1 hépatites virales gros problème de santé publique inflammation du foie liée à la réponse...
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1
Hépatites virales• Gros problème de santé publique
• Inflammation du foie liée à la réponse immunitaire + aspect de nécrose hépatocytaire (rôle cytopathogène du virus)
• Tableau clinique variable, hépatite aiguë, chronique, voire cirrhose et CHC
LES VIRUS RESPONSABLES
Groupe Transmission Génome Chronicité Vaccin
VHA Picornavirus Orale ARN-sb - +VHB Hepadnavirus Sang ADN-dbp + +VHC Flavivirus Sang ARN-sb ++ -VHD Viroïde Sang ARN-sb + -VHE Calicivirus? Orale ARN-sb - -VHG Flavivirus Sang ARN-sb ? -
2
Virus de l ’hépatite A
– Famille des picornaviridae, genre hépatovirus
– Virus à ARN monocaténaire, polarité positive, 8000 pb
– Taille 27 à 32 nm, non enveloppé
– 1 seul sérotype, existence de variants (10-20%)
– Très résistant, quelques semaines dans le milieu
extérieur, résiste à la chloration habituelle des eaux de
boisson
– TROPISME HÉPATIQUE
3
Epidémiologie du VHA (1)
• L’homme est le seul véritable réservoir de virus• Répartition mondiale• Excrétion dans les selles +• Transmission oro-fécale ++• Transmission directe (mains sales ou contact avec les
selles)• Transmission indirecte par voie digestive en ingérant
boissons ou aliments contaminés (fruits, coquillages) • Grande contagiosité : résistance et concentration élevée
dans les selles (incidence des cas secondaires : 10-20%)• Propagation intra-familiale ++
4
Epidémiologie du VHA (2)
• forte prévalence dans les pays à faible niveau de vie (100% séroprévalence enfants africains <10 ans, 99% femmes enceintes africaines en 1991)
• faible prévalence dans les pays industrialisés– diminution de la prévalence au cours du temps, meilleur
niveau socio économique, mesures d’hygiène
– séroprévalence de 50% en 78 à 10% en 2000 chez les adultes de 20-25 ans
• identification de groupes à risque– voyageurs, personnels soignants, personnels et enfants
des crèches, éboueurs, employés des stations épuration...
5
Evolution clinique après infection par le VHA
Clinique
Formes asymptomatiques ou anictériques
Formes ictériques
Guérison complète
Formes chroniques
Mortalité par rapport
-à toutes les infections
- aux formes ictériques
- > 40 ans
Enfants - 5ans Adultes
90-95% 25-50%
5-10% 50-75%99%
0%
0,1%
0,5%2,1%
6
Paramètres biologiques - Hépatite A
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 24
IgM HAV IgG HAV Transaminases
Semaines
Ictère
VHA Sang
VHA Selles
Ag foie
Symptômes
Pas de passage à la chronicité
IgG HAV
IgM HAV
Transaminases
Incubation 3 semainesContagiosité avant l ’apparition de l’ictère
7
Diagnostic virologique du VHA (1)
• 1. Direct : 0
– culture très difficile non utilisée
– recherche de virus dans les selles
• par microscopie électronique
• par ELISA
– Détection du génome par PCR-ARN
• 2. Indirect : SÉROLOGIE
– ELISA IgG anti-VHA
IgM anti-VCA
(importantes dans la primo-infection)
– Séroprévalence diminue actuellement
8
Diagnostic virologique du VHA (2)
• Le diagnostic d'infection par le VHA en pratique est Le diagnostic d'infection par le VHA en pratique est évoqué :évoqué :
– devant des signes cliniques ou biologiques devant des signes cliniques ou biologiques d'hépatite (séjour récent)d'hépatite (séjour récent)
– dans une zone endémique (contage familial ou dans une zone endémique (contage familial ou professionnel)professionnel)
• Elément fondamental du diagnostic : mise en évidence Elément fondamental du diagnostic : mise en évidence d'IgM anti-VHAd'IgM anti-VHA
• L’HAV est à l’origine en France de 10 000 à 30 000 L’HAV est à l’origine en France de 10 000 à 30 000 nouveaux cas / annouveaux cas / an
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Vaccin anti-VHA
• récemment développé et disponible
• Vaccin inactivé “Havrix”
• nécessité de définir la population ciblée
• (voyage en zone d’endémie ou + largement)
• + MESURES D ’HYGIÈNE
10
Virus de l’Hépatite E
ED 2004
11
12
Virus de l’Hépatite E• Virus nu, à ARN, proche des calicivirus.
