09a trauma i

TRAUMA

Objetivos

• Describir las características anatómicas y fisiológicas únicas, de los niños que afectan su respuesta a la lesión y a su manejo.

• Definir los conceptos de evaluación primaria y secundaria. .

Objetivos

• Discutir las prioridades de manejo basadas en la identificación de lesiones que amenazan la vida en la evaluación primaria.

• Discutir la identificación y manejo de lesiones que amenazan la vida en órganos y sistemas mayores

• Revisar la importancia de la Prevención.

Caso 1: “Atropellado”

• Niño 5 años atropellado por auto al cruzar la calle

• Fué proyectado a 4 metros del vehículo.

• Apariencia no responde, taquipnea sin dificultad respiratoria, circulación piel pálida

Evaluación en Trauma

• Proceder en secuencia lógica para evaluar y tratar lesiones que amenazan la vida o una extremidad– Evaluación inicial (primaria)

• Triángulo Evaluación Pediátrica ( TEP )• ABCDEs (F- familia )

Evaluación Inicial

TEP:– Apariencia anormal, respiración normal,

circulación anormal

Signos Vitales: – FC 160, FR 36, TA 80/65, Peso 20 kg

Progresión del Caso• Paramédicos

estabilizan columna, y aplican oxígeno por mascarilla reservorio

• Acceso venoso en ruta y pasan 100 ml salina antes de llegar a Urgencias

Progresión del Caso

• Al llegar a Urgencias continúa inconciente, taquipnéico, diaforético , y pálido.

¿Que diferencias anatómicas o fisiológicas impactan sobre el manejo del niño con trauma ?

RevisiónAnatomía / Fisiología• Volumen menor, órganos

más compactos• Cabeza

proporcionalmente más grande

• Vía aérea más corta y angosta

• Facetas articulares más planas y ligamentos más laxos de columna cervical

Respuesta a Lesión • Más común lesiones

múltiples• Mayor frecuencia TCE• Mayor frecuencia de

obstrucción por tejidos blandos

• Más frecuente lesión cervical sin lesión radiológica (SCIWORA)

Anatomía / Fisiología• Caja torácica más

delgada, costillas más flexibles

• Costillas horizontales, intercostales más débiles

• Mediastino más móvil • Órganos abdominales

más anteriores y menos grasa subcutánea.

Respuesta a la lesión

• Más alta frecuencia de herida pulmonar

• Niños más jóvenes tienen respiración diafragmática

• Tensión de neumotórax mal tolerado

• Más alto riesgo de herida intraabdominal y sangrado

Revisión

Anatomía / Fisiología• Huesos menos

resistentes y periostio más grueso.

• Placas de crecimiento óseo activas e infundidas

• Vasoconstricción compensatoria

• Superficie del cuerpo más grande / proporción de masas

Respuesta a Lesiones • Mayor frecuencia de

heridas incompletas• Crecimiento detenido por

fractura de placas de crecimiento

• Presión sanguínea normal con shock temprano

• Mayor pérdida de calor de los cuerpos expuestos

Revisión

Tratamiento Inicial (1)

A: Apertura vía aérea, secreciones

aumentadas, traquea central

B: Rápido, simétrico, poca expansión

torácica , sin retracciones, sonidos

respiratorios bilaterales

C: Piel pálida y diaforética, pulso débil,

llenado capilar de 5 seg.

Tratamiento Inicial (2)

D: Glasgow 5, pupilas tamaño normal poco reactivas E: Abrasión de la frente, deformidad del codo izquierdo , abrasión del flanco izquierdo, abdomen distendido , deformidad de muslo izquierdo

Tríada de Waddell

• Trauma cerrado de cráneo

• Lesión abdominal

• Fractura de eje medio de fémur

Pregunta

¿Cuál es su impresión general de éste paciente?

Impresión General

• Politrauma y críticamente inestable– Shock descompensado y coma

traumático.

Cuáles son las prioridades de manejo?

Discusión:Prioridades de Manejo

• Contactar rápidamente al cirujano.

