การบริหารความเสี่ยง risk management

การบรหารความเสยงRisk

management

นาวาอากาศตรหญง พรประภา โลจนะวงศกร

เปาหมายโรงพยาบาลเปนสถานททปลอดภยแกผมารบบรการ ญาตและเจาหนาทระดบบคคล : เจาหนาทรบทราบขอมล

ขาวสารเกยวกบความเสยงหนวยงาน/รพ.oมการเฝาระวงและการคนหาความเสยงoมมาตรการปองกนและควบคมความ

เสยงoหนวยงานสามารถจดการกบความเสยงทเกดขนไดอยางมประสทธภาพ

รจก….ความเสยงการบรหารความเสยงทเปนรป

ธรรม

ระดบหนวยงานระดบโรงพยาบาล

น.ต หญง พรประภา โลจนะวงศกร

ทมทเกยวของ

ทม RM ทมนำาเฉพาะดานตางๆ หนวยงาน/ทมงานประจำาวน

การบรหารความเสยงระดบโรงพยาบาล นโยบายการบรหารความเสยงในระดบโรงพยาบาล

การสงเสรมความปลอดภยและรายงานทตองการ คำาจำากดความของความเสยงและการบรหารความ

เสยง ความรบผดชอบของทม/หวหนาหนวยงานตางๆ นโยบายการคนหาและรายงานเหตการณทมความ

สำาคญสง การเชอมโยงกบระบบบรหารความเสยงของรพ. โครงสรางองคกรหรอการสอสาร

น.ต หญง พรประภา โลจนะวงศกร

บทบาทคณะกรรมการ RM

กำาหนดทศทาง นโยบายและตดตามประเมนผลวาระบบทใชอยนนมประสทธภาพเพยงใด

สามารถปองกนและจดการกบความเสยงหรอความสญเสยไดดเพยงใด

ทำาหนาทประสานเชอมโยงกจกรรมและขอมลขาวสารระหวางโปรแกรมตางๆ เพอใหเหนภาพรวมของความเสยงทงโรงพยาบาล

ใหความชวยเหลอแกหนวยงานตางๆเพอสรางความเขาใจ และสงบความไมพงพอใจแกผสญเสยใหเรวทสด

ผจดการความเสยง มหนาทประสานกจกรรมบรหารความเสยงของรพ . ทเปนรายงานประจำาวน

ไดแกการรวบรวมและวเคราะหรายงานอบตการณ

การประสานกบคณะกรรมการทเกยวของกบความเสยงนนๆ

การตดตามประเมนผลการจดการการใหความรและสรางความตระหนกการประสานงานดานกฎหมาย

น.ต หญง พรประภา โลจนะวงศกร

คนหาความเสยง ประเมนความเสยง จดระบบเพอปองกน/แกไขความเสยง

การตดตามประเมน/เฝาระวง

ความเสยง

กระบวนการบรหารความเสยงกระบวนการบรหารความเสยง

การคนหาความเสยงการคนหาความเสยง

น.ต หญง พรประภา โลจนะวงศกร

การคนหาความการคนหาความเสยงเสยง

คนเชงรก คนในเชงตงรบ

การคนหาความเสยงการคนหาความเสยงการคนหาเชงรก

การคนหาแบบตงรบ รายงานตางๆ เชน รายงานอบตการณ รายงานเวรตรวจการ บนทกประจำาวนของหนวยงาน เปนตน

การตรวจสอบ เชน ENV Round IC Round Risk Round การทบทวนเวชระเบยน การคนหาจากกระบวนการทำางาน การทำากจกรรมทบทวน

