03 traitements non médicamenteux des emphysèmes
Post on 15-Mar-2016
221 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
VIIèmes JOURNÉES AURESSIENNES INTERNATIONALESDE PNEUMOLOGIE
BATNA 18-19 Avril 2012
Association Franco-Algérienne de Pneumologie
Emphysème Élargissement anormal et permanent des alvéoles, et/ou destruction des parois alvéolaires sans fibrose.
Bulle Lésion emphysémateuse > 1 cm
Bleb Collection aérienne intra pleurale
Kyste Cavité épithélialisée
Cicatriciel
centrolobulaire
paraseptal
panlobulaire
ÉTIOLOGIES DE L'EMPHYSÈME
Majoritairement
TABAGISME
Emphysème centrolobulaire
Facteurs personnels
Inflammation chronique *• Lymphocytes T CD8+
• Macrophages• Neutrophiles • IL-8 - TNF-
Réactions oxydantes
Antioxydants
Protéinases
Anti protéinases
Bronchite chroniqueBPCO
Emphysème
Mécanismes de réparation Remodelage bronchique
• pollutions aériennes• pollution domestique
• (chauffage bois)• tabagisme passif• infection pulmonaire • pollutions professionnelles• statut socio-économique
Emphysème panlobulaire
Rechercher un déficit en 1 – AT
Destruction régions centrales de l'acinus (bronchioles respiratoires et canaux alvéolaires) avec respect de la périphérie (Alvéole)Prédominance parties supérieures et postérieures du poumon
coexistence possible entre les 2 types d'emphysème
Destruction de l'ensemble du lobule pulmonaire
répartition régulière dans l'ensemble du poumon
prédomine dans les moitiés inférieures
* http://tel.archives-ouvertes.fr/docs/00/46/21/42/PDF/2008PEST0056_0_0.pdf
Chirurgie des bulles et blebs *
Réduire le risque de complication pneumothorax infection....
Limiter le syndrome occlusif
Classification de Witz et Roeslin **
** Witz JP et Coll. Rev Fr Mal Respir 1980;8: 2: 121–5. Type I Bulle unique avec parenchyme normal
(emphysème paraseptal)
Type II Bulles multiples avec emphysème
(bulles = exagération locale d'un emphysème diffus)
Type III Poumon évanescent (dystrophie pulmonaire progressive)
Indications de la bullectomie Type I ou blebs
Complications: pneumothorax, infection...
Bulle géante > 30% du champ pulmonaire et/ou atélectasie passive **
* Lancelevée J et Coll.: http://www.ctcv-hugo.fr/14-chirurgie-de-l27emphyseme.ppt
**
**
Résultats (22 études *)
* Chan K.M. et al. Proc Am Thorac Soc; 2009; 6; 1: 137-145
Amélioration de l'hypoxémie Amélioration de l'hypercapnie
de la CPT de la CRF du piégeage aérique (VR)
Régression du cœur pulmonaire (si présence d'hypoxémie/hypercapnie)
Amélioration de la dyspnée
En général persistance de l'amélioration
Sur le long terme
Peu d'études
Aggravation progressive au fil des années
Amélioration du syndrome distensif thoracique
Sur le court terme
Chirurgie de réduction de volume pulmonaire
Objectif premierRéduire le volume de poumon non fonctionnel (25% à
35% du parenchyme d'un ou des deux poumons) conserver au maximum le volume de parenchyme sain
Améliorer la compliance pulmonaire ** Sciurba F.C. et al. N Engl J Med; 1996; 334; 17: 1095-1099
Diminuer le syndrome obstructif **** Sharafkhaneh A. et al. Thorax; 2005; 60; 4: 288-292
Autres buts Améliorer la fonction musculaire diaphragmatique ****** Bellemare F. et al. Chest; 2002; 121; 6: 1898-1910
Améliorer la fonction VG/ éviter l'HTAP ****
**** Jörgensen K. et al. Chest; 2003; 124; 5: 1863-1870
Améliorer la fonction ventriculaire droite+
+ Falk J.A et al. Chest 2007; 132; 5: 1476-1484
Emphysème Type II et III
Bilan préopératoire
Évaluer la distribution
Évaluer le retentissement
TDM IV
Scintigraphie de ventilation/perfusion ? *
Emphyséme homogène
Qualité de vie SF36 ...SGRQ...
Test d'effort Cycloergomètre - test de marche de 6'
EFR gazométrie...oxygénodépendance.
HTAP Échocardiographie < cathétérisme cardiaque **** Fisher M. R et al. Eur Respir J; 2007; 30; 5: 914-921
Index de Bode
Niveau d'exercice élevé
Niveau d'exercice faible
Emphysème mixte
* Non: Cleverley J.R. et al. Clin Radiol; 2000; 55; 1: 45-50* Oui: Johansson A. et al. Clin Physiol Funct Imaging; 2004; 24; 1: 58-64.
