Γεώργιος Ι. Παπαϊωάννου , md , mph, fscai Επεμβατικός...
Post on 12-Jan-2016
79 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Συνδυασμένη Φαρμακευτική και Συνδυασμένη Φαρμακευτική και Επεμβατική Αντιμετώπιση του Οξέος Επεμβατική Αντιμετώπιση του Οξέος
Εμφράγματος του Μυοκαρδίου με Εμφράγματος του Μυοκαρδίου με Ανάσπαση του Ανάσπαση του ST ST – Ο Σύγχρονος Ρόλος – Ο Σύγχρονος Ρόλος
Ιατρικών Κέντρων Τριτοβάθμιας Ιατρικών Κέντρων Τριτοβάθμιας Περίθαλψης με 24-ωρη Δυνατότητα Περίθαλψης με 24-ωρη Δυνατότητα
Πρωτογενούς ΑγγειοπλαστικήςΠρωτογενούς Αγγειοπλαστικής
Γεώργιος Ι. Παπαϊωάννου, MD, MPH, FSCAI
Επεμβατικός Καρδιολόγος
Ιατρικό Κέντρο Αθηνών
20-4-2005
ΘεματολογίαΘεματολογίαΠαθοφυσιολογία του ΟΕΜ Ο ρόλος της θρομβόλυσης στο ΟΕΜΗ αγγειοπλαστική ως μέθοδος επαναιμάτωσης
στο ΟΕΜΠλεονεκτήματα και μειονεκτήματα στη θεραπεία
του ΟΕΜ με θρομβόλυση ή αγγειοπλαστικήΟ ρόλος της συνδασμένης φαρμακο-επεμβατικής
θεραπείας στο ΟΕΜ (Facilitated PCI)
Παθοφυσιολογία ΟΕΜΠαθοφυσιολογία ΟΕΜ
Η Θρομβόλυση στο ΟΕΜΗ Θρομβόλυση στο ΟΕΜ
The GUSTO Trial Results. Clin Res. 1993;41:207-8.
6.3
7.4
0.7 0.5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Death Hemorrhagic Stroke
tPASK
p<0.001
p<0.03
ΤΙΜΙ 3 Ροή σε ΟΕΜ μετά από ΘρομβόλυσηΤΙΜΙ 3 Ροή σε ΟΕΜ μετά από Θρομβόλυση
ΤΙΜΙ 3 Ροή σε ΟΕΜ μετά από ΤΙΜΙ 3 Ροή σε ΟΕΜ μετά από StentingStenting
Σχέση Σχέση TIMI TIMI Ροής (90 Ροής (90 min) min) και και ΘνητότηταςΘνητότητας
8.9
7.4
4.4
01
23
45
67
8
910
TIMI 0-1 TIMI 2 TIMI 3
Mortality (%)
Simes, Circulation 1995.
p=0.009
Σύγκριση Ροής ΤΙΜΙ 3 μεταξύ Σύγκριση Ροής ΤΙΜΙ 3 μεταξύ tPA-SKtPA-SK
54
32
5.9 5.5
0
10
20
30
40
50
60
TIMI 3 Flow Reocclusion
tPASK
p<0.001
p=NS
N Engl J Med 1993;329:1615-22.
Σύγκριση Σύγκριση tPAtPA--rPArPA
45.2
59.9
7.24 7.47
0
10
20
30
40
50
60
90 min TIMI 3 Flow 30-day Mortality
tPArPAp=NS
p<0.05
Circulation 1996;94:891-9 & N Engl J Med 1997;337;1118-23.
Platelets
Antiplatelet Antiplatelet therapytherapy- aspirin- aspirin- GP IIb/IIIa- GP IIb/IIIa inhibitorsinhibitors- dihydropyridines- dihydropyridines
Fibrin
Plasminogenactivators- t-PA- r-PA- TNK-tPA
ThrombinAntithrombin therapy- heparin- LMWH
NOVEL CONCEPTSOvercoming Thrombolytic ResistanceOvercoming Thrombolytic Resistance
NOVEL CONCEPTSOvercoming Thrombolytic ResistanceOvercoming Thrombolytic Resistance
J Am Coll Card 1999;34:1395-402.
Μελέτη Μελέτη GUSTO IIb: GUSTO IIb: ΑγγειοπλαστικήΑγγειοπλαστική vs vs
ΘρομβόλυσηΘρομβόλυση
N Engl J Med 1997;336:1621-8.
