1 pr f.deschamps faculté de médecine de reims uf de pathologie professionnelle et santé au...

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Pr F.DESCHAMPS

Faculté de Médecine de Reims

UF de Pathologie Professionnelle et Santé au Travail

CHU de Reims

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Définition de l’émergence :

Une maladie émergente n’est pas une nouvelle pathologie.

Il s’agit d’une maladie dont l’accroissement de la fréquence la fait apparaître plus visible.

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Modifications de l’environnement (déforestation…)

Nouvelles technologies (plastiques…)Évolution du mode de vie (voyages

internationaux…)

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La peste européenne du 14ème siècle.Les forêts européennes sauvegardées.Tuberculose et grippe importées aux

Amériques.

PARADIGME : PESTE INDIENNE DISPARITION DE LA POPULATION AMERINDIENNE

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« Les maladies n’ont jamais créé de nouvelles civilisations mais par contre elles ont largement pourvu à leur déchéance. »

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Risque d’exposition concernant une grande population incidence pathologique faible: risques acceptables 10-5, (ou 10-6 ) (champs électromagnétiques, maladies psychosociales…)

Risques concernant une large population incidence pathologique élevée (perturbateurs endocriniens : dioxines, phtalates…)

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Groupe toxique/physique

Groupe psycho-social

Groupe biologique

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- Milieu du XXe siècle* 100 millions de spermatozoïdes/ml

- 1990* diminution de 20 à 30 % du nombre de spermatozoïdes

- Avenir* si diminution à 30 millions :Disparition de l’espèce humaine (10 à 15 générations soit environ 300 ans)

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• Agriculteurs

• Fabricants d’objets en plastique ou en caoutchouc

• Fabricants de matériel électronique

• Imprimeurs

• Métallurgistes

• Peintres

• Soudeurs

• Verriers…

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• Fongicides (Benomyl…)• Insecticides (1-2 dibromo-3-chloro-propane…)• Métaux (cadmium…)• Solvants : éthers de glycol de la série E…• Plastiques (époxy), phtalates…• Fumées de combustion

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• Herbicides (dinosebe)

• Fongicides (fenarinol)

• Vulcanisateurs (disulfure de carbone)

• Solvants (N-hexane…)

• Métaux (plomb)

• Plastiques (biphénol A, phtalates)

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• Rémanence

• Lipophilie

• Dispension (élevée)

• Effets « œstrogène-Like »

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RELATIONS ENTRE :

* Stérilité

* Diminution nombre spermatozoïdes

* Imprégnation environnementale et professionnelle par les oestrogènes synthétiques

?

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- DEFINITION (rappel) :- Absence de conception après 3 ans (15 % des couples)

- CONSEQUENCES• Hypospermie• Asthénospermie• Tératospermie• Déficit de l’ovulation

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• Importance de la prise en compte des voies d’exposition respiratoire digestive mais aussi cutanée.

• Valeur biométrologique non toxique connue :

* diviser la VME par 3 ou 10 n’est pas validée scientifiquement pour atteindre une zone de sécurité

* niveau d’exposition de l’ordre du PPB pourrait être délétère.

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L’augmentation de l’incidence semble confirmée

Conséquences : cryptorchidie, dysgénésie testiculaire, faible poids de naissance, cancer de l’enfant (exposition préconceptuelle de la mère…)

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• Agriculteurs

• Chimistes

• Imprimeurs

• Métallurgistes

• Agents de nettoyage à sec

• Soudeurs

• Verriers…

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• Herbicides (dinosebe…)

• Fongicides (bénomyl…)

• Insecticides (binapacryl…)

• Rodenticides (Coumaphène…)

• Solvants (éthers de glycol série E…)

• Métaux (cadnium, plomb, mercure…)

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• Herbicides : amitrole…

• Fongicides : fenarinol…

• Xyloprotecteurs : acide 2 éthylhexanoique

• Vulcanisateurs : Tétrachloroéthylène…

• Métaux : cadmium…

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- Stérilité (rémanence)

- Dispersion (élevée)

- Lipophilie

- Effets « œstrogène like »

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Perturbateur endocrinien

Ex. : - œstrogènes synthétiques altèrent lors de l’organogénèse la migration du méat urinaire = hypospadia

- Féminisation (bisexuel) faune du fleuve St Laurent (Canada)

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• Comme pour l’altération de la fertilité, le niveau d’exposition toxique permettant d’éviter tout risque tératogène est inconnu (probablement très faible)

• Le principe de précaution s’impose…?!!

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- Rappel : structures dont la taille peut être comprise entre 1 et 100 nanomètres.

- Utilisation : peinture, bâtiment (> 100 fois la résistance de l’acier), électronique

Médecine : *Transporteur intra-cellulaire de médicaments* Ciblage de cellules cancéreuses pour destruction par ultra-violets

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- Propriété/dangerosité :* rapport surface/taille très élevée* propriété de réactivité élevée (relation

dose-effet)* conséquences : inflammation (stress

oxydatif, libération de cytokines, apoptose, génotoxicité…)

* Aphorisme : la toxicité d’une même molécule est différente selon sa taille micrométrique ou nanométrique (ex : ti0² contenu dans les crèmes et rétine)

NB : ne pas oublier le risque d’explosion

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- Pathologies* Inflammation de l’épithélium bronchique Prolifération cellulaire (fibrose) Mutagénicité Tumeur (cancer ?)* Cardiovasculaire (ischémie, thrombose

« diesel exhaust »)*Toxicité neurologique* Toxicité hépatique* Toxicité colique

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- Protections

* classiques : masques, gants inefficaces

* filtres absolus 99 % d’efficacité

* agrégation = microstructures inoffensives

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Définition : assemblage de corps non miscibles de structures différentes : matrices + fibres

Exemples de matrice Exemples de fibres

- résines époxydes - fibres aramides

- résines phenoliques - fibres de carbone

- polypropylène… - fibres de silice

- fibres végétales

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• Principaux secteurs professionnels concernés

- Aéronautique/navigation

- Automobile

- BTP

- Matériel médical…

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Potentiels pathologiques• Caractéristiques de chacun des composés

Polypathologies associées *Dermite*asthme (syndrome de Brooks…)* bronchite* neurotoxicité* hépatotoxicité* cancérogénicité (formaldéhyde)* reprotoxicité (bisphénol A…)

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Evaluation des expositions : dosage de chacun des composés constituant le matériau composite

* fibres de verre : 1/cm3

* fibres céramique : 0,1/cm3

* formaldéhyde : 0,5 ppm

* styrène : 50 ppm

* métachrylate : 100 ppm

* phénol : 2 ppm

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*Définition : -fibres de carbone 90 à 97 % de carbone

-fibres de graphite = fibres de carbone chauffées à 3000° avec pureté en carbone =

99 %

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*Principales pathologies :

-irritative (cutanée, respiratoire)

-fibrose pulmonaire

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*Fibres les plus dangereuses :

- les plus longues et rapport longueur sur diamètre élevé (biopersistance)

- incinération, sciage, ponçage pouvant scinder les fibres

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*Evaluation : - pas de limite légale pour le

carbone- prendre référence l’amiante 100

fibres/l ou 2 mg/m3 pour poussière

correspondant à la fraction alvéolaire

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- Définition : laines de verre, de roche, de laitier, fibres céramiques

- Pathologies : . Pas clair

* CBP (augmentation de 20 à 30 % du risque)

* Fibrose chez l’animal

* Plaques pleurales ?

.Validées

*Initiatives cutanées et respiratoires

- Mécanisme : idem fibres quelconques

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Maladies ToxiquesSclérodermie Hydrocarbures alphatiques (forte)

Monochlorure de vinyl (forte)

Silice (forte)

Trichloréthylène (forte) talc (forte)

Polyarthrite rhumatoïde

Silice (forte) métaux lourds plomb (faible)

Essence de térébenthine (faible)

Syndrome de Caplan Colinet Silice (forte)

Syndrome d’Erasmus Silice (forte)

Lupus Amines aromatiques (faible)

UV cosmétiques (faible)

Dermatopolymyosite Cyanoacrylates

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- Symptomatologie : irritation voies aéro-digestives supérieures, dyspnée, douleurs thoraciques, céphalées, asthénie, difficultés de concentration, douleurs abdominales, diarrhée….

- Facteurs en cause : aldéhydes, produits azotés (ammoniac), hydrocarbures, solvants, parfums….