– No retrasar el manejo del paciente sino contactar al cirujano antes de la llegada del paciente.

Prioridades del Manejo

• Las medidas de apoyo vital son dirigidas por los hallazgos que se tengan en la evaluación inicial..– Liberar obstrucción de la vía aérea.– Apoyar la ventilación y la oxigenación – Restaurar el volumen circulante– Prevenir deterioro neurológico

Las medidas de tratamiento de heridas son guiadas por los hallazgos de un examen físico detallado.

Prioridades de Manejo (1)

• Aspirar vía aérea• Empezar SRI e

intubación traqueal. Indicaciones:

Shock descompensado y alteración neurológica (Glasgow ≤9)

Prioridades de Manejo (2)

• Agentes farmacológicos para facilitar el Intubación

– Lidocaína (reduce ICP)– Atropina (previene bradicardia)- Etomidato (reduce ICP y no altera hemodinamia- Succinil colina o rocuronio (relajante muscular )

• Seguido por Lorazepan u otro agente para una sedación continua.

Prioridades de Manejo (3)

• Comience la hiperventilación suave y observe el cambio del estado pupilar; reevaluar ABC (objetivo PCO2 30-35 mmHg).

• NO más bajo!

Prioridades de Manejo (4)

• Obtener acceso vascular en al menos dos lugares: (preferencia en fosa antecubital)

Prioridades de Manejo (5)

• Resucitación rápida con salina 20 m/kg rápidamente x 2

• Empezar Transfusión de sangre O neg• Obtenga sangre para el tipo y cruce

(prioridad) hemoglobina, electrolitos, pruebas funcionales renales y hepáticas, amilasa, glucosa, tiempo de protrombina (TP) y tiempo de tromboplastina (TTP)

Rx en Paciente Crítico con Trauma

• El objetivo de usar la radiografía es de localizar las fuentes de sangrado o causa del choque. – Tórax– AP pelvis– Lateral cervical (menos crítico)– TAC cráneo – TAC abdomen

Imagenología

• Radiografía– Tórax: Normal– AP pelvis: Normal– TAC cabeza: Normal– TAC abdomen: Lesión Grado II hígado y

laceraciones de bazo; sangre moderada en cavidad peritoneal; contusión renal pero los riñones funcionan bilateralmente

Rx lateral de Columna Cervical.

¿Cómo puede distinguir una subluxación verdadera de C2- C3 de una pseudo subluxación?

Pseudosubluxación C2-C3

• Línea laminar posterior (Swischuck) < 1mm fuera

Ultrasonido de Cabecera

• Exámen rápido– 1: Pericardio

– 2,3: La Bolsa de Morrison y espacio pleural derecho

– 4,5: Cuadrante superior izquierdo y espacio pleural izquierdo

– 6: Pelvis – Bolsa de Douglas (espacio retrovesical)

Ultrasonido (1)

• Ventajas:– Rápido– Bajo

costo– No

invasivo Sangre en la bolsa de Morrison

Ultrasonido (2)

• Desventajas:– Sensibilidad para el hemoperitoneo

variable : 50-90%• Se acerca 100% con > 1 litro

– En niños, aún cuando hay hemoperitoneo presente, el curso clínico dirige el manejo subsiguiente

– No es adecuado para una evaluación de lesión a un órgano

Laboratorio

• Obtener el tipo de sangre y cruce (prioridad)• Hemoglobina• Electrolitos, exámenes de las funciones

renales y hepáticas • Amilasa• Glucosa• TP y PTT

Progresión del Caso

• Hemoglobina inicial 10 g/dl cae a 7 g/dl después de la resucitación con líquidos y sube 9 g/dl después de 400 ml de Paquete globular

• Transaminasas elevadas – TGO 100 IU/L– TGP 80 IU/L

Prioridades de Seguimiento

• Realizar exámen de trauma completo.

• Colocar catéter urinario.

• Colocar sonda naso u orogástrica

• Informar a la familia de la condición del paciente

Progresión (1)

• Orina 2 + sangre, evaluación microscópica con 50 eritros /c

• La SNG drena el contenido gástrico y de aire, no hay sangre aparente.