• NNT for avoiding 1 death=76
• NNT for avoiding 1 event (death/MI/CVA)=25
Μελέτη Μελέτη PAMI-1 STEMIPAMI-1 STEMIOutcomes Groups
In-hospital PTCA
In-hospital t-PA
2 yrs PTCA
2 yrs t-PA
Death % 2.3* 7.2 6.2 9.5
Recurrent MI %
2.8* 7.2 10.8 16.0
Recurrent Ischemia %
11.3* 28.7 25.6 32.0
J Am Coll Cardiol 1999;33:640-6.J Am Coll Cardiol 1999;33:640-6.
Μελέτη Μελέτη Stent-PAMI: Stent-PAMI: Ο Ρόλος τουΟ Ρόλος του Stenting Stenting
Grines et al. N Engl J Med 1999;341:1949-56.
Η Χρήση Αναστολέων Η Χρήση Αναστολέων GP IIb/IIIa GP IIb/IIIa στο στο ΟΕΜΟΕΜ: : Μελέτη Μελέτη CADILACCADILAC
N Engl J Med 2002;346:957-66.
P T C An = 5 18
P T C A + A bc ix im abn = 5 28
S ten tingn = 5 12
S ten tin g+ A b cix im abn = 5 24
2 0 82 pa tien ts w ith S T E M IA S A + H ep ar in+ P lav ix/T ic lid ( loa d)
2 .5 -4 .0 m m v e sse ls
Hypothesis: Stenting was superior to PTCA and not inferior to PTCA+Abciximab with respect to composite end point. P values compare abciximab vs. non-abciximab groups.
Σύγκριση ΑγγειοπλαστικήςΣύγκριση Αγγειοπλαστικής--ΘρομβόλυσηςΘρομβόλυσης: : Μετα-ΑνάλυσηΜετα-Ανάλυση (1) (1)
JAMA 1997;278:2093-2098.
4.4
6.57.2
11.9
0.7
2
0.11.1
0
2
4
6
8
10
12
30 day Mortality Death+MI CVA Hemorrhagic CVA
PTCALysis
p=0.02
p<0.001
p=0.007 p<0.001
Σύγκριση ΑγγειοπλαστικήςΣύγκριση Αγγειοπλαστικής--ΘρομβόλυσηςΘρομβόλυσης: : Μετα-ΑνάλυσηΜετα-Ανάλυση (2) (2)
Lancet 2003;361:13-20.
7
9
3
7
12
8
14
0
2
4
6
8
10
12
14
30 day Mortality Non fatal MI CVA Death+MI+CVA
PTCALysis
p=0.002p<0.0001
p=0.0004
p<0.0001
Πλεονεκτήματα-Μειονεκτήματα Πρωτογενούς Πλεονεκτήματα-Μειονεκτήματα Πρωτογενούς Αγγειοπλαστικής - ΘρομβόλυσηςΑγγειοπλαστικής - Θρομβόλυσης
ΤΕΠ Νοσοκομείου Άμεση χορήγηση < 30 min Εύκολη χορήγηση (IV Bolus) Γρήγορη έναρξη
επαναιμάτωσης αλλά ατελής (ΤΙΜΙ 3 ροή σε 50-60%)
Επιτυχημένη επαναιμάτωση εάν χρόνος έναρξης πόνου < 3 hrs, ? > 3 hrs
Κίνδυνος αιμορραγικού ΑΕΕ
Αιμοδυναμικό Εργαστήριο Χρόνος διανοίξεως
υπεύθυνης αρτηρίας < 90 min, “real world” : 150 min
Σημαντικός χρόνος κλειστής αρτηρίας με συνοδό νέκρωση του μυοκαρδίου
ΤΙΜΙ 3 ροή >90% Διαστρωμάτωση κινδύνου Χαμηλός κίνδυνος ΑΕΕ
Βατότητα Βατότητα AAρτηρίας ρτηρίας YYπεύθυνης για το ΟΕΜπεύθυνης για το ΟΕΜ
Gibson et al. Ann Intern Med 1999;130:841-847.
Νοσοκομεία με Αιμοδυναμικό ΕργαστήριοΝοσοκομεία με Αιμοδυναμικό Εργαστήριο
2024.6
34.9
5.23.1
6.7
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Cath Lab PTCA+CABG Angiography
USA
CANADA
American Hospital Association 2000.
