعنيابة

وةاألولى

الدعوةالثانية

لميكتمل

مرفقمرفق

- هل تم منع بعضأعضاءالجمعية العموميةمن التصويت على بعض٣القرارت لوجودمصلحةشخصية؟

)( نعم )ال( ال-أ(3تعبأ بملف االكسل المرفق )

13 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

مالحظاتالسبباسم العضو

)نعم( تم رفع الكشوف والمحاضر الخاصة باجتماع الجمعية العمومية المالحظات المتعلقة إن وجدت:

.........................................................................................................................................................

..............................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

...............................................

) ( نعــــم- هل عقدت اجتماعات جمعيةعموميةغير عادية: ٤) ال (ال

-ب (:3تعبأ بملف االكسل المرفق ) رقم

االجتماع عددتاريخه

الحاضرينالجهةالطالبةالوز

ارة، مجلساإلدارة،

2٪منالجمعيةالع5

مومية

سبباالجتماع

المحضر

مالحظات

مرفق)( تم رفع المحاضر الخاصة بجميع اجتماعات الجمعية العمومية غير العادية

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

..............................................

14 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

...............................................

- اللجان الدائمة٥ :) ال ( يوجد عضو مجلس إدارة في كل لجنة دائمة في الجمعية

) نعم ( حقت اللجان الغرض من تنفيذها من حيث انتظام االجتماعاتوطريقة التشغيل وفعالية القرارات

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

..............................................

االجراءات المتعلقة إنوجدت

:........................................................................................................................................................

................................................

-ج( (:3)تعبأ بملف االكسل المرفق )اجتماعات اللجان الدائمة رقماللجنة

االجتماع مرفقأهم القراراتتاريخه

المحضر

)نعم( تم رفع محاضر اجتماعات اللجان الدائمة المالحظات المتعلقة إن وجدت:

.........................................................................................................................................................

..............................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

...............................................

15 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

- مجلس اإلدارة والجهاز التنفيذي:٦2017 أكتوبر 3..تاريخ انتخاب أعضاءمجلــس اإلدارةالحــالـي

2020تاريخ إنتهاء دورةمجلس اإلدارةالحالي (عضوا9ًعددأعضاءالمجلس االداري حالياً: )

( عضوا4ً (عضوا أو نقص ) 0بزيادةعن الالئحة األساسية ) بسبب

.............................................................................................................................. ..........................

.................................................................................... 0 ( باالنتخاب من قبل الجمعية العمومية، ومنهم ) 9منهم )

( بالتعيين من قبل الوزارة ) نعم ( جميع أعضاء مجلس اإلدارة ليسوا موظفين داخل الجمعية

باستثناء من وافقت عليه الوزارة المالحظات المتعلقة إن وجدت:

.........................................................................................................................................................

..............................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

...............................................

..... % من سائر100نسبة أعضاء مجلس اإلدارة المستقلين هي .......أعضاءالمجلس .

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

..............................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

...............................................

16 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

)تعبأ بملف االكسل المرفق: ٢٠١٦اجتماعات مجلس اإلدارة خالل عام -د (:3

أهمتاريخهرقم االجتماعالقرارات

تم تنفيذها)نعم/ال(

سبب عدمالتنفيذ

مرفقالمحضر

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

..............................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

...............................................

هل تم منع بعض أعضاءمجلس اإلدارةمن الحضور/النقاش/التصويت فيبعض االجتماعات لوجودمصلحةشخصية؟

) ( نعم ال ( ال-هـ (:3)تعبأ بملف االكسل المرفق

نوع المنعتاريخهرقم االجتماعحضور/نقاش/

تصويت

موضوع القرار/االجتماع الذي

حصل فيه المنع

اسمالعضو

السبب

17 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

اجتماعات على األقل متوزعة4)نعم( تم عقد مجلس اإلدارة بشكل منتظم )على األرباع(

)نعم( تم رفع المحاضر الخاصة بجميع اجتماعات مجلس اإلدارة المالحظات المتعلقة إن وجدت:

.........................................................................................................................................................

..............................................

االجراءات المتعلقة إنوجدت

:........................................................................................................................................................

................................................

¿+%( 75نسبة حضور اجتماعات مجلس اإلدارة المنعقدة )

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

..............................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

...............................................

18 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

- التنظيمات اإلدارية:٧ هل تم تفويض أي مهمة متعلقة باختصاصات مجلس اإلدارة كما نصت عليهاالالئحة التنفيذية ألشخاص خارج الجمعية أو شركات أخرى )( نعم )ال( ال

تعبأإذاكانت االجابةنعم،يجب توضيح المهمة، والجهة المفوضة والسبب؟ -و (3بملف االكسل المرفق )

المهام المفوضةاالختصاصفيه

سبب التفويضالجهة المفوضة

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

..............................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

...............................................

