10 шишко в.и

УО «Гродненский государственный медицинский университет»

2-я кафедра внутренних болезней

Синдром обструктивного апноэ сна

у пожилых пациентов:

фокус на поражение сердечно-

сосудистой системы

к.м.н., доцент В.И. ШишкоII съезд врачей амбулаторной практики

26.09.2014

Смейся и мир будет

смеяться вместе с тобой;

храпи и ты будешь спать в

одиночестве.

Энтони Берджесс

Определение

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) –

состояние, характеризующееся наличием храпа,

периодическим спадением верхних дыхательных путей

на уровне глотки и прекращением легочной

вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях,

снижением уровня кислорода крови, грубой

фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью

Код по МКБ-10 G47.3 - Апноэ во сне.

Guilleminault C., 1978

СОАС

Элиан Клавдий IV столетии до н. э.

Дионисий (360— 305 год до н. э.) – тиран Гераклеи Понтийской.

Жил в опасении «удушения от жира» и находился в полудреме.

Правитель так боялся задохнуться во сне, что приказал своим придворным медикам постоянно будить его уколами иглы

Изучение СОАС

Терапевт Оториноларинголог Невролог Кардиолог Психотерапевт Эндокринолог Пульмонолог Уролог

Эпидемиология Распространенность СОАС составляет 5-7% от всего

населения старше 30 лет (для сравнения – БА – 4-10%). Тяжелыми формами заболевания страдают около 1-2%. У пациентов, обращающихся по различным поводам в

лечебные учреждения, распространенность нарушений дыхания во сне достигает 15%.

В группе лиц пожилого и старческого возраста распространенность СОАС достигает 32% у женщин и 42% у мужчин.

Lindberg E. et. al . Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 1999. – Vol. 159. – P. 6024-6027

Mfnn J. V. et al.. // Int. J. Epidemiol. – 1997. – Vol. 26. – P. 381 - 386

Актуальность проблемы увеличение риска сердечно-сосудистой

смертности в 4-6 раз по сравнению пациентами без СОАС

20% ДТП происходят в связи с избыточной сонливостью водителей (более чем в 4-5 раз)

регулярный или постоянный храп встречается у 30 % населения старше 30 лет

каждая 10-я супружеская пара обсуждает храп как причину возможного развода

в США нарушениями сна , в том числе дневной сонливостью страдают более 40 млн. человек, у ¼ из них наблюдается СОАС

Tерминология

Апноэ — полная остановка дыхания длительностью 10 секунд и более.

Гипопноэ — существенное снижение дыхательного потока (на 50% и более со снижением насыщения артериальной крови кислородом на 3% и более).

Индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) - частота приступов апноэ и гипопноэ за 1 час сна.

Десатурация – падение насыщения крови кислородом

Реакция активации – неполное пробуждение структур головного мозга в конце приступа апноэ

Классификация тяжести СОАС

Тяжесть СОАС

ИАГ

Легкая От > 5 до < 15

Умеренная От > 15 до < 30

Тяжелая > 30

Marshall, NS Sleep Apnea as an Independent Risk Factor for All-Cause Mortality: The Busselton Health Study. Sleep, 2008, 31 (8) — pp.1079–1085.Young, T еt al. Sleep Disordered Breathing and Mortality: Eighteen-Year Follow-up of the Wisconsin Sleep Cohort. Sleep, 2009, 31 (8) — pp.1071–1078.

Дополнительные критерии оценки тяжести СОАС

величина десатурации на фоне эпизодов апноэ/гипопноэ сна

степень нарушения структуры ночного сна сердечно-сосудистые осложнения,

связанные с нарушениями дыхания (ишемия миокарда, нарушения ритма и проводимости)

артериальная гипертензия выраженность когнитивного дефицита

Верхние дыхательные пути

Величина просвета верхних дыхательных путей зависит :

•исходного внутреннего диаметра глотки•степени снижения давления в просвете во время вдоха •тонуса глоточных мышц во время сна.

