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Contenuto della presentazione
1) CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI DELL’APPENDICE, WHO 2010
2) MUCOCELE
TUMORI MUCINOSI DELL’APPENDICE
PSEUDOMYXOMA PERITONEI
3) 2 CASI CLINICI
23.02.2016
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La nomenclatura e la classificazionedi neoplasie mucinose dell’appendicenonché di pseudomyxoma peritoneiè da sempre controversa e soggettafrequenti a modifiche.
Tumori epiteliali dell’appendiceWHO 2010 (1)
• BENIGNI:
� Polipo iperplastico
� Polipo dentellato sessile
� Adenoma tubulare/tubulo-villoso/villoso (cf. cistadenoma mucinoso)
• MALIGNI:
� Neoplasia Mucinosa Appendicolare di Basso grado (=LAMN)
� Adenocarcinoma ev. mucinoso (se > 50% del volume) (ev. cist-)
� Adenocarcinoma con cellule ad anello con castone
� Carcinoma indifferenziato
Termine cist- non più raccomandato perché non indica categoria a parte (solo descrittivo)
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Tumori epiteliali dell’appendiceWHO 2010 (2)
• NEOPLASIE NEUROENDOCRINE:
� Tumore neuroendocrino (NET): G1 (carcinoide) o G2
� Carcinoma neuroendocrino (NEC): a piccole o a grandi cellule
� Carcinoide « goblet cell »*
� Cacinoma misto adenoneuroendocrino (progressione di *)
� Carcinoide tubulare (DD adenocarcinoma metastatico)
Tumori non epiteliali dell’appendiceWHO 2010 (3)
• ALTRO:
� GIST
� Lipoma, neuroma
� Sarcoma di Kaposi, leiomiosarcoma
� Linfomi
� Metastasi
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Mucocele
Mucocele = appendice dilatata con accumulo di materiale mucoide nel lume
diagnosi clinica/radiologia/macroscopica, ma NON istologica
Eziologia:
• Infiammazione : - iperplasia epiteliale o polipo iperplastico
- ostruzione p. es. da fecaloma o da endometriosi
• Neoplasie
Classificazione neoplasie mucinose dell’appendice(WHO 2010) mucocele
• Adenoma (mucinoso) con displasia di basso o di alto grado• muscularis mucosae intatta• limitato alla mucosa• MAI muco alla superficie sierosa!• « benigno! »
• Neoplasia Mucinosa di Basso grado dell’Appendice (LAMN)• muscularis mucosae sorpassata• crescita « invasiva » espansiva, senza
desmoplasia• atrofia/fibrosi della s-m o della muscolare• ev. muco disseca la parete• ev. muco alla superficie sierosa,
con o senza cellule epiteliali
• Adenocarcinoma (ev. mucinoso)• crescita invasiva infiltrativa, con
desmoplasia• ev. muco alla superficie sierosa,
con o senza cellule epiteliali
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Pseudomyxoma peritoneiEtiologia
Adenoma? Adenocarcinoma?
LAMNLow-grade Appendiceal Mucinous Neoplasm
Termine per evitare di utilizzare la parola « adenoma »
per lesioni ben differenziate che possono originare
malattia diffusa
= lesione di basso grado/potenziale di malignità
non metastasi (VS carcinoma)
ev. pseudomyxoma peritonei
Il rischio è stadio dipendente
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Accumulazione macroscopica di muco nella cavità peritonealeassociata ad epiteli mucinosi
Adenoma LAMN Adenocarcinoma Altro:
mucinoso appendice mucinoso appendice adenoCA mucinoso
pancreas, stomaco, colo-retto, vie biliari,polmone, seno, tube, uraco
Pseudomixoma peritonei
LAMN e adenocarcinoma
• 6a-7a decade
• Clinica: - dolori addominali (DD appendicite) - massa addominale a volte ovarica (metastasi!*) - reperto incidentale
*Tumore mucinoso borderline o adenocarcinoma mucinoso dell’ovaia
devono sempre in primo luogo far escludere una metastasi
(primitivo: appendice, endocervice, stomaco, pancreas, …)
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LAMN e adenocarcinoma
• Incidenza 0.1 - 0.2%
delle appendicectomie
(cf. NET/NEC 0.3-0.9%)
• M > F (USA)
F > M (Olanda)
possono recidivare sottoforma di pseudomyxoma peritonei
Alla superficie peritoneale dell’appendice:
rischio di recidiva/ pseudomixoma prognosi
� Né muco né cellule neoplastiche
� Muco acellulato (campionamento?) 4-8%
� Muco e cellule neopl. con displasia di basso grado: 30-75% *
� Muco e cellule neopl. con displasia di alto grado
*sopravvivenza a 5 anni: 75%
sopravvivenza a 10 anni: 50%
LAMN e adenocarcinoma
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Prognostic Significance of Localized Extra-AppendicealMucin Deposition in Appendiceal Mucinous Neoplasms
Yantiss RK1, Shia J, Klimstra DS, Hahn HP, Odze RD, Misdraji J.
Am J Surg Pathol. 2009 Feb;33(2):248-55
65 pazienti con tumori appendicolari mucinosi e depositi di mucina periappendicolari
� 50 (77%) senza cellule tumorali nel muco periappendicolare� 2 (4%) recidiva come pseudomyxoma peritonei
� possibilità che le cellule tumorali non siano state campionate (non in toto)
� 15 (23%) con rare cellule tumorali (1-12 aggregati) nel muco periappendicolare� 5 (33%) con recidive (p=0.03) come ascite mucinosa; 1 decesso per la malattia
Follow up (media 48 mesi)
DEFINIZIONE = sindrome/malattia neoplastica caratterizzata da disseminazione progressiva di tumore mucinoso e di ascite mucinosanell’addome e nella pelvi, con origine essenzialmente appendicolare
• raro: incidenza 1-2 su un milione
• malattia « orfana » ed enigmatica
• età : >40 anni, media 53
• clinica: segni e sintomi aspecifici
• dg sovente a stadi avanzati
• decorso indolente ma fatale senza terapia
• recidive frequenti
Pseudomyxoma peritonei
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Pseudomixoma peritoneiclassificazione (WHO 2010)
• con displasia di basso grado (più frequente): LAMN
� cellule epiteliali nel muco: rare� lembi, piccoli nidi o papille� atipie blande (quasi aspetto benigno!), mitosi rare� ev. muco nel citoplasma
• con displasia di alto grado (meno frequente): adenocarcinomamucinoso
� cellule epiteliali nel muco: numerose� formano lembi, piccoli nidi o strutture cribriformi� invasione estensiva di organi sotto giacenti� atipie moderate a importanti (almeno focalemente), ev. mitosi� ev. muco nel citoplasma o cellule ad anello con castone
Pseudomyxoma peritoneidistribuzione delle cellule tumorali
� Le cellule tumorali si localizzanoin siti specifici� riassorbimento ascite
(omento, emidiaframma dx)� stasi di fluido (pelvi)� immobilità (legameto di
Treitz, meso-sigmoide)
� Alcuni siti sono relativamenterisparmiati� mesentere intestino tenue
(verosimilmente in ragionedella continua peristalsi)
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Trattamentopseudomyxoma peritonei
• Prima a scopo « palliativo »
� debulking ripetitivo
� +/- CT iv o intraperitoneale (in adiuvante o se recidiva)
• Attualmente trattamento agressivo « curativo »: centro di esperienza
� peritoneal stripping (scopo: citoriduzione completa)
� resezione organi coinvolti
� CT ipertemica intraperitoneale
� +/- ulteriori cicli di CT intraaddominale e sistemica
Fattori che influenzano positivamenetel’outcome dell’intervento chirurgico
• Selezione dei pazienti• tumori low grade• intestino tenue risparmiato (favorisce resezione completa)
• Pazienti senza anteriorità chirurgiche addominali
• Possibilità di ottenere citoriduzione completa
• Esperienza del centro
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With multidisciplinary approach :
- median survival 16.3 years
- median progression-free survival rate 8.2 years
- 10- and 15-year survival rates 63% and 59%, respectively
Secreted mucin: MUC2, MUC5AC e MUC5B
interest for development of mucin-targeted therapiespromising avenue for futre research
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LAMN
HAMN
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Caso clinico (1):Signor C. F., 24.07.1969
Agosto 2014
� Appendicectomia per diagnosi clinica di appendicite acuta
MACRO
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foto
foto
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Diagnosi caso clinico (1)(B14-19138)
Appendicectomia:
� neoplasia mucinosa di basso grado dell’appendice (LAMN), condizionante mucocele;
� presenza di muco acellulato nella sottomucosa;
� margine di resezione indenne;
� appendicite acuta con periviscerite fibrino-suppurativa.