น.ต หญง พรประภา โลจนะวงศกร

การคนหาความเสยงทางคลนก

คนหาจากกระบวนการดแลผปวยประสบการณในอดตของตนเองหรอผ

อน เชน รายงานอบตการณ ขาวเหตการณ

ในหนาหนงสอพมพผลการวจยในวารสารวชาการตางๆทบทวนการดแลผปวยอยางสมำาเสมอ

น.ต หญง พรประภา โลจนะวงศกร

บนทกทมอยแลวบนทกทมอยแลว//ตงรบตงรบบนทกการบำารงรกษาเชงปองกนรายงานการตรวจสอบเพอปองกนอคคภยรายงานยาเสพตดบนทกการควบคมคณภาพของหองปฏบตการรายงานการควบคมคณภาพของอาหารรายงานดานอาชวอนามยรายงานการตรวจสอบความปลอดภยในการทำางานรายงานการตรวจสอบความปลอดภยดานรงสวทยารายงานอบตการณรายงานการตดเชอในโรงพยาบาลบนทกประจำาวนของหนวยงานรายงานเวรตรวจการรายงานของหนวยรกษาความปลอดภย

น.ต หญง พรประภา โลจนะวงศกร

วธการหาความเสยงจากกระบวนการดแลผปวย

patient round เปนการคนหาความเสยงจากผปวยทกำาลงนอนอย เชน C3THER , nursing

round ,grand round เปนตน

chart round เปนการสมเวชระเบยนมาอาน มาทบทวนวาเรามอะไรทอาจหลดหรอผดพลงไป มอะไรทไมไดสอสารกนหรอดแลไมสอดคลองกน ควรทำาใหบอยทสดเทาทจะเปนไปไดแพทยดของแพทย พยาบาลดเองพยาบาล เมอไรเหนควรจะมาทบทวนรวมกนกนดมาคยกน

น.ต หญง พรประภา โลจนะวงศกร

จะหาความเสยงไดอยางไร

disease round เปนการเอาโรคเปนตวตง พจารณาวาประเดนสำาคญโรคนมอะไรบาง จะดแลตรงไหนใหดขนอยางไร ( ซงอาจใชแนวคดองครวม ใชเครองช

วด ใชความรทางวชาการทเปลยนไป หรอใชการทบทวนเหตการณไมพงประสงคมาจดประกายการพฒนา) •การทบทวน 1 2 กจกรรมตามบนไดขนท 1

น.ต หญง พรประภา โลจนะวงศกร

การทบทวน 12 กจกรรมเปนกลไกตรวจจบ

เหตการณไมพงประสงค

การทบทวน 12 กจกรรม

กจกรรมทบทวนการทบทวนขณะดแลผปวย: เปนการตรวจหาปญหาในเรองความเหมาะสมของการดแลผปวย อาจจะพบเหตเกอบพลาดหรอภาวะแทรกซอนและสามารถแกไขไดในทนทการทบทวนการสงตอ/ขอยาย/ปฏเสธการรกษา: เปนการตรวจหาปญหาในเรอง competency ขององคกร รวมทงความไมพงพอใจ ซงอาจจะแฝงอยการคนหาและปองความเสยง : เปนการทบทวนประสบการณในหนวยงานของตนเองและองคอน รวมทงความเปนไปไดทจะเกดเหตการณไมพงประสงค โดยไมตองรอใหเกดเหตการณกอน ทมงานอาจจะนำาเหตการณซงเกดขนทอนมาพจารณาในเชงรก โยการถามวา “เหตการณนจะเกดขนในองคกรของเราไดหรอไม” ถามโอกาสกหาทางปองกนโดยไมตองรอใหเกดเหตการณนนกอน

น.ต หญง พรประภา โลจนะวงศกร

การปองกนและการเฝาระวงการตดเชอในโรงพยาบาล :เปนการตรวจหาเหตการณไมพงประสงคเฉพาะระบบการปองกนการตดเชอในโรงพยาบาล

การปองกนและเฝาระวงความคลาดเคลอนทางยา: เปนการตรวจหาเหตการณไมพงประสงค หรอ เหตเกอบพลาดเฉพาะระบบยา

