08 diseños estudios epidemiologicos

Estudios Epidemiológicos I

UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRESFACULTAD DE MEDICINA HUMANA

FILIAL NORTECURSO DE EPIDEMIOLOGÍA

Dr. Carlos Soto Linares

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Nivel de Organización Disciplina Biomédica

Social Comunitario Epidemiología Familiar Clínica Individual Fisiopatología Orgánico Biología Celular Celular Biología Molecular Molecular Bioquímica.

Submolecular

DISEÑOS DE INVESTIGACIÓN

3

1. Útiles para medir la magnitud de los eventos, daños, hechos de salud – enfermedad.

2. Tener claro el problema a investigar

3. Formular una hipótesis científica (investigador)

4. Seleccionar y abstraer las variables adecuadas

5. Seleccionar sujetos de estudio adecuados

6. Elegir procedimientos adecuados de recolección de datos

7. Hacer un adecuado plan para analizar e integrar los datos

REQUISITOS PARA HACER UN DISEÑO

4

Diseños de investigación, perspectiva epidemiológica

Los estudios epidemiológicos consisten en efectuar comparaciones de las frecuencias de enfermedad entre individuos con diversos grados de exposición (expuestos y no expuestos), donde se tiene en cuenta también el efecto de otros factores que puedan afectar la comparación (modificadores de efecto y/o confusores).

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¿ Como diseñar y conducir estudios para dilucidar la etiología y los factores de riesgo de la enfermedad que

afecta a poblaciones humanas ?

Que sean efectivas (que cuenten con validez y precisión suficiente)

SaludTiempo

Que se sustenten en criterios de comprensión causal adecuados

Que permitan establecer medidas de prevención de alto impacto

Resultados

Inicio de la Enfermedad

Síntomas DiagnósticoTratamiento

Curación

Incapacidad

Control

Muerte

¿Que elementos espero satisfacer, al realizar un estudio epidemiológico en una población?

Búsqueda de

atención

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Diseños de Investigación Epidemiológica (Rothman)

Estudios Experimentales

Ensayos Clínicos

Ensayos de Campo

Ensayos Comunitarios de Intervención

Estudios No Experimentales

Estudios de Cohorte

Estudios de Casos y Controles

Estudios Transversales

Mortalidad Proporcional

EcológicosDis

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Estrategias de Diseño en Estudios Epidemiológicos (Hennekenns)

Estudios de Correlación

Poblaciones

Estudios Transversales

Series de caso

Reportes de Caso

Individuales

Estudios Descriptivos

Prospectivos Retrospectivos

Estudios de Cohorte

Casos y Controles

Observacionales

Ensayos Clínicos

Estudios de Intervención

Estudios Analíticos

Estrategias de Diseño Epidemiológico

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Asignación Aleatoria

Si No

Si Experimental CuasiManipulación experimentalde la variable No Observacional Observacional

cuantitativo cualitativo

CLASIFICACIÓN DE LOS DISEÑOS EPIDEMIOLÓGICOS

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A) Intervención del investigador: Activa Experimental o Cuasiexperimental Pasiva Observacional

B) Direccionalidad: Causa Efecto Causa Efecto

C) Temporalidad: Prospectivo Retrospectivo Ambipectivo

CLASIFICACIÓN DE LOS DISEÑOS EPIDEMIOLÓGICOS

FuturoPresente

Pasado

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D) Número de poblaciones estudiadas: Descriptivo Comparativo

E) Número de mediciones hechas: Transversal Longitudinal

F) Método de Recolección de la Información: Primarios Prospectivo Prolectivo Secundarios Retrospectivo Retrolectivo

CLASIFICACIÓN DE LOS DISEÑOS EPIDEMIOLÓGICOS

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Distribución de la enfermedad, determinando la población afectada, localización geográfica, y su frecuencia de acuerdo a tiempo.

tiempo, lugar y persona Cuándo?, Dónde? y Quién?=

EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA

Genera pistas para formular hipótesisGenera pistas para formular hipótesis

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Busca demostrar las causas de los problemas de salud y el cómo éstas influyen en la generación del efecto.

factores, asociación Por qué?, Como?=

EPIDEMIOLOGÍA ANALÍTICA

Comprueba hipótesisComprueba hipótesis

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REALIDAD

Observacional Experimental

Prospectivo - Animales de lab.