Верхние дыхательные пути

Во время сна•закономерно снижается общий мышечный тонус•расслабляются мышцы глотки, делая воздушные пути более склонными к спадению •при наличии предрасполагающих факторов, приводящих к сужению глотки развивается храп, обусловленный биением мягкого неба о стенки дыхательных путей •дальнейшее сужение просвета дыхательных путей приводит к полному их спадению и развитию эпизода обструктивного апноэ.

Факторы риска СОАС Пол, возраст, расовая принадлежность. Ожирение Курение и употребление алкоголя Аномалии челюстей, разрастание лимфоидной

ткани в области шеи и увеличение миндалин. Анатомические дефекты на уровне носа и глотки Акромегалия Гипотириоз Сахарный диабет обоих типов Наследственные дефекты хромосом 2р,8р, 19р Хронические обструктивные заболевания легких Неврологические заболевания, ведущие к

снижению мышечного тонуса и нарушения ответа хеморецепторов на гипоксию

Ожирение и СОАС

Магнитно-резонансная томография

•значительное сужение просвета глотки на уровне мягкого неба, корня языка и надгортанника•отложения жира в структурных компонентах глотки и ее сдавление висцеральным жиром преимущественно в области латеральных стенок

Ожирение и СОАС У пациентов с индексом массы тела (ИМТ), превышающим 29 кг/м2, вероятность наличия СОАС в 8–12 раз выше, чем у пациентов без ожирения

Deegan, PC; McNicholas, WT. Predictive value of clinical features for the obstructive

sleep apnoea syndrome. Eur Respir J, 1996, 9 — pp.117–124.

У пациентов с ожирением 3 степени (ИМТ>40 кг/м2) тяжелая форма СОАС отмечается более чем в 60% случаев

Бузунов Р.В., Ерошина В.А. Тер. Архив. – 2004. - №3. – С.59-62

Патогенез СОАСЗасыпание

Снижение тонуса мышц глотки Возобновление дыхания

Спадение дыхательных путей (апноэ)

Снижение насыщения кислородом крови

Недостаток кислорода во время сна

Увеличение тонуса мышц глотки

Пробуждение мозга

Нарушение структуры сна

• Артериальная гипертензия• Внезапная смерть во сне• Инсульт• Инфаркт миокарда• Нарушения ритма сердца• Утренняя головная боль• Эритроцитоз

• Утрата глубоких стадий сна• Беспокойный, поверхностный сон• Дневная сонливость• Снижение памяти и внимания• Интеллектуальная деградация• Нарушение секреции гормонов (ожирение, импотенция)

Клинические проявления и диагностика

ЖалобыКлинические

маркерыКоморбидные

состояния• Регулярный храп

• Указание на остановки дыхания во сне

• Ночные приступы удушья

• Беспокойный сон

• Учащенное ночное мочеиспускание

• Гастро-эзофагеальный рефлюкс по ночам

• Утренняя головная боль

• Дневная сонливость

• Ожирение (индекс массы тела ≥ 30)

• Увеличение окружности шеи (>43 см у мужчин,

и >37 см у женщин)

• Ретрогнатия и микрогнатия

• Гипертрофия миндалин (III-IV степени)

• Артериальная гипертензия (30%)

• Рефрактерная к лечению АГ (83%)

• Застойная сердечная недостаточность (76%)

• Ночные нарушения ритма (58%)

• Постоянная фибрилляция предсердий (49%)

• ИБС (38%)

• Легочная гипертензия (77%)

• Морбидное ожирение, ИАГ ≥35, мужчины (90%)

• Морбидное ожирение, ИАГ ≥35, женщины (50%)

• Метаболический синдром (50%)

• Сахарный диабет 2-го типа (15%)

50% больных СОАС страдают АГShepard, JW Clin Chest Med, 1992, 13 — pp.437– 458.

