01 portada final de seminario - repositorio unan-managuarepositorio.unan.edu.ni/1037/1/61304.pdf ·...
Post on 16-Feb-2018
224 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE NICARAGUA, MANAGUA
INSTITUTO POLITCNICO DE LA SALUD
LUIS FELIPE MONCADA
UNAN-MANAGUA
Departamento de Bioanlisis Clnico
Seminario de Graduacin para optar al ttulo de Licenciatura en Bioanlisis Clnico
Tema:
MEDICINA TRANSFUSIONAL
Sub Tema:
IMPORTANCIA DE ANTICUERPOS IRREGULARES EN MEDICINA TRANSFUSIONAL
AUTORES:
Bra. ZENELIA DEL SOCORRO PERALTA MARTNEZ
Br. CSAR AUGUSTO ESTRADA DAZ
Bra. YUBELKIS TATIANA GONZLEZ HERNNDEZ
TUTORA:
Mara Elena Dvila Narvez Lic. Bioanlisis Clnico Msc. Epidemiologa
Managua, Nicaragua. Febrero 26 del 2015
-
Importancia de Anticuerpos Irregulares en Medicina Transfusional
INDICE
Dedicatoria .. i
Agradecimiento .. ii
Valoracin del Docente . iii
Resumen . iv
Captulo Pginas I. Introduccin 1
II. Justificacin 3
III. Objetivos . 4
IV. Desarrollo del Subtema... 5
4.1. Generalidades de los Anticuerpos . 5
4.2. Sistemas de Grupos Sanguneos .. 10
4.3. Anticuerpos del Sistema HLA .. 16
4.4. Reacciones causadas por Anticuerpos
Irregulares 17
4.5. Mtodos para la deteccin e identificacin de
Anticuerpos Irregulares . 30
4.6. Frecuencia de anticuerpos irregulares . 45
V. Diseo metodolgico 56
VI. Conclusiones 59
VII. Bibliografa 60
VIII. Anexos 63
-
i Importancia de Anticuerpos Irregulares en Medicina Transfusional
DEDICATORIA
Dedicamos este trabajo:
Principalmente a Dios, quien es nuestro mayor gua y fortaleza en cada momento de nuestras vidas.
A nuestros Padres por cada uno de sus esfuerzos, amor y apoyo incondicional, durante nuestra formacin tanto personal como profesional.
A nuestra tutora, Msc. Mara Elena Dvila Narvez por brindarnos su gua y sabidura en el desarrollo de este trabajo.
A las personas que confiaron en nuestros conocimientos para la realizacin y
culminacin de este trabajo.
Zenelia del Socorro Peralta Martnez
Csar Augusto Estrada Daz
Yubelkis Tatiana Gonzlez Hernndez
-
ii Importancia de Anticuerpos Irregulares en Medicina Transfusional
AGRADECIMIENTO
En primer lugar le damos gracias a Dios por habernos dado el tiempo necesario
para realizar este trabajo, por haber conocido a muchas personas que colaboraron
con nosotros para hacer nuestro sueo realidad y porque en todo momento estuvo
con nosotros.
A nuestras familias por apoyarnos sin condicin, por su confianza, amor y
comprensin incondicional.
A nuestra tutora Msc. Mara Elena Dvila Narvez a quien hemos considerado una
persona muy profesional, pero sobretodo de quien admiramos su inteligencia y
gran calidad humana.
Al Lic. Ramn Medrano Chvez por su tiempo y dedicacin brindada para la
colecta de informacin y culminacin de este Seminario.
A cada profesor que nos ense y motiv a luchar para ser excelentes
profesionales y al Instituto Politcnico de la Salud (POLISAL-UNAN-MANAGUA),
por permitirnos culminar nuestros estudios.
-
iii Importancia de Anticuerpos Irregulares en Medicina Transfusional
VALORACIN DEL DOCENTE En la medicina transfusional, es importante determinar la frecuencia y
especificidad de los anticuerpos irregulares, debido a la importancia clnica y al
manejo del proceso transfusional que tienen en la teraputica transfusional. La
teraputica basada en los componentes sanguneos puede ser de gran valor para
mantener o salvar una vida, no obstante pueden producirse efectos indeseados o
reacciones transfusionales, que pueden poner en riesgo la vida de los pacientes
receptores de los hemocomponentes que recibe. Por lo tanto, es indispensable
investigar anticuerpos de significacin clnica capaces de provocar una respuesta
inmune seleccionando mtodos sensibles con la capacidad de identificar
eficazmente anticuerpos que provocan aloinmunizacin.
Con el presente estudio los autores brindan una informacin actualizada que
enriquecer el acervo bibliogrfico sobre el tema, ofreciendo al lector una
ilustracin clara de fcil comprensin sobre cada uno de los aspectos que se han
desarrollado en relacin a los anticuerpos irregulares, incluyendo datos que
reflejan la frecuencia de stos en el pas.
Por lo cual considero que este trabajo de tipo documental con el Tema: Medicina Transfusional y Subtema: Importancia de Anticuerpos Irregulares en Medicina Transfusional, rene todos los requerimientos cientficos y metodolgicos para ser presentado y defendido por sus autores.
_______________________________
Msc. Ma. Elena Dvila Narvez Tutora
Docente Dpto. Bioanlisis Clnico POLISAL-UNAN-MANAGUA
-
iv Importancia de Anticuerpos Irregulares en Medicina Transfusional
RESUMEN
Esta investigacin tuvo como objetivo principal: Determinar la importancia clnica
de los anticuerpos irregulares en Medicina Transfusional. La deteccin de
anticuerpos irregulares juega un papel fundamental en la Medicina Transfusional.
Es un proceso clave en las pruebas de compatibilidad pre-transfusin y de igual
manera es imprescindible para el diagnstico y pronstico de otros procesos de
tipo inmune como la Enfermedad Hemoltica Perinatal (EHPN). El diseo
metodolgico de esta investigacin se bas en un estudio de tipo documental
descriptivo y la informacin se recolect de fuente secundaria utilizando tcnicas
de recoleccin como fichas, preguntas directrices y anlisis de la informacin. En
conclusin se considera que: Los anticuerpos clnicamente significativos son
capaces de iniciar la destruccin acelerada de los eritrocitos portadores del
antgeno. Tienen especificidades asociadas con: EHFN, RHPT, Acortamiento de la
sobrevida de los GR transfundidos y AHAI. Los anticuerpos irregulares
clnicamente significativos son de tipo IgG, principalmente los Rh (anti-D, anti-E,
anti-c, anti-C, anti-Cw y otros). Las reacciones causadas por anticuerpos
irregulares suelen ser Reacciones inmunes. Pueden ir de leves a severas. Las
Reacciones hemolticas son de dos tipos intravascular y extravascular. Los
mtodos para la deteccin e identificacin de anticuerpos irregulares son: Mtodo
de Adsorcin, Elucin y Titulacin, combinados adsorcin-elucin. Se emplean
Tcnicas en salina, albmina, LISS, Coombs, enzimticas y de potenciacin La
frecuencia de anticuerpos irregulares fue: anti-D 42.4%, anti-E 15.2%, anti-K
10.5%, anticuerpos indeterminados 8%, anti-C 6%, anti-M 5%, anti-c, anti-Duffy (a)
y anti-P 3.5% cada uno y anti-Lea 2.4%. Los anticuerpos calientes tuvieron una
frecuencia del 69% y los anticuerpos frios 9%. El sexo femenino fue el ms
predominante con 71% y el sexo masculino 29%. El grupo etario de 37-46 aos
tuvo el mayor porcentaje 34%. La distribucin de los grupos sanguneos fue: grupo
O Positivo 36.5%, O Negativo 34%, A Negativo 12%, A Positivo 10.6%, B Positivo
3.5%, B Negativo 2.4%, AB Positivo 1% y AB Negativo 0%.
-
1 Importancia de Anticuerpos Irregulares en Medicina Transfusional
I. INTRODUCCIN
La Medicina Transfusional es una herramienta muy importante en todas las reas
de la medicina, tiene por objeto la conservacin y el restablecimiento de la salud
apoyada en la teraputica transfusional. La teraputica transfusional puede ser de
gran valor para mantener o salvar una vida. La Medicina Transfusional tambin
depende de laboratorios cada vez ms sofisticados para minimizar los riesgos de
transmisin de enfermedades y de maximizar la compatibilidad de las clulas y los
tejidos, como tambin establecer las causas de la aparicin o falta de reacciones
inmunolgicas adversas. El laboratorio clnico funciona como un servicio de apoyo
muy importante en la Medicina Transfusional para la teraputica, por lo que se ha
desarrollado el rea de Inmunohematologa cuyo valor radica en la identificacin
de los anticuerpos irregulares derivados de los procesos de inmunizacin, sean
transfusionales, por embarazos o de naturaleza autoinmune.
Los anticuerpos irregulares son anticuerpos dirigidos contra algn antgeno del
eritrocito que no est presente en los eritrocitos del receptor que se genera en
respuesta a la exposicin del receptor a esta protena. La deteccin de
anticuerpos irregulares juega un papel fundamental en la Medicina Transfusional.
Es un proceso clave en las pruebas de compatibilidad pre-transfusin y de igual
manera es imprescindible para el diagnstico y pronstico de otros procesos de
tipo inmune como la Enfermedad Hemoltica Perinatal (EHPN). El objetivo de los
mtodos de deteccin es el hallazgo de los anticuerpos irregulares o inesperados
presentes en 0.2 - 2 % de la poblacin general. (Bastos F., s. f.)
Los antgenos de los Sistemas de Grupos Sanguneos pueden ser reconocidos
por el sistema inmune de los individuos que carecen de ellos, dando origen a los
anticuerpos antieritrocitarios. Estos generalmente aparecen despus de una
transfusin de productos sanguneos o en alguna etapa del embarazo, y su
importancia radica en su capacidad de provocar reacciones post-transfusionales y
-
2 Importancia de Anticuerpos Irregulares en Medicina Transfusional
Enfermedad Hemoltica del Recin Nacido (EHRN). La incidencia de estos
anticuerpos es variable, de acuerdo al grupo de pacientes y a la sensibilidad del
mtodo de estudio. Es importante determinar su frecuencia y especificidad, debido
a su importancia clnica y al manejo del proceso transfusional tanto en el
laboratorio como junto al paciente.
Es conocido a nivel mundial que de acuerdo a las normas establecidas en los
Estndares para donantes de sangre de la Organizacin Panamericana de la
Salud/Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS), se deben realizar pruebas
clnicas y de laboratorio antes de donar y despus de obtener la donacin de
sangre. Estas tienen como objetivo principal asegurar que la donacin de sangre
no sea perjudicial para el donante y que los productos sanguneos obtenidos de
esta donacin no produzcan efectos desfavorables en los posibles receptores.
