· đến tuyến yên làm giảm bài tiết lh làm cho pha hoàng ... thực hiện ở 481...
Post on 30-Dec-2019
1 Views
Preview:
TRANSCRIPT
www.cdc.gov/art/reports/2012/national-summary-report-slides.html. 2012 ART Report – Graphs and Charts. Accessed May 2015
13
–Giai đoạn thai sớm: tác dụng ức chế
miễn dịch chống đào thải phôi.
–hCG được sản xuất sau làm tổ 10
ngày đóng vai trò kích thích hoàng
thể sản xuất progesterone.
–Quá trình phát triển của thai: giảm
co thắt tử cung, ức chế viêm.
14
– Hoàng Thể sản xuất progesterone cho đến tuần T7 của thai kỳ
– Từ tuần T7 của thai kỳ: nhau thai sản xuất progesterone
– Nồng độ progesterone tăng mạnh trong giai đoạn thai kỳ
17
Tuyến yên bị ức chế do GnRH agonist hoặc antagonist
FSH, LH phần lớn là ngoại sinh.
Có nhiều nang noãn phát triển, thu được nhiều trứng
Nồng độ Estradiol rất cao do nhiều noãn phát triển
Hiện tượng đa hoàng thể
Pha hoàng thể ngắn
hCG ngoại sinh nên có sự sụt giảm hCG (N9 sau khi
tiêm).
18
Ngắn hơn so với chu
kỳ buồng trứng bình
thường
Nồng độ Progesterone
tăng cao ở đầu pha
hoàng thể và giảm rất
thấp ở cuối pha.
Howard W, Jones Jr. What has happened? Where are we? Human Reproduction Vol .11 (Supplement 1), 1996; 7-24
20
Nguyên nhân của Thất Bại Làm Tổ trong các chu kỳ HTSS
HTSS với KTBT làm cho pha hoàng thể bị ngắn lại
KTBT tạo ra nhiều hoàng thể làm tăng nồng độ E2 và Progesterone trong pha đầu hoàng thể. Feedback âm đến tuyến yên làm giảm bài tiết LH làm cho pha hoàng thể ngắn lại. Do đó giảm cơ hội có thai
Hỗ trợ giúp duy trì pha hoàng thể
trong các chu kỳ HTSS, sẽ gia tăng
được tỷ lệ thai tiến triển.
• Csapo et al,
– Cắt bỏ hoàng thể trước 7 tuần gây hư thai
– Cắt bỏ hoàng thể sau 7 tuần gây giảm tạm thời
nồng độ progesterone nhưng không hư thai
– Các thai phụ bị cắt bỏ hoàng thể có thể duy trì
được thai kỳ bằng cách bổ sung progesterone
21
Csapo AI et al. Am J Obstet Gynecol 1973:115:759-65; Diagram from: http://www.just.edu.jo/~mafika/733_Reproductive%20Endocrinology/Implantation_Decidua_Normal_Pregnancy_2_733.htm. Accessed May 2015
22
Mục đích • Bổ sung hormone cần cho hoạt
động của hoàng thể như
Progesterone, LH, hCG, Estradiol...