• Endémo-épidémique dans les PVD, cantonné à des foyers de précarité, introduit sporadiquement dans les pays développés à la
faveur de voyages
• Transmission oro-fécale (eau souillée, directe « mains sales »)
• Responsable d’affections aigues sévères responsables d’une morbidité et d’une mortalité élevée (mortalité = 1-3% chez l’Ad, 10-20%
chez femmes enceintes)
• Facteur de gravité = co-infection par un autre virus responsable d’hépatite
• Diagnostic = Indirect ELISA• IgM anti VHE : détectables jusqu’à 3 mois après infection
• IgG anti VHE : fréquemment détectables dès la phase aigue • Cinétique de disparition des Ac très variable d’un sujet à l’autre
• Pas de traitement
• Prévention : hygiène, pas de vaccinED 2004
13Virus de l’Hépatite E: Hétérogénéité génomique des HEV(Arbre phylogénique proche des Togaviridae: virus Rubéole)
14
Virus de l’Hépatite E
ED 2004
15
HEPATITES B
16
Hépatites virales• Tableau clinique variable, hépatite aiguë, chronique, voire
cirrhose et CHC
LES VIRUS RESPONSABLES
Groupe Transmission Génome Chronicité Vaccin
VHA Picornavirus Orale ARN-sb - +VHB Hepadnavirus Sang ADN-dbp + +VHC Flavivirus Sang ARN-sb ++ -VHD Viroïde Sang ARN-sb + -VHE Calicivirus? Orale ARN-sb - -VHG Flavivirus Sang ARN-sb ? -
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FAMILLE : Hepadnaviridae, seul représentant humain
•VIRUS RESISTANT :- 7 jours dans l’environnement- pendant 5 mn à 100°C, 10 h à 60°C- à la congélation.
360 millions de sujets porteurschroniques dans le monde
Homme = seul réservoir deVirus
Capable d’infection persistante
LE VIRUS DE L’HEPATITE B
18 16
RÉPLICATION VIRALE
Particules de Dane : 42 nm, virus entier, infectieux
Sphérules ou tubules : 22 nmExcès d ’antigène Hbs1 000 à 10 000 fois plusabondantes
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Situation endémique, Répartition mondialeL’Hépatite Virale B :L’Hépatite Virale B :
Problème de Santé Publique Mondial MajeurProblème de Santé Publique Mondial Majeur
>2 milliards personnes exposées360 millions porteurs chroniquesZones de forte endémie : Afrique, Asie:10% porteurs chroniques dans certaines régions. Transmission périnatale de l'infection due au portage chronique de la mèreZones de faible endémie : pays industrialisés: infection acquise age adulteFrance : taux de portage chronique (100 000 personnes)1000 nouveaux cas d’hépatite chronique / an 15 cas d’hépatite fulminante / an
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Mode de transmission du VHB
– transmission parentérale (transfusions)– transmission voie percutanée (toxicomanes)– transmission par voie sexuelle (multiples
partenaires)– transmission materno-foetale (pernatale)– transmission intra-familiale (contact étroit, salive,
virus relativement stable dans environnement)• les deux derniers modes de contamination
dominent dans les pays en voie de développement
21
Evolution différente selon l’age d’infection
Pays de faible endémie Pays de forte endémie
Infection age adulte Infection dans
l’enfance
Evolution vers la chronicité
5%hépatite chronique 80% hépatite chronique
Entretien de l’épidémie
22
Transmission verticale du VHB (1)
• 1. ante - natale : peu ou pas de transmission pendant la grossesse
• 2. ante - partum : responsables d'infections congénitales. ne concernent que les enfants nés de mères AgHbe +
• 3. per- natale : MODE DE CONTAMINATION DOMINANT–au moment de l'accouchement