(OPS, 2005)
La correcta tipificacin sangunea y la deteccin de aloanticuerpos a nivel de los
donantes de sangre constituyen una parte crucial del proceso de obtencin de
derivados que tienen como propsito garantizar que la transfusin cumpla con sus
objetivos teraputicos, sin provocar efectos indeseados o reacciones
transfusionales, las cuales podran poner en riesgo la vida de los pacientes
receptores de estos derivados.
Por otro lado, desde la introduccin de profilaxis anti-Rh para embarazadas Rh
negativas, otros anticuerpos diferentes han cobrado importancia relativa y son
ahora responsables de una mayor proporcin de enfermedad hemoltica perinatal.
Entre los anticuerpos irregulares, el Kell, E y c son los ms comnmente
implicados. Dada la importancia reciente, comparada con la isoinmunizacin anti-
D, existe poca informacin actualizada en la literatura. (Almuna R. y Carvajal R.,
2009)
-
3 Importancia de Anticuerpos Irregulares en Medicina Transfusional
II. JUSTIFICACION
Es importante establecer el escrutinio de anticuerpos irregulares en los Bancos de
Sangre que permita determinar el tipo de aloanticuerpo circulante y su
significancia clnica. Adicionalmente se establece la necesidad de deteccin de
fenotipos eritrocitarios que complementen los anlisis y la eleccin de derivados
sanguneos compatibles. Evitando una aloinmunizacin por anticuerpos irregulares
que pueden provocar reacciones post transfusionales y EHRN.
Por tal razn, es importante investigar sobre esta temtica de suma importancia
en la teraputica transfusional. Con el presente trabajo se pretende aportar
conocimientos sobre: la importancia clnica que tiene la identificacin de
anticuerpos irregulares en Medicina Transfusional, las reacciones por
aloinmunizacin post-transfusional y EHRN. Asimismo, conocer los mtodos para
la identificacin de anticuerpos irregulares, para brindar una transfusin de
componentes sanguneos con el menor riesgo posible para el receptor.
Esta investigacin servir como fuente bibliogrfica y punto de partida para otras
investigaciones afines a la medicina, brindar amplios conocimientos para el
enriquecimiento de los estudiantes de la carrera y carreras a fines. De igual
manera, los resultados de esta investigacin beneficiarn al personal mdico y
tcnico del Banco de Sangre con la descripcin de las medidas necesarias
pertinentes al detectar anticuerpos irregulares en el suero del receptor.
-
4 Importancia de Anticuerpos Irregulares en Medicina Transfusional
III. OBJETIVOS
Objetivo General
Determinar la importancia clnica de los anticuerpos irregulares en Medicina
Transfusional.
Objetivos Especficos 1. Detallar los anticuerpos irregulares clnicamente significativos en Medicina
Transfusional.
2. Especificar las reacciones causadas por anticuerpos irregulares en la terapia
transfusional.
3. Describir los mtodos para la deteccin e identificacin de anticuerpos
irregulares.
4. Establecer la frecuencia de anticuerpos irregulares que han sido detectados en
el Centro Nacional de Sangre de Managua, Nicaragua.
-
5 Importancia de Anticuerpos Irregulares en Medicina Transfusional
IV. DESARROLLO DEL SUBTEMA 4.1. Generalidades de los anticuerpos. Anticuerpo: es una protena producida por las clulas plasmticas por estimulacin de un antgeno, tambin es conocido como inmunoglobulina, su funcin es la
destruccin de los antgenos de forma directa. Existen cinco tipos de anticuerpos o
inmunoglobulinas con funciones especficas: IgG; IgM, IgE, IgA e IgD. Sin
embargo, los anticuerpos de los sistemas grupos sanguneos generalmente son
de tipo IgG e IgM. (Ver en Anexos Figura 1)
Anticuerpos naturales: son aquellos que estn presentes en el suero de una persona sin contacto previo con el antgeno, el ejemplo ms comn son los
anticuerpos del sistema ABO. Este tipo de anticuerpos son IgM en su mayora
y no atraviesan la placenta.
Anticuerpos irregulares/ Aloanticuerpos o Anticuerpos antieritrocitarios: este tipo de anticuerpos son producidos a travs de una inmunizacin previa y que
son causa de reaccin pos-transfusional, aquellos que son considerados de
importancia clnica reaccionan a 37C.
En Medicina Transfusional se han clasificado los anticuerpos contra antgenos
sanguneos en:
1) Anticuerpos contra aloantgenos: llamados de esta manera porque se producen
anticuerpos ante el estmulo de antgenos presentes en eritrocitos, leucocitos y
plaquetas.
2) Anticuerpos contra antgenos del individuo: son los denominados
autoanticuerpos que generalmente desencadenan enfermedades autoinmunes
como la anemia hemoltica autoinmune.
-
6 Importancia de Anticuerpos Irregulares en Medicina Transfusional
3) Aloanticuerpos o anticuerpos antieritrocitarios: que son anticuerpos adquiridos
y se dividen en: regulares naturales: producen contra el sistema ABO;
irregulares naturales: anti-A1; anti-M; anti-N; anti-P1; anti-E entre otros;
irregulares adquiridos o inmunes: anti-sistema RH (anti-D, anti-c, anti-C, y
otros), anti-Kell y anti-Duffy. (Alcaraz -Lpez J., 2005).
Anticuerpos irregulares o inesperados
a) Aloanticuerpos de ocurrencia Natural: en respuesta a estmulos
ambientales como el Polen, Hongos y Bacterias.
b) Aloanticuerpos Inmunes: en respuesta al estmulo con glbulos rojos, por
Transfusin, Embarazo y Trasplante. (Bastos F., s. f.)
Cuadro 1. Origen de anticuerpos inmunes
Antecedentes Porcentaje de
individuos sensibilizados
Femenino solo embarazada 1%
Femenino solo embarazada y transfundida 2.8%
Masculino y Femenino solo transfundido 1.4%
Masculino y Femenino sin antecedentes 0,4%
Fuente: Bastos F., s. f.
Anticuerpos segn temperatura de reaccin 1) Anticuerpos fros: llamados de esa manera debido a que su temperatura de
reaccin es de 22C y generalmente son de tipo IgM, considerados por estas
caractersticas de poca significancia clnica. Sin embargo estos anticuerpos
pueden producir tambin reacciones hemolticas e interferir en la determinacin
de los grupos sanguneos y pruebas cruzadas
-
7 Importancia de Anticuerpos Irregulares en Medicina Transfusional
Reaccin hemoltica pos-transfusional
Destruccin de GR alognicos transfundidos
Anemia Hemoltica Autoinmune
Destruccin de GR autlogos
Enfermedad Hemoltica Feto Neonatal
Destruccin de GR fetales
Rechazo del injertoDao tejidos trasplantados
2) Anticuerpos calientes: estos anticuerpos reaccionan a 37C y son de tipo IgG
por lo que tienen importancia clnica y estn relacionados directamente con
reacciones transfusionales y la enfermedad hemoltica del recin nacido (Luna
J, 2005).
Los anticuerpos clnicamente significativos son capaces de iniciar la destruccin
acelerada de los glbulos rojos portadores del antgeno. La International Society
Blood Transfusion (ISBT), clasifica ms de 300 antgenos y 30 sistemas de
grupos sanguneos. Los anticuerpos irregulares de stos tienen especificidades
asociadas con: Enfermedad Hemoltica Feto Neonatal (EHFN), Reaccin
Hemoltica Post Transfusional (RHPT), Acortamiento de la sobrevida de los GR
transfundidos y Anemia Hemoltica Auto Inmune (AHAI). (Bastos F., s. f.)
Se debe considerar que la incidencia de anticuerpos irregulares es variable, puede
ser mnima en donantes que no han sido expuestos a transfusiones o a un
embarazo y elevada en quienes si han tenido exposiciones previas o factores de
riesgo. Tambin depende de las caractersticas demogrficas de la poblacin as
por ejemplo, en la raza negra existe predominancia del antgeno Duffy y carecen
de anticuerpos contra este sistema.
-
8 Importancia de Anticuerpos Irregulares en Medicina Transfusional
Se ha considerado que el embarazo provoca una menor estimulacin para la
produccin de anticuerpos irregulares que las transfusiones sanguneas debido a
tres factores: nmero de antgenos extraos del padre, el volumen de
transferencia de glbulos fetales y antgenos eritrocitarios considerados de baja
frecuencia. En cambio en las transfusiones hay ms posibilidad de recibir
productos sanguneos de diferentes personas y por ende un mayor nmero de
estmulos.
Es comn que en cada uno de los sistemas eritrocitarios pueda haber 2 o ms
fenotipos. Un individuo con un determinado grupo sanguneo es capaz de
reconocer los eritrocitos que posean antgenos de un grupo sanguneo alognico
(ajeno) y producir anticuerpos contra ellos. Estos aloanticuerpos no slo causan
una destruccin prematura de los eritrocitos transfundidos que tienen antgenos
extraos, sino que en algunos casos pueden producir reacciones post
transfusiones potencialmente letales.
4.1.1. Factores que determinan la importancia clnica de los anticuerpos. Especificidad del anticuerpo.
La concentracin y la avidez de los anticuerpos.
Rango trmico.
Clase y subclase de inmunoglobulina.
Actividad del sistema mononuclear fagoctico.
Movilidad y densidad de sitios antignicos en la membrana.
Volumen de glbulos rojos administrados.
Presencia de sustancias solubles del grupo sanguneo.
Algunas especificidades tienen un comportamiento variable.
No siempre podemos distinguir entre un Ac clnicamente significativo y uno
benigno.
No contamos con informacin inequvoca del comportamiento de algunas
especificidades poco comunes.
-
9 Importancia de Anticuerpos Irregulares en Medicina Transfusional
A veces no podemos precisar la especificidad de un Ac determinado. (Bastos
F., s. f.) Cuadro 2. Importancia clnica de los anticuerpos
Clnicamente significativos
Significativos si reaccionan a 37C
Significativos algunas veces
Clnicamente benignos
ABO Lea Yta Chido/Rodgers
Rh M, N G JMH
Kell P1 Gya Knops
Duffy Lutheran Hy Bg
Kidd A1 Ata Xg
SsU Sda Colton Csa
Vel AnWj Cromer Yka
PP1Pk
Dombrock McCa
H (Oh)
Indian
Jra
Lan
LW
Scianna
Fuente: Bastos F., s. f.
Anticuerpos poco comunes Conocer la etnia del paciente
Conocer la historia clnica del paciente
Conocer hallazgos serolgicos previos
Conocer medios ptimos de reaccin, temperatura, etc
-
10 Importancia de Anticuerpos Irregulares en Medicina Transfusional
Especificidades relacionadas con la etnia En un paciente de raza blanca, los Ac contra Ag de alta frecuencia se dirigen
con mayor frecuencia contra: k, Kpb, Yta, Vel, Coa y Lub.