การทบทวนการตรวจรกษาโดยผทมใชแพทย :เปนการตรวจหาปญหาในเรอง competency ของผประกอบวชาชพ รวมทงเปนการรวบรวมขอมลทจะเปนเนอหาในการพฒนา competency หรอการจดทำาแนวทางการดแลผปวยทเหมาะสม

กจกรรมการทบทวน

น.ต หญง พรประภา โลจนะวงศกร

การทบทวนการดแลผปวยจากเหตการณสำาคญ :เปนการตรวจหาเหตการณไมพงประสงคทรนแรง เชน การเสยชวต การเกดภาวะแทรกซอน

การทบทวนความสมบรณเวชระเบยน :เปนการตรวจหาเหตการณไมพงประสงค หรอ เกอบพลาด ซงบนทกไวเปนลายลกษณอกษร การทบทวนหลงจากจำาหนายผปวยแลวจะทำาใหตรวจจบเหตการณทอาจหลดรอดไปจากรายงานอบตการณ

การทบทวนการใชความรทางวชาการ : เปนการหาโอกาสปรบปรงการดแลผปวยเชงรกโยไมตองรอใหเกดเหตการณไมพงประสงค

กจกรรมการทบทวน

น.ต หญง พรประภา โลจนะวงศกร

การตดตามเครองชวดทสำาคญ :เปนการศกษา performance ของระบบวาอยในระดบทนาพอใจหรอไม

การทบทวนความคดเหน/ขอรองเรยน : เปนการรบทราบความไมพงพอใจของผปวยอาจมตงแตระดบไมรนแรงถงระดบรนแรงมาก ไมวาจะเปนความไมพงพอใจในระดบใดกสามารถสะทอนปญหาเชงระบบขององคกรได

กจกรรมการทบทวน

Clinical RiskClinical Risk Common Clinical risk

Specific Clinical risk

• เปนความเสยงโดยทวไปในกระบวนการทางการพยาบาล การดแลผปวย

• เปนความเสยงเฉพาะตามกลมโรค/หตถการทสำาคญ

Common CCommon C linical linicalRRISKISK

น.ต หญง พรประภา โลจนะวงศกร

ความเสยงทางคลนกทวไปความเสยงทางคลนกทวไป ((Common Common Clinical Clinical RRISKISK))

เปนความเสยงทางคลนกทระบกวางๆ ในกระบวนการรกษา

ไมจำาเพาะตอโรคใดโรคหนง อาจพบรวมในหลายคลนกบรการ อาจใชมาตรการเดยวกนในการปองกนในภาพรวม นำาไปสการคนหาความเสยงทางคลนกเฉพาะโรคได พบในระยะแรกของการพฒนา ในระยะถดมาจะม

ความนงและ สามารถแกไขไดเปนสวนใหญ

น.ต หญง พรประภา โลจนะวงศกร

ผลตรวจทางหองปฏบตการ/เอกซเรยผดพลาด

การใหเลอดผดคนการใหยาผดพลาดการใหสารนำาผดพลาดการตดเชอในโรงพยาบาลแผลกดทบตกเตยงฆาตวตาย/ถกฆาตกรรม

ความเสยงทางคลนกทวไปความเสยงทางคลนกทวไป ((Common Common Clinical Clinical RRISKISK))

DiseaseDisease--Specific Specific Clinical Clinical RRISKISK

ความเสยงทางคลนกความเสยงทางคลนกเฉพาะโรคเฉพาะโรค

น.ต หญง พรประภา โลจนะวงศกร

Specific Clinical risk Specific Clinical risk สตสต--นรเวชกรรมนรเวชกรรม

• Pregnancy inducedhypertension• Postpartum haemorrhage•Labour

• Ectopic pregnancy

• Ecclampsia /convulsion• Hypovolemic shock• Severe birthasphyxia• Birth trauma• Rupture uterine• Rupture ectopic pregnancy