• 4. post-natale : Transmission par allaitement au sein puis transmission horizontale pendant la petite enfance (mère Ag Hbs+)
23
Transmission verticale du VHB (2)
• Taux de transmission varie avec le statut sérologique de la mère– AgHbs+, AgHbe+, ADN+ = 95 à 100%– AgHbs+, Anticorps antiHbe+, ADN- = 10 à 20%
• Risque d'évolution chronique de l'enfant variable en fonction de l'age d'infection (cf courbe)
• PREVENTION +++ : urgence néonatale globulines dans les 72 heures– Vaccination 1°dose
24
Le Génome du VHB Le Génome du VHB
Virus à ADN de 3,2Kb partiellement double brin (brin + court)
4 ORF Chevauchantes Enveloppe AgHBc, AgHBe Polymérase, HBX (Transactivateur
oncogènes cell, Transactivateur transcrits viraux)
Rétro Transcription
25
CYCLE DE RÉPLICATION VIRALE : EXISTENCE D’UNE ÉTAPE DE TRANSCRIPTION REVERSE D’UN ARN
Etape de retrotranscription
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Histoire naturelle de l'infection virale B
Contage
Guérison
90-95%90-95%
Infection chronique
Portage sain
30%30%
5-10%5-10%
70%70%
Hépatite chronique
Cirrhose
20%20%
CHC
20% (3-5%/an)20% (3-5%/an)
Hépatite aiguë
Ag HBs-Ag HBs-AntiHBs+ & HBc+AntiHBs+ & HBc+
Ag HBs+Ag HBs+
70% asymptomatique70% asymptomatique 30% symptomatique30% symptomatique
1% fulminante 1% fulminante THTH
Incubation : 6 sem à 6 mois
27
Physiopathologie VHB (1)
• Virus à tropisme hépatocytaire mais peu cytotoxique
• Intensité du conflit virus-réponse immunitaire détermine la gravité de l'infection et le polymorphisme de l'hépatite B–lymphocytes T : destruction des cellules
infectées–lymphocytes B : production Acs
neutralisant les virus circulant
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Tolérance immune
Phase de clairanceHépatite chronique
SeroconversionGuérison (réponse intense, polyclonale,Multispécifique)
Hépatite fulminanteHépatite fulminanteCytotoxicité massiveCytotoxicité massive
CD8+CD8+
HBVHBV
CD8+CD8+ HBVHBV
CD8+CD8+HBVHBV
CD8+CD8+
HBVHBV
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Diagnostic Virologique du VHB
MARQUEURS DIRECTS
de la réplication virale
- Ag HBs (tres immunogène)
- Ag HBe (marqueur de replication)
- ADN viral (PCR ou
hybridation)
- Ag HBc intra-hépatocytaire
MARQUEURS INDIRECTS liés à la réponse immune
- Ac anti HBs
- Ac anti Hbe (arrêt de la Xtion virale)
- Ac anti HBc IgM
- Ac anti HBc IgG
-
30
Ag HBe
Mois après exposition
Transaminases Symptômes
1 2 3 4 5 6 7 8
Seuil de détection
Taux relatifs des marqueurs
Ag HBs
Anti-HBe
Anti-HBs
Anti-HBc
1 2 3 4 5 6 7 8
Tests importants
ADN
Particules
VHB
Ig M anti-HBc Ig G-Anti-HBc
Phase Incubation Phase aiguë précoce tardive
Convalescence
Ag HBs Anti-HBs
Evolution des marqueurs après une hépatite aiguë d’évolution favorable
IgM anti-HBc
31
Progression to Chronic Hepatitis B Virus InfectionProgression to Chronic Hepatitis B Virus InfectionTypical Serologic CourseTypical Serologic Course
Weeks after ExposureWeeks after Exposure
TiterTiter
IgM anti-HBc
Total anti-HBc
HBsAg
Acute(6 months)
HBeAg
Chronic(Years)
anti-HBe
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 Years
32
Profils et marqueurs clés de l'infection par le VHB
Ag HBs Anti-HBs IgM HBc Anti- HBc AgHBe Anti-HBe ADN-VHB
Aiguë + + + +/- +/- +/-
Guérie + (-) + - +/-
Vaccination + (>10UI/L)
Chronique+
6 mois+
Active + + + +/- +
inactive + + - + Indétect.
