10- tendinitis del aquiles
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TENDINOPATAS DEL TENDN DE AQUILESDr. Jean-Luc Besse
Formas antomo-clnicas Tendinopatas corporales Entesopatas Tenosinovitis (agudas) Peritendinitis (crnicas) Bursitis
Patologa de los deportistas
Conflictos de friccin(tenosinovitis, bursitis, peritendinitis)Tendn en su vaina Apoyo excesivo y friccin del calzado Relieve o particularidad anatmica (calcneo)
Excesos de traccin(tendinopatas corporales, entesopatas)
Las repeticiones frecuentes de tensiones de gran amplitud provocan una lesin de las fibras y esto puede levar la ruptura del tendn.
El desequilibrio se debe a: un exceso de tensiones (factores extrnsecos)
una disminucin de la resistencia del tendn (factores intrnsecos)
Factores ExtrnsecosEl entrenamiento El suelo El calzado La iatrognia
Factores Intrnsecos La edad La longitud y la elasticidad msculo-tendinosa. Las causas anatmicas El contexto metablico La fatiga
El Entrenamientoaumenta el volumen y la resistencia del tendn, pero puede ser agresivo en ciertas condiciones :
Variaciones bruscas del ritmo Debut deportivo tardo Regreso al deporte luego de una larga pausa Sobre-entrenamiento Ausencia de calentamiento previo al ejercicio
El SueloLa dureza del suelo favorece y amplifica la transmisin del impacto
El CalzadoControl de la pronacin Libertad del antepi y el retropi Libertad del tendn de Aquiles
Incidencia de la forma del calzado sobre el retropi en los movimientos laterales (Hoffmann 1997)
. . . .
La iatrogeniaLas fluoroquinolonas Las infiltraciones de corticoides La isotretinoina (Roaccutane ) Los esteroides anabolizantes.
aumentan la rigidez tendinosa (ruptura ante una escasa elongacin)Miles-1992,Inhofe-1995
Experimentalmente, en el animal, la pefloxacina (Pflacine ) es txica para el tendn a dosis 9 veces menos importantes (100 mg/Kg.) que la norfloxacina (Noroxine ) o la ciprofloxacina (Ciflox )
Accin inhibida por la dexametasona Kashida - 1997
La edad Modificaciones estructurales y bioqumicas (prdida de agua y de fibras elsticas) Menor resistencia mecnica Menor adaptacin al entrenamiento
La corta longitud y la falta de extensibilidad msculo-tendinosa
Los ESTIRAMIENTOS son la base esencial para la prevencin
Las anomalas anatmicas y biomecnicasDesviaciones axiales Desequilibrios agonistas-antagonistas
Sndrome de hiperpronacin
El contexto metablico- La deshidratacin - La acidificacin del mediomodifican el comportamiento del tendn
La FatigaLa tetanizacin muscular impide la relajacin
Tratamiento de las tendinopatas aquilianasDepende de la forma clnica y de la etiologa
Tendinopatas corporales Entesopatas Tenosinovitis (agudas) Peritendinitis (crnicas) Bursitis
Diagnstico ETIOLOGICOInterrogatorio: talalgia posterior Examen clnico preciso Radiografas (2 Pies de Perfil en carga)b
Angulo de Chauveauxa-b = 18
Angulo de Djian
Pendiente del calcneo
a
Exmenes biolgicos Ecografa R.M.N.