• La revaluación muestra que la FC disminuyó a 120 y el paciente responde más.

Progresión (2)

• Después de 2 unidades de Paquete globular y 600 ml de salina, FC =120; el paciente por alguna razón se agitó

• ¿Encuentra en éste paciente alguna indicación para la cirugía?

• No.

– Aunque el paciente presentado en choque descompensado, la resucitación inicial estabilizó al paciente.

¿Indicación Quirúrgica?

Indicaciones de Cirugía (1)

• Inestabilidad hemodinámica a pesar de máximos esfuerzos de resucitación.

• Transfusión mayor que el 50 % del volumen de sangre total)

• Neumoperitoneo

• Ruptura vesical intraperitoneal

• Lesión renovascular Grado V

Indicaciones de Cirugía (2)

• Signos de peritonitis

• Lavado peritoneal positivo

Epidemiología

• El trauma es una causa muy alta de muerte e incapacidad en niños en todo el mundo.

• Las heridas más comunes:• Infantiles: Abuso físico• Preescolares: Caídas• Escolares: accidentes automovilístico o en

bicicleta o atropellamiento Diferencias de la anatomía, la fisiología, y el mecanismo conduce a diferencias del modelo de respuesta a la lesión

Fisiopatología

• El trauma pediátrico puede causar el Insuficiencia respiratoria, choque, y lesión neurológica.

• Tres presentaciones principales:El más común: Herida óseaMenos común: Traumatismo cranealEl menos común: Múltiples heridas

• El trauma pediátrico puede dañar la vía aérea y la respiración porque la mayoría de traumas pediátricos implican la cabeza.

Datos Clínicos: Obstrucción de Vía Aérea

Gorgoreo, ronquidos, estridor, disfonía• Realice estabilización espinal combinada

con luxación de mandíbula • Succionar y mantener vía aérea permeable.

Datos Clínicos: Falla Respiratoria

• Taquipnea o bradipnea , o trabajo respiratorio, gruñido

• Cianosis, hipoxemia notoria. – Administrar 100% O2 con resucitador

manual o con intubación traqueal

Datos Clínicos: Neumotórax a tensión

• Taquipnea, hipoxemia, TA, +ingurgitación yugular + ausencia de ruidos respiratorios, desplazamiento de traquea– Realizar

descompresión torácica con aguja.

– Colocar el sello pleural

– No espere Rx tórax

Datos Clínicos: Neumotórax Abierto

• Taquipnea, hipoxemia, – Coloque la

preparación oclusiva sobre 3 lados.

– Coloque sello pleural

Datos Clínicos: Hemotórax Masivo.

• Taquipnea, hipoxemia, taquicardia, TA

• + Ingurgitación yugular

• + sonidos respiratorios ausentes– Colocar sello pleural

• Infundir líquido cristaloide, + paquete globular .

Datos Clínicos: Choque Hemorrágico (Compensado) Pulsos periféricos,

taquicardia, extremidades frías, TA normal o elevada – Aplicar presión

directa sobre la herida

– No poner torniquete– Infundir cristaloides.

Datos Clínicos :Choque Descompensado

• Ausencia de pulsos periféricos, taquicardia o bradicardia, llenado capilar lento, TA– Infundir líquido cristaloide seguido por

paquete globular

Datos Clínicos: Choque Neurogénico

TA con piel roja y caliente, choque espinal ( disminución de los reflejos, nivel sensorial, esfínteres flácidos , hipotonia) – Infundir líquido cristaloide. – Considerar agregar agentes vasopresores.

Datos Clínicos:TAMPONADE CARDIACO

• Taquipnea, taquicardia, TA , + Ingurgitacion yugular, + ruidos cardiacos velados

• Realizar pericardiocentesis

Datos Clínicos :Asfixia Traumática

• Petequias en cabeza y cuello, hemorragias subconjuntivales, a veces del estado de conciencia.