Nei numerosi prelievi analizzati, assenza di muco e di epiteli neoplastici in sede extra-appendicolare. Assenza di crescita invasiva.
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Caso clinico (2) :Signora M. W., 20.09.1961
Giugno 2014
� Resezione del colon destro per diagnosi clinica di appendicite perforata coperta, diagnosticata 3 settimane prima
� Recidiva dei sintomi dopo terapia antibiotica
� Alla laparoscopia: - fuoriuscita di muco e pus- ovaie senza particolarità
Mucocele? Tumore mucinoso?
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Diagnosi caso clinico (2)(B14-14293)
Resezione colo destro:
• adenocarcinoma ben differenziato (G1) insorto in adenoma tubulovilloso dell’appendice ;
• infiltrazione della tonaca muscolare;
• mucocele condizionante perforazione e peritonite ;
• presenza di muco associato ad epiteli neoplastici alla superfice sierosa;
• assenza di angioinvasione o di infiltrazione perineurale;
• “budding” tumorale assente;
• margini di resezione indenni;
• 15 linfonodi senza metastasi (0/15).
�
Diagnosi caso clinico (2)(B14-14293)
La definizione dello stadio in situazioni di questo tipo è controversa : pT2 o pT4?
Favoriamo uno stadio pT2 e consideriamo la presenza di muco associato ad epiteli neoplastici sulla sierosa riconducibile a perforazione di mucocele.
Stadio: pT2, pN0, V0, Pn0, G1
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Follow-up
Febbraio 2015
� Notizia clinica di carcinosi peritoneale da biopsiare?
DD - pseudomyxoma peritonei con displasia basso/alto grado - adenocarcinoma invasivo
� Colonoscopia di controllo alla ricerca di recidiva locale: “polipo” del mocone colico
biopsie/exeresi monconi colico e ileale:
diagnosi (B15-03849): assenza di tessuto neoplastico
Follow-up
Agosto 2015
� Esami immunoistochimici:MLH1, PMS2, MSH2 e MSH6 : espressione presente
� Analisi di patologia molecolare (B15-16010)per ricerca di instabilità dei microsatelliti
il tumore è classificato STABILE
Gli adenocarcinomi dell’appendice (mucinosi o non mucinosi) hanno quasi sempre microsatelliti stabili.Solo rari casi (2 pubblicati) con miscrosatelliti instabili.
Mutazioni frequentemente trovate in adenomi e adenocarcinomi dell’appendice: BRAF, KRAS, APC
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Follow-up
Agosto 2015
� Analisi di patologia molecolare (B15-16011)
BRAF, KRAS e PIK3CA: assenza di mutazioni
Caso bonusBiopsie peritoneali (F, 84 anni) con « carcinosi peritoneale »
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Diagnosi:neoplasia mucinosa di basso grado
condizionante pseudomyxomaperitonei.
Si consideri in primo luogoun’origine appendicolare
MSH6
Conclusione:informazioni del referto istologico in caso di
neoplasie mucinose dell’appendice
� Tipo di lesione: - assenza di invasione ADENOMA- crescita “pushing” LAMN- crescita invasiva (pT…) ADENOCARCINOMA
� Margine di resezione
� PER LAMN E ADENOCARCINOMA:
Presenza o no di mucina alla superfice peritoneale
� se sì con o senza cellule epiteliali neoplastiche associate
� se sì con displasia di basso o di alto grado
Appendice deve essere inclusa in toto
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Grazie per la vostra attenzione!
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