Disease/condition/procedure C linicalrisk/AE/Cx

น.ต หญง พรประภา โลจนะวงศกร

Specific Clinical risk Specific Clinical risk สตสต--นรเวชกรรมนรเวชกรรม

• Pregnancy inducedhypertension• Postpartum haemorrhage•Preterm

•Thallasemia

• Ecclampsia /convulsion• Hysterectomy/Blood Tx• Severe birthasphyxia• LBW•Death after Cordocentesis

Disease/condition/procedure C linicalrisk/AE/Cx

น.ต หญง พรประภา โลจนะวงศกร

Specific Clinical risk Specific Clinical risk ศลยกรรมศลยกรรม

• Head injuries• Acute appendicitis• Multiple trauma• Limb injuries

• IICP/HerniationIICP/Herniation• RupturedRuptured• ShockShock• Replantation Replantation failurefailure

Disease/condition/procedure C linicalrisk/AE/Cx

น.ต หญง พรประภา โลจนะวงศกร

Specific Clinical risk Specific Clinical risk ศลยกรรมศลยกรรม

• Head injuries• UGIB• CA breast• Nephrolithotomy

• IICPIICP• Death/rebleedinDeath/rebleedingg• CxCx• Pain/SSIPain/SSI

Disease/condition/procedure C linicalrisk/AE/Cx

น.ต หญง พรประภา โลจนะวงศกร

SpecificSpecific Clinical risk Clinical risk อายรอายรกรรมกรรม

• Myocardial infarction• Cerebrovascular disease• Tuberculosis• Diabetic Foot

• Shock/CHF• IICP/Rebleeding• Relapse/Reinfection• Limb loss

Disease/condition/procedure C linicalrisk/AE/Cx

น.ต หญง พรประภา โลจนะวงศกร

Specific Clinical risk Specific Clinical risk กมารเวชกรรมกมารเวชกรรม

• Dengue HF• RDS• High Fever• Diarrhea• Asthma

• Hemorrha ge / Shock• Pneumothorax • Convulsion • Electrolyte imbalance• Respiratory Failure

Disease/condition/procedure C linical risk/AE/Cx

น.ต หญง พรประภา โลจนะวงศกร

Specific Clinical risk Specific Clinical risk กมารเวชกรรมกมารเวชกรรม

•Pneumonia

• LBW •IUGR •Peterm

•Death•Death•Hypothermia•RDS

Disease/condition/procedure C linical risk/AE/Cx

น.ต หญง พรประภา โลจนะวงศกร

Specific Clinical risk Specific Clinical risk ศลยกรรศลยกรรมออรโธปดกสมออรโธปดกส

• Multiple fracture• Open Fracture

• Instrument insertion• Closed Fracture BB

• Shock• Osteomyelitis• W oundinfection• Broken plate• Compartment Synd.

Disease/condition/procedure C linicalrisk/AE/Cx

น.ต หญง พรประภา โลจนะวงศกร

Specific Clinical risk Specific Clinical risk โสต ศอ โสต ศอ นาสกนาสก//จกษจกษ

• Laryngeal / thyroidoperation

•Tonsillectomy

•Cataract Operation

• Upper airwayobstruction

• Acute bleeding • Infection

Disease/condition/procedure C linicalrisk/AE/Cx

35

สรป adverse event ทพบใน CLT ศลย 1 2 ราย

ในผปวยทบทวน 71 ราย = 1690 %

Severe bleed 2 รายจาก surgery

Aspirate pneumonias จาก craniectomy 3 ราย

Re-operation 1 ราย

Anestheticcomplication 1 ราย

Hospital infection 3 ราย

Unplan ICU +

septic shock 1 ราย

Delay Diag &Delay treat cause of sepsis

1 ราย

การจดหาเครองมอผาตดกะโหลกทมประสทธภาพ

Mind Map aspintepneumonia

- IC เพอปองกน hospital infection, Sepsis- Trigger marker ของแตละสาขา

การดแลดานวสญญ

36

สรป adverse event ทพบใน CLT อายรกรรม 6 ราย

ในผปวยทบทวน 184 ราย = 3.42%

Delayed response

No appropria

teRX

Delay Dx & Rx

2

1

3

REVIEW CASE DEAD ( เดอน ม. ย - . ส. ค . 50 ) ( ไมนบ case SEPSIS )เปน UNEXPECTED DEAD 4 ราย ใน 46 ราย

