10 neoadjuvância em câncer de esôfago quando o que fazer com c cr

Neoadjuvância em Câncer de Esôfago: Quando? O que fazer com cCR?

Neoadjuvância em Câncer de Esôfago: Quando? O que fazer com cCR?

Dr. Héber Salvador de Castro RibeiroDepartamento de Cirurgia AbdominalHospital do Câncer AC Camargo – SP

Dr. Héber Salvador de Castro RibeiroDepartamento de Cirurgia AbdominalHospital do Câncer AC Camargo – SP

Não possuo conflitos de interesse; Não possuo conflitos de interesse;

Incidência: 1% de todos os tumores 6% dos tumores gastrointestinais Adenocarcinoma e CEC > 90%

Alta variabilidade na incidência: Tipo histológico, áreas geográficas, gênero, raça, etnia,

hábitos e status socioeconômico.

Incidência: 1% de todos os tumores 6% dos tumores gastrointestinais Adenocarcinoma e CEC > 90%

Alta variabilidade na incidência: Tipo histológico, áreas geográficas, gênero, raça, etnia,

hábitos e status socioeconômico.

IntroduçãoIntrodução

EpidemiologiaEpidemiologia

Sudeste da África

Cinturão asiático China, Irã, Afeganistão, Rússia, Índia, Mongólia

Maior incidência na Ásia central e sudeste (50 a 200 casos /

100.000 habitantes)

Regiões da Europa

Incidência homens por 100mil habitantes

IARC

Cone sul

482.000 casos novos e 407.000 óbitos/ano (mundo, 2008)

EpidemiologiaEpidemiologia

BRASIL

8º incidência

6º mortalidade

4H:1M

região sul (> 20 casos novos/ 100mil)

BRASIL

8º incidência

6º mortalidade

4H:1M

região sul (> 20 casos novos/ 100mil)

Carcinoma de EsôfagoCarcinoma de Esôfago

Mudança na incidência de acordo com tipos histológicos

Pohl H ; Welch HG - J Nat Cancer Inst 2005;97

0

5

10

15

20

25

30

35

1975 1980 1985 1990 1995 2000

Inci

dênc

ia /

10

0 00

0

CEC

Adenocarcinoma

Carcinoma de EsôfagoCarcinoma de Esôfago

CEC X ADENOCA: MESMA DOENÇA? CEC X ADENOCA: MESMA DOENÇA?

Semin Radiat Oncol 17:38-44 2006

Carcinoma de EsôfagoCarcinoma de Esôfago

CEC X ADENOCA: MESMA DOENÇA? CEC X ADENOCA: MESMA DOENÇA?

Semin Radiat Oncol 17:38-44 2006

TNM 7ª edição

Resultados

CEC Adenoca

T1

Carcinoma de Esôfago

Cirurgia – Tratamento de escolha e com maiores chances de cura

Carcinoma de Esôfago- Cirurgia -

Procedimento cirúrgico Transhiatal/diafragmáticaTrans-torácicos

Ivor LewisToracotomia esquerda (China)Toraco-abdominal esquerda (China)Três incisões (McKeonwn)

Carcinoma de Esôfago

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Mo

rta

lida

de

(%

)

Colorretal Pulmão Estômago Fígado Pâncreas Esôfago

Número de casos-ano/sede

Alto Volume

Baixo Volume

>20

>20

<10

<10

>20

<10

>15

<10

<10

<20

>15

>20

Ribeiro, 2010

Resultados cirurgia – braço controle em estudos randomizados em doença ressecável

Estudo, Inclusão * N (Cir) Histologia SG 3 anos (%)

Walsh, 1996 Ressecável 55 Adeno 6

Urba , 2001 Ressecável 50 CEC + Adeno 15

Bossett , 1997 T1-3, N0-1 139 CEC 35

MRC, 2002 Ressecável 402 CEC + adeno 25

Intergroup, 1998 T1-3, N0-1 227 CEC+ Adeno 26

M AGIC, 2006 ≥ T2 N0 253 Adeno 30

FFCD, 2007 (abst.) NA 111 Adeno 35

Burmeister, 2005 T1-3,N0-1 128 CEC+ Adeno 31

CALGB, 2008 T1-3, N0-1 26 CEC+ Adeno 16 (5anos)

* > 90-95% T2 N0 ou maior

Abordagem Terapêutica

• Cirurgia: • Tratamento com potencial curativo• 2/3 inoperáveis ao diagnóstico ( T, N, M ou KPS)• À exploração cirúrgica: 1/3 R1 ou R2

Abordagem Terapêutica

Tratamento Cirúrgico Exclusivo

Tratamento Multimodal

• Tratamento Neoadjuvante• Tratamento Perioperatório• Tratamento Adjuvante

Por que tratamento multidisciplinar?