En individuos de raza negra los fenotipos S-s-U-Js(b-) y otros son exclusivos, y
los fenotipos Fy(a-b-), Le(a-b-), Cr(a-) y Lu(b-) son ms comunes.
El fenotipo In(b-) es exclusivo de la raza asitica, y los fenotipos Gy(a-), Jr(a-) y
Di(a+b-) son mucho ms frecuentes.
En Latinoamericanos: Di(a+b-), Ge:-2,3 y Ge:-2,-3.
En el este de Europa es ms comn el fenotipo Gy(a-). (Bastos F., s. f.)
4.2. Sistemas de Grupos Sanguneos.
Un sistema de grupo sanguneo consiste en un locus gnico que codifica un
antgeno de la superficie de las clulas sanguneas (generalmente de los
eritrocitos). Segn International Society Blood Transfusion Barcelona (ISTB), en la
actualidad se descubrieron ms de 300 antgenos en los eritrocitos y se han
identificado y agrupado en 26 sistemas de acuerdo a varias caractersticas
bioqumicas, fisicoqumicas y su codificacin gentica.
Se han descrito varios cientos de antgenos diferentes de grupo sanguneo; la
distribucin de cada uno de ellos vara en las poblaciones humanas. As, una
unidad de sangre contiene eritrocitos que expresan una gran variedad de
aloantgenos, cada uno puede potencialmente inducir una respuesta de
anticuerpos.
4.2.1. Sistema ABO Karl Landsteiner en 1901, descubre tres tipos de antgenos a nivel de los
eritrocitos denominndolos O, A y B. En 1903, Alfredo de Castello y Adriano Sturli
descubrieron el cuarto grupo, denominndolo AB, estos distintos tipos de
antgenos eritrocitocitarios son los que hasta la actualidad definen al grupo
sanguneo ABO. Los anticuerpos frente a los antgenos ABO son muy frecuentes,
-
11 Importancia de Anticuerpos Irregulares en Medicina Transfusional
es por esta razn que resulta indispensable la verificacin de los grupos
sanguneos del donante y del receptor antes de llevar a cabo una transfusin
sangunea. Estos anticuerpos son de tipo IgM que fijan el complemento razn por
la cual estn involucrados en reacciones pos-transfusionales hemolticas. En la
actualidad se conocen cuatro grupos sanguneos con sus respectivos antgenos y
anticuerpos. (Ver en Anexos Figura 2)
4.2.2. Sistema Rhesus
En 1927 Levine y Stetson descubrieron los antgenos y anticuerpos del sistema
Rh. Levine en 1939, fue el primero en detectar la existencia de un nuevo antgeno
en la membrana de los hemates que tena como caracterstica el aglutinar el 85%
de las sangres humanas. Levine descubre que una mujer embarazada forma
anticuerpos contra un antgeno eritrocitario de su hijo, el Rh (D). Es as como se
descubre la existencia de aloanticuerpos.
Posteriormente Landsteiner y Wiener en 1940, a travs de experimentos de
inmunizacin entre hemates de conejos con hemates de monos (Macacus
Rhesus), observaron que al inyectar hemates humanos a estos simios, producan
un anticuerpo que era capaz de aglutinar los hemates del 85% de la poblacin,
las personas cuyos hemates aglutinaban con el suero anti-Rhesus fueron
denominados Rh positivos ya que tienen antgeno D en la superficie y el 15%
restante, Rh-negativos, refirindose a la ausencia del antgeno D en los
hemates. (Red distrital de Bancos de Sangre y Servicios de Transfusin
Sangunea, 2007). (Ver en Anexos Figura 3)
El grupo Rh constituye uno de los sistemas ms complejos y est formado por
unos 55 antgenos de los cuales se identifican habitualmente cinco: D, C, c, E, y e
cuyas denominaciones varan en funcin de la nomenclatura elegida (ISBT,
Fisher-Race, Wiener). Para determinar la presencia de los fenotipos del sistema
Rh se utilizan reactivos que permiten identificar esos cinco antgenos principales
de tal manera que se puede establecer los genotipos existentes.
-
12 Importancia de Anticuerpos Irregulares en Medicina Transfusional
En Medicina Transfusional, los D son los antgenos eritrocitarios ms importantes
despus de los A y B. No obstante, las personas que carecen de antgenos D no
siempre producen los anticuerpos correspondientes. La formacin de anti-D suele
resultar de la exposicin a glbulos rojos con antgenos D durante una transfusin
o gestacin. Los D son ms inmunognicos que los dems antgenos eritrocitarios,
se estima que entre el 30 y 85 % de las personas D negativas que reciben una
transfusin D positiva desarrolla anti-D. Para evitarlo se evalan los antgenos D
de la sangre de todos los receptores y donantes para asegurar que todos los
receptores D negativo reciban sangre D negativo. (AABB, 2007).
Caractersticas del Antgeno D
10.000 a 40.000 sitios D
Ag de maduracin eritroide
Polipptidos membranales hidrfobos (28-32 Kda)
No estn glicosilados ni fosforilados
Poseen residuos palmitilados y acilados
Asociados al citoesqueleto
Marcadores de lnea celular
Anticuerpos del sistema Rh Son anticuerpos de tipo inmune debido que para su formacin se requiere una
exposicin previa al antgeno correspondiente ya sea por transfusiones o
embarazo. Su importancia clnica radica en la gravedad de las reacciones
postransfusionales y la enfermedad hemoltica del recin nacido (Aguilar Ligorit,
2004).
Todos los anticuerpos del Sistema Rh provienen de una alo-inmunizacin por
embarazo o transfusin. Son Aloanticuerpos. Este sistema no posee anticuerpos
naturales, son de clase IgG (IgG1 IgG3) no aglutinantes en salino (enzimas, TCI)
-
13 Importancia de Anticuerpos Irregulares en Medicina Transfusional
y no fijan complemento. El embarazo y la transfusin de sangre producen la mayor
parte de los anticuerpos Rh como resultado a la exposicin a eritrocitos humanos.
Ocasionalmente los anticuerpos Rh (por ejemplo anti-E y anti-Cw) se producen en
forma natural. El antgeno D es el inmunognico ms potente, seguido del c y el E.
Es comn encontrar anticuerpos anti-C asociados a los anti-D y puede deberse a
que comparten estructuras de membrana, lo mismo ocurre con anti-e y anti-E.
4.2.3. Sistema Kell. El sistema Kell est formado por 21 antgenos, varios de los cuales forman pares
considerados de alta y baja incidencia a nivel de las poblaciones, presentando
fenotipos, genotipos y sus correspondientes anticuerpos .Los principales son dos
antgenos descubiertos en 1946 por Coombs, Mourant y Race: el denominado Kell
(K) y el Cellano (k). Levine y colaboradores, encontraron el alelo respectivo,
denominado Cellano (k).
En 1957 Allen y Lewis describieron los antgenos Kpa y Kpb, en 1958 se describi
el Jsa y en 1963 el Jsb. Este sistema tambin presenta un fenotipo nulo, llamado
Kellnull (K0), descrito en 1957 por Chown y por ltimo el fenotipo McLeod, descrito
en 1961 por Allen y colaboradores. Ambos antgenos son muy inmunognicos y
cuando una persona de fenotipo K- es transfundido con una unidad de sangre K+
la probabilidad de desarrollar un anti-K puede ser mayor al 10%.
La expresin de la protena que forma parte de los antgenos Kell se expresa en la
maduracin de los eritrocitos, esto le permite en ocasiones la produccin de
anticuerpos anti-Kell que inhiben la eritropoyesis y pueden ocasionar una anemia
aplstica. El aloanticuerpo anti-K es de clase IgG1 en ocasiones fijan el
complemento ocasionando reacciones hemolticas, es considerado comn en las
poblaciones europeas. Los aloanticuerpos anti-kpb y anti-Jsb son poco frecuentes pero suelen estar involucrados en reacciones postransfusionales y en enfermedad
hemoltica del recin nacido.
-
14 Importancia de Anticuerpos Irregulares en Medicina Transfusional
Los antgenos ms importantes de este sistema son: K, k, Kpa, Kpb, Kpc, Jsa y
Jsb. Todos de importancia clnica. El anti- k fue encontrado por primera vez en una mujer cuyo bebe desarrollo EHFN. Tiene las mismas caractersticas del anti-K.
4.2.4. Sistema Duffy Los antgenos eritrocitarios de este sistema pueden ser detectados a las siete
semanas de nacido, son considerados moderadamente inmunognicos. Los
antgenos fenotpicos Fya, Fyb son los ms frecuentes del sistema y son
receptores del Plasmodium vivax y Plasmodium knowlesi por lo que las personas
que tienen el fenotipo Fy a-b- (nulo) son inmunes a las infecciones de P.vivax. El
fenotipo Fy(a+b+) est presente en 49% de la poblacin blanca, el Fy(a+b-) en el
90.8% de la poblacin china y Fy(a-b-) en el 68% de la poblacin negra.
Los anticuerpos que se producen son poco comunes, el anti-Fya es ms comn
que el anti-Fyb son predominantemente del tipo IgG y estn relacionados con
reacciones postransfusionales de tipo hemoltico inmediato y tardas. Anti-Fy3 y
anti-Fy5 son producidos en individuos Fy(a-b-) y especialmente en pacientes
multitransfundidos de raza negra, la diferencia entre los dos aloanticuerpos es que
el primero produce reacciones transfusionales inmediatas y tardas y el segundo
nicamente reacciones tardas (Klein H, 2005).
4.2.5. Sistema Kidd El Sistema Kidd: Puede ocasionar EHFN y reacciones transfusionales hemolticas. Este sistema se compone de tres alelos Jka,Jkb, Jk. Aproximadamente un 76 %
de la raza blanca posee un antgeno Jka; el 26 % genotipo Jka , Jkb, fenotipo Jk
(a+b-), el 50 % Jka , Jkb , fenotipo (a+b+) y el 24 % genotipo Jkb fenotipo Jk (a-
b+). El grupo de los anticuerpos Kidd estn relacionados con reacciones
hemolticas postransfusionales, especialmente anti-Jka como el anti-Jkb. La
deteccin de estos anticuerpos se realiza con clulas pantalla, sin embargo suelen
ser inestables incluso congelados El anticuerpo considerado de significancia
clnica constituye el anti-Jka que fue descubierto en 1951 en el suero de una mujer
-
15 Importancia de Anticuerpos Irregulares en Medicina Transfusional
que dio a luz a un nio con enfermedad hemoltica del recin nacido. EL anti-Jkb
es menos frecuente pero puede aparecer en sueros que contengas otros
anticuerpos, sin embargo no produce reacciones hemolticas.
