Вестибулярно-вызванный миогенный потенциал / vestibular...

Вестибулярно-вызванный миогенный потенциал

М.Н. Калининврач-невролог, аспирант

Кафедра неврологии и нейрохирургии ФПК и ППСГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России

Казань 2013

Анатомия вестибулярного анализатора

Sacculus

Utriculus

Резюме

• 5 рецепторов: 2 пятна и 3 гребешка• 2 части вестибулярного нерва: верхняя и

нижняя• 4 вестибулярных ядра: медиальное,

латеральное, верхнее, нижнее• 4 направления центральных связей:

мозжечок, ретикулярная формация, глазодвигательные ядра и спинной мозг

Клинический случай

• Пациентка, 35 лет, представлена с острой вестибулопатией (вертиго, атаксия) без потери слуха и других фокальных симптомов

• Рутинные тесты (калорический тест, МРТ, допплерография, АСВП, аудиометрия, лаб. тесты) без значимых изменений

• Какой диагноз возможен?• Каким тестом его можно объективно

подтвердить?

Еще один тест?

• Рутинный калорический тест = оценка 1 из 5 вестибулярных рецепторов (гребешок горизонтального полукружного канала) + верхней части вестибулярного нерва

• ВВМП = оценка еще 2 рецепторов (sacculus, utriculus) + нижней и верхней частей вестибулярного нерва

Физиология ВВМП

• Волосковые клетки sacculus и utriculus чувствительны к ГРОМКИМ звукам и вибрации определенной частоты

• Вестибулярные ядра => мышечно-тонические рефлексы• Sacculus => нижний вестибулярный нерв => ингибиторный

потенциал на ипсилатеральной ГКСМ (шейный ВВМП)• Utriculus => верхний вестибулярный нерв => возбуждающий

потенциал на контралатеральной нижней косой мышце (окулярный ВВМП)

• ВВМП – коротколатентная ЭМГ => регистрация ТОЛЬКО с тонически напряженной мышцы

Относительные противопоказания к ВВМП

• Кондукционная потеря слуха• Пациент не может выполнять инструкции• Локальные проблемы: невозможно найти

ГКСМ, отсутствие глаза, кардиостимулятор…

Настройки записи ВВМППараметр Шейный ВВМП Окулярный ВВМП

Стимулятор лучше TIP (вставка в слуховой проход), чем THD (наушники)

Стимуляция Монауральная

Тип стимула Вспышка тона, 500 Гц, 2-0-2, линейная

Полярность (+) конденсация

Частота стимуляции 5.1 Гц

Интенсивность стимула 100-105 nHL дБ (TIP); 110 nHL дБ или максимум (THD)

Степень усиления х1 000 (1000 мкВ) х50 000 (50 мкВ)

Фильтры 10 Гц – 1.5 кГц

Отклонение артефактов Выключено

Временное окно 100 мс (20 мс/деление) 100 мс (10 мс/деление)

Число усреднений 100 (х2) 200 (x2)

Масштаб 100 мкВ/деление 2 мкВ/деление

Шейный ВВМП

Техника записи шВВМП

• Активный электрод: ипсилатерально стороне стимуляции, между в/3 и с/3 брюшка ГКСМ

• Референтный электрод: рукоятка грудины• Заземление: лоб• Положение пациента: лежа на спине• Активация мышцы: голова приподнята на 6-7 см

над кушеткой и повернута на 90* в сторону противоположную стимуляции

• Пики: P13, N23 (другое название: P1, N1)

Окулярный ВВМП

Техника записи оВВМП

• Активный электрод: контралатерально стороне стимуляции, прямо под глазом

• Референтный электрод: 2-3 см ниже активного• Заземление: лоб• Положение пациента: лежа на спине или сидя• Активация мышцы: пациент смотрит вверх• Пики: N10, P15 (другое название: N1, P1)

Блинк-рефлекс vs оВВМП

Параметры Блинк-рефлекс оВВМПМышца Orbicularis oculi m. Inferior oblique m.Черепные нервы V и VII VIII и IIIНачало ответа Позже РаньшеЛатеральность Ипси > контра Контра > ипсиНаправление взора

