11月4日発表 ケース 14 - 近畿大学病院 · aさんが感じたストレスとは？...

１１月４日発表 ケース １４

６班

前回の流れ

告知後や手術前の患者さんの心理

キューブラ・ロス

精神症状の過小評価

防衛機制

事例より挙げられた疑問

Aさんが感じたストレスとは？

Aさんの感情の展開が速い

入院中明るく振舞うのはなぜか？

手術前日のAさんの気持ち

告知の仕方、時機が適切だったのか

Aさんは最後には自殺するのか？

Ａさんが感じたストレスとは？

健康管理した上での血便

同室者には明るく

屋上での悲しみ落胆背景として

これまでの人生を生き抜いた自信やプライド

頼もしい自分を周りに見せたい

事例より挙げられた疑問

Aさんが感じたストレスとは？

Aさんの感情の展開が速い

入院中明るく振舞うのはなぜか？

手術前日のAさんの気持ち

告知の仕方、時機が適切だったのか

Aさんは最後には自殺するのか？

Aさんの感情の展開が早い理由

手術までの期間が短い

様々な感情が出てしまった

死への恐怖

→感情がコントロールできなくなった

事例より挙げられた疑問

Aさんが感じたストレスとは？

Aさんの感情の展開が速い

入院中明るく振舞うのはなぜか？

手術前日のAさんの気持ち

告知の仕方、時機が適切だったのか

Aさんは最後には自殺するのか？

Aさんはなぜ明るく振舞ったか？

予後がいいと考えている

→治癒すると感じている

予後が悪いと考えている

→気丈に振舞っている

事例より挙げられた疑問

Aさんが感じたストレスとは？

Aさんの感情の展開が速い

入院中明るく振舞うのはなぜか？

手術前日のAさんの気持ち

告知の仕方、時機が適切だったのか

Aさんは最後には自殺するのか？

手術前日のＡさんの気持ち

不安：手術がうまくいくか。自分の病状が改善されるか。この先どうなっていくのか。

落胆：どうしてこんな状況になってしまったのか。

悲しみ：なぜ自分が病気になってしまったのか。

恐怖：手術という侵襲。

緊張：未知の手術。

不眠

事例より挙げられた疑問

Aさんが感じたストレスとは？

Aさんの感情の展開が速い

入院中明るく振舞うのはなぜか？

手術前日のAさんの気持ち

Aさんは最後には自殺するのか？

告知の仕方、時機が適切だったのか

Aさんは今後自殺するのか？

理由

すぐに手術をしてほしい

→癌であることを受け入れようとする意志

病室で明るく振舞う

→疲れ、反動

手術前日での不安、恐怖、緊張

現在の状況では

自殺はしないと予想される。

死ぬことよりも一人になりたいという気持ちのほうが強いと考えられる。

事例より挙げられた疑問

Aさんが感じたストレスとは？

Aさんの感情の展開が速い

入院中明るく振舞うのはなぜか？

手術前日のAさんの気持ち

Aさんは最後には自殺するのか？

告知の仕方、時機が適切だったのか

適切なガン告知

非言語的コミュニケーションスキル

位置関係、姿勢、表情、視線、動作、無言

言語的コミュニケーションスキル

質問（開かれた、閉ざされた）

説明や教育（協力関係、支援、情報提示など）

事例の場合の対策を考えると・・・

短期的

・看護師さんがその場で声をかけてみる。

長期的

・Aさんに注意をはらう

・家族・同じ病室の人など周囲に、Aさんの様子

を聞いてみる

・カウンセリングを紹介

まとめ

患者さんの心理を精神医学を基に想像する

患者さんとの関わり方に注意する

家族へのグリーフ・ワーク

他職種と協力体制を作る

発表を終わります

ご清聴ありがとうございました

質問用 スライド

患者への精神療法介入

・危機介入

・支持的精神療法

・認知療法

・リラクセーション

・イメージ療法（Topics） 集団精神療法

家族へのグリーフワーク