Tendinopatas corporalesSujeto de 30 a 40 aos Agotamiento deportivo micro traumtico(correr)
Dolores del tendn Micro-rupturas intra-tendinosas Espesamiento tendinoso Ndulos
Micro-rupturas intra-tendinosas Espesamiento tendinoso Ndulos
Peritendinitis Inflamacin de la vaina AdherenciasFrecuentemente se asocia al T. corporal
Ruptura sobre un tendn fragilizado
Tratamiento de la tendinopata corporal Reposo relativo de 4 a 6 semanas Sin actividad deportiva (correr, saltar) Ejercicios en descarga autorizados Reeducacin de 2 a 3 meses Estiramientos Musculacin excntrica A veces esteroides 20 a 30 das (respetando la ley anti doping: evitar competicin y entrenamiento)
No realizar infiltraciones de Corticoides
Musculacin excntrica del trceps sural
Correccin de un eventual sndrome de hiper-pronacin: calzado o plantilla Programa de entrenamiento Calzado / Suelo
Tratamiento quirrgico de la tendinopata corporal(nicamente en caso de falla del tratamiento conservador) Diferentes mtodos : * Exresis de las lesiones intra tendinosas (fibrosis-calcificaciones)
* Tenolisis (Kwist 1980)* Osteotoma del calcneo * "Peinado" * Refuerzo por transferencia tendinosa
Escisin de lesiones tenolisis
Buenos resultados : Shepsis (1994): 66%
Rolf (1997)
:
76%
El peinado del tendn ablacin de las lesiones
El peinado aumenta en el animal:- la vascularizacin - el nmero de fibras de colgeno - el volumen
Buenos Resultados obtenidos en el hombre: 75 a 96 %
Escisin de las lesiones Refuerzo
Refuerzo con el trceps:Nelen (1989) (143 tendinopatas corporales tratadas)
- con refuerzo
:
87 %
- exresis simple: 73 %
Injerto pediculado con el peroneo corto (MOYEN- Tenolisis (ablacin del para-tendn hipertrfico
1981)
salvo la parte anterior)- Incisin longitudinal del tendn - Escisin de los tejidos macroscpicamente anormales (desorganizados, duros, nodulares ) - Diseccin del Peroneo Corto - La mitad es aislada (pediculada proximalmente) - Se pasa el tendn por debajo el pedculo sural - Y se introduce en profundidad en el tendn de Aquiles
Yeso 5 semanas, apoyo a las 3 semanas
Tenosinovitis AgudaFriccin del tendn / vaina Calzados con contrafuerte alto Dolores y espesamiento difuso del tendn Crepitaciones
TratamientoReposo Hielo en la zona Analgsicos antiinflamatorios no esteroideos Supresin del conflicto
PeritendinitisFibrosis peri-tendinosa Relleno de las correderas retro maleolares Dificultad de deslizamiento piel/tendn Opacificacin del tringulo de Kager TRATAMIENTO Analgsicos ,Esteroides Ultrasonidos Masajes Infiltraciones en el espacio pre-aquiliano
Enfermedad de Haglund"calcneo prominente"Conflicto entre la regin posterior del calzado y la zona de insercin del tendn de Aquiles
Angulo pstero-superior del calcneo muy salienteSujetos jvenes Predominancia femenina
Bursitis retro-aquiliana
Bursitis pre-aquiliana
Tendinopata de insercin del Aquiles
Radiografas de perfil en cargaCiertas medidas son de inters en caso de una indicacin quirrgica Angulo de Fowler y Philip ( 44 - 69)
Parallel Pitch Lines de Henegan y Pavlov Pitch angle (pendiente del calcneo < 20) Total angle (Fowler et Philip + Pitch angle) Angulo de Chauveaux
Angulo de Philip - Fowler
Angulo de Djian62
Pendiente del calcneo
Angulo de CHAUVEAUX (1990)a = pendiente del calcneo b = deformacin post. del calcneo
normal < 10
Tenobursitis Supresin del conflicto con el calzado Elongaciones Taln de sobre elevacin Analgsicos generales y locales No realizar infiltraciones locales
Tenobursitis, tratamiento quirrgico* Reseccin del Angulo pstero-superiorBuenos resultados : 38 % (Nesse) 81 % (Sella)
Tenobursitis, tratamiento quirrgicoOsteotoma del calcneo (Zadek 1939)Si la pendiente del calcneo > 30
Tendinopatas de insercin
Sujetos adultos (40 - 60 aos)Pie cavo posterior Haglund
Entesopata de insercin Calcificaciones intra-tendinosas Desinsercin parcial
Tendinopatas de InsercinHombre 45 aos
Mujer 35 aos
Mujer 59 aos
Tendinopatas de Insercin1 - Tratamiento conservador* ortesis plantar * reeducacin - elongacin
2
- CIRUGIA* Osteotoma del Calcneo
* Reseccin de la bursitis* Reseccin de los osteofitos * Ablacin de las calcificaciones * Tratamiento de las lesiones tendinosas (reinsercin / refuerzo)
Tendinopatas de insercin
Reinsercin por medio de anclas Saxena (1995)
Plastias de refuerzo (por una avulsin parcial) Plantar delgado
Flexores de los dedos
Tratamiento de las complicaciones de las TENDINOPATIAS de Insercin
Tendinitis de insercin
Corticoides
Secuelas de peinado
Tratamiento de las complicaciones de las TENDINOPATIAS de insercinReconstruccin por medio de un INJERTO HUESO TENDON (Besse, Lerat, Moyen)Tendn del cudriceps (10mm / 5 a 10 cm ) + bloque seo de la rtula (10 x 10 x 20 mm )
Necrosis de la insercin
Atornillado del bloque seo en el calcneo y sutura del tendn de Aquiles
Reconstruccin del tendn de Aquiles
Xantoma de los 2 tendones de Aquiles
Agradecimiento al Dr. Jean-Luc BessePor sus documentos
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