Не влияет Влияет на амплитуду

Блинк-рефлекс <= Стимуляция слева => оВВМП

Нормальные значения ВВМПВид ВВМП Порог,

nHL дБПик Латентность,

мсАмплитуда от

пика до пика, мкВАмплитудное отношение, %

шВВМП

>80

P13 12-1970-300

не >35%N23 20-28

оВВМПN10 8-12

1-10P15 13-18

• Амплитуда ВВМП очень вариабельна• Имеет значение асимметрия между сторонами• У пожилых (>60 лет) амплитуда ниже, а порог выше• Периферический очаг: <<<< амплитуда, = или > латентность• Центральный очаг: >>>> латентность, = или << амплитуда

nHL = нормальный уровень слуха; Амплитудное отношение = 100 × (Л-П)/(Л+П)

Если ВВМП отсутствует…

• Недостаточная интенсивность стимуляции

• Недостаточное напряжение мышцы• Кондукционная потеря слуха• Неправильное наложение электродов

ВВМП при заболеванияхЛокализация Заболевание Изменения ВВМП

Волосковые клетки

Болезнь Меньера Отсутствует, снижен, повышен (зависит от стадии)

Расщелина верхнего полукружного канала

Повышен

Лабиринтит Отсутствует, снижен

Гентамициновая токсичность Отсутствует, снижен

VIII нерв Вестибулярный нейронит, шваннома Отсутствует, снижен

Ствол мозга Рассеянный склероз, опухоль, инсульт

Отсутствует, снижен, увеличена латентность

Глазодвигательный или добавочный нерв

Невропатия Отсутствует, снижен

Мышца Гипоплазия, атрофия Отсутствует, снижен

Чувствительность ВВМП• Шваннома вестибулярного нерва – 80% (шВВМП)• Вестибулярный нейронит

– неуточненный: 25-72% (шВВМП) – верхний: до 94% (оВВМП)

• Болезнь Меньера – 54-65%; в первую стадию – нормальный в 83% (шВВМП)

• Расщелина верхнего полукружного канала:– шВВМП: 80-100%– оВВМП: 90-100%

• Рассеянный склероз – 30-80% (шВВМП)• Данных о чувствительности оВВМП пока не достаточно

(метод внедрен в клиническую практику в 2008 г.)

Клинический случай (продолжение)

Окулярный ВВМП

Слева N10 P15

Лат., мс 11.1 17.7

Амп., мкВ 9.47

Справа N10 P15

Лат., мс 12 16.5

Амп., мкВ 5.42

АО, % 27.2

Результат: НОРМА

левое ухо

правое ухо

Клинический случай (продолжение)

Шейный ВВМП

Слева P13 N23

Лат., мс 17.2 28

Амп., мкВ 195

Справа P13 N23

Лат., мс 16.4 29.6

Амп., мкВ 62.3

АО, % 51.6

Результат: ПАТОЛОГИЯ

левое ухо

правое ухо

• Правосторонний• Нижний• Вестибулярный• Нейронит

Диагноз

«Точки приложения» объективных тестов при головокружении

Кому назначить ВВМП?

• Лабиринтит• Вестибулярный нейронит• Головокружение без значимых изменений на МРТ• Расщелина верхнего полукружного канала• Гентамициновая токсичность• Болезнь Меньера• Невринома VIII пары (микрошваннома вестибулярного

нерва)• Периферическая vs центральная вестибулопатия• Рассеянный склероз (часть мультимодальной оценки)

Резюме

• ВВМП – новый неинвазивный метод исследования в комплексной оценке больных с головокружением

• Высокая чувствительность, низкая специфичность (как и у большинства нейрофизиологических тестов)

• Помогает в топической диагностике головокружения:– шВВМП => sacculus, нижний вестибулярный нерв– оВВМП => utriculus, верхний вестибулярный нерв– Амплитуда => периферический очаг– Латентность => центральный очаг

Благодарю за внимание

Для обратной связи: ninilak@gmail.com