• 70 a 80% dos pacientes submetidos a ressecção curativa

tem metástases linfonodais

• < 60% com doença locorregional pode ser submetido a

cirurgia curativa

• > 50% metástases à distância ao diagnóstico

Por que tratamento multidisciplinar?

• Tratamento pré-operatório – Racional:

• Tratamento precoce da doença micrometastática

• Descarta cirurgia desnecessária – progressão precoce

• Quimiosensibilidade in vivo

• Downstaging - > % R0

• pCR - Sobrevida

• ↑ % de pacientes expostos ao tratamento multimodal

Por que tratamento multidisciplinar?

• Nível de evidência: 1A

• Mas:

• Estudos com baixo poder estatístico (dificuldade de recrutamento)

• Esquemas de tratamento muito heterogêneos

• Falta de padronização do procedimento cirúrgico

• Maior parte dos estudos incluíram CEC e Adenocarcinoma para um

mesmo esquema terapêutico;

Tratamento Adjuvante

Radioterapia adjuvante

BMC medicine 2004, 2:1-17

Período: 1966-2003Histologia: CEC em 100% dos estudos

Quimioterapia adjuvante

The Journal of International Medical Research, 2008;26-875-882

Período: até 07/2007 – 1001 pacientesHistologia: > CEC em 100% dos estudos

p: 0.021 para heterogeneidade

RDT/QT adjuvante vs. Cirugia isolada INT 0116

N Engl J Med 2001;345:725-30

556 pacientes (84% LND+)Adenocarcinoma

20% TEG

SGm 36 m vs 27mp: 0.005

Tratamento Adjuvante

Estudos de tratamento Neoadjuvante

QT Perioperatória

Estudos de tratamento NeoadjuvanteRDT/QT CIR vs. CIR isolada

QT Neoadjuvante Cir vs. Cir Isolada

• Estudos prospectivos e randomizados• 1983 – 2006• QT/RTx + Cirurgia X Cirurgia Isolada

• 10 Estudos

• QT neo + Cirurgia X Cirurgia Isolada• 9 Estudos

13% ganho absoluto SG em 2 anos

• Sobrevida Global - RDT/QT CIR vs. CIR isolada

• Sobrevida Global – QT/RTx CIR x Histologia

• Sobrevida Global – QT Neoadjuvante

• Sobrevida Global – QT Neoadjuvante x Histologia

• Sobrevida Global – ARR e NNT

• Estudos prospectivos e randomizados:• CEC exclusivo ou > 70%• Até 2006

• Modalidades de tratamento:• QT/RTx + Cirurgia X Cirurgia Exclusiva

• 9 Estudos• QT neo + Cirurgia X Cirurgia Exclusiva

• 8 Estudos• QT/RTx neo + Cirurgia X QT/RTX exclusiva

• 3 Estudos

• Taxa de ressecção R0 - RDT/QT CIR vs. CIR isolada

• Sobrevida Global - RDT/QT CIR vs. CIR isolada

• Morbidade - RDT/QT CIR vs. CIR isolada

• Mortalidade - RDT/QT CIR vs. CIR isolada

• Estudo Prospectivo e Randomizado Multicêntrico Holandês• Câncer de Esôfago e TEG cT1N1 / cT2-3N0-1M0

• Estadiamento Pré-operatório: EDA, ECO-EDA, CT T/A/P• 2004 – 2008• 366 pacientes:

• 188 – Cirurgia Exclusiva• 178 – QT/RTx neoadjuvante Cirurgia

• Carbo/Taxol x5 + 41.4 Gy (23 x1,8)

Toxicidade G3/4: - 5% Anorexia- 6% Leucopenia

• 94% dos pacientes arrolados para o grupo QT/RTx CIR foram submetidos a todas as fases do tratamento

• Taxa de irressecabilidade à cirurgia: 4% x 13% (p=0,002)

• Ressecção R0: 92% X 69% (p<0,001)• pCR – 29%:

• 23% Adenoca• 49% CEC (p=0,008)

• 31% ypN1 X 75% pN1 (p<0,001)

HR = 0,657; 95% CI 0,495 – 0,871

O Que fazer diante de cCR?