１．現実検討させる

２．感情を認知させ表現させる

３．実生活上の援助をする

４．情緒的リロケーションを促進する

５．悲哀の作業のために時間猶予を与える

６．「正常な」行動であるという解釈を与える

７．個人差があることを認める

８ ．心理的援助は継続すべきである

９．心理的防御機制や対処様式を分析する

１０．病的な悲哀反応を見つけたら専門医を紹介する

チーム医療

患者さん1人1人の状態に合わせて、さまざまな専門の

医療関連職種が連携しあって、治療や支援進めていくこ

と。

例

専門看護師、心理士、ソーシャルワーカー、リハビリ専門

チーム医療は、医療サイドの連携が基本。

その上で！！

医療者と患者、その家族のすべてを包含した

チーム全体で病気に立ち向かうということが

大切である。

患者、家族医師、看護師

その他の医療従事者友人、親戚

がん

１０月３０日発表 ケース １４

６班

事例より挙げられた疑問

Aさんが感じたストレスとは？

Ａさんが入院中、明るく元気にふるまっていたのはどうしてか。

手術前日のAさんの気持ち

告知の仕方、時機が適切だったのか

Aさんの感情の展開が速い

Aさんは最後には自殺するのか？

心理状態に着目すると・・・

Aさん

信じられない 明るくふるまう 悲しみと落胆

告知後や手術前の患者さんの心理を知りたい

精神科？

外科？

普通の医学書にはほとんど記載なし

授業でも扱いはほとんどない

キューブラ・ロス

切迫した死に対する反応

第１段階：衝撃と否認(shock and denial)第２段階：怒り(anger)第３段階：取引(bargaining)第４段階：抑うつ(depression)第５段階：受容(acceptance)

精神症状の過小評価

卒前・卒後教育が少ない

精神科でも同様

患者が主治医に伝えない

主治医が気づかない、軽視している

精神科に対する抵抗感

防衛機制

フロイトが提唱した心理的な葛藤に直面したとき、その葛藤に由来する苦痛を回避するために生じる無意識な心の動き。

１０種類あり、単独より相互に関連し重なりあっている。

①退行 ②抑圧 ③反動形成 ④分離（隔離）

⑤打ち消し ⑥投影 ⑦取り入れ

⑧自己への向き換え ⑨逆転 ⑩昇華

がん患者の告知後の心理

告知後の心理

第一段階

衝撃段階 （２～３日間）

第二段階

不安定 （１～２週間）

第三段階

適応段階 （２週間以降）

一方で・・・

ある特定の疾患で特有の心理状態、特性が存在することは科学的な実証がない

決め付けが患者の軽視につながるかも

今後の対応

患者への精神療法介入

家族へのグリーフワーク

チーム医療

参考文献

N.E.Ｗ.予防医学・公衆衛生

MEDSI カプラン臨床精神医学テキスト

南山堂 ナースのためのサイコオンコロジー

誠信書房 精神医学の基礎知識

６班 個人課題

３－Ａ－２

診療録の内容

医師法施行規則

23条 １号 診療を受けた者の住所、氏名、性

別及び年齢

２号 病名及び主要症状

３号 治療方法（処方及び処置）

４号 診療の年月日

（ＮＥＷ予防医学・公衆衛生学 ｐ５３）

４年 ５１番 田中 祐司

３－A－３ 診療情報の開示

情報の提供方法 ①口頭で説明 ②説明文書を交付 ③診療記録の開示など

診療記録の開示 原則：患者等が診療記録の開示を求めた場合、応じなければならない。

例外：次の場合は拒みうる。①患者本人の心身の状況を著しく損なうおそれがあるとき②第三者の利益を害する恐れがあるときなど

開示請求者 原則：患者本人 例外：①法定代理人 ②患者から代理権を与えられた者など

遺族への診療情報提供 患者が死亡した際には、遺族（配偶者・子・父母など）に対して、死亡に至るまでの診療経過、死亡原因等についての診療情報を提供しなければいけない。