Mutant pré-core
+ + - + +
33
• Dépistage, détection précoce de l’infection
• Distinction entre porteurs sains d'Ag HBs et porteurs chroniques asymptomatiques
• Détermination des patients porteurs chroniques candidats à un traitement antiviral
• Détection des virus mutants pré-C : Ag HBe négatif
• Réactivation du VHB en particulier chez les immuno-déprimés
• Marqueur d’efficacité thérapeutique
ADN du VHB-Indications
34
Détection/quantification de l’ADN
TMA PCR
bDNA
Amplification de la cible Amplification du signal
ARN ADN
Extraction ou purification
35
PCR compétitive (LCx et Monitor)
Détection2 sondes différentes
2 produits d‘amplification
ADN VHB Standard Interne (IS)
Mêmes amorces
36
Versant HBV DNA 3.0 : principe
Microplaque
CaptureExtender(CE) Sonde de Capture
Label Extender(LE)
Pré-amplificateur
Molécules d’Amplificateur*
Sondes marquées hybridées à l’Amplificateur
Augmentation de sensibilité et de spécificité / version 1.0
37
PCR « temps réel »: TaqMan
R Q
R Q
Q
R
38
PCR temps réel : Gamme de quantification
5 copies
10000 copies
- technologie « Taqman »
39
Performances des tests moléculaires
LCx HCV RNA (Abbott)
2.108 2.106 2.104 2.102 2UI
Monitor (Roche)
10103105107109copies200
Versant 3.0 (Bayer)
Quantiplex 1.0 (Chiron)
110010000pg 2,5
Cobas TaqMan (Roche)
20
“Seuil clinique”100,000
40
Variabilité naturelle du VHB
F
A
DE
AG
A
E
BC
DA
AD
F
G
QuasispeciesTaux de mutation: 2 x 10-4 /site/an
Génotypes
41
Mutants pré C VHB1814
ARNm de l'AgHBe
ARNm de l'AgHBc
ADN VHB Région pré-C Région C
19012449
Mutation A 1896 1901
ARNm de l'AgHBe,
interrompue au
Codon 1896
ARNm de l'AgHBc
Codon stop
42
Mutants pré-C du VHB
• Incapacité à sécréter l’AgHBe du fait d’une mutation dans la région pré-C
• 40 à 80% des hépatites chroniques dans le Bassin Méditerranéen sont dûes à des virus mutants pré-C
• Le mode de transmission est similaire à celui de la souche sauvage (sexuelle, toxicomanie, TMF…)
• Fréquence plus élevée des hépatites aiguës sévères et fulminantes ???
• France : apparition après plusieurs années d’évolution d’une hépatite B chronique par accumulation de mutations aléatoires
• Attention : profil sérologique particulier sans AgHbe
44
Traitement du VHB
Lamivudine/FTCAdefovirTenofovir• puissant inhibiteurde RT• arrêt Xtion virale dans 95 %mais échappement
• Traitements Traitements
antiviraux immunomodulateurs
Interféron-•arrêt durable Xtion virale dans 30 % Vaccinothérapie
Transfert passif d’immunité
Objectifs : arrêt de la Xtion virale, amélioration histologique, diminution de survenue des complications (Cirrhose, Carcinome HC)
45
832832
RNaseHRNaseHRTRTTPTP spacerspacer
Y63Y63
11a.a. a.a.
