10. ultrazvuk gušterače

GUŠTERAČA

Tečaj abdominalnog ultrazvuka

Dr.sc. Davor Hrabar

Zavod za gastroenterologiju i hepatologiju

KBC “Sestre milosrdnice”

Zagreb

ANATOMIJA

NORMALAN NALAZ

NORMALAN NALAZ

NORMALAN NALAZ

UZV KARAKTERISTIKE

uredan nalaz • VELIČINA- varijabilna (ovisi o dobi)

Glava: 25-30 mm

Trup: manje od 18 mm

Rep: 25-30 mm

• KONTURA- pravilna, dobro ograničena

• STRUKTURA- homogena, iso-hiperehogena

- reflektivnost je ista ili nešto veća od parenhima jetre , slezene i korteksa bubrega

- STARENJEM – reflektivnost se povećava zbog involutivne

- masne infiltracije

- fibroze

• DUCTUS PANCREATICUS MAIOR (Wirsungi) tubularna, izvijugana struktura promjera do 2 mm

ANATOMIJA

NORMALAN NALAZ

NORMALAN NALAZ

NORMALAN NALAZ

NORMALAN NALAZ

NORMALAN NALAZ

NORMALAN NALAZ

PREPORUKE ZA PREGLED

• Pregledati bolesnika natašte; ujutro

• Prikazati venu lijenalis kao dorzalni marker

• Koristiti lijevi jetreni režanj kao akustični prozor

za prikaz glave i trupa gušterače

• Koristiti slezenu kao akustični prozor za prikaz

repa gušterače

PREPORUKE ZA BOLJI PRIKAZ

• Okrenuti bolesnika na lijevi bok za prikaz glave gušterače

• Bolesnik treba duboko udahnuti i zadržati dah (Valsalva)

• Bolesnik treba izbočiti trbuh kao loptu/ kao trudnica

• Kod bolesnika atletske građe pregled vršiti pri punom izdisaju

• Ispuniti želudac vodom

1. KONGENITALNE

ANOMALIJE

• Agnezija i hipoplazija

• Pancreas anulare-pseudomasa

• Pancreas divisum- hipertrofija procesusa

uncinatusa

• Prirođene ciste

• Ektopična gušterača

2. AKUTNI PANKREATITIS

AKUTNI PANKREATITIS

• Dijagnoza: anamneza (alkohol, kolelitijaza..), klinička slika, lab. nalazi, UZV, CT...)

• Prosudba težine akutnog pankreatitisa

(Ransonov skor , APACHE II)

Edematozni

Nekrotizirajući ( parcijalni ili masivna)

• Kontrasni CT- zlatni standard za dijagnozu nekrotizirajućeg pankreatitisa

• EUS, ERCP,MRI

ULTRASONOGRAFSKI ZNAKOVI AKUTNI PANKREATITIS - Ovisi o težini i trajanju boolesti

• VELIČINA- povećana difuzno ili žarišno

• KONTURE- pravilne ili nejasne kod nekroze

• EHOTEKSTURA

-hipoehogena homogena (kod seroznog pankreatitisa)

-hipoehogena inhomogena, anehogena s hiperehogenim arealima (kod nekrotičnog pankreatitisa)

• KANALNI SUSTAV- očuvan

• KRVNE ŽILE - moguća kompresija VCI , VMS, VL, tromboza VL i VP-Doppler !

• TEŽI OBLICI I KOMPLIKACIJE

- flegmona, efuzije, pseudociste, apscesi, ascites, paralitički ileus, hematomi, bilijarna opstrukcija, lijevostrani pleuralni izljev.