REVIEW CASE SEPSISSEPSIS 61 ราย

ไมเสยชวต 28 ราย

เสยชวต 33 ราย

- AE 4ราย (1 4 .29%)- Wrong Dx 6

ราย

Delay Diag 4 ราย- Delayed ATB 3 ราย- AE อนๆ 4 ราย

แนวทางการดแล case ทมาดวยอาการคลายกน

Trigger marker , Clinical Tracer sepsis & ACS

น.ต หญง พรประภา โลจนะวงศกร

คนหาความเสยง ประเมนความเสยง จดระบบเพอปองกน/แกไขความเสยง

การตดตามประเมน/เฝาระวง

ความเสยง

กระบวนการบรหารความเสยงกระบวนการบรหารความเสยง

โปรแกรมทเกยวของกบการโปรแกรมทเกยวของกบการบรหารความเสยงบรหารความเสยง

ความเสยงทางคลนค ความเสยงดานสงแวดลอมความปลอดภยจากการใชยา อาชวอนามยและความปลอดภย การควบคม/เฝาระวงการตดเชอในโรงพยาบาล การปองกนอคคภย/อบตภย อนๆ(ตามทโรงพยาบาลกำาหนด)

น.ต หญง พรประภา โลจนะวงศกร

การประเมนความเสยง

มวธการประเมนความรนแรงความเสยงอยางไร ????

น.ต หญง พรประภา โลจนะวงศกร

การประเมนความเสยงเปาหมายเพอ ; สามารถ

บอกระดบความรนแรงของผลกระทบทตามมาได มการอธบายหรอคาดการณ

ความรนแรงของความเสยงได

แนวทางการประเมนแนวทางการประเมนความเสยงความเสยง

พจารณาจาก : โอกาสเกดเหตการณ/ความสญเสย มความถและรนแรงมากนอยเพยงใด มผลทางคลนกอยางไร/กอใหเกดความสญเสยเทาใด มผลตอองคกรอยางไร