Δεδομένα Δεδομένα NRMI-2: NRMI-2: Χρόνος Διάνοιξης Χρόνος Διάνοιξης Υπεύθυνης Αρτηρίας και ΘνητότηταΥπεύθυνης Αρτηρίας και Θνητότητα
6.9
5.7
9.1 9.4
01234
56789
10
0-60 61-120 121-180 >180
J Am Coll Cardiol 1996;33:521J Am Coll Cardiol 1996;33:521..
Θνητότητα (%)
Θεραπεία Θεραπεία AAσθενών με ΟΕΜ και σθενών με ΟΕΜ και MMεταφορά σε εταφορά σε TTριτοβάθμιο ριτοβάθμιο KKέντροέντρο: PRAGUE-2: PRAGUE-2
Eur Heart J 2003;24:94-104.
6
10.4
6
15.3
7.3 7.4
0
2
4
6
8
10
12
14
16
All Patients >3 hrs Sx Onste <3 hrs Sx Onset
PTCALysis
p<0.05
p<0.02
p=NS
DANAMI-2 (30 day Death/MI/Stroke)DANAMI-2 (30 day Death/MI/Stroke)
8.5
14.2
6.7
12.3
8
13.7
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Referral Hospitals Invasive Centers All Hospitals
PTCA
Lysis
Andersen at al. N Engl J Med 2003;349:733-42.
p=0.002
p=0.05p<0.001
Διακομιδή για Πρωτογενή Αγγειοπλαστική Διακομιδή για Πρωτογενή Αγγειοπλαστική Συγκρινόμενη μεΣυγκρινόμενη με ΘρομβόλυσηΘρομβόλυση
Dalby et al. Circulation 2003;108:1809-1814.
Χρόνος Διάνοιξης Αρτηρίας στις Μελέτες Χρόνος Διάνοιξης Αρτηρίας στις Μελέτες Ασθενών με ΟΕΜΑσθενών με ΟΕΜ
Μελέτη Χρόνος Διάνοιξης (min)
MAASTRICHT 85
PRAGUE-1 80
AIR-PAMI* 122
CAPTIM 82
DANAMI-2 90
PRAGUE-2 97
Circulation 2003;108:1809-1814.
Δεδομένα Δεδομένα NRMI 3/4 NRMI 3/4 (1999-2002)(1999-2002). .
¨Πραγματικός¨ ¨Πραγματικός¨ Χρόνος Διάνοιξης της Χρόνος Διάνοιξης της Υπεύθυνης Αρτηρίας Υπεύθυνης Αρτηρίας
στην Πρωτογενή στην Πρωτογενή ΑγγειοπλαστικήΑγγειοπλαστική
Nallamothu et al. Circulation 2005;111:761-767.
Από την Επικαρδιακή Ροή στη ΜικροκυκλοφορίαΑπό την Επικαρδιακή Ροή στη Μικροκυκλοφορία
Roe et al. J Am Coll Cardiol 2001;37:9-18.
Επεξήγηση του Όρου ¨Διευκολυνόμενη Επεξήγηση του Όρου ¨Διευκολυνόμενη Αγγειοπλαστική¨ (Αγγειοπλαστική¨ (Facilitated PCI)Facilitated PCI)
Αρχική θεραπεία με Θρομβόλυση ή/και GP IIb/IIIa αναστολείς για γρήγορη αρχική επαναιμάτωση της υπεύθυνης για το ΟΕΜ αρτηρίας
Άμεση μεταφορά για Αγγειοπλαστική (π.χ < 6hrs) για ¨οριστική¨ διάνοιξη της αρτηρίας
Μελέτη Μελέτη TIMI 2A:TIMI 2A: Αγγειοπλαστική μετά από Αγγειοπλαστική μετά από Επιτυχημένη ΘρομβόλυσηΕπιτυχημένη Θρομβόλυση
Topol et al. N Engl J Med 1987;317:581-8.
11
13
10
10.5
11
11.5
12
12.5
13
Reocclusion
Early PCIDelayed PCI
P=NS
Η Μελέτη Η Μελέτη PACTPACT
Ross et al. J Am Coll Cardiol 1999;34:1954-62.