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- Diagnostic d’élimination : car 2 principes à respecter* pas de pathologie organique * niveaux d’exposition infra-toxiques

- Stimulation des neurorécepteurs : potentialisée par mécanisme psychologique

- Devenir : amélioration ventilation/souvent licenciement/consultations psychiatriques ?!

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- Symptomatologie protéïforme (céphalées, prurit, toux, vertiges, nausées, difficultés de concentration…)

- Types de bâtiments concernés : anciens vétustes ou neufs parfaitement équipés ?

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- Composés responsables : COV, température/hygrométrie, agents microbiens, moisissures, allergènes, ventilation inadaptée

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- Conduite à tenir : questionnaire d’identification

- ventilation* 25 m3/h et par personne : bureau* 30 m3/h et par personne : local de vente* 40 m3/h et par personne : atelier* 60 m3/h et par personne : activité physique intense

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- Gaz radioactif naturel

- Cancérogène

- Piégeage dans les cavités (cave, sous-sol)

- 10 % des CBP (association avec le tabac recommandée)

- Dangers : 100 bequerel/m3 augmente le risque de 10 %

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* Caractéristiques : atrophie de la zone semi-circulaire sous cutanée siégeant sur la face antérieure des cuisses (2 cm de large/5 cm de profondeur)

• Nécessité : *travail de bureau

*travail de bureau avec informatique

• Origines inconnues : - décharges électrostatiques ?

• Conduite à tenir : - rebords du bureau en polyuréthane - humidité relative 50 %

* Disparition : quelques mois

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KAROSHI

WORKAHOLISME

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Sous charge/déqualification

(faible créativité, faible pouvoir décisionnel, monotonie, diplôme inadapté…)

Conséquences : anxiété, dépression, fatigue, irritabilité, absences répétées (augmentation des addictions ; tabac, alcool…)

Conduite à tenir : Importance d’évaluer la charge de travail mentale….

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- Principales conséquences :

• Psychologiques : effacement du sentiment d’appartenir à un groupe

Dévalorisation

Désocialisation

Dépression, troubles mentaux

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• Organiques : pathologies x 2 et hospitalisations x 3

Cardiopathie

Asthme

Altérations neurologiques centrales et périphériques

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- Les 3 phases (chronologiques)1) le choc (intensité potentiellement comparable avec le décès ou le divorce2) minimisation/refus de la réalité3) sentiment d’incapacité, d’impossibilité d’agir sur sa destinée

- Evaluation : questionnaire niveau de santé perçue - Prise en charge médicale : médecine de main d’œuvre

+++ (absent)

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- Principales origines :

* rachat d’entreprises

* externalisation

* injonction contradictoire

* réduction des délais et des coûts

* urgence permanente

* formation insuffisante

* statut intérimaire/CDD

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Principales conséquences

A) Psychologique

- syndrome anxio-dépressif

- crise identitaire (perte des repères)

- irritation/angoisse

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B) Organiques

- TMS

- rachialgies

- pathologies cardiovasculaires et respiratoires

- troubles du sommeil

- obésité (augmentation de 20 à 30 %)

- altération du système immunitaire

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- Conduite à tenir* Restituer un collectif de défense* Anticiper et organiser la charge de travail* Améliorer la formation* Sécuriser le carrefour professionnel* Éviter le KAYSEN (incitation des salariés à augmenter la productivité et obtenir en échange des primes)

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Evaluation du comportement managérial (par les salariés, 1point par question)

1) Il donne les informations nécessaires

2) Il fait bouger les choses

3) Il explique les objectifs

4) Il dit ce qu’il pense de ses subalternes

5) Il est attentif au confort de travail

6) Il délègue certaines responsabilités

7) Il s’implique dans le développement professionnel de ses subordonnés

8) Il permet l’organisation de l’emploi du temps à la convenance de chacun

9) Il félicite pour les bons résultats

10) Il critique ce qui ne convient pas

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Maladies conséquences d’un conflit en milieu de travail

Souffrance au travail = syndrome anxio-dépressifProbable incidence croissante à moyen et long terme

HARCELEMENT CONFLIT

Agissements répétés Action isolée

Absence de motif objectif et objectivé Travail de qualité ou en quantité insuffisante