421421 600600
NTP bindingcatalysis
template and primer positioning
YMDD YMDD
AA BB CC DD EE
Limites de la lamivudine échappement (mutation YMDD)
46
Incidence des résistances chez les patients traités par ADV ou LAM
1. Lai et al Clinical Infectious Diseases (2003) 36:6872. Qi X. et al. J. Hepatol 2004 ; 40 (suppl.1) : 20.
ADV 2
(N236T et A181V)
24%
42%
53%
70%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
1an 2 ans 3 ans 4 ans
LAM (YMDD)1
Inci
den
ce d
e la
ré
sist
ance
0%2% 3.9%
18%
47
Prévention du VHB
• Transfusion et donneurs d’organes : recherche Ac anti-HBc et Ag HBs
• Mesures prophylactiques– hygiène : porteurs chroniques– éducation personnels de santé
(hémodialyse....)– vaccination
48
Vaccin anti-VHB• Premiers essais chez l’homme (1975)
• préparation d’Ag HBs à partir de porteurs chroniques du VHB (dérivés du plasma)
• Vaccins recombinants (1985)• Ag HBs ou Ag HBs + pré S fabriqué par génie
génétique (vaccin levure ou CHO)• 2 schémas d’administration (0, 1, 6 ou 0, 1, 2, 12)• professionnels de santé, patients à risque, nouveau-
nés de mère Ag HBs +• incitation à la vaccination des nouveaux nés
– Diminution des hépatites B aiguës, chroniques et des cancers primitifs du foie.
49
Cas
700
500
100
1981 (vaccin) 1992
(76)
Evolution du nombre d'hépatites B professionnelles
en France (Régime Général de la Sécurité Sociale)après introduction du vaccin
50
0, 70
0, 57
0, 36
Années
1984
1996
1997
1988 19
96
1981 1994
Adultes
Enfants : école secondaire
Enfants : école primaire
Enfants : âge préscolaire
Nouveau-nés : tous
Nouveau-nés : de mère HBsAg+
Inci
den
ce a
nn
uel
le
po
ur
100
000
Incidence de l’hépatocarcinome à Taïwan
51
HEPATITES D
52
Virus
53
Virus de l’hépatite Structure :• virus défectif, incapable de se répliquer de manière autonome• nécessité d'un virus "helper" : HBV• virus à ARN monocaténaire• utilise comme enveloppe la protéine Ag HBs du virus HBV
(permet la transmission de cellule à cellule et de sujet à sujet)• réplication autonome• Epidémiologie et mode de contamination se superposent• Porteurs d ’Ag HBs infectés par HDV : 5%
Transmission par voie sanguine (pb toxicomanes)
54
42 nm 22 nm 37 nm
Virus de l'hépatite B particules vides Virus de l'hépatite D
Ag HBs
Ag HBc Ag HD
s L
polyméraseADN
ARN
55
HépatiteDelta
HépatiteDelta
Co-infectionCo-infection
Hépatites aigües
Hépatites fulminantes
Guérison
60 à 80%
5 à 10%
15 à 20%2 à 10%
70 à 90% 5
Hépatites chroniques deltaHépatites chroniques delta
Cirrhose
70%
Carcinome hépatocellulaire
SurinfectionSurinfection
Porteurs chroniques B
Clinique
56
Quand rechercher une hépatite
En pratique : • recherche des marqueurs delta chez tout porteur
d'AgHBs
OU• hépatite aigüe chez porteur chronique AgHBs• hépatite aigüe sévère survenant chez un sujet à
risque (hémophile, toxicomane, venant de zones d'endémie)
• rechute d'une hépatite B aigüe
57
MARQUEURS VIRAUX
Ag Delta
IgM Anti-HD
( Temps )
CIRRHOSE
CANCER DU FOIE
HEPATITE AIGUE HEPATITE CHRONIQUE
ARN Delta Traitement
IgG Anti-HD
58
Prévention
La vaccination contre le virus de l’hépatite B protège d’une infection par le virus delta
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Hépatites virales• Gros problème de santé publique
• Inflammation du foie liée à la réponse immunitaire + aspect de nécrose hépatocytaire (rôle cytopathogène du virus)
• Tableau clinique variable, hépatite aiguë, chronique, voire cirrhose et CHC
LES VIRUS RESPONSABLES
Groupe Transmission Génome Chronicité Vaccin
VHA Picornavirus Orale ARN-sb - +VHB Hepadnavirus Sang ADN-dbp + +VHC Flavivirus Sang ARN-sb ++ -VHD Viroïde Sang ARN-sb + -VHE Calicivirus? Orale ARN-sb - -VHG Flavivirus Sang ARN-sb ? -
60
HEPATITES C
61
Virus de l’hépatite C
• Années 70, la sérologie HAV et HBV a permis de montrer que 90% des hépatites post-transfusionnelles étaient nonA / nonB
• Découverte du virus en 1989 (Choo et al.)• Premier virus mis en évidence par des
techniques de biologie moléculaire sans que la particule virale soit vue en microscopie électronique et en l ’absence de système de culture cellulaire.