4.2.6. Sistema Lewis Este sistema posee dos alelos (Le y le) que fueron descubiertos en 1948 por
Andersen, compuestos por dos genes Lea y Leb. Estos antgenos son absorbidos
a la membrana de los eritrocitos desde el plasma y saliva donde se encuentran
mayoritariamente, son de tipo IgM y fijan el complemento. El anti-Lea es un
anticuerpo natural comn en el suero de personas Le(a- b-). No son clnicamente
significativos pero se han descrito raros casos que tiene actividad a 37 C. Sin
embargo ante la presencia de anti-Lewis de tipo Lea y Leb deben transfundirse
sangre compatible, es decir que estn ausentes los antgenos correspondientes.
No estn relacionados con la enfermedad hemoltica del recin nacido.
4.2.7. Sistema Lutheran
Se compone de dos genes alelomorfos Lua y Lub; un 8 % de los blancos ingleses
son positivos a los genotipos Lua y Lua y Lua y Lub y el 92% son negativos Lub y
Lub; en cambio a nivel de la poblacin de Estados Unidos son Lutheran positivos
en un 19.1%. Son antignicamente activos y muchas veces responsables de
reacciones hemolticas, Uno de los anticuerpos de estos antgenos considerados
de alta frecuencia es el anti-Lua considerado poco frecuente y sin significancia
clnica. En contraste, el anti-Lub est relacionado estrechamente con hemlisis
intravascular.
4.2.8. Sistema MNSs Este sistema fue descubierto en 1927 por Landsteiner y Levine, los alelos de este
sistema dan lugar a tres genotipos, MM, MN, NN las frecuencias en la raza blanca
son de 28, 50 y 22% respectivamente, los fenotipos son M, MN y N. Los antgeno
MN son codominantes y estn estrechamente ligados a los S y s a nivel del
cromosoma nmero 4. (Oliveria M, Gatti L, 2006). El anti-M se caracteriza por ser
-
16 Importancia de Anticuerpos Irregulares en Medicina Transfusional
un anticuerpo fro de clase IgM, pero puede tener asociaciones con IgG. Este
anticuerpo no tiene gran importancia transfusional. En cambio el anticuerpo, anti-N
es an ms raro y puede ser observado en pacientes sometidos a hemodilisis.
La explicacin radica en que la membrana de los eritrocitos sufren daos
mecnicos al contacto con la membrana de dilisis que posee formaldehido y este
cambio en la membrana induce a la respuesta autoinmune por parte del paciente
.Los anticuerpos anti-S y anti-s se producen generalmente luego de una
inmunizacin eritrocitaria que puede deberse a embarazo o transfusiones previas,
son de tipo IgG por lo que estn relacionados con reacciones postransfusionales
retardadas y enfermedad hemoltica del recin nacido.
4.2.9. Sistema P Los antgenos de este sistema estn bioqumicamente relacionados a los grupos
ABO. Son antgenos dbilmente inmunognicos por lo que tiene escaso inters
transfusional. Est formado por los antgenos P1, P, Pk y el producto del gen
silencioso p. Los anticuerpos frente a antgenos del sistema P son en general
aloanticuerpos, casi siempre naturales de tipo IgM activos a bajas temperaturas,
sin embargo pueden reaccionar a 37C.
El anticuerpo producido por los individuos con fenotipo p (anti-P, anti-P1, anti-Pk)
tambin conocido como anti-Tja, son anticuerpos de origen IgG, hemoltico y
muy peligroso en transfusin sangunea es causante de abortos espontneos
precoces en mujeres portadoras de dicho anticuerpo. Dentro de este sistema se
encuentra el autoanticuerpo anti-P responsable de la hemolisina bifsica de
Donath-Landsteiner, causante de la hemoglobinuria paroxstica a frigore.
4.3. Anticuerpos del Sistema Antgeno Leucocitario Humano (HLA) La aloinmunizacin o presencia de anticuerpos anti-HLA se presenta
generalmente en personas que han recibido transfusiones o en las que han tenido
un trasplante, por lo que han sido estimulados por los antgenos del MHC del
-
17 Importancia de Anticuerpos Irregulares en Medicina Transfusional
donante o en las mujeres que han estado embarazadas y que han sido
aloinmunizadas por leucocitos fetales que han pasado transplacentariamente a la
madre.
Estos anticuerpos son, por ello, de origen inmune del tipo inmunoglobulina G (IgG)
con propiedades citotxicas y leucoaglutinantes. La existencia de estos
anticuerpos preformados, en el paciente que est sujeto a recibir un rgano o
transfusin de otro individuo, puede favorecer que el rechazo del rgano o
reaccin adversa de la transfusin ocurra en el plazo inmediato o mediano, por lo
que el detectarlos de manera previa al acto quirrgico del trasplante o a la
transfusin en pacientes altamente aloinmunizados coadyuva al xito del mismo.
De igual manera, la determinacin de anticuerpos anti-HLA es una prueba que en
los pases ms desarrollados se utiliza de manera cotidiana en la evaluacin
peridica de los pacientes multitransfundidos o inscritos en listas de espera de
rganos provenientes de donadores fallecidos, y su importancia es tal, que dicha
prueba es considerada como un parmetro importante en la asignacin de los
rganos, ya que permite establecer criterios de idoneidad con respecto a las
posibilidades de xito del trasplante basadas en conocer si el paciente presenta en
su suero anticuerpos que favorezcan el rechazo.
4.4. Reacciones causadas por Anticuerpos Irregulares La transfusin puede salvar vidas pero una utilizacin inadecuada por una
indicacin poco clara puede causar consecuencias reversibles o irreversibles
(reacciones transfusionales). Las reacciones transfusionales pueden ir de leves a
severas, hay que ser cautelosos en su manejo, una identificacin rpida y un
tratamiento oportuno es de gran utilidad para a evitar consecuencias que sean
irreversibles en el paciente. (Reacciones transfusionales, s. f.)
-
18 Importancia de Anticuerpos Irregulares en Medicina Transfusional
Las reacciones post-transfusionales pueden variar segn su tipo en cuanto al
riesgo que corre el paciente cuando se enfrenta a alguna de estas, que pueden
ser: reacciones inmunes y no inmunes (Rosales B, 2008).
4.4.1. Reacciones inmunes Aloinmunizacin: constituye la produccin de aloanticuerpos o anticuerpos irregulares contra antgenos de los eritrocitos estimulados durante una transfusin
o embarazo (OPS, 2005).
Con la transfusin se recibe una carga cerca de 400 antgenos diferentes del
glbulo rojo, de los cuales el paciente no va a tener algunos, por lo tanto, existe
una menor posibilidad de que no se aloinmunice, porque no aparece una mayor
cantidad de anticuerpos como respuesta a cada transfusin. Pero, la frecuencia de
la aloinmunizacin depende del grupo que se est estudiando. La frecuencia de la
aloinmunizacin vara tanto con el antgeno en cuestin como la gentica
subyacente y la fisiopatologa del receptor.
Factores que contribuyen a la aloinmunizacin En general, para que un paciente forme un aloanticuerpo contra un aloantgeno de
eritrocitos se requiere que:
1) el receptor sea genticamente negativo para el antgeno.
2) los eritrocitos transfundidos porten el antgeno extrao.
3) el receptor tengan molculas MHC de clase II capaces de presentar el pptido
con variantes de aminocidos presentes solo en los eritrocitos del donante.
4) determinantes genticos diferentes de antgenos de eritrocitos y de MHC de
clase II.
5) factores ambientales que afectan a la unidad donada y
6) factores ambientales que afectan al receptor de la transfusin.
Los estudios clnicos han contribuido de forma sustancial a la comprensin de la
aloinmunizacin de eritrocitos en poblaciones de pacientes que han sido
-
19 Importancia de Anticuerpos Irregulares en Medicina Transfusional
transfundidos en mltiples ocasiones. Los pacientes que han recibido mltiples
transfusiones, muestran tasas de aloinmunizacin sustancialmente mayores en el
rango de 19 a 43 %. Para la explicacin de este fenmeno se han postulado: la
disparidad demogrfica entre los donantes/receptores, altas tasas de transfusin,
alteraciones inmunobiolgicas, debidas a la enfermedad y desequilibrio de genes
inmunorreguladores asociados al gen globina. Es probable que el nmero de
transfusiones tenga una importante influencia.
Una mayor exposicin a los antgenos de eritrocitos; es decir, ms transfusiones
de sangre se asocia con un mayor riesgo de aloinmunizacin. Es as como se ha
estimado que el 4% de los pacientes desarrollan anticuerpos antes de recibir la
dcima unidad; entre el 2.5-8% despus de diez unidades, y entre 6.5-14% antes
de recibir la unidad nmero cuarenta. (Importancia serotipificacin, s. f.)
4.4.2. Reacciones Hemolticas Las reacciones hemolticas transfusionales cuando ocurren son usualmente
severas, sobre todo cuando son producidas por incompatibilidad del sistema ABO.
Existen 2 tipos de reacciones hemolticas transfusionales: Hemlisis Intravascular
y Hemlisis Extravascular. La mayora de las reacciones hemolticas fatales y de
las reacciones peligrosas que causan morbilidad importante, resultan de la
transfusin de eritrocitos incompatibles para el sistema ABO. Otros Anticuerpos
como los dirigidos contra los sistemas Rh, Kell, Duffy o Kidd son capaces de
causar la reaccin transfusional hemoltica aguda (RTHA).
El anti-AB puede ser una IgM que fija complemento ms IgG de subclase 1 y 3, de
ah su importancia como anticuerpo hemoltico muy peligroso; se han reportado
casos de anticuerpos Kidda, Kiddb, Duffya, Lewisa y Lewisb capaces de fijar
complemento hasta C9, causando hemlisis con predominio intravascular; en
nuestra experiencia hemos encontrado una frecuencia muy alta de anticuerpos A,
B hemolticos en los donadores del grupo sanguneo O y que no son neutralizados
a diluciones de hasta 1:32 volmenes con plasmas de pacientes secretores de
-
20 Importancia de Anticuerpos Irregulares en Medicina Transfusional
grupo AB, as como una mayor frecuencia de sueros hemolticos por anti-Jkb, JKa
segn lo reportado por autores que realizaron estudios en pacientes de raza
europea. (Alcaraz-Lpez J., 2005)
Tipos de Hemlisis En las RTHA estn presentes 2 tipos de hemlisis: intravascular y extravascular,
por lo que est en relacin con el tipo de inmunoglobulina, la concentracin de
anticuerpo y el estado del sistema inmunolgico.
a) Hemlisis intravascular En las reacciones mediadas por IgM suelen ser inmediatas predomina la hemlisis
intravascular, debido a la capacidad de estos Anticuerpos para activar el
complemento hasta la formacin del complejo de ataque a la membrana (C5-
9). La destruccin de los eritrocitos ocurre directamente en el torrente circulatorio,
lo que determina la presencia de hemoglobinemia y hemoglobinuria.
