12 la contabilità delle aziende sanitarie

Università degli Studi diRoma

“Tor Vergata”

Centro di Formazione e di Studi Sanitari

“Padre Luigi Monti”

Corso di Laurea in Infermieristica

Economia Aziendale(a.a. 2010-2011)

Dott.ssa Daniela Ramaglioni

martedì 12 aprile 2011

Ponderazione e gestione d’impresa

Il ponderare prima di accingersi a compiere un’impresaqualunque essa sia, per vedere se convenga

tentarla, e il meditare per quali vie e in quali modi si debba condurla a fine, è proprio di ogni persona saggia.

Tale cautela deve essere costante in coloro che informano la gestione di un’azienda.

(Besta, La ragioneria, 1909)

Il nuovo sistema contabiledelle aziende sanitarie

Da dove nasce l’esigenza

Innalzamento costi della salute con forte incremento risorse per la sua

tutela

Impatti etici e sociali fanno si che il SSdebba garantire l’erogazione del servizio

ad ogni costo

tutela

Impatti etici e sociali fanno si che il SSdebba garantire l’erogazione del servizio

ad ogni costo

Emerge la necessità di introdurre metodologie e strumenti che “razionalizzino”il servizio sanitario anche per gli accresciuti

livelli di complessità organizzativa

D. Lgs 502/92

Ha recepito tali esigenze introducendo novità importanti che hanno dato un assetto del tutto

nuovo alla sanità

D. Lgs. 502/92 e 517/93

Principi innovativi

D. Lgs. 502/92 e 517/93

Principi innovativi

Aziendalizzazione

D. Lgs. 502/92 e 517/93

Principi innovativi

Aziendalizzazione Regionalizzazione

D. Lgs. 502/92 e 517/93

Principi innovativi

Aziendalizzazione Regionalizzazione Competizione

D. Lgs. 502/92 e 517/93

Principi innovativi

Costituzione AUSL e AO

D. Lgs. 502/92 e 517/93

Principi innovativi

Responsabilità Regioni

D. Lgs. 502/92 e 517/93

Principi innovativi

Responsabilità Regioni

Regole di quasi mercato

ASL e AO

Complesso di strutture, servizi, attività destinati

alla tutela della salute della popolazione in un ambito territorialmente

determinato

ASL e AO

Complesso di strutture, servizi, attività destinati

alla tutela della salute della popolazione in un ambito territorialmente

determinato

Ospedali scorporati dalla AUSL

Dotate di personalità giuridica e autonomia

imprenditoriale

Aziende e sistema sanitario

Azienda sanitaria locale

Azienda sanitaria locale Azienda ospedaliera

Azienda dotata di personalità giuridica, con autonomia

organizzativa, amministrativa, gestionale e tecnica

Azienda con questi requisiti minimi:- presenza di almeno 3 strutture di

alta specialità- organizzazione in dipartimenti- natura di policlinici universitari

Azienda con questi requisiti minimi:- presenza di almeno 3 strutture di

alta specialità- organizzazione in dipartimenti- natura di policlinici universitari

unità operative omogenee , affini o complementari che perseguono finalità comuni

e sono tra loro interdipendenti pur mantenendo autonomia e responsabilità

professionale

Es di aggregazione di unità organizzativein dipartimenti

- Aggregazione per intensità e gradualità delle cure: day hospital e surgery, attività ambulatoriali

- Aggregazione per fasce d’età: es dipartimento materno-infantile e geriatrico

- Aggregazione per momento d’intervento sanitario: es emergenza, riabilitazione

L’organizzazione dell’azienda sanitaria

Direttore generale

Ha la rappresentanza legale, esercita tuttii poteri di gestione e controllo delle attività

Nomina i dir. sanitario e amministrativo

Direttore generale

Direttore sanitario

Direttore generale

Direttore sanitario Direttore amministrativo

Direttore generale

Dirige i servizi sanitari ai fini organizzativi ed igienico-san

Direttore generale

Dirige i servizi sanitari ai fini organizzativi ed igienico-san

Ha la competenza su tutte le problematiche amm. e contabili

Gli organi della ASL(dopo il D. Lgs. 229/99- Decreto Bindi)

Direttore generale

Direttore generale Collegio sindacale

Ha la rappresentanza legale,esercita tutti i poteri di gestione e controllo.

Verifica l’amministrazione dell’aziendasotto il profilo economico. 5 membri,

dura in carica 3 anni.