A Cirurgia é sempre necessária?

Estudos de QT/RTx Exclusivas

QT/RTx Exclusivas vs. QT/RTx neoadjuvantes CIR

Alemão

• 172 pct, CEC• T3, T4, N0 ou N1 (TC e ECO-EDA)• Randomização:

• ½ QT, RT (40Gy) Cir• ½ QT, RT (65Gy) sem cirurgia

• SL recorrência local maior no grupo cirúrgico (64.3% vs 40.7%, P = 0.003)

• Maior Mortalidade (cir.: 12.8% vs 3.5%, P= 0.03)

• Sem diferença estatística na Sobrevida global

Francês

• 259 pct, 88,8% CEC• T3, T4, N0 ou N1 • Tratamento de Indução:QT, RT

(46Gy), • Randomização:

• Cirurgia• +QT/RTx (66 Gy) sem cirurgia

• Mortalidade maior no grupo cirúrgico (9.3% vs 0.8%, P = 0.02)

• Recidiva local (cir.: 34% vs 43%).• Sem diferença estatística na

Sobrevida global

Stahl M, Stuschke M, Lehmann N et al.. J Clin Oncol 2005; 23: 2310–2317. Bedenne L, Michel P, Bouche O et al.. J Clin Oncol 2007; 25: 1160–1168.

QT/RTx Exclusivas vs. QT/RTx neoadjuvantes CIR

Críticas

• Pacientes com persistencia de doença após tratamento multimodal

foram privados da cirurgia

• Alemão: (1994 a 2002), 5 de 11 centros < 10 pcts.

• Francês: (1993 a 2000), RC sintomas e EED.

• Técnicas de radioterapia ultrapassadas morbi-mortalidade cirúrgica

** Cirurgia não padronizada nos 2 estudos

(qualquer técnica)

v

SG SLD

• 86% foram avaliados RC

• 16,3% das RC

• 6 % das esofagectomias

• Definir RC por exames convencionais é difícil, muitas falhas

• Controle locorregional com RQT exclusiva é sub-ótimo

• Resultados de tratamento cirúrgico são melhores em centros de grande volume onde a mortalidade é baixa

• Paciente deve conhecer seu maior risco de recidiva se RQT definitiva, assim como > risco de mortalidade operatória

• ***A resposta a RQT identifica um grupo com melhor prognóstico

O Que fazer em casos com cCR

• Aguardamos estudos com o seguinte desenho:

• QT/RTx Identificar os pacientes com cCR – EDA, ECO-EDA, TC e PET

• Randomização DESTE grupo de Pacientes para cirurgia vs Observação

Recomendações de tratamento

Estadio II (IB?) a IIIc

Estadio II (IB?) a IIIc

Conclusões

• A esofagectomia é a principal forma de tratamento do câncer do

esôfago

• A associação das modalidades terapêuticas trouxe aumento de

ressecções R0, ganhos em sobrevida e controle locorregional.

Conclusões

• Pacientes com doença localmente avançada (T1b – T4a) têm benefícios

importantes com os tratamentos combinados.

• A neoadjuvância – QT/RTx ou QT perioperatória – é a forma mais

segura e eficaz de garantir que os pacientes recebam o tratamento

multimodal

Conclusões

• cCR – ótimo fator prognóstico – a ser usado como tal e não para

contraindicar a cirurgia nos pacientes aptos.

• Perspectivas: estudos com novos quimioterápicos, drogas alvo ,

marcadores moleculares e o PET-CT que determinem resposta ao

tratamento

10 - 11 de novembro de 2012VIII Simpósio Internacional do PECOGI

Videolaparoscopia em Cirurgia Oncológica

Convidado Internacional: Dr. Pascal Wintringer, Paris, Fr

www.accamargo.org.br/eventos

drhebersalvador@gmail.com

Hospital A.C. CamargoDepartamento de Cirurgia Abdominal

Dr. Felipe José Fernández CoimbraDr. Héber Salvador de Castro RibeiroDr. Alessandro Landskron DinizDr. Wilson Luiz da Costa JrDr. André Luís de Godoy