هل توجدآليةمحددةلتحديد راتب المديرالتنفيذي والموظفين القيادين فيالجمعية: ) نعم (نعم) ( ال

إذا كانت اإلجابة نعم، فهل آليةتحديد راتب المديرالتنفيذيوالموظفين القيادين تتضمن مراجعةأشخاص مستقلين ومقارنةمرجعية،مع التوثيق )

نعم (نعم) ( الإذا كانت اإلجابة ال، فما هي اآللية التي حدد بها راتب المدير التنفيذي؟

اآللية.....................................................................................................................................................

..............................................

19 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

..............................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

...............................................

هلوقع تحول في صرف أو استهالك أصول الجمعية سواء النقدية أو الثابتة) ال ( الأو المتنقلة؟ ) ( نعم

تعبأ بملف االكسلإذاكانتاالجابةنعم،يجب تعبئة الجدول التالي لكل حالة: -ز(3المرفق )

المبلغ المحول أوتاريخ التحولنوع التحولقيمته

سببالتحول

االجراءالمتخذ

)( اختالس )( صرف أموال أو استخدامها في

مجال غير مصرح )( صرف أموال أو استخدامها في

غير ما خصصها له المتبرع دون علمه المالحظات المتعلقة إن

وجدت:........................................................................................................................................................

...............................................

االجراءات المتعلقة إنوجدت

:........................................................................................................................................................

................................................

)نعم( نقدايتم الصرف من أمول الجمعيةبواسطة: )نعم( شيكات )( تحويل

20 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

تعبأفي حالةالصرف نقداًيوضح إجمالي المبلغ المنصرف وأوجهالصرف:-ح (3بملف االكسل المرفق )

أوجه..............................................................................................المبلغ المصروف نقداً....................................................................................... الصرف

) ( الهل تحتفظ الجمعيةبمحاضراالجتماعات؟ ) نعم ( نعم ) ( اليــتـــم البحث االجتماعي سنويا: ) نعم ( نعم

البحث عن رئدات أعمال لتقديم لهم برامج مكين منها وضحالسبب التدريب والتأهيل و االستشارات لمدة سنتين

ملفاتالبحث:)( غير مستكملة)نعم( مستكملة

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

..............................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

...............................................

21 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

السياسات واللوائح والسجالت والمستندات اإلداريةب-

- أنواع اللوائح التي تستخدمها الجمعية:١لوائح إدارية ومالية -1لوائح الحوكمة-2الئحة السياسات العامة-34-

المالحظات المتعلقة إنوجدت

:........................................................................................................................................................

...............................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

............................................... ) ( اليوجد نظام خاص للتوظيف بالجمعية: ) نعم ( نعم

يوجد الئحة لموظفي الجمعية معتمدة من مجلس اإلدارة, تشتمل على سلم األجور والرواتب, المكافآت, الترقيات, اإلجازات, مكافأة نهاية الخدمة........

) ( الوغيرها: ) نعم ( نعم ) ( اليوجد نظام الجازات الموظفين: ) نعم ( نعم

يوجد الئحة أو معايير مطبوعة لصرف المساعدات, موافق عليها من الجمعيةالعمومية أو مجلس اإلدارة )( نعم )الينطبق( ال

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

..............................................

22 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

االجراءات المتعلقة إنوجدت

:........................................................................................................................................................

................................................

- السجالت٢أ- السجالتاإلدارية

-ط(,)3تعبأ بملف االكسل المرفق )تستخدم الجمعيةالسجالت التالية: -ي(3

هل تستخدمهالسجلالجمعية )نعم/ال(

هل يعبأ بطريقةمنتظمة )نعم/ال(

مالحظات

سجل العضويةالسجالت اإلداريةسجل االشتراكات

سجل اللجان سجل اجتماعات

23 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

مجلس اإلدارة سجل اجتماعات

الجمعيةالعموميةسجالت أخرى

سجل النشاطاتالسجالت الفنيةسجل المنتفعين

سجالت أخرى السجالت

والدفاتر الماليةدفتر يومية عامة

سجل األصولالثابتة

سجل التبرعاتالعينية

سجل التبرعاتالنقديـة

سجلالمستودعات

دفتراألستاذالعامدفــترالصندوق

دفـترحركــةالبنكسـجــل العهدة

السجالت والمستندات لدى الجمعية: ) نعم (كافية) (غيركافية.

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

..............................................

االجراءات المتعلقة إنوجدت

24 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

:........................................................................................................................................................

................................................