น.ต หญง พรประภา โลจนะวงศกร

The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention

ระดบ A เหตการณซงมโอกาสทจะกอใหเกดความคลาดเคลอน

ระดบ B เกดความคลาดเคลอนขน แตยงไมถงผปวย

ระดบ C เกดความคลาดเคลอนกบผปวยแตไมทำาใหผปวยไดรบอนตราย

ระดบ D เกดความคลาดเคลอนกบผปวยสงผลใหตองมการเฝาระวงเพอใหมนใจวาไมเกดอนตรายตอผปวย

แนวทางการจดระดบความรนแรง

น.ต หญง พรประภา โลจนะวงศกร

แนวทางการจดระดบความรนแรง ระดบ E เกดความคลาดเคลอนกบผปวย

สงผลใหเกดอนตรายชวคราว และตองมการบำาบดรกษา

ระดบ F เกดความคลาดเคลอนกบผปวย สงผลใหเกดอนตรายชวคราว และตอง

นอนโรงพยาบาล หรออยโรงพยาบาลนานขน

ระดบ G เกดความคลาดเคลอนกบผปวย สงผลใหเกดอนตรายถาวรแกผปวย

ระดบ H เกดความคลาดเคลอนกบผปวยสงผลใหตองทำาการชวยชวต

น.ต หญง พรประภา โลจนะวงศกร

แนวทางการจดระดบความรนแรง

ระดบ I เกดความคลาดเคลอนกบผปวยซงอาจเปนสาเหตของการเสยชวต

หมายเหต การแบงระดบอบตการณหนงอาจมหลายระดบขนกบวาพจารณา

จากกระบวนการตงตนอะไร การจำาแนก ประเภทจงมความสำาคญ

แนวคดของ NCCMERP จะมองทผรบผลงานหรอผปวยเปนสำาคญในการจด

ลำาดบความรนแรง ระดบ G จะ เนนทอนตรายถาวร จงม 2 สถานะคอ

รนแรงนอยกวา และมากกวา ระดบ H

ตวอยางการจดระดบความตวอยางการจดระดบความรนแรงรนแรง ระดบ 1 เหตการณซงมโอกาสทจะกอให

เกดความคลาดเคลอน ระดบ 2 เกดความคลาดเคลอนขน แตยงไมถงผปวย ระดบ 3 เกดความคลาดเคลอนกบผปวยแตไมทำาใหผปวยไดรบอนตราย ระดบ 4 เกดความคลาดเคลอนกบผปวยสงผลใหตองมการเฝาระวงเพอใหมนใจวาไมเกดอนตรายตอผปวย ระดบ 5 เกดความคลาดเคลอนกบผปวยสง

ผลใหเกดอนตรายชวคราว และตองมการบำาบดรกษา

ตวอยางการจดระดบความตวอยางการจดระดบความรนแรงรนแรง ระดบ 6 เกดความคลาดเคลอนกบผปวยสงผล

ใหเกดอนตรายชวคราว และตองนอนโรง พยาบาล หรออยโรงพยาบาลนานขน

ระดบ 7 เกดความคลาดเคลอนกบผปวยสงผล ใหเกดอนตรายถาวรแกผปวย

ระดบ 8 เกดความคลาดเคลอนกบผปวยสงผลใหตองทำาการชวยชวต ระดบ 9 เกดความคลาดเคลอนกบผปวยซงอาจเปนสาเหตของการเสยชวต

ตวอยางการจดระดบความตวอยางการจดระดบความรนแรงรนแรง ระดบ 0 : เปนเหตการณทกอใหเกด

ความคลาดเคลอน แตยงไมถงผรบบรการ/ผปฏบตงาน (Nearmiss) ระดบ 1 : ผรบบรการ/ผปฏบตงาน ไดรบผลกระทบแตไมตองเฝาระวงหรอรกษา ระดบ 2 : ผรบบรการ/ผปฏบตงาน ไดรบผลกระทบ สงผลใหตองมการดแลหรอเฝาระวง เพอใหมนใจวาไมเกดอนตราย ระดบ 3 : สงผลใหเกดอนตรายถาวร ตองทำาการชวยชวต และถงแกชวต

ระบบรายงานอบตการณระบบรายงานอบตการณ มคำาจำากดความของอบตการณ/

เหตการณไมพงประสงคของรพ. มแนวทางทชดเจนวา ในกรณใดทจะ

ตองรายงาน กำาหนดผมหนาทในการเขยนรายงาน กำาหนดเสนทางเดนของรายงานท

รดกม เปนหลกประกนในการรกษาความลบ และไมอนญาตผทไมเกยวของเขาถงได

การสรางความเขาใจวา การแกปญหานมใชการลงโทษ

ประเภทของรายงานอบตประเภทของรายงานอบตการณการณ

เหตการณไมพงประสงคทรนแรง (Sentinel events)

เหตการณผดปกต

เหตการณไมพงประสงค (Adverse events)

ระดบ7-9แกไข RCA สงรายงานการทบทวนภายใน 24 ชวโมง

ระบบรายงานความเสยง

ผจดการความเสยง

วเคราะหความรนแรง สงกลบ

หนวยงาน

เมอเกดเหตการณไมพงประสงครายงานทนท

ระดบ 1-2หนวยงานแกไขวางมาตรการปองกนความเสยง

ระดบ 3-4แกไข และสงรายงานการทบทวนภายใน 1 สปดาห

ระดบ 5-6แกไข RCAสงรายงานการทบทวนภายใน 3 วน

ENV IM ICPCT

น.ต หญง พรประภา โลจนะวงศกร

คนหาความเสยง ประเมนความเสยง จดระบบเพอปองกน/แกไขความเสยง

การตดตามประเมน/เฝาระวง

ความเสยง

กระบวนการบรหารความเสยงกระบวนการบรหารความเสยง

การประเมนผลการประเมนผล//เฝาระวงเฝาระวงความเสยงความเสยงการทบทวนระบบ/กระบวนการทไดวางไว/