Direttore sanitario

Direttore amministrativo

Direttore sanitario

Direttore amministrativo

Consiglio dei sanitari

Piano sanitario nazionale

Fissa le linee generali di indirizzo e le modalità dellosvolgimento delle attività sanitarie

Redatto ogni 3 anni

Cosa prevede

Aggiornamento Lea, attività ospedaliere, interventi socio-sanitari..

Cosa stabilisce

-importo del fondo sanitario

Cosa stabilisce

-obiettivi da realizzare

Cosa stabilisce

-ripartizione del fondo tra le regioni

Cosa stabilisce

-indirizzi che ogni regione dovrà seguire

Cosa stabilisce

-indirizzi che ogni regione dovrà seguire

-indirizzi per i PSR

PSR(Piano sanitario regionale)

discende dal PSN

ogni singola regione adotta il suo PSR nell’ambito e limiti imposti dal PSN

discende dal PSN

ogni singola regione adotta il suo PSR nell’ambito e limiti imposti dal PSN

triennali

PSN: detta linee guida

ogni singola regione, attraverso i suoi PSR ha la RESPONSABILITA’ diretta

dell’organizzazione e spesa sanità

il DG di ogni ASL programmerà ed effettuerà le proprie scelte operative

tenendo conto del PSR

PAL Piano attuativo locale (piano attuativo ospedaliero)

E’ la pianificazione aziendale. Deve rispettare leesigenze politico-sociali presentate nel piano

sanitario regionale

DSB Distretto sanitario di base

Per mantenere lo stretto collegamento col territorio sono istituiti i distretti con il compito di

gestire tutte le problematiche aziendali a livello territoriale

assistiamo quindi ad una personalizzazione di ogni

singola struttura della sanità

I 3 livelli della sanità

Livello statale

Livello regionale

Livello statale

Livello regionale

Livello aziendale

Livello statale

Livello regionale

Livello aziendale

CITTADINO

Seconda riforma: D. Lgs. 502/92

prevedeva un cambiamento radicale nell’ottica di una maggiore razionalità economica

sono emersi con forza connotati aziendalisticidelle realtà sanitarie

-Autonomia patrimoniale

-Autonomia patrimoniale-Autonomia decisionale

-Autonomia economica

Perché il nuovo sistema contabile

raggiungere obiettivi di efficacia, efficienza,economicità e di rispetto dei vincoli di bilancio

Innovazioni del D. Lgs. 502/92

Viene innovato profondamente il sistema contabilee si sostituisce alla logica finanziaria quella

economico-patrimoniale

Dal “controllo” della spesaal “governo” della spesa

controllo della spesa

controllo

Controllo nelle aziende pubbliche:solo controllo formale

della spesa

controllo

verifica conformità dell’azione amministrativa

alle procedure contabili

della spesa

controllo

verifica conformità dell’azione amministrativa

alle procedure contabiliSistema

unidimensionale

della spesa

Indebitamento dello stato

Vincoli alla spesa pubblicaimposti dall’UE

esigenze recepite d D.Lgs. 502/92 che ha introdotto criteri

manageriali (efficienza, efficacia..)

Controllo di gestione si è imposto comeesigenza imprescindibile

migliorare economicità azienderesponsabilizzare operatori

Responsabilizzare e coinvolgere l’operatore sanitario

Tutte le decisioni di carattere diagnostico terapeuticohanno rilevanza economica

Tutti coloro che sono responsabili della gestione delle risorse devono esserne consapevoli

contabilità finanziaria imperniata sul

controllo formale

governo della spesa

controllo formale

governo della spesa

rileva la dimensione patrimoniale (attività e

passività) e la dimensione economica (costi e ricavi)

controllo formale

governo della spesa

rileva la dimensione patrimoniale (attività e

passività) e la dimensione economica (costi e ricavi)

si ha in questo modo un quadro completo ed integrato della gestione delle risorse

Il nuovo governo della spesa

comporta il venir meno della logica autorizzativae di meccanismi vincolanti tipici della

contabilità finanziaria

comporta il venir meno della logica autorizzativae di meccanismi vincolanti tipici della

contabilità finanziaria

dal controllo preventivo sui singoli atti si passa quindi al controllo economico complessivo sulla

gestione delle risorse

La contabilità analitica

Art. 5 del D. Lgs 502/92

Nelle aziende sanitarie deve essere prevista la tenuta di “Una contabilità analitica per centri di costi e responsabilità, che

consenta analisi comparative, dei costi, dei rendimenti e dei risultati”

Nelle aziende sanitarie deve essere prevista la tenuta di “Una contabilità analitica per centri di costi e responsabilità, che

consenta analisi comparative, dei costi, dei rendimenti e dei risultati”

consente una maggiore efficacia all’azione dellaAusl

Centri di costo e di responsabilità

Sono centri in cui vengono rilevati i costi dei fattori

produttivi senza responsabilità del capo del

“Centro di costo”

Sono centri in cui vengono rilevati i costi dei fattori

produttivi senza responsabilità del capo del

E’ costituito dal gruppo di persone che operano al fine di

raggiungere un determinato obiettivo aziendale sotto la direzione di un responsabile

Contabilità analitica

Complesso di rilevazioni sistematiche a periodicitàinfrannuale, volte alle determinazione dei costi, ricavi

e risultati analitici della produzione aziendale

Contabilità finanziaria

Fondata sull’impegno di spesa e strutturata nella registrazione delle entrate e delle uscite, centratasul bilancio di previsione annuale e sul rendiconto

finanziario di fine esercizio

Si mira ad indagare le modalità di svolgimento del “processo produttivo” attraverso operazioni di

classificazione

classificazione localizzazione

classificazione localizzazione distinzioni

scomposizione

Si determinano e analizzano:

costi ricavi

costi risultatiricavi

relativi a determinati servizi, attività, beni, prestazioni o prodotti

Se appropriatamente utilizzata consente quel salto di qualità in grado di assicurare adeguati

strumenti informativi al management dell’azienda

Se appropriatamente utilizzata consente quel salto di qualità in grado di assicurare adeguati

strumenti informativi al management dell’azienda

Salto di qualità culturale prima che organizzativo

Il budget dell’azienda sanitaria

Budget

è sicuramente il più importantestrumento mediante il quale si esplica

l’attività di governo delle aziende sanitarie

Budget

è sicuramente il più importantestrumento mediante il quale si esplica

l’attività di governo delle aziende sanitarie

Utilità dell’approccio budgettario: instabilitàdell’ambiente e complessità organizzativa

interna all’azienda

Budget

Budget: definizione e caratteristiche

Rappresenta la previsione di risorse e di obiettiviin termini di costi e di attività relativi ad

un anno di esercizio

è un processo di responsabilizzazione attraversoil quale i diversi attori

dichiarano

Le cose da fare

dichiarano

Le cose da fare

come farle

dichiarano

Le cose da fare

come farle con quante e quali risorse

dichiarano

Le cose da fare

in quanto tempo

dichiarano

Le cose da fare

attraverso quali processi organizzativi

in quanto tempo

Budget non ha un significato esclusivamentefinanziario

non significa avere una certa quantità di denaro per fare qualcosa

Budget

Chi fa che cosa e con quali risorse sia materiali che umane

Budget

Budget va contrattato

Il budget è qualcosa che si costruisce gradualmentecon riunioni, discussioni, negoziazioni,

verifiche e cambi di percorso

I postulati del budget

- Fase politica: PSN; PSR; PAL (piano attuativo locale)

- Fase della programmazione locale

- Fase della negoziazione

- Fase del reporting

Fase della programmazione

precede la procedura di budget, senza la qualeniente è oggettivabile

PSN PSR PAL

è in questa terza fase che le parole si concretizzano

in obiettivi delle singole aziende sanitarie

PSN PSR PAL

fare che cosa

PSN PSR PAL

fare che cosa

inizia la responsabilità

Fase della negoziazione

Questa fase definisce il “chi fa che cosa e con quali mezzi”

è l’elemento fondamentale di programmazione

prevede due tipi di budget:budget imposto e budget negoziato

Budget imposto

è elaborato dalla direzione generale e semplicemente comunicato ai livelli inferiori

Budget imposto

Budget top-down

Budget imposto

Budget top-down Organizzazione di tipo gerarchico

Budget negoziato

la definizione di obiettivi e risorse è un processo negoziale in cui i responsabili fanno proposte edelaborano obiettivi coordinati successivamente

ai diversi livelli organizzativi superiori

Budget negoziato

è quindi elaborato e condiviso da tutti i responsabili della struttura

Budget negoziato

è quindi elaborato e condiviso da tutti i responsabili della struttura

Budget bottom-up

Pro e contro

Quest’ultima modalità (budget negoziato)è la più corretta: il singolo professionista ha ben chiaro il panorama del settore di cui si occupa