ب ـ السندات واإليصاالت واألذونات: )نعم( سندقبض)نعم( سندصرف)نعم( سندقيديومية)نعم( إيصال استالم

تبرعات عيني ونقدي )نعم( إيصاالستالم اشتراكات)نعم( إذن صرف)نعم( إذن إضافة)نعم( أي

سندات/إيصاالت/أذوناتأخرىتذكر:..................................................................................

...................................................................... المالحظات المتعلقة إن وجدت:

.........................................................................................................................................................

..............................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

...............................................

ج ـ السياسات: )هل الجمعيةلديهاسياسةمكتوبةلتضاربالمصالح: ) نعم ( نعم

في حالة وجود السياسة، نرجو إرفاقها( ال

)هل الجمعيةلديهاسياسةمكتوبةلحمايةالمبلغين: ) نعم ( نعمفي حالة وجود السياسة، نرجو إرفاقها( ال

هل الجمعيةلديهاسياسةمكتوبةلبيان المدةالزمنيةلالحتفاظ بالسجالت: : ) ( ال ) نعم ( نعم

في حالة وجود السياسة، نرجو إرفاقها

25 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

هل الجمعيةلديهاسياسةمكتوبةلضمان سريةالمعلومات ا لشخصيةللداعمين: ) ( ال ) نعم ( نعم

في حالة وجود السياسة، نرجو إرفاقها

هل تم اعتماد النموذج الوطني من قبل مجلس اإلدارة قبل تسليمه في ) ( ال الربع األخير: ) نعم ( نعم

..تم عرض النموذج الوطني في اجتماع مجلس االدارةطريقة العرضالثالث وتم اعتماده

المالحظات المتعلقة إنوجدت

:........................................................................................................................................................

...............................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

...............................................

د ـ اإلفصاح:-ك(3تعبأ بملف االكسل المرفق )المفوضين بالسحب من أرصدةالجمعيةهم:

المهنة...................................................................................................................االسم بمجلس

.......................................اإلدارة.....................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................

المالحظات المتعلقة إنوجدت

:........................................................................................................................................................

...............................................

26 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

...............................................وضح كيف تم ا الفصاح عن الوثائق التالية:

موقعالجمعية

تُفصح مباشرة عند

الطلب

ال توجدال يفصح عنها

وثائق التنظيموالحوكمةالخاصةبالجمعية

نعم

نعمنموذج البيانات الوطنينعمسياسةتضارب المصالح

نعمالقوائم المالية سياسةالخصوصيةواالحتفاظ

بالوثائق وإتالفهانعم

نعمنعمأسماءأعضــاءمجالـس اإلدارةنعمراتب المدير

أسماء الموظفين القياديين فيالجمعية

نعمنعم

اسم وعنوان وهاتف الشخص المسؤول عن االحتفاظ بسجالت

ووثائق الجمعية

نعم

القائم بالبحث المالحظات المتعلقة إن

وجدت:........................................................................................................................................................

...............................................

االجراءات المتعلقة إنوجدت

27 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

:........................................................................................................................................................

................................................

هل يوجدأحدمن أعضاء مجلس اإلدارة أوالمدراءاوالموظفين القياديين لةعالقةعائليةاوتجاريةمع عضو مجلس إدارة أو مدير أو موظف قيادي

-ل(3تعبأ في ملف االكسل المرفق )اخرفي الجمعية؟) ( نعم ) ال ( ال

اسم الموظف ذيمنصبهاسم الموظفالصلة

نوعمنصبهالعالقة

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

..............................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

...............................................

يرجى اإلفصاح عن أي صفقات تجارية تمت بين عضو في مجلس اإلدارة ومؤسس أو عضو مجلس أو مدير مؤسسة مانحة تمنح الجمعية خالل

-م(3تعبأ في ملف االكسل المرفق )السنوات األربعة الماضية

اسم عضوالمجلس

الطرف الثاني فيالصفقة

عالقة الطرف الثاني

بالجمعية

تاريخبدايةالصفقة

تاريخ انتهاءالصفقة

قيمةالصفقة

28 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

المالحظات المتعلقة إنوجدت

:........................................................................................................................................................

...............................................

االجراءات المتعلقة إنوجدت

:........................................................................................................................................................

................................................

ما الجهات التي تلقت تعويضات ماليةمن الجمعيةلقاءتعامالت تجارية )تقديم مع10000خدمات،منتجات الخ( مع الجمعية،إن وجدت. )المبالغ التي فوق

-ن(3تعبأ في ملف االكسل المرفق )وصف الخدمةوذكرقيمةالتعويض:

قيمة التعويضوصف الخدمةالجهة

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

..............................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

...............................................