Una proporcin pequea de clulas no son lisadas por este mecanismo debido a
la accin protectora de las protenas reguladoras del complemento presentes en el
plasma y de las protenas inhibitorias de la membrana celular o porque molculas
de IgG se unen a los Ag. Estas clulas son capturadas por el sistema
mononuclear fagoctico a travs de los receptores para la fraccin Fc de las
inmunoglobulinas G y del componente C3b del complemento, lo que permite su
fagocitosis o su destruccin por citotoxicidad celular dependiente de Ac. La
incompatibilidad ABO es el ejemplo clsico de esta reaccin.
b) Hemlisis extravascular Cuando los aloanticuerpos son de clase IgG la reaccin es tarda y predomina la
hemlisis extravascular, ya que estos no activan el complemento o solo lo hacen
parcialmente hasta C3. La destruccin de los eritrocitos recubiertos por
inmunoglobulinas y componentes del complemento ocurre en el hgado y el bazo,
despus de ser capturados por monocitos y macrfagos a travs de sus
-
21 Importancia de Anticuerpos Irregulares en Medicina Transfusional
receptores para la fraccin Fc de la IgG y del componente C3b del complemento,
es por eso que no suele acompaarse de hemoglobinemia ni hemoglobinuria, sino
ms bien de aumento de la bilirrubina indirecta. Una proporcin de clulas sufren
hemlisis por el mecanismo de citotoxicidad celular dependiente del
Anticuerpo Ejemplos de estos anticuerpos son los dirigidos contra los sistemas
Rh, Kell, Duffy y Kidd.
En general, los anticuerpos persisten durante muchos aos. Si los niveles sricos
declinan por debajo de los umbrales de deteccin, la exposicin antignica ulterior
desencadena una rpida respuesta inmunolgica secundaria. Con muy pocas
excepciones, los anticuerpos Rh no fijan el complemento cuando se combinan con
sus antgenos, o bien esta fijacin no es detectable por las tcnicas de uso
corriente. Por lo tanto, es las reacciones transfusionales con anticuerpos Rh, la
hemlisis es sobre todo extravascular en vez de intravascular. (AAHI, 2007).
4.4.3. Enfermedad Hemoltica del Recin Nacido o Perinatal.
La enfermedad hemoltica perinatal (EHPN) es una afeccin inmunolgica
aloinmune en la cual la sobrevida de los hemates fetales est acortada debido a
la accin de anticuerpos maternos que pasan a travs de la placenta y que
son especficos contra antgenos de origen paterno y fetales presentes en las
clulas rojas. (Lpez M., 2000)
Se han reportado numerosos aloanticuerpos dirigidos contra antgenos
eritrocitarios como causa de la EHPN ms frecuentemente los del sistema ABO y
Rh. La EHPN por el sistema Rh (EHPN-Rh) suele ser severa, en particular por el
antgeno D, es muy comn encontrar el anti-D asociado con otros anticuerpos Rh
(C, E, de ttulo menor). El anticuerpo anti-c por s solo puede producir EHPN
severa.
Los avances en la prevencin de la inmunizacin por el antgeno D han disminuido
la incidencia de esta enfermedad, la EHPN por ABO (EHPN-ABO) ha sido siempre
-
22 Importancia de Anticuerpos Irregulares en Medicina Transfusional
ms frecuente, pero su relacin con muerte fetal o neonatal es menor que la de
EHPN-Rh, en este tipo de EHPN los anticuerpos estn preformados. Las
subclases de IgG, predominantes en esta enfermedad son las IgG1 y las IgG3.
La enfermedad hemoltica perinatal secundaria a isoinmunizacin anti-Rh (D) fue
un importante contribuyente de morbilidad y mortalidad neonatal. Debido al uso
profilctico de gammaglobulina anti-Rh, sta es cada vez ms infrecuente,
alcanzando una prevalencia de slo 1-6 por cada 1000 recin nacidos vivos
versus 43,3 por 1000 antes de la introduccin de la vacuna al mercado. Sin
embargo, por la no existencia de profilaxis contra los restantes 43 antgenos del
sistema Rh, por procedimientos invasivos maternos (biopsia vellosidades coriales,
amniocentesis y cordocentesis) y por el desarrollo de tcnicas de deteccin ms
sensibles, se ha producido un aumento relativo de anticuerpos irregulares como
causa de anemia hemoltica. (Almuna R. y Carvajal R., 2009)
Resulta por lo tanto importante conocer los riesgos y las opciones de manejo de
las mujeres embarazadas portadoras de ttulos significativos de estos anticuerpos
(anti Kell, Kid, Anti-E, etc.). Lo anterior, no resulta sencillo debido a la poca
experiencia internacional frente a anticuerpos Anti-E como causa de anemia
hemoltica del recin nacido y a la discordancia en los elementos clsicos de
control. (Almuna R. y Carvajal R., 2009)
Existen muchos reportes en la literatura sobre anemia hemoltica fetal debido a
anticuerpos. Hay estudios costo-beneficio sobre la implementacin a toda la
poblacin de embarazadas que muestran que econmicamente no seran
convenientes, dado que menos del 1% de los embarazos presentara anticuerpos
irregulares y menos de 1/10.000 presentara anemia hemoltica por anticuerpos
atpicos. Por otro lado, aunque son escasos, su importancia relativa es cada vez
mayor por la profilaxis con gammaglobulina Anti D que ha disminuido
drsticamente su prevalencia. (Almuna R. y Carvajal R., 2009)
-
23 Importancia de Anticuerpos Irregulares en Medicina Transfusional
En los recin nacidos se emplean la fototerapia y la exanguineotransfusin para
disminuir los niveles sricos de bilirrubina producida por la hemlisis y evitar el
kernctero. Siempre que se sospeche la enfermedad se debe actuarse con rapidez
y precisar los anticuerpos involucrados, de esta forma disminuir su incidencia y
morbimortalidad. La etiopatogenia de esta enfermedad est basada en la
incompatibilidad de grupo sanguneo materno-fetal, cuando los eritrocitos fetales
poseen antgenos de origen paterno carentes en los glbulos rojos de la madre.
Esto origina el desarrollo de una respuesta inmunitaria en la madre, y paso de
anticuerpos (del tipo IgG) a travs de la placenta. Estos anticuerpos se unen a la
membrana del hemate fetal y facilitan su hemlisis excepto en la EHPN por ABO
(EHPN-ABO), donde los anticuerpos estn preformados.
Los anticuerpos ABO son una mezcla de IgM e IgG, sin embargo, los anticuerpos
anti-A y anti-B predominan del tipo IgM, en tanto que las personas con grupo O
son del IgG predominantemente. Debido a que la IgG atarviesa la placenta y la
IgM no, los nios del grupo A o B, de madres O, presentan mayor riesgo de
desarrollar enfermedad hemoltica.
Para que la enfermedad se produzca es necesario:
Incompatibilidad de grupo sanguneo materno-fetal.
Aloinmunizacin materna especfica contra un determinado antgeno fetal.
Paso de anticuerpos maternos al organismo fetal.
Acciones derivadas de la unin de los anticuerpos maternos sobre los
hemates fetales.
El estmulo antgeno puede producirse por Gestacin: la placenta es una
membrana activa y selectiva, cuyo carcter dinmico condiciona el trnsito en los
2 sentidos. El punto de contacto directo entre las circulaciones tero-feto-
placentarias es el trofoblasto, unidad funcional compuesta del lado materno por la
sangre del espacio intervelloso y del lado fetal por la de los capilares vellosos. La
presin en los capilares de las vellosidades no ha sido medida, pero se estima que
-
24 Importancia de Anticuerpos Irregulares en Medicina Transfusional
es menor en el lado materno, lo que explicara el paso de los hemates fetales a la
circulacin materna, incluso en condiciones normales.
Los antgenos Rh estn bien desarrollados entre los 30 y 45 das de la gestacin.
La respuesta primaria se produce a continuacin de la primera exposicin a un
antgeno extrao. Es una respuesta dbil y lenta, el estmulo para producirla debe
ser lo suficientemente intenso y mayor como para producir una respuesta
secundaria a dicho antgeno.
En esta etapa de la respuesta inmune los anticuerpos que se producen son de tipo
IgM y pueden aparecer tan tempranamente como a las 4 semanas despus del
estmulo; usualmente la respuesta oscila entre 8 y 9 semanas. El anticuerpo IgM
no atraviesa la placenta, por eso en el caso de un primer embarazo con feto D-
positivo y sin evento aloinmunizante anterior, el nio no se afecta. Una vez que la
respuesta primaria se ha desarrollado, basta con un pequeo estmulo para que
se desencadene la respuesta secundaria. Esta puede ocurrir despus de la
exposicin de cantidades pequeas como 0,03 mL de sangre D-positiva.
El ttulo de anticuerpos se eleva a las 48 horas y alcanza su punto mximo a los 6
das. Generalmente los anticuerpos producidos en esta etapa son de tipo IgG, los
cuales si atraviesan la placenta, se unen a las clulas rojas fetales y las destruye:
Activando el sistema del complemento hasta la fase de lisis celular (hemlisis
intravascular).
A travs de la unin del anticuerpo anti-D a los receptores Fc de los
macrfagos, producindose a nivel del bazo la lisis de los eritrocitos (hemlisis
extravascular).
En el caso de los anticuerpos del sistema Rh, Duffy, Kell y otros, los hemates
son destruidos por el segundo mecanismo.
El grado de avidez del anticuerpo anti-Rh por el antgeno Rh es el responsable
de la severidad de la EHPN.
-
25 Importancia de Anticuerpos Irregulares en Medicina Transfusional
Paso de anticuerpos maternos al feto. Los anticuerpos IgG pasan activamente a travs del trofoblasto a la circulacin
fetal, puesto que este tejido posee receptores para la fraccin Fc de esta
inmunoglobulina. Una vez reconocida la molcula de IgG, esta es transportada al
interior del trofoblasto en una vescula endoctica y llevada hasta el lado fetal,
donde se produce la exocitosis de la IgG a la circulacin fetal.
La intensidad del estmulo antignico y la modalidad de la aloinmunizacin
condicionan la produccin de subclases de IgG. La mayora de los casos presenta
ms de una subclase de IgG, pero son predominantes las IgG1 y las IgG3.
Las IgG2 y las IgG4 sensibilizan a los hemates fetales, pero no disminuyen su vida
media debido a la poca o ninguna unin a los receptores Fc de los macrfagos y a
la no activacin del sistema del complemento.
La IgG1 pasa a la circulacin fetal a las 26 semanas de gestacin. Por sus
caractersticas produce una anemia ms intensa y de forma precoz, aunque in
vitro sea menos hemoltica que la IgG3.La IgG3 pasa a la circulacin fetal entre las
28 y las 32 semanas de gestacin y produce anemia de forma tarda e hiper-
bilirrubinemia en el recin nacido.