PANCREATITIS ACUTA

PANCREATITIS ACUTA

PANCREATITIS ACUTA

PANCREATITIS ACUTA

PANCREATITIS ACUTA

NEKROTIČNI PANKREATITIS

KOLEKCIJE TEKUĆINE

• PERIPANKREATIČNA LOŽA

-edem peripankreatične masti

• PERITONIJSKI PROSTORI

Jukstahepatični

Morrissonov

Perisplenički

Hepatoduodenalni ligament

Parakolični

Duglasov

• UNUTAR KAPSULE jetre, slezene, bubrega

• KROZ DIJAFRAGMU pleura, medijastinum, perikard

• TRBUŠNA STIJENKA

• ASCITES

PERIPANKREATIČNI PROSTOR

MORRISSONOV PROSTOR

RETROPERITONEALNI

PROSTOR

SUBHEPATIČKI PROSTOR

PERIHEPATIČKI PROSTOR

PERISPLENIČNI PROSTOR

3. KRONIČNI PANKREATITIS

KRONIČNI PANKREATITIS

• KRONIČNI KALCIFICIRAJUĆI

• KRONIČNI OPSTRUKTIVNI

• KRONIČNI UPALNI

ULTRASONOGRAFSKI NALAZ KRONIČNI PANKREATITIS- Ovisi o uznapredovalosti bolesti

• VELIČINA- nepromijenjena ili smanjena , povećana segmentalno, lobulirana

• KONTURE- nepravilne ili nejasne

• EHOTEKSTURA

-hiperehogena ,inhomogena (fibroza), kalcifikati

• KANALNI SUSTAV-proširen, tortuotičan, cistično proširen

• KRVNE ŽILE - moguća kompresija, troboza

• SEKUNDARNI ZNACI

- pseudociste, efuzije, ascites, “dimnjak” stenoza

PANCREATITIS CHR

PANCREATITIS

CHR

PANCREATITIS

CHR

PANCREATITIS

CHR

PANCREATITIS

CHR

PANCREATITIS

CHR

PANCREATITIS CHR

PANCREATITIS CHR

Kronični pankreatitis- EUS

pouzdano otkriva promjene parenhima i

duktalnog sistema gušterače

EUS značajke kroničnog

pankreatitisa

Parenhimne Duktalne

Inhomogenost parenhima

Naglašene stijenke vodova

Hiperehogeni odjeci Neravne konture

Male ciste Segmentalne dilatacije

Prominentne interlobularne septe

Proširenje postraničnih ogranaka

Sjene sitnih kalcifikata

CISTIČNE (ANEHOGENE)

PROMJENE GUŠTERAČE

• CISTE- kongenitalne, neoplazije,

parazitarne

• NEKROTIČNE REGIJE

• PSEUDOCISTA (nema kapsule i epitela) - U STVARANJU

- FORMIRANA ( 6 tjedana )

• APSCES (dokaz infekta citološkom punkcijom)

CISTE

Dg: UZV, CT, MR, EUS, ERCP (samo ako slijedi th. zahvat)

ETIOLOGIJA: - akutni pankreatitis (5-15%)

- kronični pankreatitis (20-40%)

- trauma pankreasa

• 90% svih cističnih promjena

u gušterači

• 70% pseudocista komunicira

s duktusom pankreatikusom

PSEUDOCISTE GUŠTERAČE

PSEUDOCISTA GUŠTERAČE

PSEUDOCISTA

KOMUNIKACIJA

SADRŽAJ PSEUDCISTE

Pseudociste gušterače

• KOMPLIKACIJE: u 5 - 41% slučajeva 1,2

- infekcija

- ruptura

- krvarenje

- kompresija okolnih struktura

• vjerojatnost pojave simptoma i komplikacija korelira s veličinom

pseudociste

1. Balcolm JH, et al. Curr Gastroenterol Rep 2000.

2. Lohr-Happe A, et al. Gut 1994.

Krvarenje u

pseudocistu

APSCES

Pseudociste gušterače

– koga liječiti ?

• maturirane, asimptomatske pseudociste manje od 6 cm

konzervativno (redovito praćenje)

• simptomatske, komplicirane, ili veće od 6 cm

perkutano, endoskopsko, ili kirurško liječenje

• za sada ne postoje prospektivne studije koje uspoređuju ova tri

modaliteta liječenja

• !!! profilaksa antibioticima širokog spektra pri svakoj manipulaciji

pseudociste (ciprofloksacin, ceftazidim, imipenem)

Drenaža pseudocista gušterače - EUS

4. TUMORI GUŠTERAČE

TUMORI GUŠTERAČE

podjela

• BENIGNI

• BORDERLINE TUMORI

• KARCINOM GUŠTERAČE (adenokarcinom 80%)

• METASTAZE ILI INFILTRACIJE DRUGIH TUMORA

BENIGNI TUMORI

-Endokrini (inzulinomi, glukagonomi,

gastrinomi

-Neendokrini (adenom acinusnih stanica,

cistadenom, solidni papilarni epitelni tumor,

lipom, miksom, fibrom , hemagiom).

UZV

UZV

UZV

UZV

NEUROENDOKRINI TUMOR

GUŠTERAČE

BORDERLINE TUMORI

Borderline tumori

• mucinozni cistični tumori s umjerenom

displazijom

• intraduktalni papilarni mucinozni tumori s

umjerenom displazijom

• solidni pseudopapilarni tumor

WHO klasifikacija primarnih egzokrinih tumora pankreasa

MALIGNI TUMORI

Maligni tumori

• duktalni adenokarcinom (85-90%)

• osteoclast-like tumor gigantskih stanica

• serozni cistadenokarcinom

• mucinozni cistadenokarcinom

• intraduktalni papilarni mucinozni karcinom

• karcinom acinarnih stanica

• pankreatoblastom

• solidni pseudopapilarni karcinom

WHO klasifikacija primarnih egzokrinih tumora pankreasa

Epidemiologija

• drugi najčešći malignom gastrointestinalnog

sustava

• svake godine dijagnosticira se 28 000 novi

slučajeva u SAD-u

• incidencija 8.8/100 000

• odnos M/Ž 1.3:1

• bolest je rijetka prije 45. godine života

Lokalizacija

- lokalizacija

• glava gušterače (60-70%), 2.5-3.5cm

• tijelo gušterače (5-10%), 5-7 cm

• rep gušterače (10-15%), 5-7 cm

- čvrste mase, slabo definiranih granica, krvarenje u okolni parenhim

- opstrukcija s dilatacijom duktusa pankreatikusa i koledokusa→žutica, kronični ikterus