• Tạo sự cân bằng nồng độ Estradiol
và Progesterone
23
2. Progesterone + hCG:
hCG đóng vai trò kích thích hoàng thể
hCG giúp kéo dài giai đoạn hoàng thể
3. hCG đơn thuần:
hCG đóng vai trò kích thích hoàng thể sản xuất
Progesterone và estradiol nội sinh
5. GnRHa đơn liều hoặc đa liều:
GnRH kích thích tuyến yên sản xuất LH
LH kích thích hoàng thể SX Progesterone và estradiol
4. Progesterone + Estradiol:
Duy trì pha hoàng thể
1. Progesterone đơn thuần: Phác đồ phổ biến nhất
24
Nghiên cứu của Vaisbuch (RBM 2014)
Thực hiện ở 481 trung tâm IVF của 82 quốc gia trên thế giới
52 trung tâm IVF tại Mỹ
46 trung tâm ở Trung và Nam Mỹ
14 trung tâm ở Úc
Phân tích 284.600 Chu kỳ IVF
Thời điểm HTHT Tỷ lệ chu kỳ
- Ngày chọc hút noãn 80,1%
- Ngày chuyển phôi 15,4%
- Ngày tiêm hCG 3,2%
Edi V., Dominique Z., Milton L., Ariel W., Zeev S. Lutal Phase support in assisted reproduction treatment: Real-life practices
reported worldwide by an updated website-based survey. RBM Online (2014) 28, 330-335
ASRM: hỗ trợ progesterone cho đến khi nhau thai cung
cấp đủ progesterone,
khoảng 8 - 10 tuần3
26 3Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine Fertil Steril 2012;98:1112-7
27
HỖ TRỢ PHA HOÀNG THỂ trong các chu kỳ HTSS bằng progesterone, hCG, và GnRHa1
Phân tích gộp trên 59 nghiên cứu so sánh giữa các phác đồ 2
– Cả progesterone và hCG làm tăng tỷ lệ thai lâm sàng so với không điều trị hoặc sử dụng placebo
– Tỷ lệ thai tiến triển khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm progesterone so với placebo hoặc không được HTHT. OR=1,34 (95% CI: 1,01-1,79)*
– hCG: làm gia tăng 20 lần nguy cơ QKBT đặc biệt trong các chu kỳ sử dụng GnRHa.
1Mesen TB & Young SL. Obstet Gynecol Clin N Am 2015; 42:135-51; 2 Daya S and Gunby J. Cochrane 2004:3:CD004830; 4Smitz JO Human Reprod 1992:7:168-75;*Trials with and without GnRH agpnists grouped together
28
• Progesterone đơn thuần:
– Progesterone đơn thuần cho hiệu quả lâm sàng tốt
• + estrogen:
– Bổ sung thêm estradiol không làm thay đổi hiệu quả lâm sàng
– Tuy nhiên, việc phối hợp progesterone + estradiol có tác dụng tốt
trên tỷ lệ thai tiến triển (OR:0.50, CI: 0.31-0.82)
• + GnRH agonist:
– Tăng tỷ lệ thai lâm sàng, thai tiến triển và thai sống, tuy nhiên còn
cần thêm nhiều nghiên cứu hơn nữa
Báo cáo trên thư viện Cochrane 2011 về việc sử dụng
progesterone, hCG, estrogen và GnRHa trong HTHT trong các
CK IVF (n=69 nghiên cứu, n=16,327 BN):*
van der Linden et al. Cochrane 2011:10:CD009154; *individual study results may vary according to progesterone formulation
29
Các đường dùng:
• Đường âm đạo, đường trực tràng,
đường tiêm bắp
• Đường uống1
Progesterone đường âm đạo:
–Đã được sử dụng trên 20 năm trong các
chu kỳ HTSS để HTHT2
1Mesen TB & Young SL. Obstet Gynecol Clin N Am 2015; 42:135-51; 2 Daya S and Gunby J. Cochrane 2004:3:CD004830;
31
• Hoạt tính sinh học kém và không ổn định1
– Phần lớn bị chuyển hóa tại gan – Hoạt tính sinh học chỉ bằng 10% so với đường tiêm bắp2
– Đòi hỏi phải sử dụng liều cao và liên tục1
• Đáp ứng kém trên NMTC3
• Tỷ lệ thai làm tổ thấp:
– So với tiêm bắp (Tỷ lệ thai làm tổ/phôi) = 18,1 vs 40,9%, p=0,0044
– So với progestreone âm đạo 100mg: 10,7% vs 30,7% p<0,015
1Mesen TB & Young SL. Obstet Gynecol Clin N Am 2015; 42:135-51; 2 Simon JA et al. Fertil Steril 1993:60:26-33; 3Devroey Int J Fertil 1989;34:188-93; 4Licciardi FL et al. Fertil Steril 1999:71:614-8; 5Friedler S et al. Hum Reprod 1999;14:1944-8;
33
Đường tiêm bắp có nhược điểm sau:
Đau, khó chịu, áp xe vô khuẩn, dị ứng, phục hồi lâu2,3
– Cần có người hỗ trợ và dụng cụ tiêm4
Phân tích % BN (progesterone ÂĐ)
(n)
% BN (progesterone I.M.)