La capacidad de la IgG3 de unirse a los receptores Fc de los macrfagos es mayor
que la de los anticuerpos IgG1. En experimentos in vitro se ha comprobado que la
IgG3 es ms potente y letal que la IgG1, probablemente se deba a que el
aclaramiento de clulas Rh positivas es causado por menos molculas de IgG3
anti-D que de IgG1 anti-D. La EHPN causada por IgG3 sola se observa con menor
frecuencia, y los ttulos de anticuerpos anti-D son ms bajos y el cuadro clnico
moderado, caracterizado por anemia tarda e hiperbilirrubinemia en el recin
nacido.
-
26 Importancia de Anticuerpos Irregulares en Medicina Transfusional
Acciones derivadas de la unin de los anticuerpos maternos sobre los hemates fetales. Las clulas rojas fetales recubiertas de IgG actan como opsoninas para las
clulas efectoras (monocitos y/o macrfagos) a la fagocitosis o provocando la
activacin del sistema de complemento. La fagocitosis puede ser parcial o
completa. En el caso de la fagocitosis parcial, los eritrocitos fetales recubiertos por
anticuerpos pierden fragmentos de membrana y se produce una disminucin de la
relacin entre la superficie de la clula y el volumen, se convierten en esferocitos
con prdida de la deformabilidad y no pueden atravesar los espacios inter-
endoteliales del bazo; retenidos en esta zona son atrapados por los macrfagos y
fagocitados.
La fagocitosis completa se realiza en la pulpa roja del bazo, donde la sangre est
ms concentrada y circula lentamente. Esto ocasiona la destruccin de los
hemates extracorpuscularmente, lo que explica la ausencia de hemoglobinuria. Es
importante la Investigacin del grupo ABO y Rh de los progenitores para reducir el
riesgo de EHPN.
a) Sistema ABO: cuando la gestante es del grupo O y la pareja A B, existen
posibilidades de EHPN.
b) Sistema Rh: las posibilidades son:
1. La mujer Rh negativa y esposo Rh positivo. Es la condicin clsica de Levine y
la causa ms frecuente de EHPN.
2. La mujer es Rh positiva y esposo Rh negativo. Es la situacin inversa a la
anterior. Los antgenos que la provocan son el c (hr) y el e (hr) y para que la
incompatibilidad se manifieste es necesario que la mujer sea homocigtica
para los antgenos C E y su pareja posea c e. La relacin entre los casos
debidos al antgeno D y los debidos al c era 74:1, pero despus de la profilaxis
anti-Rh, pas a 10:1.
-
27 Importancia de Anticuerpos Irregulares en Medicina Transfusional
3. Los padres son Rh positivos. Hay que proceder al estudio del genotipo de la
pareja. Puede ocurrir que la mujer sea homocigota para un antgeno y la pareja
posea el alelo correspondiente. Fuera del sistema Rh, la incompatibilidad se
producir en un sistema distinto, tambin mostrado a travs del estudio del
fenotipo. Generalmente estn implicados los sistemas Kell, Kidd, Duffy.
Evidencias de aloinmunizacin.
Es fundamental para el diagnstico que a toda gestante Rh negativa o positiva se
le deben investigar los anticuerpos irregulares; inicialmente a travs de pruebas de
pesquizaje (prueba de anti globulina indirecta, PAI) y cuando el resultado sea
positivo, se deber investigar la especificidad y el ttulo.
Cuando el ttulo de anti-D sea inferior a 1/16 hasta el final de la gestacin, hay
pocas posibilidades de muerte fetal o neonatal. La EHPN ser, leve o moderada.
Evaluacin de la gravedad de la EHPN.
Una vez confirmado el diagnstico de EHPN es necesario analizar la dinmica del
proceso hemoltico, para asegurar el buen desarrollo del feto y su viabilidad.La
evolucin de la gravedad de la EHPN debe basarse en la suma de los datos
siguientes:
a) Historia obsttrica y hemoteraputica La EHPN tiende a manifestarse siempre como una de las formas clnicas, ctero-
anmica o hidrpicas, que se agrava o no en las gestaciones siguientes. La
presencia de un feto o recin nacido hidrpico en la historia de la gestante es un
dato importante. En cuanto a la historia hemoteraputica se debe recordar que la
transfusin de sangre incompatible produce una aloinmunizacin intensa.
-
28 Importancia de Anticuerpos Irregulares en Medicina Transfusional
b) Caractersticas del anticuerpo La mayora de las formas graves estn causadas por anticuerpos anti-D, aunque
otros sistemas son capaces de producir la EHPN (ACS anti-c, -K, -S, -s, -PP1Pk).
La titulacin del anticuerpo es vlida slo en la primera gestacin donde aparece
el anticuerpo. En embarazadas inmunizadas posteriores, si el ttulo de anticuerpos
es elevado desde el comienzo, este puede aumentar ms an, disminuir o
permanecer inalterado. Por esta razn, en las pacientes previamente inmunizadas,
los ttulos seriados de anticuerpos no son un mtodo confiable para evaluar el
estado del feto. En estos casos debe evaluarse el lquido amnitico.
La cuantificacin del anticuerpo presenta ms correlacin con la severidad que el
ttulo; si es < 4-5 Ul/mL, el recin nacido tendr Hb superior a 100 g/L, la bilirrubina
menor de 85 mol/L y solamente el 4 % de ellos requieren exanguinotransfusin
(ET). Si es > de 4-5 Ul/mL, el 75 % de ellos necesitarn una ET y tendrn una Hb
inferior a 100 g/L.
4.4.4. El sistema antgeno leucocitario humano y la Medicina Transfusional Los anticuerpos y antgenos del sistema HLA desempean un papel muy
importante en una serie de eventos relacionados con la transfusin, como:
Refractariedad plaquetaria mediada por reaccin inmune. Se reporta en un 60% de los receptores que han sido multitransfundidos. La
aloinmunizacin HLA se genera contra antgenos clase I que ha sido provocada
por los leucocitos residuales presentes en los hemocomponentes celulares
(concentrados plaquetarios, paquetes globulares y/o sangre total).
Niveles de leucocitos de 5 106 puede ser una dosis de inmunizacin. Los
receptores con este tipo de aloinmunizacin y refractariedad a plaquetas deben
ser transfundidos con unidades de concentrados plaquetarios obtenidas por
afresis de un donante HLA compatible. Se produce en receptores con
-
29 Importancia de Anticuerpos Irregulares en Medicina Transfusional
anticuerpos anti-HLA o antiantgenos plaquetarios especficos por transfusiones o
embarazos previos.
Estos anticuerpos producen la destruccin de las plaquetas que contengan el
antgeno correspondiente, manifestndose generalmente en un mnimo
incremento en el recuento plaquetario inmediatamente despus de la transfusin
de plaquetas y una pobre respuesta teraputica. Debe diferenciarse de aquellos
casos de supervivencia acortada de las plaquetas por razones no inmunolgicas
(coagulacin intravascular diseminada [CID], sepsis, esplenomegalia, etc.).
La refractariedad plaquetaria es una complicacin relativamente frecuente en
receptores que reciben soporte crnico con concentrados plaquetarios (30-50%).
4.4.5. Reacciones transfusionales no inmunes Reacciones transfusionales febriles. Las reacciones de este tipo estn relacionadas con anticuerpos anti-HLA
especficos, tanto de granulocitos como de plaquetas. Los anticuerpos reaccionan
con los antgenos del donador provocando la liberacin de citocinas que causan
fiebre.
Lesin pulmonar aguda por transfusiones.
La incidencia real de sta es desconocida, es una complicacin transfusional
subdiagnsticada observada como un edema pulmonar no cardiognico agudo,
causada por anticuerpos anti-HLA en la sangre del donador que reaccionan con la
fijacin de complemento a antgenos tisulares del receptor, ocasionando dao
capilar y edema pulmonar.
La infusin pasiva de anticuerpos del donante, desempea un papel
preponderante que reacciona directamente con los correspondientes antgenos
presentes en los leucocitos del receptor. Se postula que el TRALI (Lesin
pulmonar aguda) esta ocasionada por dos eventos independientes: El primero
respondera a circunstancias clnicas propias del receptor que provocaran dao
-
30 Importancia de Anticuerpos Irregulares en Medicina Transfusional
endotelial pulmonar. El segundo vendra ocasionado por la infusin pasiva de
anticuerpos o modificadores de la respuesta biolgica, incluyendo lpidos activos
procedentes del donante.
Enfermedad injerto contra hospedero. Aqu se ven involucrados varios factores relacionados con la inmunidad del
receptor y la viabilidad de los linfocitos del componente transfundido y el grado de
compatibilidad HLA entre el donador y el receptor.
Se trata de una complicacin casi siempre fatal originada por la transfusin de
linfocitos T viables a receptores con una inmunodepresin intensa (receptores de
progenitores hematopoyticos, transfusin intrauterina, enfermedad de Hodgkin,
SIDA, entre otros) o receptores inmunocompetentes que comparten algn
haplotipo con el donante (familiares en primer o segundo grado, o receptores
transfundidos con productos HLA compatibles seleccionados). Los linfocitos
injertan y proliferan atacando diversos rganos y tejidos del receptor.
4.5. Mtodos para la deteccin e identificacin de Anticuerpos Irregulares Hay diferentes formas de evidenciar una reaccin Antgeno-Anticuerpo:
Aglutinacin, Hemlisis, Inhibicin, Absorcin y Elucin. Elisa, RIA y Precipitacin.
Dado que los Antgenos eritrocitarios, se encuentran en la superficie de las
clulas, las formas ms utilizadas para su estudio son: Aglutinacin y Hemlisis.
(Almuna R. y Carvajal R., 2009)
Las tcnicas para la deteccin e identificacin de anticuerpos irregulares son
adecuadas para analizar el suero que se est investigando en todas las fases en
las que inicialmente el anticuerpo mostr actividad, sin embargo, pueden aparecer
anticuerpos adicionales en diferentes fases de la prueba y la reactividad de
algunos anticuerpos pueden incrementarse, prolongando los periodos de
incubacin, disminuyendo la temperatura o utilizando mtodos ms sensibles
como las tcnicas enzimticas.