Cohorte Retrospectivo - E.C.C.

Ambipectivo - Naturales

A Casos y Controles Cuasiexperimental

- Ensayo Comunitario Transversal D Ecológicos Serie de casos Reporte de caso

CLASIFICACIÓN DE LOS DISEÑOS EPIDEMIOLÓGICOS

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Tipo de Estudio Sinónimos Unidades de Estudio

Estudios Observacionales

E. Descriptivos

E. Analíticos

Transversales De prevalencia Individuos

Casos y Controles Casos y Testigos Individuos

Cohorte Seguimiento Individuos

Estudios Experimentales E. de Intervención

E. Aleatorizado controlado

Ensayos clínicos pacientes

Ensayos de campo Personas sanas

Tipos de Estudios Epidemiológicos

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Condiciones para la clasificación de los diseños (atributos)

De acuerdo a la participación del Investigador.

Observacionales.

Experimentales.

De acuerdo a los niveles de comparación.

Descriptivos.

Analíticos o comparativos.

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Epidemiología Observacional

Estudios Descriptivos

Realizan una descripción del estado de salud de la población utilizando los datos disponibles.

No intentan analizar el vínculo entre exposición y efecto (relación causal)

Suelen basarse en estadísticas de mortalidad y morbilidad analizando su comportamiento según edad, sexo, o grupo étnico durante períodos concretos de tiempo

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Utilidad de los Estudios Descriptivos

El conocimiento de la distribución y frecuencia de las enfermedades en un país permite:

Distribución eficiente de los recursos

Planeación adecuada de programas de prevención y de educación

Proporciona la primera pista para formular hipótesis sobre los factores determinantes o causales de la enfermedad.

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Condiciones para la clasificación de los diseños (atributos)

De acuerdo a la medición de las variables.

Transversales (Un grupo único de observaciones de una población, en un punto en el tiempo).

Longitudinales (Al menos dos grupos de observaciones o el monitoreo continuo de una población a través del tiempo).

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Condiciones para la clasificación de los diseños (atributos)

De acuerdo a la direccionalidad de las observaciones.

Prospectivo (Se inicia con observaciones en el estado de exposición con subsecuentes observaciones de un cambio en el estado de enfermedad)

Retrospectivo (Se inicia con observaciones del estado de enfermedad para después investigar el estado de exposición previo).

No direccional (El estado de exposición y enfermedad son observados simultáneamente [involucra prevalencia]).

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Temporalidad de acuerdo a diferentes tipos de estudios, en relación a

exposición y efectos

? Bases sobre las cuales el grupo es seleccionado al inicio del esudio

Exposición Enfermedad

??

Exposición Enfermedad?

?

??

= Presente = Ausente= Por ser determinado= Investigador al inicio del estudioD

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Tipos de Estudios Observacionales descriptivos

Reporte de un caso

Serie de casos

Encuestas (transversal)

Población Blanco

Se determina el antecedentede exposición y la ocurrencia del eventoen la población de estudio

Selección aleatoria

No elegibles No participantes

Sólo se puede estimar de manera directa la prevalencia y la razón de momios (RM) RM = a * d b * c

a bc d

Expuestos

Casos

Controles

No expuestos

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Tipos de EstudiosDe intervención o experimentales

Experimento Ensayo Clínico

Controlado

Aleatorización

Población blanco

Autoselección

Población de estudio

No elegibles

No participantes

Selección aleatorizada

Inicia estudio

Grupo expuesto

Grupo no expuesto

EventosTiempo Persona

EventosTiempo Persona

Se pueden estimarmedidas de incidenciadirectamente

Tiempo de seguimiento

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Meta análisis (metanalisis) o revisiones sistemáticas

Definición. Es un estudio en el cual cual se revisan y combinan

los resultados de diferentes estudios de investigación con una hipótesis en común.

Justificación. La existencia de resultados contradictorios en

diversos estudios clínicos para una pregunta científica común.

Sin las revisiones sistemáticas el clínico podría escoger los resultados de estudio que mas le gustó ocasionando opiniones sesgadas.

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Meta análisis o revisiones sistemáticas

Objetivo. Sintetizar los resultados de estudios con

resultados diferentes para poder establecer un resultado global.

En ocasiones puede combinar los resultados de estudios con pocos pacientes y sin diferencia estadística, con esto se puede aumentar el poder estadístico al juntar todos los resultados.