يرجى اإلفصاح عن جميع المبالغ المالية التي تلقاها أي عضو في مجلس اإلدارة نظير خدمات أو منتجات قدمها للجمعية )باستثناء تعويضاته التي

29 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

يتلقاها باعتبار عمله عضوا في مجلس اإلدارة إن وجدت( وذلك خالل-ص(3تعبأ في ملف االكسل المرفق )السنوات األربعة الماضية:

قيمة المبلغ الذياسم العضوتلقاه

التاريخسببه

المالحظات المتعلقة إنوجدت

:........................................................................................................................................................

...............................................

االجراءات المتعلقة إنوجدت

:........................................................................................................................................................

................................................

البيانات المالية.3

تعبأ في ملف االكسل م:٢٠١٦- التبرعات وااليرادات خالل عام ١-أ(4المرفق )

مالحظات المبلغ البيان   التبرعات النقدية

  افراد   مؤسسات مانحة   شركات وجهات

30 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

  أخرى   التبرعات العينية

  افراد   مؤسسات مانحة   شركات وجهات

  أخرى   إعانات ومنح حكومية

  منح حكومية نقدية   منح حكومية عينية

  الزكاة   زكاة نقدية   زكاة عينية

  تبرعات وايرادات األوقاف   تبرعات لبناء أوشراء أوقاف

  ايرادات وريع أوقاف   أخرى ) يتم تفصيلها (

  ايرادات   اشتراكات األعضاء

  مبيعات السلع والخدمات   ايرادات عقارية

  ارباح استثمار   ارباح بيع أصول ثابتة

  رسوم البرامج   إيرادات أخرى ) يتم تفصيلها (

إيرادات أو تبرعات أخرى ) يتمتفصيلها

           إجمالي التبرعات واإليرادات والمنح

31 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

-4 تعبأ في ملف االكسل المرفق ) م:٢٠١٦- المصروفات خالل عام ٢ب(

إجماليالبيان المصرو

ف

توزيع المصروفات مصاري

ف اإلدارة

مصاري ف

مجلس اإلدارة ) الحوكمة

)

مصاري ف

جمعاألموا

ل

مصاريف التشغيل المحملة

على البرامج

واالنشطة

مصاري ف

البرامجواألنشطة

      المصاريف التشغيلية       الرواتب والبدالت

      المكافات والحوافز      تكاليف السفر

      اإليجارات        الصيانة واالصالحات

      الكهرباء والمياة       الهاتف والبريد

32 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

       تكاليف االستشارات الملتقيات

والمؤتمرات       

      الدعاية واالعالن       ضيافة

مصاريف أخرى) يتم تفصيلها (

-1      -2      -3      

      مصاريف األنشطة مصاريف البرامج

واألنشطة العامة       

      مصاريف الزكاة مصاريف التبرعات

والهبات المقيدة       

مصاريف التبرعاتوالهبات غير المقيدة

      مصاريف األوقاف مصاريف برامج

وانشطة أخرى ) يتم تفصيلها       

-1      -2      -3      

             إجمالي المصروفات

33 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

البرامج واألنشطة.4

:نرجو وضع وصف موجز لمهمة)رسالة( الجمعية التي تعمل على تحقيقها

لها قدم موضع لتحقيق وإداريا لوجستيا بدعمها اإلبداعية المشاريع إنجاح. المحلي السوق في

34 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

هل تتم مطابقةالبرامج واالنشطةمع اهداف الجمعية:) نعم (نعم) (ال

اذا كان الجواب ال اذكرالسب

:....................................................................................................................................................ب

....................................................

اكتب وصف للبرامج والخدمات والنشاطات التي نفذتها الجمعيةخالل عام-أ(5تعبأ بملف االكسل المرفق )مرتبةترتيب تنازلي حسب المصاريف

نوع البرنامج أوالنشاط أوالخدمة وصف للبرامج والخدماتوالنشاطات

تعبأ بملف االكسلبيان بالبرامج واألنشطة والخدمات التي تقدمها الجمعية -ج(5-ب(,)5المرفق )

نوع البرنامج أو النشاط أو

الخدمة

إجماليعدد المستفيدين عدد

المستفيدين

اإليرادات

المصروفات

رمز النشاط

عدد المستفيدينالسعوديون

عدد المستفيدينغير سعوديين

معفى

برسو م

مخفضة

برسوم

معفي

برسو م

مخفضة

برسوم

35 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

تعبأبيان بنوع المساعدات التي تقدمها الجمعيات للمستفيدين وحجمها-ج(5بملف االكسل المرفق )

إجمالي عددعدد المستفيديننوع المساعداتالمستفيدين

اجمالي مبلغ المساعداتسعوديو

ن غير

سعوديون

    مساعدات أيتام مساعدات

أرامل    

مساعداتمطلقات

مساعداتظروف خاصة

    مساعدات عينية    أخرى

    المجموع

36 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية