12. home visit 2
Post on 15-Dec-2015
221 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
LAPORAN KEGIATAN HOME VISIT
I. IdentitasPasien
Nama : Tn. Ab
Umur : 68 tahun
Alamat : Neusu Aceh
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Status : Menikah
Berat Badan : 88 kg
Tinggi Badan : 168 cm
BMI : Overweight
Tanggal Kunjungan : 29 Juni 2015
II. ANAMNESA
KeluhanUtama : Persendian kedua kaki terasa sakit, nyeri di lengan sampai
tengkuk dan punggung.
KeluhanTambahan : Ujung-ujung jari kaki dan tangan sering kesemutan.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan kedua persendian kaki terasa nyeri yang
dirasakan sejak 1 minggu terakir. Awalnya persendian kaki tampak bengkak dan
kemerahan sehingga pasien sangat sulit untuk berjalan. Selain kaki, keluhan juga
dirasakan pada lengan, tengkuk dan punggung. Nyeri dirasakan seperti dicubit
yang dirasakan sesekali. Keluhan lain yang dirasakan adalah ujung jari kaki dan
tangan sering kesemutan. Kebas dirasakan memberat pada saat bangun tidur di
pagi hari pada saat menapakkan kaki, terasa baal dan kaki seperti menebal
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien sudah merasakan keluhan seperti ini sejak 1 minggu yang lalu. Saat
itu kadar asam urat pasien meningkat, sehingga diberi obat. Namun pada saat obat
habis keluhan timbul kembali.
33
Riwayat Penyakit Keluarga :
Adanya riwayat keluarga dengan gejala penyakit yang sama yaitu kakak
pasien.. Orang tua pasien menderita hipertensi dan sudah meninggal.
Riwayat Pengobatan:
Pasien sudah pernah mendapatkan terapi selama ini, namun pada saat obat
habis keluhan timbul kembali.
Riwayat Kebiasaan Sosial :
Pasien sering makan makanan berlemak dan jarang berolahraga. Pasien
sangat tidak bias pantang atau menjaga pola makan.
Family Genogram
Genogram Symbols
Family Relationships
3
8
1 Diabetes
1 Hypertension / High Blood Pressure
SY FY
BA
AH R
RH
YS AB RL LW
Male Female Death
34
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36,7oC
Pernafasan : 22x/menit
BB : 81 kg
TB : 160 cm
Keadaan Gizi : obese
STATUS INTERNUS
Kulit
Warna : Kuning langsat
Turgor : Cepat kembali
Sianosis : (-)
Ikterus : (-)
Anemia : (-)
Kepala
Bentuk : Kesan Normocephali
Rambut : Berwarna hitam
Mata : Cekung (-), konjungtiva palpebra inferior pucat
(-/-), sklera ikterik (-/-),refleks cahaya (+/+)
Telinga : Sekret (-/-), perdarahan (-/-)
Hidung : Sekret (-/-), perdarahan (-/-), NCH (-/-)
Mulut
Bibir : Pucat (-), Sianosis (-)
Gigi geligi : Karies (-)
Lidah : Beslag (-), Tremor (-)
Mukosa : Basah (+)
Tenggorokan : Tonsil T1-T1
Faring : Hiperemis (-)
35
Leher
Bentuk : Kesan simetris
Kel. Getah Bening : Pembesaran KGB (-)
Peningkatan TVJ : Tidakditemukan, R-2 cmH20
Thorax
1. Thoraks depan
Inspeksi
Bentuk dan Gerak : Kesan simetris
Tipe pernafasan : Torako-abdominal
Retraksi : (-)
Palpasi
Stem Fremitus Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Normal Normal
Lap. Paru tengah Normal Normal
Lap.Paru bawah Normal Normal
Perkusi
Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Sonor Sonor
Lap. Paru tengah Sonor Sonor
Lap.Paru bawah Sonor Sonor
Auskultasi
Suara pokok Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Vesikuler Vesikuler
Lap.Paru
tengahVesikuler
Vesikuler
Lap.Paru bawah Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Rh(-) , Wh(-) Rh(-) , Wh(-)
Lap. Paru tengah Rh(-) , Wh(-) Rh(-), Wh(-)
Lap. Paru bawah Rh(-) , Wh(-) Rh(-), Wh(-)
36
2. Thoraks Belakang
Inspeksi
Bentuk dan Gerak : Kesan simetris
Tipe pernafasan : Thorako-abdominal
Retraksi : (-)
Palpasi
Stem premitus Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Normal Normal
Lap. Parutengah Normal Normal
Lap.Paru bawah Normal Normal
Perkusi
Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Sonor Sonor
Lap. Parutengah Sonor Sonor
Lap.Paru bawah Sonor Sonor
Auskultasi
Suara pokok Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Vesikuler Vesikuler
Lap.Paru tengah Vesikuler Vesikuler
Lap.Paru bawah Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Rh(-) , Wh(+) Rh(-),Wh(+)
Lap. Paru tengah Rh(-) , Wh(+) Rh(-), Wh(+)
Lap. Paru bawah Rh(-) , Wh(-) Rh(-), Wh(-)
Jantung
Inspeksi :Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba ICS V linea axilaris anterior
Perkusi : Batas atas : ICS III sinistra
37
Batas kanan :Lineaparasternalis dextra
Batas bawah :ICS V linea midclavicula sinistra
Auskultasi : BJ I > BJ II, reguler, bising (-)
Abdomen
Inspeksi : Kesan simetris, distensi (-)
Palpasi : Distensi abdomen (-), Nyeri tekan (-),
Lien tidakteraba, hepar tidak teraba
Perkusi : Tympani usus (+), pekak hati (-), asites (-)
Auskultasi : peristaltik usus (N)
Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Anus :Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas
Ekstremitas Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Sianotik - - - -
Kering - - - -
Ikterik - - - -
Gerakan Aktif Aktif Aktif Aktif
Tonus otot Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus
Sensibilitas N N N N
Atrofi otot - - - -
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Kolesterol Total : High (tidak dapat diukur, kadar kolesterol terlalu tinggi)
V. DIAGNOSA
Hiperkolesterolemia + susp. Hiperuricemia
VI. RENCANA PENGOBATAN
Natrium Diklofenac 2x50 mg
Simvastatin 1x20 mg
38
Vitamin B1 1x1 tab
VII. PLANNING
Pemeriksaan Laboratorium meliputi, KGDN, Asam Urat, Kolesterol Total.
VIII. PENCEGAHAN DAN ANJURAN
- Memberikan penjelasan kepada pasien mengenai penyakit yang dideritanya
merupakan penyakit tidak menular namun berhubungan erat dengan gaya
hidup serta faktor keturunan merupakan salah satu faktor risiko untuk
terjadinya penyakit ini. Minum obat secara teratur, jangan putus obat.
- Memberikan penjelasan bahwa penyakit yang diderita harus terus dikontrol
baik dengan pengobatan maupun dengan perubahan gaya hidup seperti pola
makan dan olahraga. rutinitas dalam berolahraga. Olahraga yang disarankan
adalah olahraga yang ringan selama 30 menit dan seminggu paling tidak 3
kali. Olahraga ringan seperti halnya bersepeda dan juga berjalan kaki.
- Menjelaskan kepada pasien untuk mulai mengatur pola makan (diet). Rajin
dalam mengkonsumsi makanan dan juga buah-buahan yang kaya akan serat
seperti halnya melon, tomat dan juga sayuran hijau.
- Mengendalikan kadar kolesterol jahat dalam tubuh dan juga menurunkan berat
badan.
- Edukasi pasien tentang pemakaian obat.
- Mencegah terjadi komplikasi.
39
VIII. Dokumentasi Home Visit pasien
Banda Aceh, 29 Juni 2015
Mengetahui:
Pembimbing I Pembimbing II
dr.Laura Machnum dr. Nurul Fajri
Nip. 19801221 200904 2 004 Nip. 19820202 201103 2 001
Kepala UPTD Puskesmas Baiturrahman
Nurmiati, SP. MKM
Nip. 19770422 200012 2 001
40
top related