01 b migliore caso clinico - repositoryeffetti.it sabato 15 ottobre/01... · caso clinico diagnosi...

Dolore infiammatorio/non infiammatorio

e acuto/cronico

Alberto MiglioreOspedale S. Pietro Fatebenefratelli, Roma

Caso ClinicoDiagnosi differenziale

nel dolore del ginocchio

Alberto MiglioreOspedale S. Pietro Fatebenefratelli, Roma

Anamnesi patologica remota

Paziente di sesso maschile di anni 57,operaio edile, iperteso in terapia con diuretici tiazidici e ace‐inibitori;

Da circa un anno sporadica gonalgia destra con  caratteri francamente meccanici associata a sporadica rigidità mattutina di circa 10 minuti;

Anamnesi negativa per traumatismi a carico del ginocchio; 

Il paziente nega altre problematiche di salute;

Anamnesi patologica prossima

Giunge in visione per intensa gonalgia destra, persistente da circa 15 gg peggiorata dal movimento;

Nei due mesi precedenti due episodi di dolore e tumefazione articolare a carico del ginocchio destro con risoluzione nell’arco di pochi giorni dopo trattamento con paracetamolo e ghiaccio locale (per impegni lavorativi non ha effettuato accertamenti);

Esame obiettivo

Spiccata dolorabilità alla palpazione del ginocchio destro (in particolare sul versante mediale); 

Evidenti scrosci femoro‐rotulei alla mobilizzazione;

Ballottamento rotuleo francamente positivo (indice di versamento articolare);

Calor e rubor locali;

Non febbre

Non lesioni cutanee

Orientamento diagnostico

• Gotta • Condrocalcinosi• Artrosi in fase flogistica• Artrite psoriasica• Artrite settica

• Distiroidismo• Polimialgia reumatica• Artrite reumatoide ad esordio oligoarticolare

• Flebite

Orientamento diagnostico

• Gotta > possibile• Condrocalcinosi > possibile• Artrosi in fase flogistica > possibile ma il quadro

clinico articolare appare troppo infiammatorio• Artrite reumatoide ad esordio oligoarticolare >

possibile ma tipologia di esordio rara• Artrite settica > assenza di fattori di rischio quali

interventi, lesioni traumatiche, procedutre infiltrative

Iter diagnostico:  quali esami richiedere? 

ESAMI DI LABORATORIO:  Emocromo,  PCR anticorpi anti peptidi citrullinati

Ormoni tiroidei Fattori Reumatoidei uricemia  VES  Esame del liquido sinnoviale

Iter diagnostico:  quali esami richiedere? 

ESAMI DI LABORATORIO:  Emocromo,  PCR anticorpi anti peptidi citrullinati

Ormoni tiroidei Fattori Reumatoidei uricemia  VES  Esame del liquido sinnoviale

Iter diagnostico: quali esami richiedere? 

• Ecografia del ginocchio affetto• RMN ginocchio affetto• Scintigrafia con leucociti marcati• RX ginocchia a confronto• Scintigrafia ossea • RX ginocchio affetto• Ecografia di entrambe le  ginocchia

Iter diagnostico: quali esami richiedere? 

• Ecografia del ginocchio affetto• RMN ginocchio affetto• Scintigrafia con leucociti marcati• RX ginocchia a confronto• Scintigrafia ossea • RX ginocchio affetto• Ecografia di entrambe le  ginocchia

Esami di laboratorio

• VES 39 (v.n. <15)• PCR 5.5 (v.n. <5)• Emocromo lieve anemia normocromicanormocitica

• Elettroforesi, uricemia, nella norma• Fattori Reumatoidei e antiCCP negativi

RADIOLOGIA Rx ginocchia 

RADIOLOGIA Rx ginocchia 

• Gotta• Artrosi • Condrocalcinosi• Artrite

Artrocentesi ed esame del liquido sinoviale

• Liquido sinoviale con caratteristiche infiammatorie (torbido con viscosità ridotta)

• Riscontro all’esame microscopico e a luce polarizzata di cristalli di pirofosfato di calcio intra ed extra cellulari

Diagnosi

• Gotta • Condrocalcinosi (reumatismo da microcristalli di pirofosfato calcico)

• Artrosi in fase flogistica• Artrite reumatoide ad esordio oligoarticolare• Artrite settica

Diagnosi

• Condrocalcinosi (reumatismo da microcristalli di pirofosfato calcico)

Può essere asintomatica, simulare un’artrite reumatoide, o causare ripetuti episodi di monoartrite acuta con caratteri simili all’artrite acuta gottosa (pseudogotta). In questo caso associazione con osteoartrosi.

CONDROCALCINOSI PatologiaPrecipitazione di cristalli di pirofosfato di calcio a livello articolare. Su base genetica o associata a cause metaboliche:  ‐ disidratazione, ‐ iperparatiroidismo, ‐ uso prolungato di farmaci steroidei, ‐ ipotiroidismo, ‐ emocromatosi, ‐ morbo di Wilson…… 

…ALTRE SEDI ARTICOLARI????

Terapia

• Terapia antiinfiammatoria sistemica associata a colchicina 1 cps al dì;

• Svuotamento articolare di liquido francamente infiammatorio;

• Un ciclo di terapia steroidea intrarticolare nel ginocchio (Kenacort 40 mg per 3 iniezioni, 1 a settimana);

Decorso• Netto giovamento della sintomatologia dopo già una settimana di 

trattamento

• Attualmente non nuovi episodi acuti di dolore ma il paziente sta effettuando con giovamento cicli infiltrativi al ginocchio con Gel di Polinucleotidi (ATTENZIONE ALL’UTILIZZO DI ACIDI IALURONICI soprattutto ad alto PM) per la gestione del dolore meccanico

• La qualità di vita del paziente può definirsi normale