Pro e contro

Quest’ultima modalità (budget negoziato)è la più corretta: il singolo professionista ha ben chiaro il panorama del settore di cui si occupa

ma la procedura bottom-up è qualche volta foriera di richieste spropositate al di sopra delle possibilità

dell’azienda sanitaria

Pro e contro

Esempio di budget

AO: aumentare i casi di dialisi da5000 a 10000

Esempio di budget

questo aumento di attività, seppur concordata con la DG, ha ripercussioni su tutta l’attività dell’ospedale

Esempio di budget

cardiologia, laboratorio, radiologia..ci devono

supportare

Esempio di budget

supportarecarico aggiuntivo

Esempio di budget

richiedere adeguaterisorse umane e materiali (K e L)

Esempio di budget

richiedere adeguaterisorse umane e materiali (K e L)

Costruire 1 budget è molto impegnativo e

non è solo questione di soldi

Scopo del controllo budgettario

?Collegare obiettivi e risorse

in funzione dei risultati attesi

?Collegare obiettivi e risorse

in funzione dei risultati attesi

Il budget non deve essere l’elenco delle cose che sarebbe bello farema precise scelte in termini di

priorità

Fare budget non significa riceverepiù risorse

I dirigenti medici devono proporre obiettivi in linea con le risorse

Il controllo di gestione

Controllo di gestione

Insieme di attività interne all’organizzazione con le qualila Direzione aziendale si accerta che la conduzione delle attività si sta svolgendo in modo efficace ed efficiente,

secondo i piani prestabiliti, anche al fine di adottare, ove ce ne fosse bisogno, interventi correttivi

Obiettivi del controllo di gestione sono:efficienza ed efficacia gestionale

Obiettivi del controllo di gestione sono:efficienza ed efficacia gestionaleefficienza

efficienza

rapporto tra risultati conseguiti e risorse

utilizzate per conseguirli(output-input)

efficienza

efficacia gestionale

efficienza

efficacia gestionale

rapporto tra risultati conseguiti e risultati attesi

da luogo ad un sistema di contabilità le cuirilevazioni sono immediatamente fruibili per gli organi

decisionali anche quando il processo di gestione è in corso di svolgimento

da luogo ad un sistema di contabilità le cuirilevazioni sono immediatamente fruibili per gli organi

decisionali anche quando il processo di gestione è in corso di svolgimento

analisi di eventuali scostamenti rispetto a quantopianificato

Il controllo di gestione non può essere che uno strumento interno all’azienda e non esterno.Non ha senso parlare di

controllo di gestione ex-post

Sistema di reporting

Definizione

si definisce sistema di reporting l’insieme dei rapporti di gestione attraverso i quali si realizza

con periodicità prefissata il controllo tra obiettivi e risultati

Definizione

si definisce sistema di reporting l’insieme dei rapporti di gestione attraverso i quali si realizza

con periodicità prefissata il controllo tra obiettivi e risultati

si analizza l’andamento della gestione aziendalesotto l’aspetto della efficacia, efficienza, economicità

PESATURAOBIETTIVO

Reports

PESATURAOBIETTIVO

Reports

sono una serie di comunicazioni tramite cui gli operatori

vengono informati sui risultati di gestione e obiettivi del budget

3 tipi di reports

reports periodici

3 tipi di reports

reports periodici

reports anticipatori

3 tipi di reports

reports periodici

reports speciali

reports periodici

evidenziano eventuali scostamenti dai budget e costituiscono una base per la valutazione dei risultati

dei centri di costo

reports periodici

dei centri di costo

reports periodici

centri di costo

dei centri di costo

reports periodici

sono centri in cui vengono rilevati i costi dei fattori produttivi senza responsabilità del capo del

centri di costo

evidenziano fatti e situazioni che necessitano di unintervento tempestivo direzionale

esempio: lamentele di clienti su un servizio

reports speciali

effettuati su richiesta dei vertici aziendali che indagano su situazioni particolari che sono sorti

Prof.ssa Daniela Ramaglioni 63

Ufficio di programmazione e dicontrollo di gestione

ricoveri

ricoveri prestazioni

personale

farmaci

personale

farmaci

materiali

personale

farmaci

materiali

personale

farmaci

materiali

CENTRI DI RESPONSABILITA’

Risorse disponibili prestazione

Atto sanitario con la programmazione

ACB Priorità prestazione rispetto ad altre

Decisione sanitaria Decisione politica

Politici locali

Muir Gray, 2001

12 la contabilità delle aziende sanitarie

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