62
63Virus ARN sb polarité positive
64
Cycle réplicatif du VHC
– mal connu, homme seul hôte naturel– Chimpanzé peut être infecté, « souris » foie
humanisé– Récepteur = CD 81 (interaction HVR2 de E2 HCV)– Rôle du récepteur au LDL évoqué– absence de système de réplication ou de culture in
vitro efficaces (essai sur cellules hépatocytaires : réplication transitoire)
– Tropisme hépatocytaire – Possibilité d'infection des monocytes,
macrophages, lymphocytes
65
Cycle de multiplication du HCV(Flavivirus – virus ARN –enveloppé)
Cytoplasme
Protéinesstructurales
Protéines nonstructurales
(ARN pol)
Synthèsede protéines
RécepteurCD81, LDL
ARN ARN
ARN ARN
Attach
emen
tPén
é-tra
tion
Décap
-
sidat
ion Assemblage Libération
Noyau
Réplication del'ARN viral
REPLICATION
CYTOPLASMIQUE
66
Variabilité du VHC
• Production de 1010 particules virales par jour
• Erreurs de la NS5B réplicase, pas d’activité auto-réparatrice
• Pression de sélection de mutants par la réponse immunitaire de l’hôte
– présence de quasi-espèces échappant à la réponse immune
• Classification génotypique • 6 types (1, 2, 3...), nbreux sous-types (a, b...)• existence de génotype différents en fonction des pays
et des groupes à risque
• Importance du génotype pour la réponse au trt
67
Répartition géographique des différents sous types
1a, 1b+++2, 3
4
1b+++1a, 2
4
2
1a, 1b, 31a, 1b,23, 4
1a : < 50 ans, IVDU1b : > 50 ans, Transfusés3 : IVDU4 : IVDU, nosocomiale
68
Epidemiologie du VHC
– Distribution mondiale, endémique (150 à 200 millions individus dans le monde)
– 3 zones de prévalence :• zone de faible prévalence (<0,5%)
– pays scandinaves, Canada, Suisse• zone de prévalence intermédiaire (1%)
– USA, Europe de l'Ouest• zone de forte prévalence (>2% 10%)
– Asie, Afrique, Amérique du Sud, Europe de l'Est– Prévalence en France : 1,2 à 1,3% (500 000 à 600 000 personnes infectées)
dont 80% sont virémiques et 75% ne connaissent pas leur statut sérologique
30% chez coinfectés VIH
69
Transmission du VHC
– Parentérale : 60 à 70%• post transfusionnelle en diminution (dépistage obligatoire
des dons du sang Jan 90)• percutanée (toxicomanes) non enrayée (70%), hémodialysés
(20%)– Sexuelle < 5%– Materno-foetale (4% si HCV seule, 12% si co-infection VIH-VHC)– Intra-familiale : difficile à évaluer (rasoirs, brosse à dents..)– Autres : acupuncture, tatouage, piercing...