Μελέτη Μελέτη PACT: TIMI 3 PACT: TIMI 3 ΡοήΡοή
33
15
61
34
0
10
20
30
40
50
60
70
TIMI 3 TIMI 2+3
rt-PA
Placebo
p<0.001
p<0.001
J Am Coll Cardiol 1999;34:1954-62.
Δεδομένα ¨Ασφάλειας¨ στην Άμεση Δεδομένα ¨Ασφάλειας¨ στην Άμεση Συνδυασμένη ΘεραπείαΣυνδυασμένη Θεραπεία: : Η Μελέτη Η Μελέτη SPEEDSPEED
Herrmann et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:1489-96.
Αποτελεσματικότητα και ΑσφάλειαΑποτελεσματικότητα και Ασφάλεια: GUSTO: GUSTO--55
Lancet 2001;357:1905-14.
5.9 5.6
8.8
7.4
8.6
5.6
1.12.1
0123456789
Death Death+MI Urgent PCI ICH >75years
Reteplase
1/2 Reteplase+Reoprop=NS
p=NSp<0.001
p=0.07
ΑποτελεσματικότηταΑποτελεσματικότητα: ASSENT-3: ASSENT-3
Lancet 2001;358:605-13.
Αποτελεσματικότητα και ΑσφάλειαΑποτελεσματικότητα και Ασφάλεια: ASSENT-3: ASSENT-3
Lancet 2001;358:605-13.
Αποτελεσματικότητα και ΑσφάλειαΑποτελεσματικότητα και Ασφάλεια: TIMI : TIMI 10B & TIMI 1410B & TIMI 14
Schweiger et al. Am J Cardiol 2001;88:831-6.
Η Μελέτη Η Μελέτη SIAM: SIAM: Αποτελέσματα στις Αποτελέσματα στις 30 Ημέρες30 Ημέρες
J Am Coll Cardiol 2003;42:634-41.
4.9
9.97.3
12.3
8.5
30.9
0
5
10
15
20
25
30
35
Death Death+MI Death/MI/TVR/Ischemia
Immediate PCI
Delayed PCI
p=NS
p=NS
p=0.001
Μελέτη Μελέτη GRACIA-2: GRACIA-2: Αποτελέσματα στους Αποτελέσματα στους 1212 μήνεςμήνες
Lancet 2004;364:1014-5.
9
21
7
12
0
5
10
15
20
25
Death/MI/TVR Death/MI
Invasive
Conservative
p<0.001
p=0.07
Υποστροφή του Επάρματος Υποστροφή του Επάρματος ST ST στα 60 στα 60 min min με με Συνδυασμένη ΘεραπείαΣυνδυασμένη Θεραπεία
Am J Cardiol 2005;95:611-614.
56.7
48
42
44
46
48
50
52
54
56
58
ST-Segment Resolution
Comination Rx
Standard Lytic Rx
p=0.03
Υποστροφή του Υποστροφή του ST ST και Θνητότητακαι Θνητότητα
Am J Cardiol 2005;95:234-236.
10
2
0
2
4
6
8
10
Death
Complete
Incomplete
p=0.028
ΥπόθεσηΥπόθεση
Η συνδυασμένη φαρμακο-επεμβατική αντιμετώπιση του ΟΕΜ (θρομβόλυση +/- GP IIb/IIIa αναστολείς) με άμεση μεταφορά για αγγειοπλαστική (facilitated PCI) σε ασθενείς που παρουσιάζονται σε νοσοκομεία χωρίς αιμοδυναμικό εργαστήριο βελτιώνει την ενδονοσοκομειακή θνητότητα
Papaioannou et al. Circulation 2004;110:537
Methods-Study PopulationMethods-Study Population
n = 70C a rd iog e n ic S h o ck
n = 91P rim a ry P C I T R S F
n =3 49F a c ilita te d P C I T R S F
n =3 68P C I O n -S ite
n =8 08P C I w ith in 6 h rs
n = 95P C I> 6 h rs
n =9 03S T E M I< 1 2 h rs , n o t in CS
n = 61S T E M I> 1 2 h rs
1 0 2 5 S T E M I P a tie n ts T re a te d w ith P C I(1 /00 -1 1 /0 3)
AHA, New Orleans 2004
Baseline TIMI 3 flow comparisonsBaseline TIMI 3 flow comparisons
30.8
52.3
20
0
10
20
30
40
50
60
Baseline TIMI 3 flow (%)
Primary PCI TRSF (n=91)
Facilitated PCI TRSF (n=349)
PCI On-Site (n=368)
AHA, New Orleans 2004
P<0.001
In-hospital mortalityIn-hospital mortality
5.5
1.7 1.6
0
1
2
3
4
5
6
Death (%)
Primary PCI TRSF (n=91)
Facilitated PCI TRSF (n=349)