Absence de confrontation directe entre les protagonistes

Affrontement direct entre les protagonistes

Volonté de déstructurer l’individu, attaques personnelles

Absence de volonté de nuire

Isolement vis à vis des collègues de travail

Conservation d’un collectif de défense

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- Symptomatologie :

- asthénie considérable associée à des douleurs musculaires aggravées par l’activité professionnelle

- concerne les jeunes de 20 à 40 ans (prédominant)

- bilan médical sans anomalie

- diagnostic différentiel : fibromyalgie (Chalder’s, fatigue questionnaire, Healthed Lifestyle questionnaire)

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- Facteurs en relation validée :

Facteurs professionnels Facteurs non professionnels

Dépression Dépression

Faible satisfaction au travail Etat de santé précaire (ressenti)

Niveau de dystress élevé Obésité

Relation détériorée avec la Femmes

hiérarchie et les collègues

NB : absence d’association en deçà de 60 ans entre âge et asthénie

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- Appellations :

• Polyomélite non paralytique

• Encéphalomyélite bénigne

• Maladie islandaise

• Neuroasthénie épidémique

• Yuppie’s syndrome (young urban professional)

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Etiologies en fonction des pays :

- France : spasmophilie

- Allemagne : hypotension artérielle

- Britanniques : troubles de l’humeur

- Américains : infection virale

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Syndrome psychogène(ou syndrome collectif, hystérie

épidémique, épidémie psychogène, hystérie de masse)

- Pré-requis : concentration dans un même lieu de plusieurs dizaines à plusieurs centaines de personnes potentiellement

exposées à un toxique (formaldéhyde, boissons…)

- Symptomatologie : Sujet « leader » : malaise, nausées, prurit

perte de connaissance « contamination » des autres sujets hospitalisation de masse

- Exemples : bloc opératoire/lycée/mairie…

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Syndrome psychogène (suite)

• Etiologie :

- Absence d’exposition toxique

- Expression « hystérique » d’une souffrance ressentie par le groupe :

* Réorganisation du travail

* Insatisfaction au travail

* Contrôles

* Contexte socio-économique difficile

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Syndrome psychogène (suite)

- Prélèvements :(Ambivalents)

- Biométrologie et métrologie d’ambiance (négatifs) renforce la certitude d’être intoxiqué (scandales amiantes, vache folle,sang contaminé, CEM, particules fines…)

- Conduite à tenir :- Ne pas valider l’absence d’intoxication- Gérer psychologiquement la situation

(syndrome des bâtiments malsains, ventilation ?)

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Vieillissement professionnel

• - Rappel : -population active vieillissante

- actif > 55 ans 30 % d’activité

Projet > 50 %

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Vieillissement professionnel(suite)

- Données générales :

• Décès entre 35 et 65 ans 26 % agent de fabrication

• Décès 13 % des professions libérales

• Espérance de vie à 35 ans 7 à 9 ans de plus pour un cadre

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Vieillissement professionnel (suite)

- Données professionnelles• Cessation d’activité intervient en moyenne à 58 ans• 1/3 des salariés de 35 à 55 ans indiquent qu’ils

seront incapables d’exercer la même activité à 60 ans

• Travail posté (2x8 ou 3x8) pendant 20 ans avancement de 10 ans des troubles du

sommeil.• Exposition à 85 db pendant la vie professionnelle avancement de 5 ans du vieillissement de

l’audition

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Vieillissement professionnelle (suite)

- Facteurs professionnels accélérateurs de vieillissement- Charge physique élevée- Rythme de travail intense- Environnement (bruits, chaleur, toxiques…)

- Charge mentale élevée

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Vieillissement professionnel (suite)

• Développement des nouvelles compétences réduit

• Lattitude décisionnelle faible

• Pénibilité perçue élevée

• Salaire considéré comme modeste en regard du travail fourni.

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Vieillissement professionnel (suite)

Indications d’usure précoce

- Incidence élevée de MP

- Fréquence des inaptitudes médicales

- Turn over important

- Absentéïsme élevé

- Changement d’organisation fréquent

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Vieillissement professionnel (suite)

Evolutions réglementaires • (« lois sur les retraites »)

Droits anticipés à la retraite :• IPP (MP ou AT) > 20 %• IPP compris entre 10 et 20 % :

* 17 ans d’activité pénible (liste fermée)

* comité décideur (idem CRRMP probable)

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Contexte :- Dégagement de l’état de ses fonctions régaliennes

(J.ATALI : brève histoire de l’avenir…)

- Développement des groupes armés (9.3, piraterie Somalie…)

- Création de police armée privée

(RDC, Côte d’Ivoire, Somalie…)

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Facteurs en cause- Agents biologiques- Agents chimiques (uranium appauvri, pesticides,

vaccins, fumées de combustion)- Facteurs psychologiques

- Attentes- Combats- Judiciarisation- Indemnisation

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- Symptomatologie (syndrome de la guerre du Golf ??)

• Asthénie persistante

• Douleurs musculaires et articulaires

• Troubles digestifs et respiratoires

• Difficultés de concentration/perte de mémoire

• Dépression

• Addiction

• Conduite à tenir

• Debriefing

NB : absence de pathologie organique authentifiée par ce type d’exposition professionnelle

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- Cible :• Tous les secteurs et tous les acteurs de l’entreprise

sont concernés• Facteurs favorisants :

- Contrainte de temps

- Cadence élevée

- dégradation relationnelle

- formation inapropriée

- conflit /harcèlement

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• Facteurs favorisants (suite)- indifférence ou hostilité de la hiérarchie

- organisation défaillante

- érosion des solidarités (défense collective)

- rentabilité accrue

- statut précaire

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- Mécanismes• A) déséquilibre exigence professionnelle/faible marge de

manœuvre• B) stress sécrétion corticoïdes favorisant l’état

dépressif• C) situation professionnelle favorisante : travail en

hauteur, arme à feu, médicaments…• D) imitation : lever de l’interdiction…

- Conduite à tenir : réorganisation de l’activité 

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• Hommes (2/3) suicidants et suicidés• Age 30 à 50 ans• Embauche > 5 ans (les + nombreux)• Taille d’entreprise non déterminante• Qualification faible (2/3)• Antécédent anxio-dépressif (1/3)• Difficultés extra-professionnelles (1/2 : financière,

divorce…)

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• Motifs professionnels :* incapacité physique pour assumer une tâche* nouveau rythme de travail* changement du procédé de fabrication* restructuration * mutation* déclassement* licenciement

(PS : pas de harcèlement ni de maltraitance ni de précarité surreprésentée)

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Viroses à redouetr

• Grippe (s)

• Arbovirose (s)

• Dengue/chikungunya

• Fièvres hémorragiques virales

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• Dangerosité intrinsèque (type grippe espagnole)

- recombinaison accroissement parc bovin, porcin, hervicole (élevage intensif)

- recombinaison augmentation de la pression écologique (paradygme du virus Hantaan)

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• Dangerosité extrinsèque (organisation sociétale)-Vols transcontinentaux…- population urbaine > population rurale

(contagiosité accrue)- organisation mondiale – désorganisée (ex. :

véhicule constitué de pièces fabriquées sur tout le continent

- 20 % de notre nourriture est importée de Chine…)

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- PRINCIPALES(Transmission par tiques ou moustiques

*Virus Tahyna*Virus fièvre à phlébotome* Virus encéphalite européenne à tiques* Virus Westnile

- SYMPTOMATOLOGIE*méningo-encéphalite (bénigne à mortelle)

- FACTEURS FAVORISANTS* changements climatiques : inondations…

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VIRUS WEST NILE

- Cycle épidémiologique* mal connu (oiseau amplificateur, homme et cheval, impasse biologique)- Endémie

.Afrique Europe USA (New York 1999-2000 30 DC)- Symptomatologie

.Pseudogrippale

.Complication méningo-encéphalite

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DENGUE/CHIKUNGUNYA

- Changement climatique

* développement possible en milieu urbain

* développement en zone tempérée (survie – 2° c)

- 2,5 milliards de victimes potentielles (Dengue)

- 1970 9 pays concernés (Dengue)

- 2011 40 pays concernés (France, Italie,USA)

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Fièvres hémorragiques virales

- Virus de Marburg

- Virus d’Ebola

- Fièvre de Lassa

- Hantavirose

- Virus de Machupo

- Virus de Junin

-Fièvre d’OMSK- Maladie de la forêt de Kyasamur- Fièvre de Crimée- Fièvre de la vallée du Rift- Fièvre jaune