Au total, 10% à 20% des cas sont encore d'étiologie indéterminée
70
VHC et santé publique
• Dans les pays industrialisés, le VHC est responsable de:– 10 à 20 % hépatite aiguë– 70 à 80 % hépatite chronique– 40 % carcinome hépato-cellulaire– 30 % transplantations hépatiques
• L’incidence des nouveaux cas symptomatiques est estimée à 1-3/100 000/an– diminution du risque résiduel transfusion sanguine
(1/515 000 dons)– diminution de la transmission nosocomiale
• La toxicomanie intra-veineuse reste le principal mode de transmission
71
Histoire naturelle - Hépatite C
Contage
Guérison
20%
Infection chronique
Portage sain
< 5%
80%
> 95%
Hépatite chronique
Cirrhose
10 à 20%
CHC3 à 5%par an
Hépatite aiguë90% asymptomatique10% symptomatiqueRares hépatites fulminantes
Facteurs prédictifs :AlcoolAge > 40 ansImmunodépression
4 à 12 semaines
72
Diagnostic du VHC (1)
• Marqueurs indirects : Diagnostic sérologique = Test ELISA 3° génération
Recherche des anticorps circulants dirigés contre les protéines virales, par méthode immunoenzymatique
Utilisation de peptides de synthèse ou de protéines recombinantes (capside, protéines non structurales)
Sensibilité proche de 100% chez immunocompétents
73
COMMENT DEPISTER ?• 1 test ELISA de 3° génération• si ELISA +, il est prudent de confirmer sur un deuxième prélèvement• si ELISA douteux, recherche directe du virus par PCR qualitative
Test ELISA
74
Qui dépister ?
– Nécessité de cibler les groupes à risque (toxicomanes anciens usagers ou actuels, personnes transfusées avant 1991, population carcérale, interventions invasives avant 1996, accident contaminant)
– Don du sang, don d’organes– Campagne de dépistage massif
75
Témoinniveau II
Témoinniveau I
SOD NS5 C22(P) C33C C100 (p)
Support
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Critères d'interprétation• positif si 2 Ag ou plus sont reconnus• négatif si aucun Ag n'est reconnu• indéterminé si un seul Ag est reconnu (séroconversion, immunodépression, faux+)
moins sensible que les ELISA 3° génération, utilisation discutée depuis l'apparition des tests permettant un diagnostic direct
Test de validation de type RIBA
76
Cinétique des anticorps anti-VHC
• Apparition des anticorps 4 à 5 semaines après le pic de transaminases, soit 12 à 15 semaines après la contamination
• Anti-C22 et/ ou Anti-C33 sont les premiers à apparaître
• En cas de guérison, ils sont parfois les seuls à persister
77
Limites des tests sérologiques
• Négatifs durant la séroconversion (fenêtre sérologique de 12 semaines)
• Attention chez l'immunodéprimé ou le dialysé chronique, les anticorps apparaissent plus tardivement voire restent négatifs– Intérêt des méthodes de biologie
moléculaire
78
Diagnostic du VHCMarqueur direct
• Techniques de biologie moléculaire– RT-PCR qualitative (seuil 50 UI/ml = 100 copies/ml)– RT-PCR quantitative (seuil 600 UI/ml = 1000 copies/ml)– Techniques de b-DNA ou amplification du signal (seuil 615
UI/ml)– RT-PCR Temps réel (seuil 12 UI/ml = 20 copies/ml)
• Identification du génome viral dans le sang (plasma/sérum +++++, cellules mononuclées) ou les tissus (foie).
• Détection et quantification de l’antigène VHC (évaluer pour diminuer la fenêtre sérologique)
79
Tests de Biologie Moléculaire
RT-PCR bDNA
Cible ARN
Ajouter primers & enzymes
Copies (ADN)
1 sonde de détection par copie amplifiée
Plusieurs sondes de détection par cible
Ajouter sondes et ADN branché
Virus, bactérie ou cellule
3’5’
R Q
5’3’
amorce sens
R Q
3’5’
5’3’
Q
3’5’
5’3’
R
3’5’
5’3’
R Q
RT-PCR-temps réel
82
Indications de la PCR VHC
• Chez tout patient ayant une sérologie positive (quelque soit les transaminases)
• Diagnostic d'infection à VHC au stade aigu pré-sérologique
• Sérologie indéterminée
• Diagnostic chez nouveau-né ou enfant né de mère séro+
• Evaluation de l'infection chez le sujet transplanté ou immunodéprimé
• Suivi des personnes exposées après un accident d'exposition au sang
• Suivi de traitement
83
Typage du VHC
• SEROTYPAGE
– technique ELISA, mise en évidence des anticorps dirigés contre des peptides représentatifs de chaque type)
• GENOTYPAGE
– analyse de profil après digestion du produit amplifié par enzymes de restriction
– séquençage
– hybridation avec des sondes spécifiques des types différents = INNOLIPA HCV II
84
Innolipa
SUBSTRAT
CHROMOGEN
(NBT) (BCIP)
PRECIPITE
PHOPHATASE
ALCALINE STREPTAVIDINE
BIOTINE5'
3'
SEQUENCE CIBLE AMPLIFIEE
SONDE - ADN
BANDE DE NITROCELLULOSE
TTTTTAAAAA
Produit PCRdénaturé
85
Génotypage HCV
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Génotype 2
Génotype 1b
Génotype 3
Génotype 1a
Génotype 4
Indication :Avant mise sous traitementPrédictif de la réponse au trt
86
Diagnostic et suivi d’une hépatite aiguë VHC
• Diagnostic :– élévation des transaminases– sérologie de dépistage le plus souvent négative (fenêtre
sérologique)– intérêt des Ag VHC en cours d'évaluation
– intérêt de la PCR qualitative
• En cas de guérison :– négativation de l'ARN viral– normalisation des transaminases– disparition possibles de certains Acs (persistance anti-c22, anti-
c33)
• Surveillance à long terme des transas et de la PCR
87
Diagnostic et suivi d ’une hépatite chronique VHC
• Devant tout patient séropositif pour le virus de l'hépatite C, faire un dosage de transaminases et une PCR qualitative
• Hépatite chronique avec transas et PCR+– surveillance clinique et biologique– PBH pour juger de l'évolutivité et décider d'un éventuel
traitement
– si trt : faire une PCR quantitative et un typage du virus
• Hépatite chronique avec transas normales et PCR +– PBH discutée
88
Traitement des hépatites CMoments des traitements antiviraux
Contage
Guérison
30%
Infection chronique
70%
> 95%
Hépatite chronique
Cirrhose
10 à 20%
CHC3 à 5%par an
Hépatite aiguë
Traitement
Traitement
89
Interféron-et Peg IFN
• Propriétés antivirales non spécifiques, immunomodulatrices et antiprolifératives– augmentation de 2’5’ oligoadénylate synthétase activation
ribonucléase (LRNase) destruction ARN viral– activation protéine kinase arrêt assemblage des
ribosomes nécessaires à la synthèse des protéines virales– augmentation expression des molécules classe I
reconnaissance par les cellules T cytotoxiques– maturation des cellules T cytotoxiques et activation des cellules
NK
– Analogue nucléosidique (analogue synthétique de la guanosine) terminateur de chaîne
Ribavirine
90
51
41% 56% Peg IFN
55
3329
16
29
6
0
10
20
30
40
50
60
End of treatment End of follow-up
IFN-R 48w IFN-R 24w IFN 48w IFN 24w
Traitement des hépatites CLa combinaison ribavirine/interféron-naïfs
Poynard et al. Lancet 1998; McHutchinson N Engl J Med 1999
n = 1744p < 0.001 p = 0.01
% d
e pt
s H
CV
AR
N in
déte
ctab
le
91
Traitement des hépatites CLa combinaison ribavirine/interféron-naïfs
% réponse soutenue virologique : ARN indétectable après 6 mois d’arrêt thérapeutique
Combinaison ribavirine/interféron interféron/placébo
24 semaines 48 semaines 48 semaines
Génotype 1 17 29 (50%) 10
Génotype non 1 67 (80%) 65 31
ARN > 2 M 27 38 10
ARN < 2 M 44 46 30
Poynard et al. Lancet 1998; McHutchinson N Engl J Med 1999
92
Précautions à prendre en cas d’hépatite C
• dans la prise en charge médicale– règles universelles d’hygiène– décontamination du matériel d’endoscopie
(glutaraldéhyde 2% 20 minutes)• mise à disposition de matériel à usage unique chez
les toxicomanes• dans l’entourage d’une personne infectée
– risque de transmission sexuelle faible– éviter le partage des objets de toilette
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