Progresión del Caso

• Continuar evaluación secundaria y completar el examen físico detallado.

• Obtener radiografías de columna

cervical, hombro izquierdo y fémur izquierdo.

Controversias en el Manejo

• Recientemente se ha mostrado resultados prometedores el empleo de salina hipertónica para disminuir el impacto de aumento de PIC

Menos complicaciones en niños en terapia intensiva con Glasgow menor de 8

• Consulte al Neurocirujano antes de iniciar la resucitación con salina hipertónica.

Conclusión del Caso

• A pesar del Choque descompensado el paciente se estabilizó

• El paciente ahora requiere mayor cuidado en la unidad de cuidados intensivos

Lineamientos Básicos

• El entendimiento de las diferencias de la anatomía y la fisiología entre adultos y niños es imperativo para adecuar el manejo de trauma.

• Pacientes pediátricos sometidos a una fuerza sobre el cuerpo entero, como en atropellamiento por auto, tiene mayor probabilidad de sufrir traumatismos múltiples que los adultos.

Caso 2: “Aturdido”

• Un niño de 8 años es traído al médico de primer contacto quejándose de confusión y aturdimiento por 30 minutos después de que fué tacleado en la práctica de fútbol

• Ha vomitado tres veces desde entonces• El paciente está somnoliento, pero

responde, respirando sin retracciones, el color es normal

Evaluación Inicial

TEP: – Apariencia anormal, respiración normal,

circulación normal.

ABCDEs: – Normales

Signos Vitales: – FC 100, FR 20, PA 120/70, T 37.6ºC,

Peso 26 kg

Preguntas

¿Cuál es su impresión general de éste paciente?

¿Cuales son sus prioridades de manejo?

Impresión General

• TCE simple cerrado

• Las prioridades del manejo son evaluar lesión cervical y transferir al Servicio de Urgencias por SMU

Progresión

• Después de la llegada a Urgencias, el paciente continúa con nausea y vómitos.

¿Cuáles son las indicaciones de la TAC de cráneo en paciente con trauma craneal menor?

AAP Guía Práctica (1)

• Niños con TCE Menor (> 2 años), 1999– Incluye niños con ECG =15, exámen

neurológico normal , sin evidencia de fractura de cráneo.

• Niños con TCE menor , sin alteración de la conciencia y sin otros síntomas: No necesita TAC

AAP Guías de Práctica (2)

• Niños con TCE menor y pérdida breve de la conciencia (< 1 minuto) con síntomas asociados: Considerar TAC y observación.

• Niños con TCE y pérdida de conciencia con o sin síntomas asociados: TAC

Epidemiología (1)

• TCE es una de las razones principales de lesiones en la infancia.– 500,000 visitas al departamento de

emergencias por año. – 95,000 admisiones hospitalarias– 7,000 muertes – 29,000 incapacidades permanentes

Epidemiología (2)

• Costos de Cuidados Hospitalarios >$1 billón anualmente

• Caídas son el mecanismo más común para el TCE (37%)

• El TCE severo en niños es causado por choques automovilísticos.

• En niños más jóvenes y en infantes, la causa más común es maltrato.

Epidemiología (3)

• TCE menor > 50% de todas las lesiones de cabeza – Riesgo de lesión intracraneal en niños y

en infantes con nivel normal de conciencia en TCE menor es menos del 1%.

Revisión (1)

• No hay una definición estándar para el TCE menor.

• El término “TCE menor” se refiere a los casos en donde los niños tienen niveles de Glasgow entre 13 y 15.

Revisión (2)

• La AAP define niños con TCE menor– “Aquellos quienes tienen un estado

mental normal en el exámen inicial, quienes no tienen datos anormales o datos claves en un examen neurológico, y aquellos quienes no tienen evidencia física de fractura de cráneo”

Consideraciones Anatómicas (1)

• Proporción cabeza- cuerpo es mayor : – Resulta en mayor frecuencia de lesión en

caídas y diferente localización de lesiones cervicales

– La cabeza comprende hasta el 10% de la masa corporal.