отсутствие снижения АД в ночное время или даже его повышение (СИ «nondipper» или «night peaker»)

Suzuki M. et al. Sleep, 1996; 19:382

утренний подъем преимущественно ДАД Hoffstein V. et al.

Chest, 1992; 101:379

главная причина рефрактерной АГ (83% )

The Seventh Report of the Joint NationalCommittee on Prevention, Detection, Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA, 2003,

289 — pp.2560 –2572.

СОАС и АГ

СОАС и внезапная смерть • Риск внезапной смерти повышен у

больных СОАС

Yaggi K., Concato J., Walter N. Obstruktive Sleep Apnea as a Risk Factor for Stroke and Death” 2005; 22: 667-89.)

• Пик внезапной смерти у больных СОАС наблюдается в ночные часы, в отличие от общей популяции, в которой пик приходится на ранние утренние часы

Gami A.S.,. et al. “Day-night pattern of sudden death in obstructive sleep apnea”

N Engl J Med; 2005; 352: 1206-1214)

СОАС и аритмии• Ночные брадиаритмии – выявлены у 10-

19% больных с нарушениями дыхания во время сна.

(13 работ, 15-400 больных, 1977-2009 г.г.)

• Остановка синусового узла и синоатриальные блокады II ст. – 10-11 %

• АВ блокада II ст. – 8% • короткие пробежки желудочковой

тахикардии

СОАС и фибрилляция предсердий

• до 50 % пациентов готовящихся к кардиоверсии имеют СОАС и около 49% с постоянной формой ФП

• у пациентов с не леченым СОАС риск развития рецидива ФП после успешной кардиоверсии составляет 82% в течение последующего года, а при эффективном лечении СОАС - в 2 раза ниже.

Среди больных с ночными

брадиаритмиями СОАС выявляется в 68%

случаев. Курлыкина Н.В. И соавт. // «Кардиология» - 2009-№6. – том 49. – с.36-42

Среди пациентов с имплантированным ЭКС по причине брадиаритмий частота СОАС составила 59%.

Garrigue, S; Pepin, J L; Defaye, P; et al. Circulation, 2007, 115 — pp.1703–1709.

СОАС и аритмии

Гиперсимпатикотония, колебания внутригрудного давления, циклы гипоксемии/реоксигенации, окислительный стресс - эндотелиальная дисфункция, раннее развитие атеросклероза

Распространенность нарушений дыхания во сне у пациентов с ИБС составляет около 30%, что в два раза выше, чем у сравнимых пациентов без ИБС

Shafer, H; et al. Cardiology, 1999, 92 — pp.79–84.

У пациентов с тяжелой формой СОАС депрессия сегмента ST в ночное время отмечалась приблизительно в 30% случаев

Hanly, P; et al. Am J Cardiol, 1993, 71 — pp.1341–1345.

СОАС и ИБС

Шкала сонливости Эпфорт (ESS) (0-24)СИТУАЦИЯ БАЛЛ

Ы

1. Чтение сидя в кресле

2. Просмотр телепередач в кресле

3. Пассивное участие в общественных мероприятиях(расслабленное пребывание в театре, на собрании)

4. Как пассажир в машине в течении не менее чем часовой поездки

5. Если прилечь отдохнуть после обеда, в отсутствии других дел

6. Сидя и разговаривая с кем-нибудь

7. Сидя спокойно после завтрака в тихой комнате

8. За рулем автомобиля, остановившегося в дорожной пробке 0 – не усну никогда, 1 –небольшой шанс уснуть, 2 – умеренный

шанс уснуть, 3 – высокий шанс уснуть Индекс дневной сонливости: норма – 0-5, начальная – 6-8,

умеренная – 9-12, выраженная – 13-18, крайняя степень 19 и более.

Клинический диагноз СОАС Типичный характер жалоб ИМТ > 29 кг/м 2

Охват шеи пациента > 43 см АД > 140/90 мм.рт.ст Индекс дневной сонливости > 9 баллов

при малопонятной картине заболевания требуется осуществление

функционально-лабораторной диагностики.

Полисомнографическое исследование

1. Электроэнцефалограмма (ЭЭГ).

2. Электроокулограмма (ЭОГ).

3. Электромиограмма (подбородка) (ЭМГ).

4. Электрокардиограмма (ЭКГ). 5. Носовой дыхательный поток. 6. Грудное и брюшное дыхательные усилия. 7.Насыщение артериальной крови кислородом (SaO 2 ). Мышечная активность нижних конечностей. 9. Звукового феномена храпа. 10. Позиции тела.

Полиграфические исследования без регистрации активности ЦНС

Кардиореспираторный мониторинг

1.Электрокардиограмма (ЭКГ). 2.Носовой дыхательный поток. 3.Грудное и брюшное дыхательные усилия. 4.Насыщение артериальной крови кислородом (SaO 2 ). 5.Мышечная активность нижних конечностей. 6.Звукового феномена храпа. 7.Позиции тела.

МКП - мониторинговая компьютерная пульсоксиметрия — метод длительного неинвазивного мониторинга насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (сатурации — SpO2) и пульса.

Система респираторного мониторинга – метод длительного мониторинга с оценкой дыхательного потока, насыщения крови кислородом и пульс

Общепрофилактические мероприятия

снижение массы тела

отказ или ограничение курения

исключение приема алкоголя

исключение приема транквилизаторов и снотворных препаратов

Позиционное лечение

ночная пижама с карманом для теннисного мяча

возвышенное положение изголовья использовать небольшие плоские подушки

или специальные контурные подушки

Тренировка мышц языка и нижней челюсти

Максимально выдвигать язык вперед и вниз. В выдвинутом состоянии удерживать в течение 1-2 секунд. Выполнять по 30 раз утром и вечером.

Нажать на подбородок рукой и с усилием перемещать нижнюю челюсть вперед-назад. Выполнять по 30 раз утром и вечером.

Сильно зажать зубами и удерживать в течение 3-4 мин. деревянную или пластиковую палочку, перед сном.

Диджериду — музыкальный духовой инструмент австралийских аборигенов

Применение внутриротовых приспособлений• Лечебный эффект -

рефлекторное раздражении мышц языка и глотки, что увеличивает тонус неба и предотвращает его вибрацию устраняет храп и СОАС

• моделируемые внутриротовые приспособления, которые смещают вперед нижнюю челюсть - увеличивают передне-задний размер дыхательных путей

Применение фармакологических средств, облегчающих храп

• капли «Good Night» - тонизируют, смазывают, устраняют сухость

• таблетки «Snore Stop»

• полоскания горла перед сном оливковым маслом ( 1 ст. ложка 20-30 сек.)

Обеспечение свободного носового дыхания

специальные наклейки на нос - пружинящая полоска, приклеивается и раздвигает крылья носа, облегчая носовое дыхание.

Хирургическое лечение

увулопалатофарингопластика (УПФП): иссечение части мягкого неба с язычком и удалением небных миндалин

ремоделирование структур лицевого скелета при ретро- и микрогнатиях

селективные вмешательства на уровне глотки с использованием микрохирургической техники.

СРАР-терапия(Continuous Positive Airway Pressure)

постоянное положительное давление в дыхательных путях

Впервые предложена австралийцем K. Sullivan в 1981 году

Суть его очень проста. Если дыхательные пути немного "раздувать" во время сна, то это будет препятствовать их спадению и устранит основной механизм развития заболевания. Лечение проводится с помощью небольшого компрессора, который подает постоянный поток воздуха под определенным давлением в дыхательные пути через гибкую трубку и герметичную носовую маску .

СРАР-терапия(Continuous Positive Airway Pressure)

постоянное положительное давление в дыхательных путях

Спасибо за внимание