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Estudios Transversales o de Prevalencia

Miden la prevalencia de una enfermedad en una población determinada.

Las mediciones de la exposición y de su efecto corresponden al mismo momento.

Resultan útiles para investigar brotes repentinos de una enfermedad, constituyendo a menudo el primer paso para la investigación de la causa.

Los estudios transversales ayudan a valorar las necesidades de asistencia sanitaria de las poblaciones estudiadas.

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Estudios de prevalencia responden a preguntas tales como:

¿Qué tan frecuente es la hipertensión en población adulta?

¿Qué porcentaje de pacientes manifiesta disconformidad con la atención recibida?

¿Cuál es la frecuencia de bebedores problema de acuerdo a su sexo y el nivel socioeconómico?

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Utilidad de los Estudios de Prevalencia

La descripción de un fenómeno de salud

La identificación de la frecuencia poblacional de un problema de salud.

La generación de hipótesis de trabajo (explicatorias).

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VENTAJAS

Simplicidad de su Diseño (problema a investigar)

Rápidos (facilidad de información)

Bajo costo

Uso del muestreo

Determinan la prevalencia de los factores de riesgo

ESTUDIOS TRANSVERSALES DE PREVALENCIA

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DESVENTAJAS No permiten establecer la causalidad. (datos son

recolectados y referidos en un solo momento).

No se establece el criterio de temporalidad.

Gran posibilidad de sesgo.

Presencia de factores de confusión.

Las medidas de los análisis solo permiten determinar prioridades no metas.

ESTUDIOS TRANSVERSALES DE PREVALENCIA

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RECOLECCIÓN DE LOS DATOS

Cuestionarios

Revisión de registros

Pruebas de laboratorio

Exámenes físicos

Procedimientos especiales

ESTUDIOS TRANSVERSALES DE PREVALENCIA

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ANALISIS

Medidas de frecuencia:

Frecuencias absolutas: CASOS

Frecuencias relativas: PREVALENCIA

PROPORCIÓN

Medidas de Asociación:

Chi de MH

OR

ESTUDIOS TRANSVERSALES DE PREVALENCIA

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MATRIZ PARA EL ANALISIS

MEDIDAS DE FRECUENCIA:

Prevalencia global = enfermos / Total de la muestra. P = mi / nPrevalencia en expuestos = Enfermos expuestos / expuestos Pi = a / niPrevalencia en no expuestos = Enfermos no expuestos / no exp. Po = c / no

C C

E

E

a b ni

c d no

mi mo n

Exposición

Casos (efecto)

MEDIDAS DE ASOCIACIÓN:

a x d OR = ---------- b x c

C C

E

E

a b ni

c d no

mi mo n

Exposición

Casos (efecto)MATRIZ PARA EL ANALISIS

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ESTUDIOS ECOLÓGICOS

Unidad de análisis: población

Termino que deriva de la frecuencia del uso de las áreas geográficas y de períodos de tiempo como base para el análisis

Centra el análisis en determinar si existe relación entre la exposición a un factor o el tener una determinada característica y la presencia de una determinada enfermedad en la población

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ESTUDIOS ECOLÓGICOS

1) Inician la evidencia epidemiológica.

2) Generan Hipótesis Etiológicas.

3) Su unidad de observación es la población.

4) Correlaciona variables.5) No tiene temporalidad, ni

direccionalidad.6) Por el hecho de analizar

grupos, no se pueden concluir a nivel individual.

CARACTERÍSTICAS7) Son estudios de realización

rápida.8) Son estudios de bajo costo.9) Son convenientes para plantear

la existencia de correlaciones.10)Son adecuados para el estudio

de variables que ejercen exposición homogénea en poblaciones.

11)Permiten el estudio de efectos de medidas de intervención de aplicación poblacional.

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APLICACIONES DE ESTUDIOS ECOLOGICOS

Exploración de patrones geográficos que sugieran la existencia de correlaciones de etiología ambiental.

Comparar tasas de enfermedad en una misma población a lo largo del tiempo (series de tiempo).

Describir o predecir tendencias de la presencia de enfermedad en poblaciones múltiples.