Emphysème hétérogène( centro-lobulaire)
Critères d'opérabilité *
Critères cliniques
IMC < 31.1 kg/m2 (hommes) IMC < 32.3 kg/m2 (femmes)
Emphysème stable sous 20mg/j de Prédnisolone
Arrêt du tabac > 4-6 mois
Imagerie TDM-HR Emphysème bilatéral important
EFR20% < VEMS < 45% vr CPT > 100-120% vr VR > 150-200% vr
Gazométrie: Pa O2 > 45 mmHg – PaCO2 < 55-60 mmHg
Bilan cardiaque Pas d'angor – FES > 45% - Pas d'arythmie Test Dobutamine (stress) négatif
Tests d'effort Test de marche de 6' > 140m ou pédalage > 3 minutes
Programme de réhabilitation complet
âge < 75 ans
capable de participer à un programme de réhabilitation
* Estenne M. Rev Mal Respir; 2004; 21; 2: 287-298
Contrindications
Antécédents Transplantation
Réduction de volume pulmonaire
Lobectomie
Cardiologiques Infarctus myocardique < 6 mois HTA non contrôlée
Troubles du rythme c/i l'effort
Pneumologiques Infection en cours
Bronchectasies majeures
Nodule pulmonaire
HTAP > 45 mmHg
Oxygénothérapie > 6 L/min
Emphysème diffus
Survie prévisible < 5 ans
Pleurodèse
VEMS < 20% vr TLCO < 20% vr
équivalent Prednisolone > 20mg/j
PAP > 35 mmHg
Chirurgie de réduction de volume pulmonaire Résultats
** Naunheim K.S. et al; Ann Thorac Surg; 2006; 82; 2: 431-443
Globalementà 5 ans
Avantage global de survie (RR: 0.86)
N= 1218 patients *
Sous groupe bénéficiaire
Emphysème prédominant aux lobes supérieurs
Faible capacité à l'exercice (F:<25 watts – H:< 40 watts)
Amélioration des symptômes exercice et de la survie
Autres sous groupes Emphysème LS et forte capacité à l'exercice
Emphysème non LS et faible capacité effort
Amélioration des symptômes et capacité à l'exercice
Pas d'avantage voire désavantage de survie **MAIS
Dyspnée Test marche 6'
Chirurgie unilatérale morbidité mais moins efficace
* NETT; N Engl J Med; 2003; 348; 21: 2059-2073
Réduction endoscopique de volume pulmonaire
Valve endobronchique en silicone unidirectionnelle dans stent en nitinol
Blocage de l'air inspiré/sortie des gaz/sécrétions piégés Atélectasie des segments isolés
réduction du volume pulmonaire
Emphasys EBV
Globalement * * Wan I.Y.P. et al. Chest; 2006; 129; 3: 518-526
N=98 patients (9 services – 7 pays) Initialement VEMS: 30.110.7% vr VR: 2440.3% vr
41.6 valves/patients unilatéralement: 49% des patients
Résultats VEMS: 10.726.2% vr VR: 4.917.4%
CVF: 923.9% Test de marche 6': 2355.3% Complications sérieuses: 8 patients (8.2%) – 1 décès (1%)
complications pneumonie, pneumothorax, hémoptysie sévère...
Réduction endoscopique de volume pulmonaire(Fenestration bronchique)
* Shah P.L. et al. Lancet; 2011; 378; 9795: 997-1005N = 315 patients * Emphysème homogène avec hyperinflation sévère
VEMS 50% vr ou <1L VEMS/CVF < 70% vr
VR/CPT 0.65
n = 208 traités vs 105 endoscopie leurre
Surveillance de 12 mois
Tabagisme 20 PA
sevrage 8 semaines
http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1471-2466-11-1.pdf
Efficacité transitoire aucune différence entre les 2 bras à 6 mois
système Exhale®
Réduction endoscopique biologique de volume pulmonaire *
* Reilly J. et al. Chest; 2007; 131; 4: 1108-1113
N=6 patients – Âge: 665.7 ans
Groupe I (3 patients) : 2 sous-segmentaires (unilatéralement) traitées
Groupe II (3 patients) : 4 sous-segmentaires (unilatéralement) traitées
Résultats
Aucune complication Un seul jour d'hospitalisation nécessaire
CVF: -2 à +19%
VR: +1% à -22%
VR/CPT: -1% à -15%
Test de marche 6': 0% à +51%
Procédure complexe: x instillations (trypsine porcine, fibrinogène humain, chondroïtine, tétracycline...)