- fibrozna atrofija gušteračinog parenhima

Lokalizacija

• retroperitonealno širenje je već prisutno u vrijeme postavljanja dijagnoze

• invazija portalne vene

• invazija mezenterijalnih krvnih žila

• metastaze okolne regije: slezena, želudac, lijeva nadbubrežna žlijezda

• distalne metastaze: limfni čvorovi, jetra, peritoneum, pluća, pleura, kosti

Dijagnoza 1

• izostanak rane simptomatologije dovodi do otkrivanja manje od 20% bolesnika u resektabilnoj fazi bolesti

• tumori glave gušterače izazivaju ranije simptome zbog izazivanja opstrukcije

• tumori repa otkrivaju se tek nakon pojava metastaza

• CA 19-9

Dijagnoza 2 • žutica zbog opstrukcije ekstahepatalnih žučnih

vodova

• Courvoisier-ov znak

• insuficijencija pankreasne egzokrine funkcije-malapsorpcija, steatoreja

• bol kod zahvaćanja celijačnog i mezenteričnog pleksusa, lokalizirana u gornjem abdomenu sa širenjem u leđa

• novonastali diabetes mellitus

• akutni pankreatitis (osobito u starijih bolesnika)

ULTRASONOGRAFSKI NALAZ KARCINOM GUŠTERAČE -ovisi o lokalizaciji i proširenosti tumora

• KONTURA- nepravilna

• EHOTEKSTURA

-hipoehogena –inhomogena tvorba obično jasno ograničena od zdravog tkiva. Lokalizacija u glavi 70 %

-polja nekroze, krvarenja, kalcifikati

-cistadenokarcinom -mucin ( pseudocista)

• KANALNI SUSTAV -proširen proksimalno od tumora

• KRVNE ŽILE - moguća kompresija, infiltracija, potisnuće, troboza. Doppler – visok arterijski protok

• SEKUNDARNI ZNACI

-dilatacija žučovoda, koleciste, povećani limfni čvorovi u porti i paraaortalno, ascites, metastaze u jetri slezeni

Dancygier H. Endosonography in gastroenterology.1999

KARCINOM GUŠTERAČE

KARCINOM GUŠTERAČE

KARCINOM GUŠTERAČE

REP GUŠTERAČE- NEO

INFILTRACIJA TRUNKUSA

CELIJAKUSA

IFILTRACIJA LIJENALNE

ARETRIJE

LIMFNI ČVORI, METASTAZE

CHR ? – NEO ?

Citopunkcija- EUS

Karcinom gušterače- EUS

• veličina tumora

• proširenost i odnos prema okolnim strukturama

(TN staging)

Karcinom gušterače- EUS

• visoka senzitivnost, naročito u detekciji tumora pankreasa <2 cm

Karcinom gušterače- EUS

• postojanje lokalnih metastaza i infiltracija portalne, lijenalne vene, trunkusa celijakusa i gornje mezenterijalne arterije

• pouzdanost metode:

– T: 80%

– N: 70%

Karcinom gušterače- EUS

• postojanje lokalnih metastaza i infiltracija portalne, lijenalne vene, trunkusa celijakusa i gornje mezenterijalne arterije

• pouzdanost metode:

– T: 80%

– N: 70%

CISTADENOKARCINOM

GUŠTERAČE

• Mucin

• Sliči nepravilnoj pseudocisti

• Nema anamneze akutnog pankreatitisa

• Citopunkcija pod kontrolm UZV-a

CISTADENOKARCINOM

CISTADENOKARCINOM- EUS

FOKALNE PROMJENE 1. diferencijalna dijagnoza – punkcija može biti lažno negativna!!

• SOLIDNE TVORBE

Adenokarcinom

Fokalni akutni pankreatitis (anamneza)

Fokalni kronični pankreatitis (anamneza)

Endokrini tumor (hormonski aktivni)

Metastaze

Limfadenopatija

Procesus uncinatus i ventralni i dorzalni pankreas

Pancreas divisum

FOKALNE PROMJENE 2. diferencijalna dijagnoza – punkcija može biti lažno negativna!!

• CISTIČNE TVORBE

Pseudociste (anamneza)

Mucinozni (cistični) tumor

Nekrotični ili hemoragični areali (anamneza)

Benigne ciste-kongenitalne

( policistoza jetre, bubrega)

-patazitarne

FOKALNE PROMJENE

FOKALNI

CHR. PANCREATITIS

FOKALNI

AC. PANCREATITIS

METASTAZE

VENTRALNI I DORZALNI

PANKREAS

LOBUS KAUDATUS

LIMFOM