– El cerebro menos mielinizado, resulta más sensible frente a la fuerza de impacto.

– Puede explicar convulsiones traumáticas.

Consideraciones Anatómicas (2)

• El menor grosor de los huesos craneales, provoca una mayor transmisión de una fuerza simple al cerebro.

• La falta de fusión de las suturas hacen al cráneo fácilmente deformable

Historia del TCE

• Edad del Paciente– Infantes < 3 meses de edad en más alto riesgo. – Mecanismo de la lesión. – Caídas > 1 metro en más alto riesgo

• Signos y síntomas asociados. – ¿El niño llora enseguida? Pérdida de conciencia– Vómito– Comportamiento normal. – Problemas subyacentes médicos.

Exámen Físico

• ABCDEs

• Ver signos de trauma.– El hematoma de cuero cabelludo aumenta

el riesgo de fractura y las fracturas aumentan el riesgo de herida intracraneal.

• Evaluación Neurológica.

Evaluación Neurológica

• Nivel de Conciencia

• Hallazgos pupilares

• Exámen motor y sensorial

• Reflejos tendinosos profundos.

• Reflejos del tallo cerebral.

• Exámen de fondo de ojo.

Hemorragias de Retina.

• Las Hemorragias de Retina se ven en <1% de lesiones y más común en lesiones intencionales.

Diagnóstico Neurológico

• La postura indica lesión cerebral grave.

Datos Clínicos

• Los lactantes y niños <2 años representan un grupo con desafíos especiales.– Mayor riesgo de

fractura de cráneo y de lesión intercraneal.

Evaluación Diagnóstica

• Finalidad del diagnóstico por imágenes:– Identificar lesiones

intracraneales. – Limitar estudios

innecesarios en niños con bajo riesgo de lesión.

INDICACIONES TAC DE CRANEO Adaptado de: Manual de Trauma Pediátrico del Hospital del Niño Kosair, Louisville, Ky.

• Indicaciones Absolutas:

• Herida Penetrante• Niveles de GCS

<15• Déficit neurológico

notorio• Vómito

Persistente• Herida Extensa

facial• Signos de fractura

de cráneo basilar

• Indicaciones Relativas: • Historia del cambio del nivel

de conciencia• Intoxicación por alcohol o

drogas• Sospecha de maltrato infantil • Historia de lesión no creíble o

inadecuada• Edad <2 años , a menos que

la herida sea trivial y testificada por adulto fiable.

• Amnesia postrauma• Cefalea severa.

Consideraciones Especiales: Lactantes < 2 Años de edad

• Considerar TAC ante cualquier evidencia de hematoma de cuero cabelludo el cual pueda indicar fractura craneal.

• Considerar TAC en niños de <3 meses con el mecanismo no trivial.

• Presencia de fractura de cráneo aumenta el riesgo de una lesión 20 veces

Riesgo de Deterioro

• Para pacientes con TAC de cráneo normal y examen neurológico normal el deterioro es raro.

• En infantes o niños jóvenes quienes han mostrado deterioro han tenido una TAC anormal inicial o examen anormal neurológico.

Criterio de Alta de Urgencias a niños sin daño neurológico

•NO pérdida de conciencia

•Pérdida de conciencia más de 24 horas antes al ingreso

•Historia compatible con alguna lesión menor

•Asintomático, con un nivel de GCS de 15

•Radiología normal

•Cuidadores confiables, informados sobre signos de alarma de deterioro neurológico,

•El fácil acceso al hospital en caso de deterioro

Resultado del Caso

• La TAC de cráneo fué normal• Después de 2 horas que el niño dejó

de vomitar fue llevado a su casa. • Instrucciones a la familia sobre la

participación en deportes. • Instrucciones a los padres de familia

acerca de cuando buscar los cuidados médicos.

• El trauma de cráneo es una causa significativa de morbilidad y mortalidad.

• Los niños tienen mayor riesgo de lesiones.

• La evaluación debe balancear el riesgo de lesión intracraneal y la posibilidad de sedación para realizar TAC

Lineamientos Básicos