ความเสยงทเกดขนใหมๆสามารถบอกประสทธภาพของระบบบรหาร

ความเสยงได เชน oจำานวน และประเภท risk/อบตการณ/อบตเหตoอตราของความเสยง/อบตการณตามกลมประเภทความเสยง/ความรนแรงoระดบความรนแรงoอตราการเกดซำา ฯ

น.ต หญง พรประภา โลจนะวงศกร

ประสทธภาพในการตรวจจบและแกไขปญหากระบวนการ: การเฝาระวงปญหา, การจดการกบเหตการณเบองตน, การรายงาน, การลดความสญเสย, การวเคราะหสาเหต, การวางแนวทางเพอปองกนผลลพธ: ตรวจจบและแกไขปญหาไดรวดเรว, ควบคมความสญเสยได, โอกาสเกดซำาอยในระดบตำา

ความคาดหวงทจะด

น.ต หญง พรประภา โลจนะวงศกร

ประสทธภาพในการปองกนและจดการกบความเสยงกระบวนการ: การวเคราะหความเสยง, การกำาหนดมาตรการปองกน, การสรางความตระหนก, การเฝาระวง/ระบบรายงาน, การจดการกบความสญเสย/เสยหาย, การจดระบบขอมลเพอการบรหารความเสยง, การเชอมโยงโปรแกรมทเกยวของกบการบรหารความเสยง, การประเมนประสทธภาพผลลพธ: ความเสยงอยในระดบตำา, ความสญเสย/ความเสยหายอยในระดบตำา

ความคาดหวงทจะดความคาดหวงทจะด

น.ต หญง พรประภา โลจนะวงศกร

ความครอบคลมของกจกรรมคณภาพดานคลนกบรการ ทงประเภทของกจกรรม กลมผปวย หนวยงาน และบคคลทเขารวมทำากจกรรมกระบวนการ:การวเคราะหโรคและหตถการเพอหาโอกาสพฒนา, การคนหาแหลงขอมล scientific evidence/recommendation, การเปรยบเทยบชองวางระหวางความรกบการปฏบต, การวางแผนและทดลองปรบปรง, การวดผล, การขยายผล, การตดตามเครองชวดทางคลนกเฉพาะโรค

ความคาดหวงคณภาพการดแลความคาดหวงคณภาพการดแล

ความครอบคลมของกจกรรมคณภาพดานคลนกบรการ ทงประเภทของกจกรรม กลมผปวย หนวยงาน และบคคลทเขารวมทำากจกรรมผลลพธ: มกจกรรมคณภาพดานคลนกบรการครอบคลมโรคและหตถการทสำาคญ, มการเปลยนแปลงระดบคณภาพดานคลนกบรการทเหนไดชดเจน, ผเกยวของมเจตคตทดตอการรวมทำากจกรรม น.ต หญง พรประภา โลจนะวงศกร

ความคาดหวงคณภาพการดแล

บทสรปการบรหารความเสยงการระบความเสยง

ความครอบคลมของการระบความเสยงในหนวยงานภาพรวมของความเสยงระดบโรงพยาบาล

การปองกนความเสยงและการประกนคณภาพตวอยางความเหมาะสมของการออกแบบระบบ

เพอปองกนความเสยงการฝกอบรม การสอสาร การสรางสงอำานวยความสะดวก เพอปฏบตตามมาตรการและแนวทางทกำาหนดไวการตดตามกำากบใหเปนไปตามแนวทางทกำาหนด