Réduction endoscopique de volume pulmonaire (REVP) thermique *
* Snell G. et al. http://cdn.intechopen.com/pdfs/34530/InTech-Endoscopic_lung_volume_reduction.pdf
N = 44 patients emphysème sévère hétérogène* application d'une énergie thermique sous forme de
vapeur d'eau par cathéter spécial "Intervapor" durée # ½ heure T°vapeur d'eau: 125°
Résultats à 6 mois
VEMS> 12% v.i: 83% des patients QRSG: 4 points
VEMS: + 141 mL en moyenne
REVP par mousse étanche * + ** injections ciblées de mousse en polymère (AerisSeal®) inflammation locale fibrose cicatrice REVPN = 25 patients emphysème sévère lobe supérieur*
traitement de 6 sites/12 semaines - 2 à 4 s/segmentaires
amélioration: VEMS – VR/CPT – TDM6' – TLCO - QRSG
réponses GOLD III > Gold IV ** Herth F.J et al. Respiration; 2011; 82; 1: 36-45
Réduction endoscopique de volume pulmonaireune indication particulière *
* Venuta F. et al. Eur J Cardiothorac Sur; 2011; 39; 3: 364-367 n= 4 patients âge moyen: 51 ans.
réduction endoscopique de volume pulmonaire (REVP)
LSD: 2 patients LID: 1 patients LSG: 1 patients
implantation en moyenne: 3.5 valves/patients Morbidité/mortalité = 0
3 patients: transplantation pulmonaire (TP) 6, 7 , 6 mois après
VR - périmètre au test de marche de 6' - score du MRC (dyspnée)
2 transplantations uni pulmonaires – 1 transplantation bi-pulmonaire
le 4ème patient est décédé d'insuffisance respiratoire 13 mois après
REVP pour les patients en attentede transplantation
améliorer l'état clinique en vue
d'atteindre le moment de la TP
Transplantation pulmonaire *
Résultats à long terme sont limités par les complications altérant la survie
* Chan K.M. et al. Proc Am Thorac Soc; 2009; 6.1 ; 137-145
Transplantation uni ou bi pulmonaire ?
Emphysème +BPCO: Bi-pulmonaire bénéfices VEMS majorés/persistants **** Mason D.P. et al. Ann Thorac Surg; 2008; 85; 4: 1193-1201
Bénéfices
Survie Meilleure survie à 1 an mais moindre taux à 10 ans ***
*** Trulock E.P. et al. J Hearth Lung Transplant; 2007; 26; 8: 782-795
Survie emphysème 1 an: 82% 5 ans: 49% 10 ans: 19%
EFR
distance test de marche de 6' x 4 ans, légère à 5 ans stabilité 7 ans ++
Effort après transplantation limité par la capacité aérobie non par ventilation
++ Cassivi S. et al. Ann Thorac Surg; 2002; 74; 7: 1663-1669
Meilleure survie transplantation bi pulmonaire ++
Critères de sélection des patients *
critères généraux
Âge < 65 ans Patients très symptomatique ayant bénéficié de tous les autres traitement possibles (CRVP, réhabilitation...) Patient non alité en permanence Patient bien informé et explicitement d'accord pour ce traitement
critères spécifiques
VEMS < 20-23% vr (sans réversibilité) et soit TL CO < 20% vr soit emphysème homogène Hypoxémie chronique et/ou PaCO2 > 55 mmHg Emphysème sévère et homogène ou prédominant dans les lobes inférieurs (déficit en -1 antitrypsine) HTAP
• Maurer JR et al. J Heart Lung Transplant; 1998; 17; 7: 703-709
importance d'une sélection soigneuse +
Compte tenu d'une morbi/mortalité élevée+ Orens J.B. et al. J Hearth Lung Transplant; 2006; 25; 7: 745-755
contrindications *
* Estenne M. Rev Mal Respir; 2004; 21; 2: 287-298
Absolues
cancers non traité ou intervalle libre < 5 ans Insuffisance hépatique ou rénale sévèreMaladie musculo-squelettique sévère touchant la cage
thoracique AG Hbs ou VIH+ Infections extra pulmonaires non contrôlées Tabagisme actif ou toxicomanie Non observance – affection psychiatrique non stabilisée
clairance créatinine < 50mL/mn bilirubinémie > 2mg/dL
Relatives Ventilation mécanique ou oxygénothérapie extra corporelle Obésité ou Cachexie Chirurgie thoracique antérieure – Pleurectomie – Talcage Équivalent Prednisolone > 20mg/j Hépatite C avec atteinte hépatique Coronaropathie Diabète HTA – Ulcère gastrique – RGP – Instabilité psycho-sociale Ostéoporose
la chirurgie de réduction de volume pulmonaire
Améliore la survie
Améliore la qualité de vie
Améliore la fonction pulmonaire
Contrindications VEMS < 20% vr DLCO < 20% vr
Emphysème homogène HTAP
Retarde le recours à la transplantation
morbidité mais amélioration moindre de la fonction pulmonaire
Chirurgie unilatérale
réduction endoscopique de volume pulmonaire Valves
Colles biologiques
Bénéfices sur Fonction pulmonaire
Qualité de vieTest de marche de 6'
transplantation pulmonaire Améliore la survie test de marche 6'
Amélioration ventilation mais non la capacité aérobie
Durée ? Atteindre le moment d'une TP
Chaleur, mousse ...
Il a bien raison
S. Sancho
top related