PCI On-Site (n=368)
AHA, New Orleans 2004
P=0.04
Comparison of in-hospital MACE*Comparison of in-hospital MACE*
9.9
2.9
4.3
0123456789
10
MACE (%)
Primary PCI TRSF (n=91)
Facilitated PCI TRSF (n=349)
PCI On-Site (n=368)
* MACE: Death/Re-infarction/Emergent revascularization/Stroke
AHA, New Orleans 2004
P=0.003
STEMI TRSF subgroup analysis: Baseline TIMI 3 flow based on specific STEMI TRSF subgroup analysis: Baseline TIMI 3 flow based on specific treatmenttreatment
30.833.3
46.6
60.1
0
10
20
30
40
50
60
70
Baseline TIMI 3 Flow (%)
Primary PCI TRSF (n=91)
Fac PCI TRSF - GP IIb/IIIa only (n=57)
Fac PCI TRSF - Lytic only (n=88)
Fac PCI TRSF - Lytic & GP IIb/IIIa (n=204)
AHA, New Orleans 2004
P<0.001 for trend
STEMI TRSF subgroup analysis: In-hospital Death and MACE results based STEMI TRSF subgroup analysis: In-hospital Death and MACE results based on specific treatmenton specific treatment
5.5
3.5
2.3
1
9.9
3.5 3.4
2.5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Death (%) MACE (%)
Primary PCI TRSF (n=91)
Fac PCI TRSF - GP IIb/IIIa only (n=57)
Fac PCI TRSF - Lytic only (n=88)
Fac PCI TRSF - Lytic & GP IIb/IIIa (n=204)
AHA, New Orleans 2004
P=0.13 for trend
P=0.03 for trend
Figure 6: Figure 6: ΙΙn-hospital TIMI Major and Minor bleeding ratesn-hospital TIMI Major and Minor bleeding rates
AHA, New Orleans 2004
6.6
10.5
4.5
7.4
9.910.5
17
10.3
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
TIMI Major Bleeding(%)
TIMI Minor Bleeding(%)
Primary PCI TRSF (n=91)
Fac PCI TRSF - GP IIb/IIIa only (n=57)
Fac PCI TRSF - Lytic only (n=88)
Fac PCI TRSF - Lytic & GP IIb/IIIa (n=204)
P=NS
P=NS
ΣυμπεράσματαΣυμπεράσματα
Η διευκολυνόμενη αγγειοπλαστική σε ασθενείς με ΟΕΜ επιτυγχάνει καλύτερα αγγειογραφικά και κλινικά αποτελέσματα, παρόμοια με αυτά που καταγράφονται σε ασθενείς που θεραπεύονται με πρωτογενή αγγειοπλαστική σε τριτοβάθμια κέντρα
Ο συνδυασμός θρομβόλυσης και GP IIb/IIIa αναστολέων πριν την αγγειοπλαστική μάλλον επιτυγχάνει τα καλύτερα κλινικά αποτελέσματα χωρίς επιπλέον αιμορραγίες
AHA, New Orleans 2004
Facilitated PCI Improves Facilitated PCI Improves ΟΟutcomes utcomes ΙΙrrespective of DTB Timerrespective of DTB Time
Papaioannou et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:139A
FINESSE Trial DesignFINESSE Trial Design
Reperfusion Options for STEMI patientsStep One: Assess Time and Risk
Time Since Symptoms
Time Required to
Initiate Invasive Strategy
Risk of STEMI
Risk of Lysis
Patient Transport Inhospital Reperfusion
Current
Media campaign Patient education
Door FlowRestored
Onsetof MI
Drug Started
PCI
Methods of Speeding Time to
ReperfusionGreater use of 911Prehospital ECG Prehospital Rx
MI protocolCritical Pathway
Quality Imp. Program
Bolus Lytics Dedicated PCI Team
Cath
5 minD-B < 90 min
D-N < 30 minGoal
Primary PCI
Fibrinolysis
Data DecisionPatient response
top related