บทสรปการบรหารความเสยง

การตอบสนองเมอเกดเหตการณไมพงประสงค

ความรวดเรวและเหมาะสมในการตอบสนอง การวเคราะหสาเหตทแทจรง เพอนำาไปสการปองกนทยงยน

ระบบรายงานอบตการณความรวมมอในการรายงานการใชประโยชนจากขอมลทไดรบ

บทสรปการบรหารความเสยงการสรางความตระหนก วฒนธรรมคณภาพ/ความ

ปลอดภย/การเรยนร การใชประโยชนจากเหตการณทเกดขน เพอสรางความตระหนกการนำาประเดนความเสยง/ความปลอดภยมาพดคยเปนปกตในชวตประจำาวนการทำากจกรรมพฒนาคณภาพทสอดคลองกบบรบท เปาหมายและประเดนสำาคญของหนวยงาน/ทมงานการแลกเปลยนเรยนรผลการพฒนาคณภาพ

น.ต หญง พรประภา โลจนะวงศกร

การประเมนผลการทบทวนระบบ/กระบวนการทไดวางไวทบทวนผลลพธ

อบตการณ/อบตเหตทบทวนการดแลผปวยตวชวดทสอดคลองกบ

ความเสยงสำาคญ

น.ต หญง พรประภา โลจนะวงศกร

ระบบบรหารความเสยง ความปลอดภย และคณภาพ

(Risk, Safety, and Quality Management System)

1

ประสานโปรแกรมความ

เสยงระบบ

สารสนเทศคนหาและจดลำาดบความสำาคญของความเสยง

กำาหนดมาตรการปองกน ,

สอสาร , สรางความตระหนก

ระบบรายงานอบตการณ

รายงาน วเคราะห ใชประโยชน

ประเมนประสทธ

ผลปรบปร

ง

วเคราะหสาเหต

แกปญหา

กำาหนดกลม/วตถประสงคกำาหนด KPIใชวธการทหลากหลาย

ก . ระบบบรหารความเสยงและความปลอดภย

ข . คณภาพการดแลผปวย234

1

2

3 4

6

5

ทบทวนการดแลผปวยพฒนาคณภาพการดแลสำาหรบกลมเปาหมาย

น.ต หญง พรประภา โลจนะวงศกร

(1) มการประสานงานและประสานความรวมมอทดระหวางโปรแกรมบรหารความเสยงตางๆ รวมทงการบรณาการระบบสารสนเทศเพอการบรหารความเสยง

(2) มการคนหาความเสยงทางดานคลนกและความเสยงทวไป ในทกหนวยงานและในทกระดบ จดลำาดบความสำาคญ เพอกำาหนดเปาหมายความปลอดภยและมาตรการปองกน

(3) มการกำาหนดกลยทธและมาตรการปองกนอยางเหมาะสม สอสารและสรางความตระหนกอยางทวถง เพอใหเกดการปฏบตทไดผล

ระบบบรหารความเสยง และความปลอดภย

น.ต หญง พรประภา โลจนะวงศกร

(4) มระบบรายงานอบตการณและเหตการณเกอบพลาดทเหมาะสม มการวเคราะหขอมลและนำาขอมลไปใชเพอการประเมนผล ปรบปรง เรยนร และวางแผน

(5) มการวเคราะหสาเหตทแทจรง (root cause) เพอคนหาปจจยเชงระบบ ทอยเบองหลง และนำาไปสการแกปญหาทเหมาะสม.

(6) มการประเมนประสทธผลของโปรแกรมบรหารความเสยงและความปลอดภยอยางสมำาเสมอ และนำาไปสการปรบปรงใหดยงขน

ระบบบรหารความเสยง และความปลอดภย

น.ต หญง พรประภา โลจนะวงศกร

Thank You

Transition PageTransition Page

Elements PageElements Page

Many more Christmas

animations at Animation Factory.