その他 ・診療記録の開示の可否については、医療機関内に設置する検討委員会等において検討すべきである。

・守秘義務に留意すること

出典 MEDIC MEDIA サブノート

２１ 鎌田

３－Ａ－４ 診療録 医療記録問題解決指向型診療録 （ＰＯＭＲ）

問題解決指向システム（ＰＯＳ）の考えを取り入れた医療記録を指す。特徴①患者の持つ問題点をすべて集め、②それらの問題点を整理して明確化し、③問題解決のための合理的な計画を立て、④その計画を実行し、⑤得られた成果を評価し、フィードバックすることにある。

標準的な記入形式に沿うことで、主治医の思考過程が明らかになり、

その結果、医師相互や看護師をはじめとした他の医療従事者からも客観的な批判、監査を受けることができる。ＰＯＭＲは

①基礎データ②問題リスト③初期計画④経過記録⑤退院時要約によって構成される。（次項参照）

ＰＯＭＲの構成①

基礎データ

＊病歴情報：主訴、現病歴、既往歴、家族暦、生活歴など

＊身体診察所見 ＊検査所見

問題リスト

＊番号（♯）、タイトル

＊active と inactive を区別

♯１ ☆ active

♯２ ○ active

♯３ ＊ inactive

ＰＯＭＲの構成②

初期計画

♯１ ☆ 診断計画 治療計画 教育計画

♯２ ○

♯３ ＊

経過記録

＊叙述的記録

Ｓ：患者の訴え

Ｏ：身体所見、検査所見

Ａ：評価、考察

Ｐ：今後の方針

＊経過一覧表

退院時要約

出典

ＮＥＷ予防医学・公衆衛生学

（改訂第2版）Ｐ５４

69番 服部共樹

３－B－１処方箋

医師や歯科医が、特定の患者に与える薬剤の調剤および投与方法を薬剤師に対して指示した書面のこと

記載事項は患者の氏名、年齢、薬名、分量、用法、用量、発行年月、使用期間、所在地、医師の押印、署名

参考文献：海馬書房 STEP 公衆衛生

７７番 藤森

３－Ｂ 診察に関する諸記録２．手術記録

手術記録、検査記録、Ｘ線写真などは、麻酔記録、助産録、看護記録などと共に診療過程で患者の身体状況、病状について記録し作成する。

記録された診療録以外の診療記録である。

医師法施行規則第20条で定められている。１０１番 横山彩佳

出典・ＮＥＷ予防医学・公衆衛生学（改訂第2版）

３－B－３ 検査所見記録

診療諸記録

①過去二年間の病院日誌 ②各科診療日誌 ③処方箋 ④手術記録 ⑤看護記録 ⑥検査所見記録 ⑦エックス線写真 ⑧紹介状 ⑨退院した患者に係る入院期間中の診療経過の要約 ⑩入院診療計画書

・具体的な記載方法や程度については、特に規定がなく医師の裁量に任されている

・診療記録に記載できるのは医師だけでなく、その患者に関わる医療従事者も含まれる

・訂正時には二重線で消すのが望ましい（修正液の使用は不可）

３－Ｂ－３ 検査所見記録

①基礎データ・・・主訴、現病歴、家族歴、生活像②問題リスト・・・ナンバーとタイトルをつける③初期計画・・・診断的計画、治療的計画、

教育的計画④経過記録・・・叙述的記録

主観的データ・・・自覚症状など客観的データ・・・聴診、血液検査、画像評価・・・以上を基にした患者の評価、考察計画・・・今後の検査、治療

⑤退院時要約、要約記録出典 MEDIC MEDIA サブノート

４６ 住谷

３ーBー4 入院診療計画書

クリニカル・パス

医療行為についての包括的な指示・指示受け・実施記録を兼ねたもの

医療の標準化の代表的な手法

参考文献 医学評論社

CHART １１ 必修公衆衛生

１３番 井上 裕次郎