Establecer la existencia de asociación entre la exposición promedio o prevalencia de un factor y la presencia de una enfermedad en muchos grupos poblacionales

Establecer si el cambio en el nivel promedio de exposición o prevalencia de factor produce un cambio en una población definida

Estimar si los cambios en la exposición promedio modifican la presencia de la enfermedad en diferentes grupos poblacionales

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VENTAJAS

Es rápido.

Bajo costo.

La información está disponible.

ESTUDIOS ECOLÓGICOS

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DESVENTAJAS

No puede determinar si existe asociación entre una exposición y una enfermedad a nivel individual .

Incapacidad para controlar variables potencialmente confusoras.

ESTUDIOS ECOLÓGICOS

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ESTUDIOS ECOLÓGICOS

Medidas de Frecuencia• Prevalencia• MortalidadMedidas de Asociación Coeficiente de Correlación• Pearson• Spearman Coeficiente de RegresiónMedidas de Impacto Potencial

• “Fracción Etiológica”

ANÁLISIS

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Epidemiología Experimental

Una intervención, ensayo o experimento donde se cambia una variable en un grupo de personas.

Los efectos de la intervención se miden comparando la evolución del grupo experimental con la del grupo de control

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Epidemiología Experimental

Este tipo de estudios puede ser de tres clases:

Ensayo controlado aleatorizado

Ensayo de campo

Estudio cuasiexperimental

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Epidemiología ExperimentalEnsayo Controlado Aleatorizado Investigación experimental destinada a estudiar un

nuevo protocolo preventivo o terapéutico. Las personas de una población se asignan de forma

aleatoria a uno de dos grupos llamados de tratamiento y de control

Los resultados se valoran comparando la evolución en los dos o más grupos que se hayan formado.

Para garantizar que los grupos a comparar son equivalentes, los pacientes se asignan en forma aleatorizada.

Toda diferencia entre los grupos será un acontecimiento aleatorio no debido a la influencia de los investigadores.

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Población a estudiar

Selección

Participantes Potenciales

Invitación a Participar

No participanteParticipante

No participantes

Asignación aleatorizada

Grupo ControlGrupo de

Tratamiento

Diseño de un Ensayo

AleatorizadoControlado

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Ensayo Controlado Aleatorizado

Pacientes con Infarto

507

No Complicado179

Complicado(excluidos)

328

No incluidos en el estudio99

Asignación Aleatorizada80

Alta Tardía40

Alta Precoz40

Alta Precoz Alta Tardía Resultado final

0 0 Muertes

6 10 Reingresos

0 5 Reinfartos

3 8 Paciente con angina

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Epidemiología Experimental

Ensayos de Campo

Participan personas sanas que se supone están expuestas al riesgo de contraer una enfermedad.

Los datos son recogidos en el campo o sobre el terreno entre personas de la población general no ingresadas en instituciones.

El objetivo del estudio es prevenir la aparición de enfermedades que pueden ocurrir con una frecuencia relativamente baja.

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Ensayos de Campo

Reclutas del Ejército1436

Excluidos 124

Asignación Aleatorizada

1312

ControlPlacebo

Si37

No608

TratamientoVacuna

Si32

No635

Resultado Final del la Enfermedad

Ensayo de Campo Vacuna contra Leishmaniasis

Cutánea Americana

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Estudio cuasi-experimental

Ventajas: Más fáciles y

económicos que los ensayos clínicos

Puede ser la única forma de hacer un estudio experimental

Inconvenientes: Menor control de

sesgos y confusores, posible efecto de maduración y pseudoefectos de la intervención (regresión a la media).

Puede no existir homogeneidad entre grupos de comparación

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Estudio experimental

Se analiza prospectivamente el efecto de una intervención impuesta a un grupo de sujetos seleccionados aleatoriamente de una población objetivo. Lo óptimo es que exista un grupo de comparación semejante que reciba una intervención de efecto conocido (controlado), y que no haya información de correspondencia sujeto-intervención (ciego). Según dónde se imponga la intervención tenemos experimentos de laboratorio, ensayos clínicos o estudios de intervención comunitaria.

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Estudio experimental

Ventajas: Aporta el mayor grado de

causalidad Útil para valorar la eficacia

de intervenciones de cualquier tipo (preventivas o terapéuticas)

Máximo control de sesgos y confusores

Repetibles y comparables

Inconvenientes: Coste elevado y

dificultades éticas y técnicas

Dificultades de validez externa por su rigidez de diseño

No útiles en el estudio de causalidad de enfermedades por razones éticas