- Dengue

PRINCIPALES

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Fièvres hémorragiques virales (suite)

* Réservoirs- humains- rongeurs- tiques* Cliniques : syndrome pseudo-grippal, diarrhée muco-sanglante, éruption maculo-papuleuse, insuffisance rénale, cytolyse hépatique, CIVD…* Mortalité : 80 % pour l’EBOLA* Risque : « peste de la ville d’Athènes en –429 : probable Marburg ou Ebola

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Infections nosocomiales bactériennes émergentes

- Facteurs favorisants • Utilisation massive d’antibiotiques

(alimentation)• Immuno suppression toxique (PCB…)• Absence de promotion significative des

antibiotiques depuis 10 ans

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Infections nosocomiales bactériennes émergentes

- Principales bactéries : staphylocoque, klebsielle, enterobacter, pseudomonas

- Principaux sites concernés : urinaire, pulmonaire, opératoire

(par ordre décroissant)

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Risques bactériens à redouter

- Germes incriminés* Méningocoque, pneumocoque, hémophilus (méningites)* Rickettsie (Typhus : Russie, Ehrlichiose, fièvre boutonneuse méditerranéenne…)* Peste (USA)* Choléra (Haïti)* Typhoïde (Russie)

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Risques bactériens à redouter (suite)

* Causes aigues - guerres, émeutes, terrorisme, séïsme, éruption volcanique…

Mouvement de population Destruction du système d’adduction et

d’épuration des eaux Désorganisation structures sanitaires• Causes chroniques

- Paupérisation d’anciennes zones riches… (peste)

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• Paludisme (réinfestation d’anciennes zones impaludées, cause changement climatique : sud de l’Europe, USA…)

• Leishmanioses (réchauffement climatique)

* cutanée : furoncle, granulome

* viscérale : altération de l’état général décès

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• Définition : utilisation de tous types de cellules vivantes pour leur conférer de nouvelles propriétés en modifiant leur matériel génétique par un développement civil ou militaire.

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• Développement civil :* vaccin (hépatite B…)

* médicaments (Hydrocortisone…)

* céréales résistante au stress hydrique

développement + rapide

résistance aux pesticides +++

résistance au prédateurs (insectes)

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• Développement militaire

* résistance aux vaccins

* résistance aux antibiotiques

* nouvelles propriétés pathogènes (virulence exacerbée)

* amélioration diffusion dissémination

* échappement détection

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• Risques

* instabilité génétique

* échange de matériel génétique avec d’autres germes

* (140 pays sur 192 ont signé l’interdiction de développer des armes biologiques…?!!)

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Germes étudiés

-Variole

- Grippe

- Anthrax (charbon)

- Salmonella typhi

- Peste

- Fièvres hémorragiques…

Toxines étudiées

- Ricine

- Toxine botulique

- Aflatoxine

- Shigelle

- Pseudomonas…

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• Absence d’ antidote « (vaccin, antibiotique, antiviral inefficaces)

• Difficultés diagnostique (maladie inhabituelle)

• Retard de la mise en œuvre de la stratégie sanitaire

* Exemple : virus latent-virus »réveil »

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• 1983 : utilisation de 100 % des ressources terrestres

• 2011 : utilisation > 130 % des ressources terrestres (impliquant non renouvellement)

• 7 milliards de consommateursIdentiques Europe = 3 globes terrestres

Identiques USA = 6 globes terrestres

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• Horloge mondiale

- Croissance démographique journalière (naissance – décès )= 80 000 individus

- Nombre de véhicules fabriqués chaque année = 28 millions

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• Horloge mondiale

- Hectares de forêts détruits/an = 2,3 millions

- Hectares de terres arables perdus/an = 3,2 millions

- Hectares désertifiés = 5,4 millions

- Espèces éteintes/an = 62 000

- Produits chimiques relargués non traités (en tonnes) = 4,4 millions

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• Horloge biologique

- individus en surpoids = 1,5 milliard

- obèses = 0,5 millions

- sous alimentés = 1 milliard

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• Horloge biologique

• - Décès cause de faim = 4 millions/an

• - Décès maladies contagieuses =

6 millions/an

• - absence d’accès eau potable = 1 milliard

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• SOLUTION ! ?

- Nouveaux titres publiés par an 0,5 milliard