-
31 Importancia de Anticuerpos Irregulares en Medicina Transfusional
Todos los protocolos de investigacin de anticuerpos deben iniciarse con el grupo
sanguneo ABO y Rho(D). Aun cuando se conozcan estos datos previamente, la
investigacin de anticuerpos irregulares libres en suero debe realizarse por lo
menos con dos tcnicas, la primera siempre ser la salina llevada hasta la fase de
Coombs, ya que en la mayora de los casos permite diferenciar la IgM en su fase
rpida, a 22 y 37 C de la IgG en su fase de Coombs. Una segunda tcnica puede
ser un medio hiperproteico como la albmina, o enzimas como bromelina o LISS,
siendo esta ltima la ms eficaz. (Alcaraz-Lpez J., 2005)
En los pacientes con Coombs directo positivo es necesario el tratamiento de los
eritrocitos con glicina a pH cido para eliminar los anticuerpos unidos a los
antgenos, recordando que los antgenos del sistema Kell se destruyen con este
tratamiento y los del sistema Lewis, P y MN se vuelven positivos en la mayora de
los tratamientos. Las columnas de gel utilizadas para el Coombs directo especfico
para la separacin de poblaciones celulares diferentes provenientes de la
transfusin de eritrocitos y para la separacin de autoanticuerpos y aloanticuerpos,
son la mejor opcin por su eficiencia para la separacin, facilidad de lectura y
porque se puede llegar a un consenso de lo observado, algo que no puede
lograrse con la lectura en pruebas de tubo de vidrio. (Alcaraz-Lpez J., 2005)
Existen diferentes elementos o factores que influyen en la reaccin antgeno-
anticuerpo y que deben conocerse para utilizarlos adecuadamente en la bsqueda
de anticuerpos irregulares:
Relacin suero/hemates Exceso de anticuerpos
Exceso de antgenos
Puede aumentarse la relacin a 4 gotas de suero para detectar anticuerpos
dbiles sin agregar potenciadores.
-
32 Importancia de Anticuerpos Irregulares en Medicina Transfusional
Aumentando el volumen de suero incubado con un volumen fijo de hemates se
potencia la reactividad de anticuerpos presentes a baja concentracin. Un
procedimiento aceptable es mezclar 5-10 volmenes de suero con un volumen de
suspensin de hemates al 2.5% en salina e incubar durante 60 minutos a 37c
agitndolo de vez en cuando para promover el contacto entre los hemates y las
molculas de anticuerpo. En la prueba de antiglobulina, el suero debe eliminarse
antes de lavar los hemates ya que los 3-4 pasos normales de lavado pueden no
ser suficientes para eliminar todas las inmunoglobulinas no fijadas. No se
recomiendan lavados adicionales debido a que las molculas de anticuerpos
pueden eluirce.
Temperatura Algunos aloanticuerpos (por ejemplo anti M-P2) que reaccionan a temperatura
ambiente, lo hacen mejor a temperaturas ms bajas; la especificidad puede
manifestarse solo a 22c o menos. Es especialmente importante un autocontrol
para las pruebas a temperatura bajas, ya que muchos sueros contienen
autoanticuerpos fros.
Tiempo de incubacin
Para algunos anticuerpos, en especial cuando se utiliza medio salino o
albuminoso, un periodo de incubacin de 15 minutos puede mejorar la reactividad
y ayudar a esclarecer el patrn de reacciones observadas.
Reacciones Ag-Ac estn en equilibrio dinmico.
El rango de tiempo es entre 30-60 minutos para sistemas preparados en
solucin salina.
Los medios potenciadores pueden disminuir este tiempo a 10 minutos.
-
33 Importancia de Anticuerpos Irregulares en Medicina Transfusional
pH La mayora de los anticuerpos reaccionan entre 6.8 y 7.2, hay ejemplos de anti-M
que reaccionan mejor a 6.5. Las reacciones con ciertos anticuerpos especialmente
algunos casos de anti-M, se potencian al disminuir el pH del medio de reaccin
hasta 6.5 por lo tanto, cuando se sospecha una especificidad anti-M debido a que
solo se aglutina los hemates M+N, la prueba con suero acidificado puede poner
de manifiesto un patrn de reactividad anti-M definitivo. La disminucin del pH
hasta 6.5 se consigue aadiendo un volumen de HCL 0.2 N a nueve volmenes de
suero. Deben analizarse hemates de M- en paralelo frente al suero acidificado
para descartar una aglutinacin inespecfica.
Cuadro 3. Factores que influyen en la reaccin antgeno-anticuerpo.
Condicin Mecanismo
Prueba de Coombs Permite evidenciar anticuerpos incompletos o sensibilizantes.
Soluciones de baja fuerza inica:
Reducen la barrera electrosttica facilitando la reaccin antgeno anticuerpo.
Enzimas Potencializan la reaccin antgeno anticuerpo reduciendo la superficie de carga y removiendo estructuras que interfieren en el acceso de los molculas del anticuerpo
Centrifugacin Acelera la reaccin antgeno anticuerpo, por la fuerza que produce la misma.
Temperatura Afecta la reaccin antgeno-anticuerpo de acuerdo con la temperatura ptima de reaccin: 4 a 22 C para los fros, o 37 C para los calientes.
Proporcin de antgeno y anticuerpo
Es importante en la bsqueda de la zona de equivalencia de la reaccin antgeno-anticuerpo.
-
34 Importancia de Anticuerpos Irregulares en Medicina Transfusional
4.5. 1. Autocontrol Es importante conocer cmo reacciona el suero problema con los eritrocitos
autlogos. Esto ayuda a determinar si estn presentes los aloanticuerpos o
autoanticuerpos o ambos. El suero que reacciona con los hemates reactivos
generalmente solo contiene aloanticuerpos, mientras que la reactividad tanto con
hemates reactivos como con hemates autlogos sugiere la presencia de
aloanticuerpos y autoanticuerpos en pacientes que producen aloanticuerpos
contra antgenos de hemates recientemente transfundidos.
La presencia de hemates del donante recubierto de aloanticuerpos dar lugar a
un autocontrol positivo. Esto puede interpretarse errneamente debido a la accin
de autoanticuerpos. Debe obtenerse una historia clnica detallada de transfusiones
recientes en todos los pacientes cuyos hemates estn recubiertos in vivo por
globulinas. Se recomienda la inclusin de un autocontrol en los estudios de
identificacin de anticuerpos, aunque se haya realizado previamente. La repeticin
de estas pruebas permite la comparacin simultnea de la reaccin con hemates
autlogos y hemates reactivos.
La presencia de autocontrol positivo puede requerir pruebas adicionales. Deben
considerarse los estudios de elucin si el paciente ha recibido recientemente una
transfusin, hay evidencia de hemolisis inmune y si los resultados de estudios
sricos no dan resultados concluyentes. Por ejemplo: Un aloanticuerpo dbilmente
reactivo que reaccione con la mayora de los hemates Fy (a+) aunque no con
todos puede estar presente en el suero de un paciente recientemente transfundido
cuyos hemates muestran un autocontrol positivo. En este caso puede ser posible
confirmar la especificidad anti Fy mediante estudios de elucin. Cuando un
autocontrol es negativo, se excluye la presencia de autoanticuerpos.
-
35 Importancia de Anticuerpos Irregulares en Medicina Transfusional
4.5. 2. Hemates reactivos El suero problema debe analizarse siguiendo las tcnicas deseadas con panel de
8 o ms muestras de hemates del grupo o con fenotipo de grupo sanguneo
conocido. Estos paneles de hemates pueden adquirirse de casas comerciales o
fabricarse utilizando hemates de la poblacin local de donantes. En cada panel
comercial se facilita una lista que recoge de forma ms o menos detallada el
fenotipo de cada muestra de hemates.
Para que sea eficaz un panel de hemates reactivos deben permitir identificar con
confianza aquellos aloanticuerpos clnicamente significativos que se detectan con
mayor frecuencia, como anti D, anti E, anti K y anti Fy. Cuando un suero contiene
solo uno de estos anticuerpos los fenotipos de los hemates del panel deben ser
tales que excluyan al menos provisionalmente, la presencia de los otros
aloanticuerpos ms comunes.
Debe quedar claro un patrn caracterstico de reactividad para la mayora de
aloanticuerpos nicos. Por ejemplo: todas las muestras K+ no deben ser las
nicas que tambin sean E+, adems para que se puedan excluir al azar como
causa de un patrn aparentemente definitivo; debe haber un nmero suficiente de
muestra de hemates y que estos a su vez no tengan la mayora de antgenos.
4.5. 3. Tcnicas enzimticas Las tcnicas enzimticas ofrecen ventajas sustanciales en los estudios de
identificacin de anticuerpos. Algunos anticuerpos, como los anticuerpos Rh y
ciertos tipos de anti-Le y anti JK fijadores de complemento potencian su
reactividad en las pruebas enzimticas. En cambio, el tratamiento enzimtico
desnaturaliza algunos antgenos de grupo sanguneo, especialmente M, N, S, Fy
y Fyb por lo tanto la hemolisis y la prdida a la potenciacin de la reactividad del
anticuerpo en las pruebas enzimticas son pistas tiles para la identificacin de
anticuerpos.
-
36 Importancia de Anticuerpos Irregulares en Medicina Transfusional
4.5. 4. Tcnicas de potenciacin Cuando un patrn de reacciones dbiles no refleje ninguna especificidad, o
cuando se sospeche la presencia de un anticuerpo, pero no puede demostrarse,
puede ser til emplear algunos de los siguientes mtodos.
Soluciones potenciadoras Algunos anticuerpos de grupo sanguneo reaccionan mejor en pruebas que utilizan
LISS. Los reactivos de baja fuerza inica aceleran las captaciones de anticuerpos
(es decir la primera etapa de la reaccin de hemoaglutinacin que implica la
asociacin de las molculas de anticuerpos con los hemates). Se han descrito
varios procedimientos que utilizan LISS.
Algunos utilizan policationes como sulfato de protamina o Polybrene para agregar
los hemates suspendidos en LISS recubiertos de anticuerpos, con lo que
promueven la segunda fase de las reacciones de hemoaglutinacin. La agregacin
inespecfica inducida por los policationes se dispersa fcilmente por la adicin de
solucin salina o soluciones de tampn fosfato o citrato sdico glucosa,
permitiendo reconocer la aglutinacin debido a interacciones antgeno- anticuerpo.
Los hemates pueden posteriormente someterse a prueba con antiglobulina
humana.
Reactivo con grupo tiol Los reactivoscon grupo tiol, como el ditiotreitol (DTT) y el 2- mercaptoetanol (2-
ME) escinden los puentes disulfuro dispuestos entre las subunidades de las
molculas de IgM. Las molculas intactas de IgM de 19S se escinden en
subunidades de 7S que tienen una reactividad serolgica alterada. Los puentes
intercatenarios de las subunidades 7S de IgM y de las molculas de IgG e IgA,
son relativamente resistentes a esta escisin. Las aplicaciones del ditiotreitol y el
2- mercaptoetanol en injmunohematologia incluyen:
-
37 Importancia de Anticuerpos Irregulares en Medicina Transfusional
Determinacin de la clase de inmunoglobulina a la que pertenece un
anticuerpo.