(n)
Tỷ lệ (95% CI)
Thai lâm sàng 34.2% (276) 36.3% (295) 0.91 (0.74-1.13)
Thai tiến triển 25.3% (129) 26.5% (135) 0.94 (0.71-1.26)
Phân tích gộp (9 nghiên cứu): Progesterone đường ÂĐ và tiêm
bắp có hiệu quả LS và tỷ lệ thai tiến triển tương đương1
1Zarutskie et al. Fertil Steril 2009;92:163-9; 2Propst AM, et al. Fertil Steril 2001:76:1144-9 3Tavaniotou A, et al. Hum Reprod Update. 2000:139-48 ;4Bouckaert Hum Reprod 2004;19:1806-10; *as bioadhesive gel
34
• Dễ sử dụng và dung nạp tốt1
• An toàn và ít tác dụng phụ hơn đường tiêm bắp2
• Phân tích Meta-analysis cho thấy hiệu quả lâm
sàng và tỷ lệ thai tiến triển tương đương với
đường tiêm bắp3
• Nồng độ thuốc tập trung cao tại NMTC4
Đường dùng phổ biến nhất:
– Cyclogest (vi hạt dạng viên đạn)
– Crinone gel 8% (dạng gel)
– Endometrin/Utrogestan/Progendo (vi hạt viên nang)
35
Khảo sát trên 20 bệnh nhân nữ, độ tuổi 25-541, chia làm 2 nhóm1
– Nhóm 1: progesterone đặt ÂĐ liều 200mg x 6 giờ/lần
– Nhóm 2: sử dụng progesterone tiêm bắp 50mg
Nồng độ Progesterone / máu cao hơn ở đường tiêm bắp1
nhưng
nồng độ Progesterone/NMTC cao hơn ở đường đặt ÂĐ2
1Miles RA et al. Fertil Steril 1994;63:485-90; 2Mesen TB & Young SL. Obstet Gynecol Clin N Am 2015; 42:135-51; Diagram from Miles et al.
36
Nồng độ Progesterone trong máu
(mean ± SE), *p<0.05
Nồng độ progesterone tại NMTC
(mean ± SE), *p<0.05 so với nhóm chứng
Adapted from: Miles RA et al. Fertil Steril 1994;63:485-90
P (ÂĐ)(n=15)
P (I.M.)(n=5)
37
Vaisbuch, 2012: n=284,600 chu kỳ IVF/năm – 77% CK IVF sử dụng progesterone đơn thuần để HTHT
Viasbuch E et al. Reprod Biomed Online 2014:28:330-5
38
Thay đổi về dạng bào chế cho phép sử dụng cả đường đặt âm đạo và đường trực tràng
– Cyclogest (progesterone vi hạt dạng viên đạn)
Ưu điểm: Thuận tiện và dễ chấp nhận
Hiệu quả tương đương với đường đặt âm đạo
Tác dụng trực tiếp lên tử cung
Dễ đặt và ít gây kích ứng
Thích hợp cho bệnh nhân có xuất huyết ÂĐ
Phù hợp với tâm lý người sử dụng
•
40
Sự chấp nhận:
• 2 khảo sát được tiến hành tại các trung tâm IVF Anh (2008 =
50 trung tâm; 2013 = 74 trung tâm): Cyclogest được ưa
chuộng
2008: % CK IVF dùng
Cyclogest
2013: % CK IVF dùng
Cyclogest
Cyclogest đặt trực tràng 82% 85.1%
Russell R et al. Human Fertility 2014; 1-5
41
Progesterone là hormone cần thiết cho thai kỳ
Hỗ Trợ pha hoàng thể góp phần thành công cho HTSS
Progesterone: lựa chọn số 1 trong hỗ trợ pha hoàng thể
Đường đặt âm đạo với progesterone là phác đồ phổ biến, ít tác dụng phụ và hiệu quả cao
Đường đặt trực tràng: lựa chọn mới cho CT HTSS
Hiệu quả tương đương với đường đặt âm đạo
Với ưu thế ít gây kích ứng, hấp thu nhanh và đạt đỉnh cao
Phù hợp cho BN có dấu hiệu xuất huyết âm đạo
top related