Disociacin de hemates aglutinados por anticuerpos IgM (la aglutinacin
espontanea de los hemates por autoanticuerpos fros potentes)
Identificacin de las especificidades en una mezcla de anticuerpos de tipo
IgM e IgG especialmente cuando un anticuerpo IgM hemaglutinante
enmascara la presencia a anticuerpo IgG.
Disociacin de anticuerpos IgG de los hemates utilizando una mezcla de
ditiotreitol y una enzima proteoltica (reactivo ZZAP)
Conversin de anticuerpos IgG no aglutinantes en aglutininas directas: se
comercializan reactivos de tipificacin para pruebas rpidas en tubo o porta
objetos con solucin salina.
4.5. 5. Mtodo de adsorcin Los anticuerpos pueden eliminarse de un suero por adsorcin utilizando hemates
que tengan antgenos correspondientes. El anticuerpo forma un complejo con los
antgenos fijados a la membrana eritrocitaria. Cuando se separa el suero y los
hemates, el anticuerpo permanece a los hemates. La elucin posterior de los
anticuerpos fijados puede ofrecer a menudo una informacin adicional til. Las
tcnicas de adsorcin son tiles en situaciones como:
1- Eliminar la actividad de autoanticuerpo para permitir la deteccin de
aloanticuerpo coexistente.
2- Eliminar anticuerpos indeseados de un suero que contiene un anticuerpo
adecuado para usar como reactivo, por ejemplo: la eliminacin de anti A o B de
un suero que contenga anti Fy2 frente a hemates de grupo ABO.
3- Confirmar la presencia de antgeno en los hemates mediante su capacidad
para eliminar un anticuerpo especfico en un suero.
4- Confirmar la especificidad de un anticuerpo al demostrar que puede
absorberse solo con hemates de un fenotipo de grupo sanguneo especfico.
-
38 Importancia de Anticuerpos Irregulares en Medicina Transfusional
5- Separar los mltiples anticuerpos que pueden estar en una misma muestra de
suero. Estos estudios requieren el empleo de pruebas de adsorcin y elusin
combinadas y son tiles para la identificacin de mezclas completas de
anticuerpos.
El tratamiento previo de los hemates con una enzima proteoltica puede potenciar
su unin con el anticuerpo y, por lo tanto reducir el nmero de adsorcin necesaria
para su eliminacin completa. Puesto que algunos antgenos como H, N y Fy, son
destruidos por las proteasas, es posible que los anticuerpos dirigidos contra esos
antgenos no sean eliminados por los hemates tratados con enzimas.
Cuando se separan mezclas de anticuerpos es sumamente importante seleccionar
hemates de fenotipo apropiado, debe sospecharse o conocerse al menos la
especificidad de unos anticuerpos, con el fin de escoger hemates que no tengan
un antgeno pero que sean portadores de otro. Debe disponerse de cantidades
suficientes de hemates; no es suficiente con los viales de hemates reactivos; la
fuente ms conveniente son muestras de sangre de miembros del personal
hospitalario o del donante.
4.5. 6. Mtodo de elucin
En la tcnica de elucin se liberan las molculas de anticuerpos fijados a los
hemates; el objetivo de la mayora de estas tcnicas es recuperar el anticuerpo
unido sin que pierda su actividad. El anticuerpo fijado puede liberarse cambiando
la termodinmica de las reacciones antgeno-anticuerpo, neutralizando e
invirtiendo las fuerzas de atraccin que mantienen unidos los complejos antgeno-
anticuerpo o alterando la complementariedad estructural entre un antgeno y la
zona de fijacin correspondiente en la molcula de anticuerpo.
Se han descrito diversos mtodos para eluir el anticuerpo de los hemates
recubierto. Aunque ninguno de los mtodos es el mejor en todas las situaciones
clnicas, el uso de la elucin por calor debe limitarse al estudio de las EHRN por
-
39 Importancia de Anticuerpos Irregulares en Medicina Transfusional
ABO, y la elucin acida o solvente orgnico como el ter debe emplearse para la
elucin optima de auto y aloanticuerpos calientes.
Las tcnicas de elucin son tiles para:
La investigacin de anti globulina directa positiva.
La concentracin y purificacin de anticuerpos. La deteccin dbilmente
expresada y la deteccin de anticuerpo de especificidad mltiple, se utilizan
como tcnica de adsorcin adecuada.
La preparacin de hemates anticuerpos para su empleo en los estudios
fenotipados y de adsorcin autloga.
4.5. 7. Pruebas combinadas adsorcin- elucin
Las pruebas combinadas de adsorcin- elucin pueden ser a menudo tiles si se
aplican en la deteccin de antgenos dbilmente expresados en los hemates o en
la identificacin de anticuerpos dbiles. Aunque un anticuerpo puede no causar
aglutinacin directa, puede adsorberse sobre hemates antgeno- positivos. La
perdida de reactividad del anticuerpo en el suero absorbido y su posterior
recuperacin a partir de los hemates recubiertos demuestran que se ha producido
una interaccin antgeno-anticuerpo. Adems, estos mtodos pueden tener un
valor incalculable para la separacin anticuerpos en suero con presencia de
mltiples anticuerpos o para la produccin de reactivos.
Deteccin de antgenos y anticuerpos dbiles La adsorcin de un anticuerpo, para demostrar la presencia o ausencia de
antgenos no correspondiente sobre los hemates, se consigue mejor utilizando
una relacin suero-hemates baja. Debe presentarse la mxima atencin y no diluir
el suero y el anticuerpo, con la solucin salina residual procedente de los hemates
incorrectamente concentrados.
La determinacin por refractometra de las concentraciones de protenas en el
suero antes o despus de la adsorcin es un control adecuado de esta dilucin.
-
40 Importancia de Anticuerpos Irregulares en Medicina Transfusional
Una reduccin de titulo de 10 o ms se considera evidencia de la presencia de
antgenos correspondientes en los hemates reactivos. Deben realizarse
adsorciones de control utilizando hemates de los que se tenga certeza que
carecen de antgenos en cuestin.
Cuando tenga que recuperarse el anticuerpo de los hemates mediante elucin
posterior, debe utilizarse una relacin suero- hemates superiores para sensibilizar
los hemates en el anticuerpo, esto puede permitir la produccin de un eluido ms
potente que el suero original. El volumen del eluido preparado, debe analizarse
frente a hemates no recubierto de la misma muestra utilizada para la adsorcin,
para establecer que el anticuerpo fue o no sometido a elucin.
Identificacin de anticuerpos de suero multiespecfico La prueba de adsorcin-elucin puede utilizarse con objetivos de identificar
anticuerpos en suero que contengan mltiples anticuerpos de especificidades
comnmente concentrados, por Ej. Anti D, K, Fy, etc. Deben realizarse cuando
todos las otras, incluyendo las pruebas con muestras mltiples de hemates
reactivos y las pruebas enzimticas, no hayan podido dar respuesta totalmente
satisfactoria al problema. Es imprescindible disponer de cantidades suficientes de
hemates. Es til fenotipar los hemates de los miembros del equipo para disponer
de muestras suficientes cuando sea necesario.
La seleccin de los hemates para la adsorcin es crucial para el xito de estos
estudios, debe ser fruto de la intuicin influida por el fenotipo del producto del
anticuerpo; el conocimiento que los anticuerpos pueden estar presentes debe
ayudar a la seleccin de muestras de hemates que demostrarn su presencia o
ausencia. Debe utilizarse una o ms muestras de hemates dbilmente reactivos,
que tendrn solo uno de los antgenos frente a los cuales el suero ha demostrado
su reactividad.
-
41 Importancia de Anticuerpos Irregulares en Medicina Transfusional
El suero problema debe tratarse varias veces mediante mtodos de adsorcin,
hasta que ya no reaccione con los hemates utilizados para la misma. Tanto el
suero tratado como el eluido preparado a partir de los hemates utilizados en la
primera adsorcin, deben examinarse en cuanto a su especificidad de anticuerpos.
Aunque los anticuerpos especficos se hagan aparente en una o ambas
preparaciones, no siempre es as; algunos anticuerpos especialmente los de alto
titulo y baja avidez son difcil de adsorber y eluir. Adems el suero puede no ser
reactivo tras la adsorcin, aunque el eluido reaccione con todas las muestras de
hemates reactivos.
Este hallazgo puede indicar la presencia de un anticuerpo contra un antgeno de
elevada incidencia que tiene expresin variable en los hemates o puede deberse
a la dilucin del anticuerpo del suero durante el proceso de adsorcin. En el suero
de pacientes recin transfundidos en lo que la adsorcin autloga no es adecuada,
puede ser necesaria la adsorcin con hemates seleccionados y tratados con
ZZAP. Por ejemplo; si pueden determinarse los fenotipos Rh y Kidd del paciente,
(a partir de las pruebas previas o tras la aplicacin de los mtodos de separacin y
tratamiento con difosfato de cloroquina). Estos hemates no deberan absorber la
mayora de aloanticuerpos clnicamente significativos si se encontraran presentes
ya que carecen de los antgenos Rh y Jk presente en los hemates del paciente y
no contienen los antgenos del sistema Kell (excepto Kk) ni los antgenos de los
sistemas Duffy y MN.
Aislamiento de anticuerpos especficos Los mtodos de adsorcin-elucin son medios eficaces para preparar antisueros
con hemates de cualquier grupo ABO, especialmente anticuerpos contra
antgenos de alta incidencia ya que puede ser difcil encontrar hemates de los
grupos A y B (o ABO) que carecen de los antgenos correspondientes para la
eliminacin de anti A y anti B por adsorcin simple.
-
42 Importancia de Anticuerpos Irregulares en Medicina Transfusional
Un eluido preparado a partir de hemates del grupo O que se sepa que reacciona
con el anticuerpo en cuestin debe contener sobre el anticuerpo la especificidad
deseada sin anti-A ni anti-B. Los anticuerpos purificados de este modo pueden
guardarse congelados, siempre que se ajuste la concentracin de protenas al 6%
con albumina bovina y puede utilizarse para el fenotipo de hemates de individuos
que presente o se sospeche la existencia de un anticuerpo frente a un antgeno de
alta incidencia.
Puede utilizarse un esquema para confirmar la especificidad de la reaccin
serolgica, especialmente cuando un suero reacciona con alguna muestra de
hemates reactivos que carecen por no compartir antgenos comunes. El suero
puede contener varios anticuerpos contra antgenos de baja incidencia o un
anticuerpo nico frente a un determinante especfico desconocido (para el cual los
hemates reactivos no han sido tipificados). En este ltimo caso se observar un
eluido preparado despus de la incubacin del suero con una muestra de
hemates reactivos que reaccionaran con todas las otras muestras de hemates,
con los cuales el suero reaccionaba inicialmente.
4.5. 8. Titulacin
El titulo de anticuerpo se determina normalmente utilizando una serie de diluciones
dobles del suero frente a muestras de hemates seleccionados los resultados son
la expresin reci
top related